В редакции журнала «Здравоохранение» состоялась традиционная дискуссия с участием известных специалистов, посвященная легочной гипертензии — тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы, имеющей крайне неблагоприятный прогноз при отсутствии лечения.

Модератор дискуссии — зав. лабораторией артериальной гипертензии РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук, доцент О. С. Павлова.

О. С. Павлова:

— Сложности диагностики и лечения легочной гипертензии (ЛГ) требуют целостного междисциплинарного подхода с участием различных специалистов: кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, хирургов, кардиохирургов, рентген-эндоваскулярных хирургов, пульмонологов. Если рассматривать распространенность этого заболевания в глобальном масштабе, то в среднем она составляет около 1 % населения мира. У пациентов старше 65 лет распространенность ЛГ может увеличиваться в 10 раз. Встречается ЛГ при различных заболеваниях и состояниях и редко является самостоятельной болезнью. Если говорить о клинических группах и о классификации ЛГ, то выделяется 5 основных групп, которые объединены общностью патофизиологических, гемодинамических характеристик и лечебных подходов. Чаще всего встречается ЛГ, обусловленная патологией левых отделов сердца, которая относится ко второй клинической группе (более чем 70 % случаев). На 2-м месте — ЛГ, возникшая у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Отсутствие патогномоничных симптомов ЛГ создает трудности для ее своевременной диагностики. По данным различных регистров, медиана времени от начала симптомов, жалоб или каких-либо клинических проявлений до постановки диагноза может составлять от 34 до 50 и более месяцев. Продолжительность сокращения времени верификации диагноза зависит в первую очередь от нас, уважаемые коллеги. Рассмотрим подробнее некоторые аспекты данного заболевания, которое обусловлено неспецифичностью клинических симптомов, что влечет за собой трудности в диагностике, а также низкую настороженность врачей-терапевтов и врачей общей практики.

Игорь Эдуардович, расскажите, какие проблемы возникают у пациентов первой клинической группы с легочной артериальной гипертензией?

И. Э. Адзерихо, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии БелМАПО:

— В настоящее время выделяют 5 основных групп этого заболевания. Напомню, что легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это не болезнь, а состояние, которое сопровождается повышенным уровнем давления в легочной артерии при различных заболеваниях. Здесь нужно акцентировать внимание на том, что, по сравнению с Рекомендациями 2015 г., в Рекомендациях 2022 г. появилось много нового. В них указывается, что на данный момент под легочной гипертензией понимают повышение среднего давления в легочной артерии выше 20 мм. рт. ст. Если раньше считалось, что нормальный уровень давления в легочной артерии должен быть менее 25 мм. рт. ст., то сегодня этот показатель значимо уменьшился. Точно также мы говорим о пересмотре уровня легочного сосудистого сопротивления, которое в норме должно быть до 2 ед. Вуда, хотя раньше данный показатель достигал 4 ед. Вуда.

Забегая вперед, скажу, что выявлено несколько важных новых маркеров состояния пациента с ЛАГ, о которых будем говорить дальше. Однако уместно напомнить про уровень систолического давления в легочной артерии, который сегодня, как считается, не влияет на выживаемость пациентов с легочной гипертензией. Это очень важный момент, так как многие врачи путают прогнозную значимость показателей среднего и систолического давления в легочной артерии. Несмотря на то, что в последних рекомендациях само определение ЛАГ и ее алгоритм лечения в целом были обновлены, в то же время нет четких представлений о лечении пациентов с уровнем давления в легочной артерии в диапазоне от 20 до 25 мм. рт. ст. Поскольку рекомендации по лечению данной группы пациентов на сегодняшний день не разработаны, то мы пока можем выявлять пациентов ЛАГ на ранней стадии ее развития. Диагностический алгоритм также пересмотрен: он стал проще и понятнее. Все это направлено на то, чтобы как можно раньше выявить пациентов с ЛАГ.

Установлено, что средний период времени от появления жалоб до попадания в клинику экспертного класса составляет минимум 2 года. Данный период является очень важным, поскольку в течение этого времени фаза болезни переходит из обратимой в не­обратимую. Диагностический алгоритм по выявлению пациентов ЛАГ должен работать от уровня первичного звена, скрининга с использованием трансторакального УЗИ, и детального обследования с установлением окончательного диагноза в специализированном центре. Таким образом, в результате начального обследования, выявления жалоб, таких как одышка и наличие по данным эхокардиографии высокого давления в легочной артерии, позволяет нам сразу направить пациента в специализированный центр по легочной гипертензии, где в результате полного обследования специалисты смогут уже окончательно установить диагноз.

В последних рекомендациях пересмотрена оценка риска развития неблагоприятного состояния и, соответственно, прогноза пациентов с ЛАГ. Ранее система оценки риска была трехуровневой: легкий, промежуточный (средний) и высокий. При этом высокий риск достигал до 10 % смертности в год. Однако, по данным последних эпидемиологических исследований, видно, что эта оценка риска не совсем состоятельна, так как есть пациенты и с более высоким риском смерти (до 20 % в год). Поэтому было решено разделить степени риска на 4 группы: низкий, промежуточно-низкий, промежуточно-высокий и высокий. Но в работе можно применять и прежнюю оценку риска, которая должна использоваться на начальном этапе обследования пациентов и дать общее представление о состоянии организма с учетом, как можно большего количества различных параметров, полученных с помощью ЭхоКГ, катетеризации, взятия крови и т. д. А вот уже для оценки эффективности терапии и назначения последующего лечения необходимо использовать 4-уровневую оценку риска пациентов.

В последних рекомендациях учтены новые данные по прогнозным показателям в оценке риска развития неблагоприятного исхода. Ранее я уже говорил о том, что уровень систолического давления в легочной артерии не является прогнозно-показательным, зато очень важным в плане прогноза оказался эхокардио­графический показатель, как TAPSE, который вошел в перечень новых прогнозных показателей риска развития неблагоприятных исходов при ЛАГ. В то же время скорость трикуспидальной регургитации остается такой же важной в оценке определения уровня давления в легочной артерии. В настоящее время используется много новых методов обследования пациентов с ЛАГ, например, МРТ. Результаты последних исследований, в которых получены данные о более точном прогнозе отдельных показателей МРТ по сравнению с другими методами характеризуют его как один из важнейших в обследовании пациентов с ЛАГ.

Примечательно, что в наши дни меняются представления о фенотипе пациентов ЛАГ. Если раньше мы считали, что пациенты с ЛАГ — это, прежде всего, молодые женщины, у которых отсутствуют другие заболевания, то сегодня мы наблюдаем данную патологию в сочетании с другими сопутствующими заболеваниями. Выделяют два фенотипа: первый — это легочной, или сердечно-легочной, а второй — сердечный, или левожелудочковый. Соответственно, если мы говорим о левожелудочковом фенотипе ЛАГ, то его имеют, как правило, возрастные женщины, которые страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) часто, в сочетании с мерцательной аритмией. Так что не надо удивляться, если мы диагностируем у пациента с ИБС еще и ЛАГ. Аналогично, если у пациента с заболеванием легких диагностируем ЛАГ, то это тоже не должно являться чем-то удивительным, так как в данном случае речь идет уже о легочном фенотипе ЛАГ.

Понятно, что подтвердить такой сложный диагноз можно только специальными методами исследования, прежде всего, катетеризацией правых отделов сердца с определением гемодинамических показателей. В случае выявления новых фенотипов ЛАГ будут определяться параметры, характерные как для пост-, так и для прекапилярной легочной гипертензии. Интересна следующая информация: в процентном отношении среди различных фенотипов ЛАГ без сопутствующих заболеваний занимает всего лишь 12 %, на втором месте стоит легочный фенотип, затем — левожелудочковый. Это еще раз доказывает, что ЛАГ является патофизиологическим состоянием, о котором быстро меняются представления как с точки зрения гемодинамики, так и о его клинических формах. Об этом необходимо помнить, сталкиваясь с пациентами, имеющими как легочную патологию, так и ИБС.

В отличие от 3-уровневой оценки риска (легкий, промежуточный, или высокий), где используется множество параметров, для 4-уровневой оценки необходимо получить всего лишь 3 показателя: число пройденных метров по результату теста 6-минутной ходьбы, уровень BNP или proBNP и функциональный класс по ВОЗ. Эта система упрощена до минимума, чтобы врачам было легче оценить прогноз у пациентов на ближайшее будущее и как можно быстрее начать специфическую ЛАГ-терапию.

По сравнению с Европейскими рекомендациями 2015 г. в рекомендациях 2022 г. появились существенные изменения в разделе «терапия ЛАГ», хотя многие из них были недавно утверждены на VI Всемирном симпозиуме по легочной гипертензии. Соответственно при проведении ЛАГ-специфической терапии рекомендуется использовать как можно раньше комбинацию 2 препаратов: ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и антагонистов эндотелиновых рецепторов (АЭР). Их необходимо назначать с учетом риска развития неблагоприятных событий, а также фенотипа ЛАГ. Кроме того, обязательно нужно учитывать результат проведения вазореактивного теста (ВРТ), который может быть как положительным, так и отрицательным. Кстати, соответственно полученному результату на вазореактивность выделяют 2 новых формы ЛАГ: вазореактивная и невазореактивная. Значимость ВРТ, как в прогнозном отношении, так и в выборе терапии высока. Дело в том, что если пациент является вазореактивным, то ему на первом этапе лечения необходимо использовать антагонисты кальция (АК) в высоких дозах. Более того, в рекомендациях указывается, что без проведения ВРТ не следует даже назначать эту группу препаратов. Необходимо отметить, что в нашей стране только в РНПЦ «Кардиология» недавно начали проводить этот тест. В документе также указывается, что для этой цели можно использовать три препарата: аденозин, илопрост и оксид азота. Данные литературы свидетельствуют о том, что только 10 % пациентов с ЛАГ имеют клинический эффект от АК. Однако в американских рекомендациях по легочной гипертензии АК не относят к ЛАГ-специфиче­ским препаратам. Тем не менее, если у пациентов имеется клинический эффект от применения данной группы препаратов, то и выживаемость у них высокая, и наоборот. В рекомендациях 2022 г. впервые прописан алгоритм действия по использованию АК в различных клинических ситуациях, например, при сопутствующих заболеваниях, при положительном ВРТ и отсутствии эффекта от их применения на начальном этапе лечения и т. д.

Если реакция на ВРТ отсутствует, то рекомендуется начать комбинированную ЛАГ-специфическую терапию с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и АЭР. При этом указывается на лучший выбор применения селективного АЭР амбризентана и тадалафила — ингибитора фосфодиэстеразы-5 с пролонгированным периодом действия. Если же этих лекарственных соединений нет в наличии, то можно назначить любой препарат из этих двух групп, например, бозентан и силденафил. В результате также будет достигнут хороший результат лечения. Однако не всегда удается получить клинически значимый эффект от применения вышеуказанных групп препаратов. Это означает, что у пациентов имеется промежуточный или высокий риск. Отсюда следует необходимость эскалации терапии с возможностью переключения ингибитора фосфодиэстеразы-5 на риоцигуат, который является двойным донатором NO или дополнительного применения простаноидов.

Несмотря на всю стройность схемы лечения ЛАГ, которая строится на раннем применении двойной комбинированной терапии и ее последующей эскалации, в случае ухудшения клинического состояния пациента, отношение к комбинированной терапии остается спорным. Дело в том, что по данным клинических исследований двойная комбинированная терапия, которая улучшает самочувствие пациентов, при этом существенно не увеличивает долгосрочную выживае­мость и не показывает клинически значимого результата по сравнению с монотерапией. Поэтому представления о подходах к проведению ЛАГ-специфической терапии специалистов полностью не устраивают. Да, мы получили новые препараты, которые существенно увеличили продолжительность жизни пациентов ЛАГ, но можно ли сказать, что комбинированная терапия увеличивает их продолжительность жизни? Единой точки зрения по этому поводу нет. Но в рекомендациях, повторюсь, указывается, что первоначально применяют комбинированную терапию. Если же при ее использовании нет клинического эффекта, то дальше переходим к последовательной терапии, в результате которой применяются другие препараты, в том числе простаноиды, и увеличивается их число.

В Рекомендациях 2022 г. большое внимание уделяется использованию трансплантацию легких или легких и сердца в алгоритме лечения пациентов ЛАГ. Дело в том, что данный метод хирургического лечения существенно увеличил продолжительность жизни пациентов с высоким риском. В этой связи указывается на необходимость своевременного выявления таких пациентов и быстрейшего направления их на трансплантацию легких или органокомплекса: сердце — легкие. Это также одна из первостепенных задач врачей-специалистов, занимающихся проблемой ЛАГ. В настоящее время механическая поддержка правого сердца с помощью специальной аппаратуры используется в специализированных центрах, преимущественно в качестве моста для трансплантации. Имеется небольшой опыт долговременного применения.

Нужно обратить внимание на еще один значимый вопрос, который связан с тактикой ведения пациенток ЛАГ с беременностью. До последнего времени существовало однозначное мнение о запрете беременности при данной патологии. Однако в последних рекомендациях указывается, что при наличии у женщины низкого риска и ее осведомленности о потенциальной угрозе для жизни, женщине не запрещается беременность. При этом указывается на необходимость динамического контроля ее состояния в течение всего периода беременности и проведения родов в специализированном центре с участием смежных специалистов. На мой взгляд, для нашей страны «перспектива» ведения беременных пациенток ЛАГ до родов является преждевременной, в связи с неподготовленностью медицинских кадров и отсутствием инфраструктуры по обеспечению безопасности жизни женщины с таким заболеванием в течение всего периода беременности.

В последних рекомендациях также уделяется много внимания курации пациентов ЛАГ, достигших совершеннолетия, у которых заболевание появилось в детском возрасте. Указывается, что в этом случае необходимо достичь преемственности между дет­скими и взрослыми кардиологами, которая позволит обеспечить единую тактику лечения на определенный период времени жизни пациентов.

О. С. Павлова:

— Елена Александровна, расскажите подробнее о проводимых исследованиях по таргетной терапии в Республике Беларусь.

— Е. А. Медведева, кандидат медицинских наук, доцент, зав. отделом консультативной работы и профилактической кардиологии РНПЦ «Кардиология»:

— Я, Игорь Эдуардович и Елена Игнатьевна занимаемся данными исследованиями уже около 10 лет. Мы начинали с изучения мацитентана у пациентов с идиопатической легочной гипертензией, а также у пациентов с ЛГ, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани. Действительно, результаты очень хорошие. Данное исследование называлось SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial Hypertension to Improve cliNical Outcome). В исследовании GRIPHON изучалась эффективность и безопасность применения селексипага — агониста IP-рецепторов простациклина для лечения ЛАГ у той же когорты пациентов. Получены очень достойные результаты, можно только сожалеть о том, что у нас в стране нет таких препаратов, как селексипаг и мацитентан. Будем надеяться, что рано или поздно эти препараты ввезут и в нашу страну. Конечно, работаем с тем, что у нас имеется, а именно силденафил, бозентан, и недавно появился риоцигуат. Будем говорить о первых двух препаратах, которые более доступны. Действительно, таргетная терапия подходит для 1-й группы пациентов с ЛГ. У пациентов высокого и даже промежуточного риска начинать лечение можно сразу с двойной терапии бозентаном и силденафилом. Если пациенты низкого риска, то попробуем начать лечение с монотерапии. В данном случае право выбора предоставляется лечащему доктору. Чаще всего начало терапии целесообразно с назначения ингибитора фосфодиэстеразы-5, силденафила. При появлении побочных эффектов на силденафил, можно назначать монотерапию бозентаном. Также целевой группой для таргетной терапии является 4-я группа пациентов, с хрониче­ской тромбоэмболической ЛГ, но об этом позже. Исследования продолжаются, мы сейчас с Игорем Эдуардовичем участвуем в исследовании UNISUS, где дозы мацитентана достаточно большие, до 75 мг в сутки.

О. С. Павлова:

— То есть в Республике Беларусь существует длительный опыт лечения таргетной терапией пациентов с ЛАГ. Конечно, не может не радовать, что уже имеются хорошие результаты.

И. Э. Адзерихо:

— Стоит сказать, что мацитентан наделал много шума в мире. Во время опубликования результатов исследований с использованием этого препарата стало видно, насколько он эффективен. Можете себе представить, что 10-летняя выживаемость пациентов достигала 43 %. Это практически результат трансплантации сердца/легких, но без таких серьезных манипуляций, вложений, травматизации. Психологическое состояние пациента при таком лечении тоже совершенно иное.

О. С. Павлова:

— Юрий Иванович, как заведующий отделом детской кардиохирургии РНПЦ детской хирургии, расскажите, пожалуйста, как часто встречаются пациенты с ЛГ в Вашей практике? Какие трудности в диагностике возникают? Часто ли Вы сталкиваетесь с проблемами при лечении таких пациентов?

Ю. И. Линник, зав. отделом детской кардиохирургии РНПЦ детской хирургии:

— Группа пациентов с врожденным пороком сердца, в особенности дети, можно сказать, выпадает из общей категории исследований, лечения, рекомендаций и прочих соглашений групп экспертов. Ведь количество таких пациентов относительно невелико, если брать всех пациентов с ЛГ. Опыт в клиниках тоже разный. Даже в свете Рекомендаций 2022 г. есть четко очерченные критерии постановки диагноза легочной гипертензии, есть свои рекомендации в отношении операбельности таких пациентов, если мы говорим о наличии у них септальных дефектов. Это все обходит стороной пациентов детского возраста. Если у взрослых пациентов сопротивление сосудов малого кругообращения принято считать в единицах Вуда, то у детей это делается в единицах Вуда на метр квадратный, что тоже вызывает свои сложности.

Возвращаясь к вопросу о количестве пациентов с ЛГ, могу сказать, что ежегодно в нашем центре оперируется около 800—1000 пациентов с врожденными пороками сердца. Цифра тех из них, кто страдает ЛГ, достаточно вариабельна, так как процентное соотношение различных нозологий (то есть видов врожденных пороков сердца) из года в год меняется. Каких-то детей у нас рождается больше, каких-то меньше, нет определенного плато. Но около 10—20 % из этого числа страдают ЛГ, которая может наслаиваться на различного рода пороки сердца. Это и врожденные пороки сердца из группы критических, к которым, например, относится аномальный дренаж легочных вен, когда мы однозначно имеем явление посткапилярной легочной гипертензии. Это и септальные дефекты, среди которых дефект межжелудочковой перегородки, как один из наиболее частых врожденных пороков сердца, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, который до сих пор не совсем понятно к какой группе относить: к группе врожденных пороков сердца или считать следствием более длительного функционирования фетальных коммуникаций. Безусловно, когда мы говорим о взрослых людях, о подростках, это можно рассматривать как врожденный порок сердца, но в отношении детей все очень дискутабельно. Мы, отчасти, менее ограничены в ресурсах, так как имеем дело со структурной патологией в виде врожденных пороков сердца, поэтому хотелось, чтобы при соответствующей коррекции эта проблема уходила. К сожалению, есть и такая категория пациентов, у которых, несмотря на своевременно проведенное лечение, ЛГ имеет остаточный характер. Здесь приходится использовать какие-то консервативные способы коррекции. В таких случаях необходимо поднимать вопрос о реестре пациентов с ЛГ, который бы позволил без проблем по мере достижения совершеннолетия передавать их специалистам, продолжающим дальнейшее лечение.

Если говорить о тех методах хирургического лечения, которые мы используем, то при диагностике септальных дефектов все просто и понятно. Необходимо закрыть этот дефект и сделать это своевременно. Есть такое негласное правило: если имеется пациент с ЛГ и уровнем давления в системе легочной артерии, которое соответствует системному давлению, то есть дефект очень большой, то таких пациентов необходимо оперировать в возрасте до 6 мес. Это та информация, которую хотелось бы донести до врачей-педиатров, детских кардиологов, так как очень важно отправить этих пациентов на хирургическое лечение до истечения этого срока. Я повторюсь, это не догма и не совсем правильно говорить, что необходимость их операций до 6-месячного возраста имеет какое-то экспериментальное подтверждение, но это то, что мы видим. Через 6 мес наступает необратимое ремоделирование сосудов легких, и пациент уже переходит в группу неоперабельных. Если же пациент имеет сопутствующую генетическую патологию, то эти сроки укорачиваются с 6 до 3 мес. В ряде случаев мы используем паллиативную коррекцию. Если масса тела пациентов очень маленькая, а также с целью исключения необратимого ремоделирования сосудов, мы выполняем бандирование легочной артерии. По сути дела, повышаем давление в правом желудочке, и таким образом защищаем легкие от гиперволемии и легочной гипертензии. Необходимо сказать о том, что при ЛГ не совсем правильно говорить о какой-либо прогностической значимости такого показателя, как градиент систолического давления на трехстворчатом клапане, поскольку показатель не совсем корректный. Но еще более некорректным он становится в контексте врожденных пороков сердца, когда, к примеру, специалист измеряет давление на 3-створчатом клапане, но при этом не учитывает наличие стеноза легочной артерии. Периодически встречаются заключения о наличии ЛГ у пациентов, к примеру, с тетрадой Фалло, чего в принципе быть не может. Поэтому, это своего рода проблема в диагностике врожденных пороков сердца, так как она требует не только знания каких-то стандартных рекомендаций, но и грамотного их использования. Допустим, сделали тонометрию, давление 20 в легочной артерии, и ставим диагноз. Но если мы говорим про врожденные пороки сердца, то очень важно учитывать их анатомию, а она достаточно вариабельна, как показывает практика, и за счет различных комбинаций пороков сердца, иногда получаем такие варианты, которые описаны в очень небольшом количестве. Очень важно иметь регистр пациентов с ЛГ, для того, чтобы координировать свои действия и грамотно передавать пациентов коллегам.

И. Э. Адзерихо:

— Что вы думаете, Юрий Иванович, насчет синдрома Эйзенменгера? Есть ли особенность ведения пациентов с таким диагнозом в детском возрасте и во взрослом? Какая тактика ведения болезни таких пациентов?

Ю. И. Линник:

— Учитывая специфику нашего центра, а именно то, что это хирургический центр, к сожалению, мы лишь выносим вердикт о неоперабельности этих пациентов и назначаем симптоматическую терапию. На этом наше участие заканчивается. Ведением этих пациентов занимаются кардиологи по месту жительства. Мы проводим им диагностическое зондирование, катетеризацию правых отделов сердца. Да, существуют работы, в которых говорится о возможности или необходимости формирования аорто-легочных анастомозов, для того чтобы защитить пациента от криза ЛГ. Делается это по принципу создания анастомоза между нисходящей аортой и легочной артерией. Таким образом, у пациента наблюдается достаточно высокая сатурация верхней части тела, нет гипоксической энцефалопатии, которая не развивается вследствие кислородного голодания, но при этом страдают органы брюшной полости. У нас нет таких пациентов, поэтому поделится опытом не могу. В некотором плане методика их лечения очень противоречива, так как это должны быть пациенты с системным легочным давлением, у которых не будет после наложения шунта провоцироваться еще больше гиперволемия малого круга кругообращения.

О. С. Павлова:

— Скажите, пожалуйста, каков возрастной диапазон у пациентов, за которыми Вы наблюдаете?

Ю. И. Линник:

— Дети попадают к нам с периода новорожденности. И наблюдаются даже в возрасте старше 18 лет. Это определенная категория пациентов со сложными врожденными пороками сердца, которых мы в силу объективных обстоятельств не можем передать нашим взрослым коллегам. В отдельную группу можно выделить пациентов с гемодинамической коррекцией пороков сердца. Есть целая группа таких врожденных пороков сердца, которая характеризуется наличием только одного желудочка. Такие пациенты также нуждаются в хирургическом лечении, которое выполняется как минимум в два этапа и, если говорить коротко, направлено на разделение артериального и венозного кровотоков. Конкретно для этих пациентов (с гемодинамической коррекцией пороков сердца) рассматривается понятие ЛГ уже при давлении выше 18 мм. рт. ст. из-за особенности их анатомии. Поэтому на текущий момент пациенты со сложной анатомией врожденного порока сердца, пациенты после гемодинамической коррекции наблюдаются у нас вне зависимости от их возраста.

О. С. Павлова:

— Спасибо, Юрий Иванович. Переходим ко второй клинической группе пациентов. Елена Александровна, скажите, какие существуют основные подходы к лечению пациентов, у которых ЛГ развилась из-за патологий левых отделов сердца?

Е. А. Медведева:

— Количество таких пациентов очень выросло. Мы знаем, что 2-я клиническая группа — это 80 % от всех пациентов с ЛГ. Пациенты с ЛГ попадают в РНПЦ «Кардиология» с консультативного приема и госпитализируются в отделение кардиологии № 2, которое является клинической базой для Республиканского центра легочной гипертензии. Необходимо отметить, что чаще всего идиопатическую или наследственную ЛГ имеют молодые женщины с дефицитом массы тела. Пациенты, у которых наблюдается поражение левых отделов, как правило, это лица старше 50 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, возможно, атеросклерозом коронарных артерий, клапанной патологией, сахарным диабетом, фибрилляцией предсердий. Наличие сниженной сократительной функции левого желудочка и увеличение давления в легочной артерии, свидетельствуют о том, что этот пациент относится ко 2-й клинической группе, и не должен получать терапию силденафилом и бозентаном. Сложнее с пациентами, которые по результатам ЭхоКГ характеризуются нормальной фракцией выброса, и в том случае, если давление в легочной артерии высокое, необходимо проводить дифференциальный диагноз с 4-й клинической группой, к примеру. Также мы понимаем, что и среди пациентов с идиопатической ЛГ встречаются пациенты старше 50 лет, описано немало клинических случаев с дебютом идиопатической ЛГ в возрасте 70 лет. В нашей клинической практике также была такая пациентка. Она получила специфическую комбинированную ЛАГ-терапию, ей стало лучше. Поэтому для пациентов с поражением левых отделов сердца и нормальной фракцией вы­броса определяющими являются параметры эхокардиографии. Необходимо обращать внимание на увеличение размеров левого предсердия, нарушение диастолической дисфункции, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Очень важно учитывать факторы риска, которые мы обсудили: гипертензию, ИБС, метаболический синдром, атеросклероз. Нужно помнить, что эта категория пациентов не нуждается в специфической ЛАГ-терапии. Причиной ЛГ 2-й клинической группы могут быть пороки сердца: ревматические, дегенеративные, на фоне ишемической болезни сердца (митральная недостаточность, митральный стеноз, недостаточность аортального клапана, стеноз аортального клапана). Соответственно в данном случае необходимо корректировать клапанную недостаточность. Назначение ЛАГ-специфической терапии противопоказано этой группе пациентов, так как связано с ухудшением прогноза заболевания. Это самая частая ошибка врачей на амбулаторном этапе наблюдения — назначение силденафила. Когда пациенты приходят к нам с явным левожелудочковым типом ЛГ, то специфическую ЛАГ-терапию приходится отменять и назначать патогенетическую терапию по клиническим протоколам.

И. Э. Адзерихо:

— Хочу добавить, что в рекомендациях об этом как раз и говорится: никаких определенных протоколов по лечению ЛГ при поражении левых отделов сердца нет. Излюбленным препаратом врачей является силденафил.

Е. А. Медведева:

— Хуже всего, если силденафил назначают с нитратами. У пациентов со стенокардией напряжения или перенесенным инфарктом миокарда и наличием ЛГ назначают нитроглицерин, молсидомин, и силденафил, что делать категорически противопоказано.

Е. И. Давидовская, кандидат медицинских наук, доцент, главный внештатный пульмонолог Министерства здравоохранения, зав. отделом пульмонологии и хирургических методов лечения болезней органов дыхания РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии:

— Мы сейчас заговорили о регистре, поэтому хотелось бы уточнить, регистр каких пациентов нужно создать? Первой группы или всех групп пациентов с ЛГ?

Е. А. Медведева:

— О регистре речь шла давно. Хотели разработать единый регистр, куда будут включены все группы пациентов с ЛГ. Пока на базе нашего Республиканского центра есть регистр, где мы учитываем всех пациентов. В нем ведется разделение на пациентов с тромбоэмболической ЛГ, идиопатической ЛГ, ЛГ, связанной с врожденными пороками сердца и др.

И. Э. Адзерихо:

— Почему необходимо вести такой регистр? В странах Западной Европы это обусловлено необходимостью установления диагноза и назначения лечения ЛАГ-специфической терапией в экспертных центрах. Например, при поражении левых отделов сердца или заболеваниях легких в этом нет необходимости. Но регистр важен для учета состояний, при которых используется ЛАГ-специфическая терапия. Елена Александровна, вопрос адресуется Вам: как верифицировать ЛАГ, у которой может быть левожелудочковый фенотип?

Е. А. Медведева:

— Однозначного ответа дать не могу. Но такие сложные случаи у нас встречались. С целью уточнения характера ЛГ необходимо выполнять катетеризацию правых отделов сердца. В таких случаях мы диагностировали смешанную гипертензию: пре- и посткапиллярную. Когда цифры давления в легочной артерии большие, вероятно, что патогенетической терапии будет недостаточно. В таких случаях решение о назначении ЛАГ-специфической терапии принималось консилиумом.

Е. И. Давидовская:

— Если мы даже привязываем к лечению название «ЛАГ-специфичная терапия», то нужно четко понимать, что под аббревиатурой ЛАГ — Легочная Артериальная Гипертензия — мы подразумеваем, в соответствии с классификацией, 1-ю клиническую группу. Следует договориться о единых подходах при формулировке клинического диагноза с указанием патогенетического варианта ЛГ. Например, при формулировке диагноза «Легочная гипертензия (ДЛАср. 42 мм. рт. ст.) 3-й клинической группы на фоне синдрома апноэ сна тяжелой степени» уже есть четкое указание на направление терапии  — таким пациентам не показана ЛАГ-специфичная терапия, они нуждаются в аппаратной коррекции ночного апноэ.

О. С. Павлова:

— Елена Игнатьевна, расскажите, с какими проблемами при лечении пациентов с легочной гипертензией вы сталкиваетесь, будучи пульмонологом?

Е. И. Давидовская:

— В настоящее время диагностика и лечение пациентов с ЛГ являются мультидисциплинарной задачей. Специалисты различных направлений (кардиологи, пульмонологи, кардиохирурги, ревматологи, специалисты по патологии сна и др.) формируют единую стратегию с врачами-терапевтами, врачами общей практики. Ведь все начинается с первичного контакта с пациентом, с возможности предположить диагноз у человека, который пришел к врачу с абсолютной неспецифической симптоматикой и жалобами — слабость, снижение переносимости физических нагрузок, одышка, головокружение, обморочные состояния и т. п.

Как мы уже говорили, очень важным является выделение 5 клинических групп в современной классификации легочной гипертензии. В соответствии с классификацией 3-я группа — это ЛГ, связанная с болезнями органов дыхания, наличием гипоксии или без нее. Эта группа включает хроническую обструктивную болезнь легких, интерстициальные заболевания легких, нарушения дыхания во сне и др. Диагностика начинается с оценки течения основного заболевания, при подозрении на наличие ЛГ далее в качестве скринингового исследования выполняется ЭхоКГ с определением показателей, которые мы обсуждали выше. Верификации ЛГ методом катетеризации правых камер сердца в рутинной практике для этой группы пациентов не является необходимой, так как не меняет тактику дальнейшего лечения. ЛАГ-специфичная терапия в таких случаях не показана, основу лечения составляет патогенетическая фармакотерапия основного заболевания, при необходимо­сти — различные варианты респираторной поддержки. Если течение заболевания осложняется развитием значимой дыхательной недостаточности, такие пациенты нуждаются в длительной кислородотерапии, что, в свою очередь, также является профилактикой прогрессирования легочной гипертензии.

В ряде случаев у пациентов 3-й клинической группы в течении болезни могут происходить события, способствующие прогрессированию легочной гипертензии, такие как эпизоды тромбоэмболии легочной артерии. Так, например, большие эпидемиологиче­ские исследования показывают, что у 5 % пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, переживающих хотя бы одно обострение в год, которое требует госпитализации, такие обострения сопровождаются развитием тромбоэмболии. Например, мы можем предположить, что в нашей стране таких случаев может быть около 100 в год. Если аналогичные ситуации повторяются, то возможно эта форма легочной гипертензии трансформируется в 4-ю группу — хроническую тромбоэмболическую ЛГ, а в таких случаях фармакотерапия становится возможной. Из трех зарегистрированных в Республике Беларусь лекарственных препаратов ЛАГ-специфичной терапии — бозентан, силденафил, риоцигуат, именно риоцигуат показан для лечения хронической тромбоэмболиче­ской ЛГ.

И. Э. Адзерихо:

— В последних рекомендациях указывается на возможность лечения интерстициальных заболеваний легких именно бозентаном. Пару лет назад проводили исследование диспропорциональной формы ЛГ у пациентов с заболеваниями легких. Что вы думаете по этому поводу?

Е. И. Давидовская:

— До настоящего момента ни один из лекарственных препаратов ЛАГ-специфичной терапии не был рекомендован для применения у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких. Однако, кроме продолжения исследований с препаратами группы антагонистов эндотелиновых рецепторов, в настоящее время ведутся клинические исследования и по одному из препаратов группы аналогов простациклина для лечения пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, осложненными развитием ЛГ. Уже есть промежуточные обнадеживающие результаты, но они еще не опубликованы. Пока практические рекомендации не могут быть даны, но мы с большим интересом и надеждой следим за этими исследованиями.

О. С. Павлова:

— Мы переходим к 4-му клиническому классу ЛГ. Елена Александровна, что вы можете сказать о возможностях диагностики и лечения таких пациентов?

Е. А. Медведева:

— Я начну с изменений, которые появились в Рекомендациях 2022 г. Четвертая группа ЛАГ, которая всегда докторами считалась как хроническая тромбоэмболическая ЛГ, в 2022 г. стала считаться хрониче­ской тромбоэмболической болезнью с ЛГ или без нее. Понятно, что морфологически это очень близкие понятия, но, когда мы уже имеем ЛГ, ремоделирование микроциркуляторного русла считается более запущенным процессом, чем при тромбоэмболической легочной болезни. Поэтому не хочу вводить в смятение докторов. Давайте будем считать, что 4-я группа — это пациенты с хронической тромбоэмболической ЛГ.

И. Э. Адзерихо:

— Я разделяю эту точку зрения, потому что болезнь морфологически характеризуется наличием каких-то субстратов, которые развиваются в виде фиброзных перетяжек.

Е. А. Медведева:

— Если при хронической тромбоэмболической легочной болезни при нагрузке мы будем иметь ЛГ, то, разумеется, эти пациенты нуждаются в специфической ЛАГ-терапии.

И. Э. Адзерихо:

– Если мы принимаем ее за легочную болезнь, то какие существуют алгоритмы лечения для нее? Их нету. А вот для ЛГ они есть. К тому же давайте вспомним о том, что после ТЭЛА только у 0,3 % пациентов появляется ЛГ. А какое количество пациентов с тромбоэмболией? Это количество постоянно растет и будет становится все больше и больше.

Е. А. Медведева:

— Скорее всего, будет наблюдаться увеличение случаев хронической тромбоэмболической легочной болезни, что связано с ростом количества тромбоэмболий. К 4-й клинической группе также относятся и пациенты с другими обструкциями легочной артерии, врожденным стенозом легочной артерии, артериитом. Хочу напомнить, что отсутствие тромбов в венах нижних конечностей не исключает хрониче­скую тромбоэмболическую легочную болезнь и гипертензию. Известно, что у 50 % пациентов с ХТЛГ нет в анамнезе ни тромбоэмболии как таковой, ни поражения глубоких вен нижних конечностей. Об этом надо помнить, потому что у части пациентов идет тромбообразование in situ в легочных артериях.

По данным эпидемиологических исследований ХТЛГ встречается реже, чем идиопатическая ЛГ, но у нас пока обратная ситуация. Пациентов с ХТЛГ несколько больше. К независимым факторам риска развития ХТЭЛГ относятся перенесенная спленэктомия, установка центральных внутривенных катетеров или электродов электрокардиостимулятора, заместительная терапия гормонами щитовидной железы, онкологические и хронические воспалительные заболевания. В крови у больных ХТЭЛГ чаще выявляются волчаночный антикоагулянт (10 %) и/или антифосфолипидные антитела (20 %). Из факторов свертывания необходима оценка содержания фактора VIII, фактора Виллебранда.

Хочу сделать акцент на том, что для пациентов с ЛГ очень важна своевременная диагностика заболевания, то есть выявление ЛГ и определение ее клинической группы, что позволит своевременно начать специфическую или патогенетическую терапию. Если пациент приходит на амбулаторный прием к врачу общей практики с жалобами на одышку, предобморочные состояния, слабость и другие симптомы, не следует игнорировать эти жалобы, несмотря на то, что за ними может маскироваться все что угодно: и постковидный синдром, и соматоформная вегетативная дисфункция и др. Самое простое — записать ЭКГ. У пациентов с ЛГ могут быть признаки перегрузки правых отделов сердца. Можно выполнить коагулограмму с определением уровня D-димера, так как данный показатель поможет исключить острую тромбоэмболию легочной артерии. При оставшихся вопросах следующим этапом целесообразно провести эхокардиографию и оценить среднее давление в легочной артерии. Не забываем и о КТ-ангиопульмонографии, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких.

Для лечения пациентов с ХТЛГ в настоящее время мы используем терапию силденафилом и бозентаном. С 2022 г. появилась возможность назначать риоцигуат, основной препарат в лечении ХТЛГ, однако его назначение ограничено тем, что препарат приобретается за средства центра и выдается пациентам ежемесячно для амбулаторного приема.

И. Э. Адзерихо:

— Во время просмотра одного из вебинаров во время ковида я услышал интересную мысль, что на фоне этого заболевания врачи стали очень часто пропускать случаи с ТЭЛА. Это зависело от наличия той или иной аппаратуры в клиниках и, в первую очередь, от комплектации КТ. Двухэнергетическая КТ позволяет более четко выявлять ТЭЛА. У нас в клинике врачи говорили, что они не видели признаков ТЭЛА на субсегментарном уровне, но с появлением аппарата дела стали лучше.

Е. А. Медведева:

— Для пациентов с ХТЛГ необходимо помнить о том, что чувствительность КТ-ангиопульмонографии значительно уступает вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких — 51 % против 96 %. По данным КТ, имеется вероятность установления ошибочного диагноза ХТЭЛГ при наличии проксимальных линейных тромбов вследствие ЛАГ или врожденных пороков сердца.

Вернемся к лечению. Начну с медикаментозного. Мы говорили о препарате риоцигуат, который имеет доказательную базу с 1-м классом. Эффект этого препарата виден уже спустя 2 нед. Силденафин и бозентан этой группе также показаны, хотя имеют и класс рекомендаций ниже. Но из-за того, что у нас не такое большое количество препаратов, которое мы можем назначать нашим пациентам, большого выбора нет. Пока в широком доступе нет риоцигуата, мы должны назначать либо силденафил, либо риоцигуат. Если в лечении используют риоцигуат, то мы его даем с бозентаном. Если нет риоцигуата, то применяют силденафин с бозентаном.

Основным методом лечения ХТЛГ является легочная эндартерэктомия, с классом рекомендаций 1.

И. Э. Адзерихо:

— Еще один вопрос для обсуждения. К сожалению, после того как пациент перенес острую тромбоэмболию, многие доктора начинают назначать ему новые оральные антикоагулянты. При этом придумывают различные схемы их назначения: с двухразовым приемом, приемы в максимальной дозировке. Поэтому в последних рекомендациях говорится, что АВК (антагонисты витамина К) являются прерогативой у пациентов, которые перенесли тромбоэмболию. Здесь не может быть альтернативы. Хотя в некоторых исследованиях описывается, что они есть. Но после приема новых оральных антикогулянтов частота венозной тромбоэмболии встречается гораздо выше, чем при приеме АВК.

Е. А. Медведева:

— Ряд наших пациентов с ХТЛГ и антифосфолипидным синдромом оказались нечувствительны к варфарину. Им рекомендовали принимать ривароксабан до 20 мг/сут. Это очень сложная группа пациентов, у которых риск тромбозов и кровотечений огромный. Понятно, что хирургическая травма, в том числе и тромбэктомия из легочной артерии сопряжена с огромным риском кровотечений. Решение о тактике ведения таких пациентов должно приниматься только консилиумом с обязательным участием гематолога.

И. Э. Адзерихо:

— Это сочетание приема бозентана с АВК является очень сложным. Мне вспоминается клинический случай, когда у пациентки ЛАГ в анамнезе был протезирован митральный клапан. Мы даем 5—6 таблеток варфарина, а у нее на этом фоне МНО — 0,4. Я разработал схему, которая в итоге подняла уровень МНО. Дело в том, что некоторые коллеги рекомендовали дать пациентке ривароксабан, прием которого, по их мнению, должен был быть решением данной проблемы. Но вы же понимаете, что при протезированном клапане сердца назначить ривароксабан ни к чему хорошему не приведет. В данном случае решением оказалось введение плазмы крови, в результате через 2 нед. пациентка набрала необходимый антитромботический потенциал и подняла МНО до 2,5. Так что, неслучайно в последних рекомендациях записано, что любой дополнительный фактор риска может изменить основные показания для назначения ЛАГ-специфической терапии. Поэтому на данный момент протоколов лечения у пациентов с ЛАГ и коморбидной патологией нет. В таких случаях все очень индивидуально.

Е. А. Медведева:

— К кому тогда отправлять таких пациентов? У нас есть Республиканский центр легочной гипертензии. Поэтому мы можем приравнивать консилиум в нашем центре при Республиканском научно-практическом центре «Кардиология» и Республиканском центре легочной гипертензии к экспертному центру. Ведь в настоящее время у нас есть возможности наблюдать детей в РНПЦ хирургии до определенного возраста и, если у врачей возникают какие-то вопросы, то вы можете отправлять их в наш Центр.

И. Э. Адзерихо:

— Хочу обратить внимание на интервенционное лечение хронической тромбоэмболической ЛГ. История данной методики началась в 2001 г., когда доктор Фейштейн первым провел 18 операций по баллонной дилатации легочной артерии. Результаты были недостаточно убедительны, поэтому это все забылось надолго. Затем за эту проблему взялись японские врачи, у которых совершенно другой уровень качества инструментария для проведения эндоваскулярных вмешательств. Кстати, если сравнивать результаты выполнения баллонной ангиопластики легочных артерий в Японии, Америке и Европе, то можно со всей определенностью сказать, что в Японии они гораздо лучше. Все это благодаря технологическому уровню и качеству инструментария. Методика проведения баллонной дилатации технически достаточно понятна. Как правило, используется при неоперабельных формах хронической тромбоэмболии в случае локализации остатков тромбов в сегментарных и субсегментарных легочных артериях. В этом случае с помощью баллонного катетера разрываются внутрипросветные фиброзные перетяжки, в которые перерождается тромб и восстанавливается проходимость сосуда. Европейцы считают, что эту методику необходимо выполнять только при медикаментозной поддержке риоцигуатом. При его применении случаются разрывы сосудистой стенки, очень часто возникают кровоизлияния различной степени. Имеется много и других жизнеугрожающих осложнений. Понятно, что это паллиативный метод лечения, но когда ничего другого нельзя сделать, то специалисты идут и на такие рисковые операции. Большой доказательной базы в Европе по данной методике пока не получено. В рекомендациях говорится о том, что необходимо увеличить их количество, и только в этом случае, возможно, будет получен однозначно положительный результат.

Хочу также сказать, что одной из совершенно новых методик лечения ЛАГ является проведение РЧА легочных артерий. Предпосылкой для ее проведения стало то, что при ЛАГ повышается активация симпатической нервной системы, поэтому, решили применить метод денервации симпатических окончаний легочной артерии с помощью РЧА. Пока отношение к новому методу противоречивое. Ожидаем, каким будут последующие результаты лечения.

Для работы с пациентами с ЛГ больше всего уместно понятие «команда». Во многих областях сегодня так и существует. Мы много об этом говорим, но пока к этому не приходим. На самом деле, врач, пусть это кардиолог или пульмонолог, он один с пациентом. Напомню, что в рекомендациях говорится о том, что работать нужно именно командой. Чтобы у пациента была возможность обратиться к необходимым врачам, и чтобы все специалисты, в которых он нуждается, могли оказать ему помощь.

О. С. Павлова:

— Спасибо всем участникам круглого стола за участие в дискуссии. Таким образом, ЛГ — это междисциплинарная проблема, которая требует настороженности педиатров и неонатологов, терапевтов, врачей ультразвуковой, функциональной, лучевой диагностики, ревматологов и вдумчивого подхода на этапах стационарного лечения пациентов, привлечения специалистов различных профилей для того, чтобы верифицировать диагноз, и затем, прибегая к помощи клинических фармакологов, правильно назначить лечение пациенту для улучшения качества его жизни и прогноза.