Отечественная система здравоохранения добилась значительных успехов в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Однако использование инновационных технологий породило не только новые заманчивые перспективы – возможность длительное время поддерживать функционирование основных систем организма и продлевать жизнь пациентов находящихся в критическом состоянии, но и привело к появлению серьезных этических и правовых проблем. Важнейшие среди них: 1) во всех ли случаях следует искусственно продлевать жизнь пациента, находящегося в критическом состоянии, которое является следствием терминальной стадии хронической неизлечимой болезни или другой патологии, нуждающейся в паллиативной помощи; 2). каким должен быть правовой механизм, позволяющий врачу действовать в подобных ситуациях, не выходя за рамки закона. В нормативных актах, регулирующих вопросы охраны здоровья населения, правовые нормы нередко разрознены и противоречивы. Возникла реальная потребность в приведении в соответствие с отечественным законодательством всех правовых во­просов, связанных с протоколом сердечно-легочной реанимации.

В редакции журнала «Здравоохранение. Healthcare» состоялась дискуссия за круглым столом на тему «Права пациента при критических состояниях, отказ от реанимации: международная практика, перспективы применения в Республике Беларусь» с участием известных специалистов – ученых-медиков, практикующих врачей, организаторов здравоохранения, юристов. Ознакомиться с видеозаписью дискуссии можно на сайте журнала www.zdrav.by.

Ю. Г. Дегтярев, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой детской хирургии ГУО «БелМАПО» (модератор):

— В мае с.г. в республике проходил съезд анестезиологов и ревматологов. Главный внештатный анестезиолог и реаниматолог Министерства здравоохранения, заведующий отделом анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Минского научно-практического цент­ра  хирургии, трансплантологии и гематологии (МНПЦ ХТиГ), доктор медицинских наук, доцент А. М. Дзядзько озвучил вопрос о возможности внесения в 21 ст. Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» юридическую норму отказа от реанимации. В текущей версии проведение реанимационных мероприятий по поддержанию жизни прекращается только после констатации смерти, что делает отказ невозможным. Его заявление и послужило поводом для нашей встречи. С выступлением А.М. Дзядзько можно ознакомиться на сайте белорусского общества анестезиологов и реаниматологов https://bsaer.org.

Алексей Александрович, как врач-анестезиолог-реаниматолог, организатор здравоохранения, председатель национального Комитета по биоэтике, скажите, что Министерство здравоохранения как регулятор системы здравоохранения ожидает от экспертного юридического и медицинского сообщества, какие задачи стоят перед участниками круглого стола?

А. А. Щербинский, начальник Главного управления организации медицинской помощи, председатель Комитета по биоэтике Минздрава Республики Беларусь:

—  Вопросы оказания медицинской помощи белорусам регулируются Законом «О здравоохранении», в котором четко прописано, что медицинская помощь должна быть оказана каждому, независимо от того, в курабельном или нет состоянии находится пациент. Предлагаю остановиться на теме отказа от реанимации в критических состояниях, обсудить права пациента при критических состояниях. Это те позиции, на которые мы можем влиять при изменениях в нормативных документах.

Вопросы прав пациентов в критических состояниях многогранны: использование ограниченных человече­ских ресурсов, выгорание сотрудников отделения реанимации, паллиативного ухода, организации медицин­ской помощи при ограниченных ресурсах реанимационной койки, взаимодействие реаниматологов и анестезиологов со специалистами других дисциплин. Когда врач-реаниматолог занимается паллиативным уходом, это создает определенные трудности для реанимации пациентов, которые в этом нуждаются здесь и сейчас. Подходы в организации медицинской помощи основаны на фармакоэкономических основаниях. Важно адекватно оценивать состояние пациента. Мировой подход заключается в том, что задача реанимации, отделения интенсивной терапии, врача-реаниматолога-анестезиолога в продлении жизни, а не затягивании смерти.

Ю. Г. Дегтярев:

— В системе здравоохранения Беларуси работают более 3000 реаниматологов-анестезиологов. Владислав Викторович, как главный внештатный анестезиолог Республики, председатель общества анестезиологов, расскажите, пожалуйста, о Вашем видении проблемы?

В. В. Римашевский, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГУО «БелМАПО»:

— Служба реаниматологии и анестезиологии развивается быстро и интенсивно. Цель и задачи реанимации — стабилизация пациента в критическом состоянии, вывод его в состояние компенсации и удлинение жизни. Важно, чтобы качество жизни пациента после реанимации оставалось достаточно высоким. Реанимация не должна заниматься высокотехнологичным поддержанием жизни пациента без перспектив. Это очень дорого и не приводит к хорошему результату. Если отделение реанимации перегружено пациентами паллиативного профиля, то мы ограничиваем возможности помощи другим пациентам, которые находятся в критическом состоянии и нуждаются в интенсивной терапии при инфаркте миокарда, острой хирургической патологии и т. д. Анестезиология и реаниматология разработаны для пациентов с хорошим реабилитационным потенциалом. Если критическое состояние пациента является следствием хронического неизлечимого состояния, терминальной стадии онкологического заболевания, неврологических заболеваний, то такой человек имеет крайне низкий реабилитационный потенциал и нуждается в паллиативной медицине. Нужен новый юридический инструмент, нормативный акт, позволяющий не продлевать искусственно жизнь пациента, когда мы точно знаем, что в обозримом будущем он умрет. Мы хотим улучшить оказание паллиативной помощи и перенаправить ресурсы, которые у нас есть, для оказания медицин­ской помощи пациентам в терминальных состояниях. Нужно развить эти два направления и иметь четкие механизмы, которые позволят доктору действовать, не выходя за рамки закона.

 Ю. Г. Дегтярев:

— Уважаемый Сергей Вадимович, естественная смерть — это процесс или событие в медицинском понимании? Существует несколько возможностей поддержания функционирования сердца, легких.  Прогностиче­ски возможно ли подобное в поддержании деятельно­сти головного мозга ?

С. В. Марченко,  заведующий отделом неврологии и нейрохирургии МНПЦ ХТиГ:

— Смерть, я думаю, все-таки момент, зависит от заболевания. Поддерживание функционирования мозга невозможно, у человека либо есть сознание либо его нет.

Ю. Г. Дегтярев:

— В МНПЦ ХТиГ было организовано в ноябре 2020 г. для помощи больным, которые долгое время находились в реанимации, отделение интенсивного ухода, респираторной поддержки и лечения боли. В нем проходят лечение одни из самых тяжелых пациентов, которые не подлежат реабилитации в обычном отделении. Также отделение занимается паллиативной помощью пациентам, находящимся на стационарном лечении в МНПЦ ХТиГ. Павел Андреевич, скажите, с какими трудностями вам приходится сталкиваться?

П. А. Бондаревич, ГУ «МНПЦ ХТиГ», зав. отделением интенсивного ухода, респираторной поддержки, лечения боли, врач-невролог:

— Наше отделение паллиативной помощи при стационаре специфическое, есть возможность подключить пациентов к аппарату ИВЛ, больше в городе нигде этого нет. Отделение — не реанимация, но чем-то похоже.  Нам нужен закон, на который будет опираться решение не проводить неэффективные реанимационные меро­приятия, не поддерживать искусственно дыхание, не давать пациенту дорогостоящие антибиотики. Пациенту важно получать уход, необходимо создавать такие условия для  родственников, когда они могут находится с ним до момента его смерти. Наша практика показала: если правильно провести психологическую работу с родственниками пациента, который находится в коме, то они понимают, что ничего дальше не будет и нет необходимо­сти находиться в условиях реани­мации.

В. В. Римашевский:

— Пока пациент еще в состоянии принимать решения при неизлечимом диагнозе, он должен получать информацию. У нас же о диагнозе говорят не в полном объеме, раскрывают не все и всегда оставляют человеку некую надежду. Раньше нас учили, что сообщать смертельный диагноз — это неправильно и жестоко, но практика показывает, что важно обозначить человеку четкие рамки. Понимая это, он иначе распределит свое время.

В Канаде, Новой Зеландии, Пакистане, Пуэрто-Рико есть четкое понятие отказа от реанимационных меро­приятий. Отказ оформляется специальным образом, делается паспорт, у некоторых есть цветные метки, которые они носят с собой как браслеты. При оформлении такого отказа человека не будут реанимировать ни при каких обстоятельствах.

Но кто будет принимать решение, когда пациент находится без сознания? Пациентов, которые находятся в терминальной стадии хронического некомпенсируемого заболевания, закономерным исходом которого является смерть, для повышения качества жизни и ухода в последние месяцы или дни переводят под опеку хосписа. И ни у кого это не вызывает негатива. Но есть пациенты, которые не попадают в хосписы. Коек не хватает или родственники категорически против. У нас ведь нет службы, которая работала бы с родственниками, объясняла им важность паллиативного ухода, помогла принять уход близкого человека. Такие пациенты попадают, как правило, в реанимационные отделения. Один и тот же пациент в одном и том же статусе при разных обстоятельствах может оказаться как в хосписе, где все происходит логично и закономерно, так и в реанимации. Поэтому важно создать систему объективного принятия решения о ненаращивании бессмысленной интенсивной терапии, что приводит к массе осложнений: внутрибольничные инфекции, ряду нарушений трофических процессов, пролежням, которые нуждаются в постоянной обработке хирургом.  Реанимационная служба благодаря технологиям, развитию науки и опыту врачей способна пролонгировать процесс ухода из жизни. Но нужно понимать, что при этом она продлевает мучения.

Ю. Г. Дегтярев:

— Страновой офис ВОЗ в Республике Беларусь осуществляет содействие республике в развитии эффективного международного сотрудничества в области здравоохранения. Валентин Зигмундович, расскажите, как обсуждаемая проблема решается на международном уровне.

В. З. Русович, координатор программ по общественному здравоохранению странового офиса ВОЗ в Беларуси:

— В вопросах оказания помощи пациентам в критических состояниях, с точки зрения ВОЗ, важны два взаимосвязанных компонента. Первый: улучшить доступ к опиоидным обезболивающим наркотическим препаратам для снятия боли и облегчения других симптомов страдания в конце жизни, включая одышку при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях. Обезболивание и облегчение страданий при одышке опиоидными обезболивающими являются основными целями паллиативной помощи. По оценкам ВОЗ, 80 % пациентов с онкологическими заболеваниями и 67 % с сердечно-сосудистыми заболеваниями на определенных этапах требуют применения опиоидных обезболивающих для облегчения симптомов. В Беларуси, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях в терминальных стадиях опиоидные  обезболивающие вообще не назначаются для облегчения симптомов одышки.  Второй: одним из критериев зрелости и функционирования паллиативной помощи является наличие закона или постановления, которое регулирует заблаговременное планирование жизнеобеспечивающего лечения в конце жизни. Ситуация в Беларуси, как и в других странах Восточной Европы, складывается следующим образом: несмотря на весь прогресс развития паллиативной помощи в последние годы и наличие современных рекомендаций по назначению опиоидных обезболивающих при онкологических заболеваниях, уровень употребления в медицинских целях всех наркотических обезболивающих сохраняется очень низким. ВОЗ оперирует оценками расходования наркотических обезболивающих в медицин­ских целях в пересчете на морфин: адекватным считается назначение 100 млг на одного жителя страны  в год, полностью адекватным 200 мг на одного жителя в год. В Беларуси этот расход в 2019 г. составлял 10 млг на жителя в год, в других странах СНГ этот показатель еще ниже.

Мощности сети хосписов недостаточно. Что происходит, когда не хватает опиоидных обезболивающих? Пациент с сердечной недостаточностью или онкологиче­ским заболеванием страдает сам и приносит страдания людям, которые за ним ухаживают, учащается вызов скорой помощи, происходит хаотичное обезболивание, в дальнейшем скорая уже не справляется и направляет пациентов в отделение интенсивной терапии. При отсутствии второго компонента, формы о жизнеобеспечивающем лечении, мы имеем проблемы, которые озвучили выше.

С точки зрения ВОЗ, в первую очередь необходимо упростить доступ к опиоидным обезболивающим, то есть отменить статью уголовного кодекса о незаконном обороте наркотиков при использовании их в медицинских целях. Беларусь сейчас сильно отстает в том числе от Российской Федерации, не говоря о таких странах, как Великобритания. В России в 2014 г. после серии самоубийств онкологических больных из-за болевого синдрома внесли изменения в ст. 228, которая теперь не распространяется на медицинских работников, если их действия не нанесли вред и не был установлен факт нелегальной продажи. Раньше эта статья предусматривала до 3 лет лишения свободы. Увеличили срок отпуска наркотиков с 5 до 30 дней, а также упразднили необходимость ставить дополнительные печати, отменили максимальные дозы при оформлении рецепта.

В Беларуси продолжает действовать аналогичная 330 ст., которая предполагает максимальное наказание до 5 лет. Важно отменить уголовную ответственность, ограничиться административной, оставить штрафы и выговоры при нарушении подотчетности, при фактах невозможности найти пустую утерянную ампулу, которая где-то закатилась за шкаф и так далее. Закон также должен иметь обратную силу, чтобы на свободу вышли те врачи, которые отбывают наказание. В идеале, по рекомендациям ВОЗ, нужно отменить отдельные бланки для наркотиков, как в Великобритании, где выписать такое обезболивающие может любой врач или медицинская сестра, которая имеет практику в паллиативной медицине. Эта мера улучшит ситуацию, нужно просто прекратить то, что мы делаем.

Какими бы ни были протоколы, законодательство, врачи опасаются связываться с опиоидными обезболивающими, поскольку потерянная ампула, неправильное оформление отчетности, простая ошибка могут стать причиной уголовной ответственности. Как итог —  очень низкий расход опиоидных препаратов. Поэтому основная рекомендация ВОЗ заключается в пересмотре политики доступа к обезболивающим препаратам. Великобритания —  хороший пример из-за высокого уровня паллиативной помощи при запрете эвтаназии. Эта страна в год потребляет 162 млг в пересчете на морфин, Беларусь — 10, т. е. в  16 раз меньше.

Вторая часть цепочки — заблаговременное принятие решения об отказе от поддерживающего лечения. На сайте Министерства здравоохранения Великобритании есть простая форма, которую может заполнить каждый гражданин страны старше 18 лет. Это не юридиче­ски оформленное завещание. Форма заполняется в произвольной форме, указывается имя и фамилия человека и его врача общей практики. Далее человек указывает сам или выбирает из списка заболевания (часто это терминальные, деменция и тд), при которых отказывается от наращивания интенсивной терапии, поддерживающего лечения антибиотиками, ИВЛ и соглашается на адекватное обезболивание и уход. Эта форма загружается в электронный файл пациента. Если такого нет, то может хранится дома, в карточке или в кармане, если пациент заболел. Считается правильным, если врач общей практики инициирует добровольное подписание такой формы в случае диагностики неизлечимого заболевания, если речь идёт о сроке жизни менее года. Пациент может отказаться заполнять такую форму. В любом случае форма действует, когда человек теряет сознание и возможность принимать решения. Если у него такая возможность есть при любом заболевании, форма не действует.

Если две этих меры, декриминализация обращения с опиоидными обезболивающими и создание формы добровольного отказа при определенных условиях от наращивания реанимационных мероприятий, будут реализованы в Беларуси, то ВОЗ оценит это как большой прогресс в паллиативной помощи и улучшении качества жизни. ВОЗ готова помощь Беларуси в вопросе упрощения выписки опиоидных препаратов, в подготовке нормативного документа, в привлечении экспертов для описания механизма использования формы в системе здравоохранения.

Ю. Г. Дегтярев:

—  Григорий Алексеевич, имея значительный опыт работы руководителем Конституционного Суда, Генеральным прокурором Республики Беларусь, скажите, как национальное законодательство обеспечивает конституционные гарантии охраны прав пациентов в критическом состоянии?

Г. А. Василевич, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор юридических наук, профессор, зав. кафедрой конституционного права юридического факультета БГУ:

— При решении вопросов, связанных с оказанием помощи пациентам, находящимся в критическом для жизни состоянии, обратимся к национальному законодательству, а также полезно взглянуть на зарубежную практику.

Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» (далее — Закон) и принятые в его развитие иные акты законодательства решают основной блок проблем.

Обозначу лишь несколько ситуаций:

1) пациент находится в критической для жизни ситуации, но в сознании. При этом ранее или в текущий момент заявляет, что он отказывается от реанимационных действий либо отказывается от них в зависимости от его состояния здоровья;

2) пациент находится в критической для жизни ситуации и не способен выразить свою волю (находится без сознания);

3) пациент является несовершеннолетним.

Конечно, может быть еще больше комбинаций жизненных ситуаций, но более детально остановимся на вышеперечисленных.

Обратимся к анализу статей упомянутого Закона в их взаимосвязи. Согласно ст. 20 Закона пациентам, находящимся в критическом для жизни состоянии, медицинская помощь оказывается в объеме лечебно-диагностических возможностей организации здравоохранения с проведением необходимых организационных и консультативных мероприятий. Однако реализация реанимационных мероприятий, на наш взгляд, может осуществляться, если нет явно выраженного, в том числе по установленной форме, отказа от медицинского вмешательства. Полагаем, что в данном случае речь может идти о сложном медицинском вмешательстве, отказ от которого возможен в соответствии со ст. 44 Закона с оформлением волеизъявления пациента: согласие пациента на сложное медицинское вмешательство вносится в медицинские документы и подписывается пациентом либо лицами, указанными в части второй статьи 18 названного Закона (родители либо лица, их заменяю­щие), и лечащим врачом. Форма согласия пациента на сложное медицинское вмешательство устанавливается Министерством здравоохранения. Но на практике ведь маловероятно, что пациенты будут массово требовать записать в своих документах, чтобы по отношению к ним не предпринимались реанимационные действия. Можно предположить, что это могут требовать лица, которые находятся в сознании, но желают в силу испытывае­мых физических страданий скорее завершить свой жизненный путь. В таких случаях воля пациента должна быть выполнена. Человек обладает правом на самоопределение, делать выбор между жизнью и смертью.

Поддерживаю позицию представителя ВОЗ в Республике Беларусь о необходимости акцентирования внимания на более широком использовании опиоидных препаратов для некоторых категорий больных (онкобольных), для которых вызов машины скорой помощи является часто средством получения обезболивающего препарата. Приведенные сравнительные данные свидетельствуют о необходимости более тщательного анализа сложившегося порядка предоставления этих препаратов. Это позволит более рационально использовать ресурсы системы здравоохранения. Известно много случаев, вызвавших общественный резонанс, когда люди совершали самоубийства по причине отсутствия возможности своевременно получать обезболивающее лекарство. Конечно, важно обеспечить контроль за правильным их расходованием, чтобы исключить использование таких средств не по назначению. Согласно ст. 44 Закона, пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, всеми методами оказания медицинской помощи с учетом лечебно-диагностических возможностей организации здравоохранения.

Подчеркнем, что различного рода записи (татуировки) на теле человека в виде «не реанимировать» (приводятся примеры, когда это делалось на английском языке) нельзя принимать в расчет. Вся информация должна быть надлежащим образом оформлена и находиться в соответствующей базе, которую следует вести Министерству здравоохранения.

Кстати, право на предварительное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство является общепризнанным на европейском континенте. Оно закреплено также в ст. 44 нашего Закона. Важнейшим правовым источником международного уровня, закрепившим принцип информированного добровольного согласия на медицинскую помощь, является Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине).

Затрагивая еще более сложный вопрос о проведении (продолжении) реанимационных мероприятий по отношению к несовершеннолетним, полагаем, что здесь важна позиция врача или консилиума врачей в пользу их проведения, если к тому есть убедительные доводы. Категорическое препятствование со стороны родителей к их проведению может явиться основанием для привлечения их к ответственности.

Но здесь могут быть и иные крайности, когда реанимационные мероприятия не дают или не дадут эффекта, а на их проведении настаивают близкие родственники. Обратимся к следующей ситуации, когда человек не может выразить свою волю, а родственники настаивают на их проведении либо между ними есть на этот счет разногласия. Полагаем, что решение вопроса о том, проводить реанимационные действия, продолжать их или нет, должно зависеть от совокупности показателей, которые определяются  специалистами в области медицины.

Ст. 21 Закона «О здравоохранении» определяет основания для прекращения реанимационных мероприя­тий и мероприятий по поддержанию жизни пациента, а также указывает на порядок констатации смерти: проведение реанимационных мероприятий пациенту, а также мероприятий по поддержанию жизни пациента прекращается после констатации его смерти. Вроде бы благородная идея: при такой редакции статьи реанимационные мероприятия медицинское учреждение обязано проводить несмотря ни на что, пока не будет констатирована смерть. Но надо ли проводить реанимационные мероприятия, когда есть абсолютная уверенность, что положительного результата не будет. Просто поддерживать жизнедеятельность организма не всегда гуманно в силу того, что продолжаются страдания человека. Конечно, врачи находятся перед трудным выбором, когда надо принимать решение об отключении медицинской аппаратуры, поддерживающей жизнь человека. Есть исключительные случаи, когда человек приходил в сознание после длительного периода нахождения в коматозном состоянии. Это порождает определенные надежды у близких родственников, когда они настаивают на продолжении реанимационных мероприятий. Для таких ситуаций, когда после длительного периода осуществления реанимационных мероприятий консилиум врачей склоняется к их прекращению, при наличии жалоб со стороны близких родственников на такое решение, как это практикуется в зарубежных странах, разрешение спора возможно в суде. Предполагаю на этот счет возможные сомнения, но подчеркну, что лучше спор разрешать в суде, чем в других правоохранительных органах.

Порядок констатации смерти согласно ст. 21 Закона определяется Министерством здравоохранения. Существующая Инструкция о порядке констатации смерти № 228 (утверждена Минздравом 20.12.2008), на наш взгляд, не идеальна. Например, указывается, что констатация смерти осуществляется консилиумом врачей в случае, когда пациенту выполняется искусственная вентиляция легких. В условиях пандемии ковида перевод на искусственную вентиляцию легких был широко распространен. Видимо, есть медицинские протоколы лечения, определяющие продолжительность искусственной вентиляции легких, динамику изменений и др. Медикам это лучше известно, но в юридическом плане «придраться» к этой и некоторым другим формулировкам Инструкции можно. Поэтому она нуждается в уточнении.

Возможно, в процессе ее доработки будет проанализирована методика для констатации окончания человеческой жизни, поскольку умирание всегда имеет неповторимую специфику в каждой конкретной ситуации. Совершенно правилен подход, что констатация смерти по общему правилу осуществляется консилиумом врачей.

Отдельная тема – эвтаназия. Сам по себе анализ этого явления важен для восприятия всей широты обсуждаемой проблемы, но наше общество к законодательному ее закреплению пока не готово. Альтернативой является развитие паллиативной медицины.

Ю. Г. Дегтярев:

—  Владимир Петрович, последнее время Вы много внимания уделяете вопросам медицинского права, используя междисциплинарный подход, как специалист в области гражданского, международного частного права, сравнительного правоведения. Выскажите, пожалуйста,  ваше мнение об обсуждаемой теме?

В. П. Мороз, кандидат юридических наук, доцент, заместитель директора Института переподготовки и повышения квалификации судей, работников прокуратуры, судов и учреждений юстиции БГУ.

 — Данной проблемой занимаюсь не только с точки зрения гражданского права, но и с позиции международных стандартов прав человека. Все больше убеждаюсь, что нет более близких профессий, чем юрист и медик. Медики лечат конкретного человека, миссия юриста тоже лечить, лечить отношения между людьми, отношения в обществе в целом.

Полагаю, что наша дискуссия не должна исчерпываться ст. 21 Закона «о здравоохранении», если исходить из права человека на жизнь. Это право закреплено во многих международных документах, однако нигде нет определения, что такое жизнь, смерть, окончание жизни, начало жизни.  Наука, медицина еще не определились с такими понятиями. При этом большинство документов, которые я пересмотрел, пока готовился к круглому столу, признают, что смерть – это процесс.

Цель права состоит в охране прав и свобод любого лица через установление  всеобщей обязанности воздерживаться от их нарушения. Еще в римском праве это обеспечивалось формулой, включающей в себя три императивных предписания: честно жить, не причинять вреда другому, каждому воздавать должное. Поэтому нам нужно четко определить, какую цель мы преследуем, изменив 21 ст. Закона «о здравоохранении». Кстати, история ее принятия демонстрирует, для какой цели она принималась. В первоначальной редакции Закона «о здравоохранении» 1993 г. этой статьи не было, она появилась только в 2002 г. Изменение связано с тем, что в 1997 г. приняли «Закон о трансплантации органов и тканей человека». В нем было дано понятие смерти как необратимого прекращения деятельности головного мозга человека, при котором искусственно с помощью лекарственных средств и медицинской техники могут временно поддерживаться дыхание и сердечная деятельность. Это подтверждает тезис, что смерть — процесс.

В ст. 11 «Закона о трансплантации» указано, что забор органов умершего разрешается с момента констатации смерти. При этом в самом Законе нет определения «констатация смерти». В ст. 37 Закона «о здравоохранении» редакции 2002 г. появляется норма в духе «Закона о трансплантации» и говорится о том, что активные меры по поддержанию жизни пациента прекращаются после констатации биологической смерти. Порядок констатации биологической смерти и прекращение искусственного поддержания жизни определяются Минздравом. Для реализации ст. 37 принимается 47-я инструкция Минздрава, определяющая порядок констатации биологической смерти. Но опять же — для целей трансплантации. Дается понятие биологической и клинической смерти, разводятся понятия констатации смерти как наступающего факта и констатации смерти как презумпции, которая формируется на основании доказательств смерти головного мозга. Это важно для трансплантации, потому что констатация как презумпция по инструкции при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (остаются функционирующие органы) основана на доказательствах полной и необратимой утраты функций головного мозга. Оформляется протокол, на его основании прекращаются реанимационные мероприятия и разрешается забор органов с целью их трансплантации. В 2008 г. принимается новая редакция Закона «о здравоохранении», с нынешней 21 ст. Согласно ей, проведение реанимационных мероприятий по поддержанию жизни пациента прекращается после констатации его смерти.

Для реализации ст. 21 Закона «о здравоохранении» постановлением Минздрава № 228 утверждается новая инструкция о порядке констатации смерти. Причем, в ее первоначальной редакции указывается, что инструкция определяет порядок констатации смерти, при которой медицинские работники государственной организации здравоохранения прекращают проведение реанимационных или иных мероприятий по поддержанию жизни пациента. Однако возможно поддержание деятельности одного или нескольких органов с целью использования их для трансплантации. Позднее в инструкцию вносят изменения и убирают упоминание о трансплантации. Таким образом,  сегодня получается, что инструкция определяет порядок констатации смерти пациента. Протокол констатации смерти головного мозга гласит, что свидетельство о смерти выдается на основании смерти головного мозга. Какой вывод мы должны сделать? Та норма, которая закреплена в ст. 21 Закона «о здравоохранении», важна, но она важна для выполнения мероприятий по трансплантации. Но если во главу угла ставить права пациента, находящегося в состоянии конца жизни, вопрос не в 21 ст. Закона «о здравоохранении», а в принципиальном изменении подхода к тем проблемам, которые уже озвучили специалисты. Право человека на жизнь должно быть обеспечено как негативными обязательствами государства, так и позитивными. Когда мы говорим о вопросах, которые касаются окончания жизни или терминальных состояний, обеспечение этого права архиважно.

Посмотрим на зарубежную практику. Например, в 2005 г. во Франции был принят закон о правах пациентов и уходе из жизни, известный как закон Леонетти. Позднее в него неоднократно вносились изменения. В законе Леонетти выстроена основа защиты прав пациента. Этот закон вносит изменения в два французских акта: кодекс общественного здравоохранения (ст. 11 и 12) и кодекс о социальных вопросах и семье (ст. 13, 14). Глава о правах пациента разделена на два раздела: общие положения и второй раздел «выражение пожеланий умирающих больных». БОльшая часть норм посвящена добровольному информированному согласию. Каждый человек имеет право, принимая во внимание состояние своего здоровья, на лечение и совершение любых действий. Однако эти действия не должны сопровождаться необоснованным упрямством. Когда они кажутся бесполезными, непропорциональными или не имеющими никакого другого значения, кроме искусственного поддержания жизни, они могут быть приостановлены или могут не предприниматься. Это принципиальная основа, на которой держится остальная система регулирования. Лечение можно приостановить, а не помочь уйти из жизни. Если врач находит, что может облегчить состояние человека в запущенной терминальной стадии неизлечимой болезни путем применения лечения, которое может привести к сокращению его жизни, он должен сообщить об этом пациенту. Решение все равно остается за пациентом. Отказ пациента от конкретного плана лечения может привести к летальному исходу. Но человек может покончить собой, отказавшись продолжать лечение, которое могло бы отсрочить наступление смерти.

В законе Леонетти есть раздел, который регулирует механизм действий в ситуации, когда человек не может выразить свое решение. Цель – получить информацию о его воле, решение ближайших родственников также учитывается. Человек может оформить два документа. Выдать медицинскую доверенность, назначить того, кто будет принимать решение, когда он сам не сможет. Или оставить предварительное распоряжение на свой случай.  Причем, к предварительному распоряжению вы­двигаются серьезные требования. Это должен быть документ, который человек писал в здравом рассудке и без внешнего давления. Каждые три года документ нужно подписывать заново.

Закон Леонетти также реформирует систему паллиативной помощи и предусматривает как ее бюджетное финансирование, так и государственно-частное партнерство. Кроме того, предусмотрена помощь близким умирающего больного. Сегодня в Беларуси нет ничего подобного.

Что касается декриминализации ответственности медиков по ст. 330 УК, то я думаю, спешить не стоит.  Право государства устанавливать режим использования такого рода лекарств закрепляется как неотъемлемое право в целях охраны общественного здоровья. Нужно соблюдать баланс интересов, это не является нарушением прав человека, и аккуратно подходить к любой декриминализации всего, что связано с наркотиками.

В. В. Римашевский:

— Но тему про опиоидные обезболивающие закрывать нельзя. Ежедневно при учете списывается большое количество ампул. Я хочу поддержать представителя ВОЗ по поводу морфина. К нему медленнее, чем к остальным наркотикам, наступает привыкание, утрата эффекта. Он также есть в таблетках. Мы может донести этот препарат до пациента и разгрузить поликлиники, скорую помощь и реанимацию. Поэтому я рассмотрел бы вопрос упрощения системы получения опиоидных обезболивающих. И в выходные дни пациент не должен оставаться без обезболивания.

Ю. Г. Дегтярев:

— Задачи прокуратуры — обеспечение верховенства права, законности и правопорядка, защита прав и законных интересов граждан, общественных и государственных интересов. С  этой целью прокуратура осуществляет надзор за точным и единообразным исполнением законов, указов, нормативных правовых актов. Как к обсуждаемой проблеме относится представитель генпрокуратуры?

Н. А. Богданович, главный специалист НПЦ проблем укрепления законности и правопорядка Генеральной прокуратуры:

— Проблема ухода из жизни неизлечимо больного пациента затрагивает психологию, юриспруденцию, медицину и общество. Официальной статистики нет, но, когда готовилась к круглому столу, провела свое исследование, согласно которому 65 % населения считают, что пациенту не стоит говорить о смертельном диагнозе.

Ни один человек, чувствуя боль, не может принять объективное решение. Он не хочет, чтобы ему было больно, все равно, будет он жить или нет. Я бы не давала возможности человеку в таком состоянии принимать решение. Моя позиция как юриста: приходит обвиняемый и говорит, что совершил убийство. Он его не совершал, но у него есть причины: он хочет сесть, берет на себя вину, его заставили и многое другое. Как юристы мы его не слушаем, а делаем свою работу и решаем, совершил он убийство или нет. Мне кажется, аналогичным образом стоит поступать с пациентом, решение должно оставаться за врачом. Он профессионал, специалист и может дать оценку ситуации более объективно.

Ю. Г. Дегтярев:

— Основными задачами Следственного комитета являются защита прав и законных интересов граждан, защита государственных и общественных интересов, разработка предложений по совершенствованию правового регулирования в сфере правоохранительной деятельности. Сергей Петрович, что Вы бы хотели озвучить на обсуждаемую тему?

С. П. Тишук, профессор кафедры управления органами предварительного следствия УО «Институт повышения квалификации и переподготовки Следственного комитета Республики Беларусь»:

— Нам нужно связать медицинский и юридический вопросы охраны самой большой ценности – жизни.  В ст. 21 Закона «О здравоохранении» изменения вносились в декабре 2020 г., были соответствующие обоснования. Что столь существенно изменилось и спустя короткий промежуток времени снова возникла необходимость внесения изменений в закон? Можно предположить, что коронавирус. Насколько известно, далеко не до конца изученное заболевание, не в полной мере понятны его течение, последствия. В схожих ситуациях может быть разный исход болезни. Для инициирования внесения изменений в законодательство необходимы веские аргументированные обоснования.

В контексте вопроса о защите медицинских работников от необоснованного уголовного преследования как одной из гарантий качественного выполнения служебных обязанностей, в т. ч. в части права на профессиональный риск,  следует отметить, что Следственный комитет обеспечивает очень взвешенный подход и особый контроль за проведением проверок и принятием решений по заявлениям и сообщениям о ненадлежащем исполнении обязанностей медицинскими работниками либо неоказании медицинской помощи больному лицу. В период пандемии коронавируса в подразделения СК неоднократно поступали жалобы от родственников умерших граждан, в т. ч. касающиеся недостаточного, по мнению заявителей, лечения, что они связывали с наступившей смертью. Такие обращения либо направлялись по компетенции в соответствующие органы и учреждения здравоохранения, либо по ним следователями проводились проверки и принимались процессуальные решения в порядке, предусмотренном ст. 173, 174 Уголовно-процессуального кодекса. В отличие от большинства категорий заявлений и сообщений о преступлениях всегда проводится доследственная проверка, уголовные дела сразу не возбуждаются. Первоначально главное управление здравоохранения облисполкома или комитет по здравоохранению Мингорисполкома проводит служебное разбирательство (проверку). Следователи проводят комплекс необходимых проверочных мероприятий. В обязательном порядке назначается судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручается только управлению сложных судебных медицинских экспертиз центрального аппарата Государственного комитета судебных экспертиз. Только в случае, когда следователь, исходя из всех доказательств в совокупности, находит причинную связь между дефектами в оказании лечения и наступившими последствиями (причинение тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения, смерть пациента), принимается решение о возбуждении уголовного дела. Поспешности в этом вопросе не допускается.

При этом в результате проверочных мероприятий нередко следователи устанавливают нарушения, о которых информируют руководителей учреждений здравоохранения. Могут быть обнаружены ошибки при ведении документации, несоблюдение протокола оказания помощи и выявлены другие недостатки, которые не повлекли причинения вреда для здоровья и наступления смерти пациента, но их нельзя допускать впредь.

 Ю. Г. Дегтярев:

— Уважаемые коллеги, подведем итоги нашей встречи.

 А. А. Щербинский:

— Проблему прав пациентов на последних стадиях неизлечимых заболеваний я бы разбил на несколько блоков. Первый – медицинский, в компетенции Минздрава. В узких нормативных актах необходимо четко прописать показания и противопоказания к направлению в реанимацию. В наших силах озвучить показатели пациентов, которые находятся в вегетативном состоянии, при циррозе, онкологии и т.д. Следующий блок — межведомственный и междисциплинарный. Все заинтересованные инстанции должны смотреть на проблему одинаково. Третий блок — мнение социума, психологический компонент. И последний — экономический. Нам приходится правильно расходовать ресурсы. Человеческие, материально-технические, финансовые ресурсы не безграничны. Мы должны правильно расставлять приоритеты, и чтобы это не было самодеятельностью, необходима нормативная база.

С. В. Марченко, заведующий отделом неврологии и нейрохирургии МНПЦ хирургии:

— Многие из медицинских подходов, которые мы обсуждали, имеют практику применения в Беларуси. Английская форма подразумевает наличие регистра. У нас есть что-то подобное. Есть регистр людей, которые при жизни выражают свое отношение к потенциальному донорству органов и тканей после смерти . Сейчас в этом регистре около 2 тыс.человек.

И. З. Ялонецкий, заместитель главного врача по медицинской части, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома:

— Нужно сделать более доступным качественное обезболивание пациентов. Также важно при поступлении предложить пациенту в приемном покое добровольно заполнить форму о не наращивании реанимационных мероприятий. Это часть базового права на жизнь и лечение. Пациент имеет право не наращивать медицинскую помощь и не растягивать процесс умирания на несколько дней.

В. З. Русович:

— Нужно помнить, что право пациента отказаться от любого вида помощи — это основное базовое право пациента, которое подтверждает ВОЗ. 80 лет назад врач решал за пациента все, сегодня же отказаться от любого вида помощи, тем более медицинской, не приносящей дополнительную пользу в конце жизни – базовое право. И в конце еще раз подчеркну важность декриминализации 330 ст. УК для медицинских работников. Это является основным барьером при назначении опиоидных обезболивающих, врачи боятся связываться с ними, перестраховываются, что приводит к предотвратимым страданиям в конце жизни большого количества пациентов с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также к необоснованным расходам в отделениях интенсивной терапии, куда попадают пациенты в последние дни жизни при терминальных неизлечимых заболеваниях из-за невозможности облегчить страдания на амбулаторном этапе.

В. П. Мороз:

— В основе любых изменений, принятии новых норм должен лежать категорический императив права, охрана прав и свобод любого лица. К этому выводу мы пришли все, но пути пока видим разные. Продление жизни человека в критическом состоянии не должно быть единственной целью оказания медицинской помощи. в то же время медицин­ская помощь должна быть направлена и на облегчение страданий пациента. Это тоже защита его прав. Если мы будем руководствоваться этими основами, то тогда удастся принять качественные нормативные акты, которые бы соответствовали этим требованиям.

С. П. Тишук:

— Безусловно, законодательство при необходимости должно совершенствоваться. Однако в условиях затянувшейся пандемии принятие такого решения уже на данном этапе требует особо глубокой проработки. С учетом имеющейся в Беларуси положительной практики вынесения на широкое общественное обсуждение проектов законодательных актов полагал бы, что целесообразно изначально изучить мнение медицинского сообщества, выработать конкретные предложения с четкими обоснованиями, а уже потом вынести на общественное обсуждение.

Важно не только принять новое законодательство, но создать и обеспечить эффективную систему контроля на всех уровнях — города (района), области и г. Минска, центрального аппарата Минздрава. Например, применительно к системе контроля, действующей в СК — уголовные дела или материалы, по которым приняты решения, могут быть инициативно либо в связи с поступлением обращения изучены вышестоящим подразделением. Если есть ошибки, кто-то в служебной деятельности допустил нарушение, их нужно признавать, исправлять, а не скрывать, главное объективно разбираться и защищать права и законные интересы граждан, если они обратились в СК — таков принципиальный подход руководства комитета.

В контексте рассматриваемой актуальной тематики при принятии решения о целесообразности внесения изменений в ст. 21 Закона «О здравоохранении» также необходимо в первую очередь определить, на каком уровне и в каком порядке может быть принято решение о прекращении оказания реанимационной помощи, в т. ч. с учетом озвученных сегодня предложений и зарубежного опыта. Имеют значение для определения возможности принятия обсуждаемых решений и категории заболеваний.

Особо важно исключить возможность ошибки. Должен быть до мелочей продуман эффективный механизм, в т. ч. порядок доведения до пациента либо его родственников информации, которая имеет значение для принятия соответствующего решения о согласии на прекращение реанимационных мероприятий, обеспечения и проверки ее достоверности, контроля, в первую очередь как средства профилактики нарушений и злоупотреблений. Необходимо исключить возможность влияния на принятие такого решения  непрофессионализма, нежелания бороться за жизнь пациента, сокрытия допущенных дефектов в оказании медицинской помощи, коррупционной составляющей.

Очевидно, что в любой сфере есть правильные решения, даже уникальные, но есть и ошибочные. Лучше оправдать 100 виновных, чем осудить одного невиновного, говорят юристы. В контексте обсуждаемой темы  лучше предпринимать усилия спасти многих пациентов без кажущейся перспективы, но не упустить возможность спасти хотя бы одного.

Касаясь предложения о декриминализации для медицинских работников деяний, предусмотренных ст. 330 УК, полагаю, что на данный момент с учетом складываю­щейся ситуации и особой опасности наркотизации населения это преждевременно. В первую очередь целесообразно усовершенствовать, в т. ч. с учетом зарубежного опыта,  порядок обеспечения доступности для пациентов, страдающих онкологическими и иными тяжкими заболеваниями, опиоидных обезболивающих, повысить уровень контроля за их хранением, учетом и отпуском, чтобы они не вовлекались в незаконный оборот.

Заключение

Медицина XXI века, отодвинув роковую черту смертного часа, приобрела право распоряжаться жизнью, которое оборачивается правом принимать решениео смерти человека, что породило моральные проблемы, с которыми раньше сталкиваться не приходилось. Медики оказались вовлечены в сложную и трагическую, наделенную глубочайшим нравственным смыслом, область человеческого бытия. Если раньше врач, обнаружив «знаки смерти», считал свою миссию выполненной, то сейчас, когда процесс умирания находится под медицинским контролем, неизбежно встает вопрос: до каких пор следует вести борьбу за жизнь, исход которой предрешен или лишь отсрочен. Высокие медицинские технологии позволяют предотвратить смерть многих пациентов, однако их жизнь далеко не всегда является полноценной, зачастую представляя собой не что иное, как длительный, занимающий месяцы и годы процесс  умирания.

Сопротивление неизбежности смерти всегда вызывало доверие и уважение к врачу, однако теперь складывается ситуация, когда давняя заповедь «бороться за жизнь больного до последнего вздоха» теряет свою универсальную применимость. «Зона неопределенности» процесса умирания оказалась зоной переосмысления меры ответственности за жизнь,в центре которой находятся «права человека». Кто должен принимать решение о продлении жизни и осуществлять решение о смерти человека? Должно ли общество охранять «право на жизнь» вопреки воле человека? Кто должен принимать решение о «праве на смерть» умирающего человека? Как избежать участи невольного исполнителя «права на смерть»?

Продление жизни человека, находящегося в критическом состоянии, не должно быть единственной целью медиков абсолютно во всех случаях. Необходим юридический инструмент, позволяющий в рамках закона не продлевать искусственно жизнь пациента, когда точно известно, что в обозримом будущем он умрет, а улучшать оказание паллиативной помощи. Надеемся, что поднятые в ходе дискуссии вопросы привлекут внимание врачей, организаторов здравоохранения, юристов, общественных объединений пациентов и послужат поводом к дальнейшему обсуждению важнейшей медицинской и нравственной проблемы — «права на жизнь и права на смерть».