КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ В БЕЛАРУСИ

В последние годы отмечается все больше исследований, раскрывающих перспективы использования регенеративной медицины для лечения различных заболеваний, которые ранее считались инкурабельными, или не имеющих эффективных методов лечения. В основе регенеративной медицины лежит уникальная способность стволовых клеток к самообновлению и дифференцировке в любые виды клеток в зависимости от окружения, в которое они попадают. Способность стволовых клеток при введении в организм находить свою нишу (орган, ткань) либо зону повреждения и фиксироваться там, восполняя утраченную функцию, делает возможным их применение для направленного устранения повреждений органов и тканей. В редакции журнала «Здравоохранение» состоялся круглый стол, посвященный использованию клеточных технологий лечения в Беларуси. С видеозаписью дискуссии можно ознакомиться на сайтах журнала www.zdrav.by и www.medsestra.by.

М. П. Потапнев, зав. отделом клеточных биотехнологий РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, доктор медицинских наук, профессор:

— Клеточные технологии относятся к передовым медицинским технологиям, известны 30—40 лет, последние 10—15 лет стали популяризоваться как методы лечения третьей и второй линии. С медицинской точки зрения медицинские клеточные продукты не относятся к лекарственным средствам. Это принципиально важно с точки зрения их безопасного применения и регламентации. Страны США и Западной Европы к вопросам регистрации клеточных продуктов относятся достаточно щепетильно. Национальные законодательства и регулирующие акты регламентируют, в какой мере можно применять клеточные продукты в каждой отдельной стране. Довольно часто используются аутологичные клеточные продукты, что снимает многие этические вопросы. Но в мире применяются как аутологичные, так и аллогенные клеточные продукты. Начать хотелось бы  с применения клеточных продуктов в онкологии и онкогематологии. Это связано с тем, что в мире в 1980-е  и 1990-е гг. первые клеточные продукты начали применяться для иммунотерапии онкологических заболеваний.

Т. В. Шман, зав. лабораторией иммунологиче­ских исследований РНПЦ ДОГИ, кандидат биологических наук:

— В области противоопухолевой иммунотерапии Центр детской онкологии, гематологии и иммунологии работает около 20 лет, свою работу в этой области начинали с терапии ЛАК (лимфокин-активированные киллеры) клетками. Около 10 лет назад начали разрабатывать другие технологии иммунотерапии. Последние  3 года активно используем ДНК-вакцинацию, терапию естественными киллерными (ЕК) клетками и CAR-T клетками. На сегодняшний день проведены курсы ДНК-вакцинации у 22 пациентов с лимфомами и 6 пациентов  с нейробластомами. Проведено более 40 инфузий  ЕК-клеток у 20 пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), иммунотерапия с использованием ЕК-клеток включена в программу первой линии лечения пациентов с ОМЛ высокой и промежуточной группы риска.

С 2020 г. используем современную CAR-T-клеточную терапию для пациентов с В-линейным острым лим­­фо­бластым лейкозом (ОЛЛ). На сегодня анти-CD19  CAR-T-клетки ввели 8 детям с ОЛЛ, еще для нескольких пациентов клетки заготовлены. Разрабатываем химерные антигенные рецепторы к другим белкам, помимо CD19, таким как CD20, CD22 для расширения применения CAR-T-клеточной терапии у пациентов с ОЛЛ и лимфомами. Совместно с онкологами ведется разработка химерного антигенного рецептора к CD30 для применения CAR-T терапии у пациентов с CD30-позитивными лимфомами. Можно получать CAR-T-клетки для пациентов с миеломной болезнью, уже есть известные антигены с доказанной эффективностью. Спектр и поле исследований в этой области очень широкий.

М. П. Потапнев:

— Насколько эффективны ЛАК-клетки?

Т. В. Шман:

ЛАК-клетки использовали для пациентов с солидными опухолями IV стадии. И положительный результат был. После анти-CD19 CAR-T-клеточной терапии 1  из 8 пациентов умер от осложнений, остальные 7 пациентов живы и вышли в клиническую ремиссию. Стоит отметить, что для всех пациентов это была 3-я линия лечения, все пациенты были с рецидивами или резистентными формами ОЛЛ. У 1 из пациентов развился рецидив спустя полгода, все остальные на данный момент  в ремиссии. Для части пациентов после CAR-T-терапии проведена аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, для части — нет. В настоящее время подходы к лечению пациентов после CAR-T-клеточной терапии еще строго не определены.

Т. М. Дорошенко, зав. онкологическим отделением клеточных технологий РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, кандидат биологических наук:

— CAR-T-клеточную терапию мы применяли для лечения 3 пациентов с CD19+ В-клеточной лимфомой  с исчерпанными возможностями лечения. Для 4-го сейчас готовим клетки. По данным литературы, при лейкозах 90 % пациентов после CAR- T-лечения сразу же выходят в ремиссию, хотя не всегда в длительную. При  В-клеточных лимфомах 60 % пациентов выходят в длительную ремиссию. Из первых клинических испытаний есть пациенты, которые уже 10 лет в ремиссии.

К сожалению, наш 1-й пациент умер. У него раз­вился синдром высвобождения цитокинов IV степени.  Пытались купировать анти-ИЛ-6 антителами, но на  22-й день терапии он умер. Этот пациент получил самую малую дозу CAR- T-клеток: 0,13·106 на килограмм веса, но при этом и самое выраженное побочное действие. Диагноз, поставленный при вскрытии: мультиорганная недостаточность.

Второму пациенту (37 лет) CAR-T-клетки были двукратно введены в объеме 0,44·106 на килограмм веса. У него не отмечалось никаких проявлений токсично­сти. Но был выраженный лечебный эффект, по шкале Довиль стало 3 против начальной 5, наблюдалось выраженное уменьшение опухолевых очагов. Сейчас пациент готовится  к трансплантации костного мозга. Еще одной пациентке (32 года) было введено больше всего клеток: 2,5·106  CAR-T-клеток. В ходе терапии наблюдалась нейротоксичность I—II степени, которая была купирована дексаметазоном. Спустя 2 мес клеточной терапии по данным ПЭТ/КТ получили полный метаболический ответ. По шкале Довиль стал 2, был 5. У пациентки низкое число лимфоцитов, заместительную терапию внутривенным иммуноглобулином не получает, пока наблюдаем.

Мы собираемся в дальнейшем развивать и применять эту технологию. Важно сказать, что не все зависит от нас, клеточных биологов. Не менее важно, как пациентов потом ведут клиницисты, для этого нужно иметь опыт. В США, например, не каждый центр может получить сертификат на использование CAR-T-клеток, для этого врачам нужно проходить обучение.

Со второго полугодия начнется наш совместный  с РНПЦ ДОГИ и Институтом биорганической химии проект по разработке подходов к клеточной терапии лимфомы Ходжкина с применением СD30 СAR-T.

В 2018 г. мы начинали с ЛАК-клеток. У нас было  6 пациентов: 4 ребенка из РНЦП ДОГИ и 2 взрослых  с остеосаркомой. Один взрослый до сих пор жив,  о другом нет информации, это был иностранный гражданин. Применяли следующий метод: вводили ЛАК-клетки непосредственно после совместной гипертермии  с цитостатиками. Сущность метода состоит в том, что подавляющее большинство опухолевых клеток погибает под действием высокой температуры и цитостатиков, а ЛАК-клетки добивают небольшое число клеток, способных к репарации повреждений, можно сказать, что совершают контрольный выстрел.

Далее мы занялись дендритной клеточной терапией в рамках научного проекта по лечению пациентов  с метастатическим колоректальным раком. Сейчас  у нас 23 пациента, из которых 19 с периодом наблюдения 1 год и более, из них 13 с периодом наблюдения  2 года и более. Планируем набрать еще 16 человек, всего будет 39. Дендритные клетки — это основные антигенпрезентирующие клетки. ЛАК- и ЦИК-клетки относятся к адоптивной терапии, мы вводим человеку уже готовое «живое» лекарство. С помощью дендритных клеток организм сам выращивает опухоле­специфический  клон(ны) цитотоксических лимфоцитов, которые будут  в дальнейшем бороться с опухолью. Дендритные клетки получаем из моноцитов крови, и, если есть такая возможность, то нагружаем их аутологичными опухолевыми антигенами, полученными из операционного материала, добытого в ходе хирургического лечения метастазов. Если материал недоступен, то мы нагружаем опухолевым антигеном белка муцина-1. Наше исследование показало, что первичная опухоль экспрессирует этот белок в 70 % случаев, метастазы — только в 40 %  в среднем. Мы обязательно тестируем опухолевую ткань методом иммуногистохимии и берем только тех пациентов, у которых есть экспрессия хотя бы в первичной опухоли. Применение разработанной нами методики показало, что одногодичная бессобытийная выживаемость  в группе клеточной терапии составила 95 %, в группе сравнения — 49 %. Общая выживаемость — 100 %,  в группе сравнения — 84 %. Двухгодичная бессобытийная выживаемость — 46 %, в группе сравнения — 21 %. Мы установили, что терапия хорошо переносится, нет выраженных побочных эффектов, только у одной пациентки было повышение температуры после первых двух инъекций. Пациенты отмечают, что у них даже улучшилось качество жизни.

М. П. Потапнев:

— Андрей Евгеньевич, у вас тоже есть опыт лечебной работы с дендритными клетками. Расскажите о нем, пожалуйста.

А. Е. Гончаров, директор ГНУ «Институт биофизики и клеточной инженерии» НАНБ, кандидат медицинских наук, доцент:

— С дендритными клетками мы начали работать  в 2008 г. Это были самые первые испытания БМКП  в Беларуси. Использовали клетки вначале для лечения хронического гепатита В. Затем сотрудничали с РНПЦ пульмонологии и лечили резистентный туберкулез легких. С этой целью использовали аутологичные дендритные клетки, пролечили около 30 пациентов, получили неплохие клинические результаты, которые заключались в ускорении абациллирования и появления положительной рентгенологической динамики. В 2010 г. начали лечить рак молочной железы, в 2016 г. — рак поджелудочной железы. Год назад завершились клинические испытания лечения рака мочевого пузыря. После клинических испытаний следовал этап внедрения,  в том числе некоторые пациенты лечились на платной основе. Рак поджелудочной железы мы пролечили  у 75 пациентов, рак молочной железы — у 50, рак мочевого пузыря — у 26, рак другой локализации — у около 50. Мы занимаемся лечением только опухолей эпителиального происхождения. Таким образом, всего пролечились примерно 200 пациентов с онкозаболева­ниями.

При лечении дендритными клетками важно правильно выбрать мишень — опухолеассоциированный или опухолеспецифический белок. В терапии рака молочной железы для праймирования клеток использовали пептиды мутантного протеина p53, а при раке поджелудочной железы и мочевого пузыря — лизаты опухоли  и 2 пептида белков MUC-1 и WT-1. Комбинация двух антигенов и лизата опухоли позволяет достаточно полно обеспечить распознавание опухолевых клеток «обученными» Т-лимфоцитами.

Данные работы были проведены совместно с зав. кафедрой онкологии БГМУ, профессором А. В. Прохоровым. Клинические результаты показали, что при раке поджелудочной железы трехлетняя выживаемость пациентов составляет более 50 %. Это примерно в 2 раза выше, чем данные по Минскому городскому клиническому онкологическому диспансеру. Пациенты с метастатическими опухолями поджелудочной железы  показали выживаемость на 4—6 мес выше, чем без дендритной клеточной терапии. Позже мы представим данные пятилетней выживаемости пациентов, полученные на большой выборке пациентов.

В Институте биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси мы занимаемся и другими направлениями, связанными с иммунотерапией опухоли. Совместно  с БГМУ начались клинические исследования индуцированных киллерных клеток для лечения опухолей почек  и мочевого пузыря. В конце года начнется проект, в котором будем использовать естественные аллогенные киллерные клетки для лечения солидных опухолей,  а именно — рака толстого кишечника.

Ведутся научные исследования по оценке возможности применения донорских аллогенных дендритных клеток, которые при условии подбора с учетом гистосовместимости также можно использовать для лечения опухолей.

Без внимания нельзя оставлять и генетически модифицированные дендритные клетки. С прошлого года ведется двухлетний научный проект, который завершится созданием клеточного продукта на основе дендритных клеток, экспрессирующего определенные антигены. А уже клинические исследования начнутся через год.

М. П. Потапнев:

— В рамках выполняемых научных тем, требующих лечения пациентов на этапе внедрения, вы разработали несколько медицинских продуктов и зарегистрировали их в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь для иммунотерапии. У РНПЦ детской онкологии, например, регистрации может и не быть, поскольку по международному законодательству или принятым правилам, если есть клиника и производственная площадка, то в рамках «исключения» можно делать для своей организации здравоохранения медицинские клеточные продукты. Вы в данном случае выступаете как производитель клеточных продуктов для других клинических баз, поэтому нужна регистрация.

А. Е. Гончаров:

— В Беларуси всего 4 организации, которые могут разрабатывать, производить и использовать у себя клеточные продукты. Мы одна из них. У нас есть амбулаторное отделение клеточной терапии, где мы лечим пациентов. Институт зарегистрировал 4 клеточных продукта — мезенхимальные стволовые клетки, фибробласты кожи, тканевой эквивалент кожи (состоящий из фибробластов и кератиноцитов, иммобилизированных на биосовместимом носителе) и люмбальные стволовые клетки. На стадии завершения регистрации сейчас моноцитарные дендритные клетки, остеоиндуцированные МСК и пулированные МСК обонятельной выстилки.

М. П. Потапнев:

— А теперь перейдем к теме МСК (мезенхимальных стромальных клеток). Это направление достаточно молодое, ему около 25 лет. МСК-терапия довольно широко применяется в Беларуси при 30 нозологиях и более (всего около 70). Одними из первых применять МСК начали онкогематологи и пульмонологи.

Е. М. Скрягина, зам. директора по научной работе РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, доктор медицинских наук:

— Мы провели первую трансплантацию МСК  в 2009 г. у пациента, который страдал неизлечимой формой туберкулеза с широкой лекарственной устойчи­востью. В этом конкретном случае она была очень эффективной, потому что мы взяли пациента, который совершенно не имел шансов выжить. Однако он до сих пор живет. Этот случай нас очень воодушевил, и мы начали активно заниматься МСК вместе с РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии. Сейчас произведено 66 трансплантаций МСК. Нет ни одного умершего человека, эффективность лечения составляет 80 %. Эффективность лечения мультирезистентного туберкулеза с помощью МСК-терапии — 85 %, что на 10 % выше, чем рекомендуемый стандартный показатель для таких форм туберкулеза. МСК-терапию проводим вместе  с базовой стандартной терапией. В 2014 г. опубликовали свое исследование и стали первыми, кто осуществил пересадку аутологичных МСК (АМСК) у больных туберкулезом легких. При использовании МСК-терапии у нас нет ни одного умершего. К сожалению, сегодня клеточные технологии у больных туберкулезом мы используем реже, чем раньше. Появились новые лекарства, которые мы ждали 40 лет. Они доступны в Беларуси  с 2015 г., но, к сожалению, к ним уже появилась резистентность. У МСК есть существенное преимущество перед любыми лекарствами: терапия помогает преодолеть и игнорировать феномен возникновения резистентности. Сейчас мы используем МСК-терапию в течение 5,5 мес и очень довольны результатам.

М. П. Потапнев:

— Как терапия сочетается со статусом инфекционного пациента? Вы выводите его в ремиссию или не обязательно?

Е. М. Скрягина:

— До начала лечения стараемся набрать максимальное количество клеток из костного мозга, не менее  100 мл. На продвинутой стадии лечения брать не с чего, потому что образуются полые подвздошные кости. Когда мы только начинали использовать МСК, было пару случаев, когда добавляли материал из грудины, не было достаточно клеток костного мозга. Поэтому забор нужно производить как можно раньше, у нас был случай, когда делали это дважды. Миллион клеток на килограмм веса достаточно. Инфузия, внутривенное введение, переносится очень хорошо, пациенты легко соглашаются, потому что видят эффективность. Первые пациенты, которые получили МСК-терапию, активно ее продвигают, потому что до сих пор живы.

М. П. Потапнев:

— Используете МСК только при туберкулезе или при других заболеваниях также?

Е. М. Скрягина:

— Использовали МСК и при хронической обструктивной болезни легких. Применили у 10 человек, 2 умерли. Опыт был не такой успешный.

М. П. Потапнев:

— МСК в мировой медицинской практике получило подтверждение для лечения ТПХ при трансплантации. Янина Ивановна, расскажите, пожалуйста, про ваш опыт.

Я. И. Исайкина, зав. лабораторией клеточных биотехнологий и цитотерапии РНПЦ ДОГИ, кандидат биологических наук:

— В 2002 г. у нас была организована лаборатория клеточных биотехнологий и цитотерапии. А в 2008 г.  мы первые в Беларуси разработали и запатентовали  способ получения биотрансплантата МСК. К этому были все предпосылки, поскольку наши пациенты, которые получают аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, имели тяжелейшие осложнения под названием «реакция трансплантат против хозяина» (РТПХ). Риск возникновения этой реакции очень высокий, а ее переход в III—IV степень угрожает жизни пациента. В 2012 г. в мире появились первые сведения  о применении МСК против РТПК и мы сразу же наш разработанный продукт попытались внедрить в клиническую практику. Сегодня приготовлено 502 биомедицинских клеточных продукта (БМКП) на основе МСК, которые используем для лечения пациентов при 11 нозологиях, в том числе 40 % — при синдроме РТПХ. 148 пациентов после трансплантации костного мозга получили 207 доз БМКП. Есть пациенты, которым сделали от 2 до  4 введений, и 2 пациента получили пятикратное введение. Доза должна быть не меньше 1 млн клеток на 1 кг веса. Мы вводим аллогенные МСК, которые получаем от родителей или от родственников, забираем костный мозг, приготавливаем МСК. Это эффективная терапия. Наши врачи, как только получают аллогенный костный мозг, тут же наращивают этот продукт для пациента, что позволило снизить риск развития РТПХ с 70 до 30 %. Также у нас практически полностью исключены РТПХ III и IV степени. Наиболее эффективны МСК при кишечной форме РТПХ. Поджелудочная кишечная форма наиболее отвечает на терапию МСК.

МСК-терапию применяем также при лечении воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) у детей. Получили хорошие результаты. Провели рандомизированное исследование у 12 пациентов, ввели две дозы БМКП с интервалом две недели. Каждая доза БМКП содержит не менее 2 млн, то есть  4 млн клеток на 1 кг веса. Клеточные продукты изготавливали в центре, наблюдали пациентов гастроэнтерологи. Это было не только клиническое тестовое наблюдение, но и эндоскопическое наблюдение. Через 6 мес ответили на терапию 90 % пациентов. Более 80 % были подтверждены эндоскопическими методами, 30 % пациентов имели эндоскопическую ремиссию. Эффект  сохранился и через год после контрольного исследо­вания.

В онкогематологии большой спектр для применения МСК — дети, у которых наблюдается отсрочка приживления аллогенного трансплантата. Трансплантация аллогенного костного мозга — тяжелая терапия, тяжело переносится. Желательного, чтобы чужие гемопоэтические клетки у пациента прижились как можно быстрее для избежания оппортунистических инфекций, кровотечений, анемий. Поэтому при слабом приживлении был разработан метод трансплантации МСК, согласно которому детям накануне переливания гемопоэтических стволовых клеток или сразу на следующие сутки после переливания вводим МСК. Эффект — 100 %. На 4—6 дней быстрее отстраивается лейкоцитарный росток костного мозга, на 7—10 дней меньше требуется трансфузий тромбоцитов. Это очень хорошие результаты в данном случае. Сейчас все шире используют гаплоидентичную трансплантацию костного мозга (от родственников). Есть проблема с поиском материала от родственников — семьи сейчас чаще имеют по 1 ребенку, нет сиблинга, то есть брата или сестры. Для поиска материала от неродственников пользовались банками Европы, сейчас  с этим также могут возникать трудности. Гаплоидентичная трансплантация позволяет взять костный мозг от мамы или папы и пересадить его. Из возможных осложнений — неприживление и РТПХ. Поэтому наш продукт особенно востребован для профилактики и лечения этих осложнений. Часто мы, заранее зная о предстоящей трансплантации, заготавливаем материал для детей.

М. П. Потапнев:

— Специалисты Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии тоже применяют МСК у взрослых при недостаточности количества гемопоэтических стволовых клеткок при трансплантации костного мозга. На 2—3-й день терапии используют МСК для лечения реакции отторжения при органной трансплантации. По международной статистике чаще всего МСК применяются для терапии неврологических заболеваний. Александр Сергеевич, как вы применяете МСК-терапию при рассеянном склерозе?

А. С. Федулов, зав. кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:

— Рассеянный склероз — это хроническое прогрессирующее аутоиммунное, дегенеративное заболевание, сопровождающееся деминерализацией. При его лечении МСК-терапия занимает однозначно не первую линию. Это проблема иммунной системы, на коррекцию патологии которой и направлена данная технология  в различных ее вариантах. Исторически первой технологией, которая использовалась для лечения пациентов с рассеянном склерозом, была высокодозная полихимиотерапия с поддержкой аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток. Она проводится в нашем центре. С сожалением отмечу, что в последнее время мы сократили количество пациентов, которым производится данная терапия. С точки зрения патогенетического воздействия, ее можно назвать терапией иммунореконструкции. Пациенты, которые получили МСК-терапию (мы сделали первую трансплантацию более 15 лет назад), не нуждаются в терапии, изменяющей течение рассеянного склероза. Я не сторонник применения полихимиотерапии, это не моя позиция, а мирового неврологического сообщества. Если использовать высокодозную полихимиотерапию с поддержкой аутологичной трансплантации костного мозга, которая позволяет выбить пул патологических Т-активированных лимфоцитов, необходимость в дальнейшем применении любого варианта иммуносупрессий отпадает автоматически. Это дорогие препараты, таким образом мы снимаем социальное и экономическое бремя с государства. Особенно 4-е и 5-е поколение — абсолютно гуманизированные моноклональные антитела. К счастью, темп набора не хуже, чем  в мировых центрах. Мы делали около 4—5 трансплантаций с высокодозной полихимиотерапией в год. Сейчас из-за высокой стоимости процедуры немного сократили количество.

В детской онкогемотологии, в иных отраслях МСК привлекли внимание из-за их биологических свойств.  И мы тоже занялись данным вопросом. Благодаря промежуточной симультанной технологии, когда мы смягчили режимы высокодозной полихимиотерапии, удалось снизить побочные эффекты. И дополнили это комбинацией аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток с трансплантацией МСК. Сегодня пациентам  в основном проводим трансплантацию МСК. У нас есть запатентованная тестовая система, которая позволяет до трансплантации in vitro определить, будет ли работать МСК на конкретные Т-активированные лимфоциты данного пациента, что существенно снижает вероятность применения неэффективной трансплантации. Іn vitro эксперимент показывает, что 40 % клеток работают  в реальной жизни.

Следующий этап — переход к аллогенной трансплантации МСК. Сегодня проводятся 2 научных проекта, финансируемых Госкомитетом по науке и технологиям. Говорить о результатах пока рано, но безопасность и эффективность данной технологии на первом этапе подтверждается. Эффективность терапии мы оцениваем по нескольким параметрам: отсутствие обострений, то есть длительность ремиссии; отсутствие нарастания инвалидизации; нейровизуализационные паттерны, то есть изменения на МРТ, которые у пациентов констатируют факт продолжения заболеваний в виде наличия новых очагов деминерализации и атрофии. К счастью, мы видим у наших пациентов не только купирование воспалительных процессов в центральной нервной системе, начинает замедляться такой сложный процесс, как атрофия головного мозга.

Несколько лет назад была защищена кандидат­ская диссертация, где экспериментально показано, что МСК проникают через гематоэнцефалический барьер и способствуют не только торможению процессов аутоиммунного воспаления, но и регенерации и реминера­лизации.

М. П. Потапнев:

— Где вы берете пациентов для аллогенной трансплантации?

А. С. Федулов:

— У нас есть уникальная возможность, мы же работает на базе РНПЦ хирургии и трансплантологии, где производится органный забор. Мы оставляем им заявки, или они сами звонят без заявки и предлагают.

Т. В. Докукина, зам. директора по научной работе РНПЦ психического здоровья, доктор медицин­ских наук:

— Коллектив РНПЦ психического здоровья проводит исследования в области безопасности и эффективности клеточной терапии с 2011 г. Разработан метод лечения пациентов с психическими расстройствами при эпилепсии с использованием (АМСК) костного мозга. Выявлено иммуномодулирующее действие АМСК, которые изменяют активность практически всех клеток иммунной системы. Второй механизм действия АМСК заключается в их паракринной активности, когда в местах повреждения и воспаления секретируется большое количество цитокинов (в основном противовоспалительных) и ростовых факторов, которые способствуют уменьшению воспаления, активизации собственных механизмов регенерации, заставляющие собственные клетки пациента восстанавливать поврежденную ткань.

В исследованиях принимают участие пациенты обоих полов от 18 до 55 лет, с резистентными формами эпилепсии и симптомами органического поражения головного мозга, частыми эпилептическими приступами,  с появлением тяжелых постприступных состояний, когда любые комбинации 2—3 основных противосудорожных средств, включая новейшие, не оказывали заметного влияния на частоту и тяжесть приступов. Противопоказанием к применению АМСК являются острые и хронические заболевания в стадии декомпенсации, добро- и злокачественные новообразования головного мозга.

Биологический клеточный продукт готовим из клеток костного мозга. Получение материала проводится в асептических условиях под местной анестезией, с аспирацией из гребня подвздошной кости 40—43 мл костного мозга. В РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий АМСК выделяют из фракции мононуклеаров костномозгового пунктата и наращивают на протяжении 2—3 пассажей. Часть АМСК 2—3 пассажей индуцируют в нейрогенном направлении. Всего было проведено  94 введения 45 пациентам. Аутотрансплантация АМСК проводилась в асептических условиях путем внутривенного и эндолюмбального введений пациентам с фармакорезистентными формами эпилепсии. Повторное введение АМСК выполнялось в случае кратковременной ремиссии (до 3 мес), урежения частоты приступов после первого введения АМСК, улучшения клинического состояния, неполной редукции электроэнцефалографических показателей.

Динамическое наблюдение за пациентами показало, что наибольший эффект получен у пациентов  с генерализованными судорожными и сложными парциальными пароксизмами в виде полного прекращения или значительного снижения частоты приступов (более 50 %) в течение 2—3 лет. У части пациентов затем приступы учащались, но не достигали прежней частоты и степени тяжести. На фоне проводимой терапии у пациентов значительно улучшается качество жизни.

В настоящее время разработан метод клеточной терапии органических, в том числе и симптоматиче­ских, психических заболеваний (F00—F03) на ранних стадиях развития деменции на фоне приема медикаментозной терапии, проведения нейрокогнитивной реабилитации. Инициативный проект уже подан в Министерство здравоохранения Республики Беларусь. При его поддержке первые трансплантации АМСК могут быть произведены  в РНПЦ психического здороья, в том числе на ранней стадии болезни Альцгеймера.

Применение данного метода может иметь свое развитие при лечении детей с тяжелым течением аутизма.

М. П. Потапнев:

— МСК также использует центр «Мать и дитя» для помощи недоношенным детям. Международные публикации транслируют осторожные подходы к такой терапии, чтобы не навредить детям. Маргарита Георгиевна, какие ваши впечатления от первых нескольких лет работы с МСК?

М. Г. Девялтовская, зав. лабораторией проблем здоровья детей и подростков РНПЦ «Мать и дитя», доктор медицинских наук:

— В целом впечатления у нас очень хорошие, как  у врачей-специалистов, так и у родителей. Критерии для выбора детей для МСК-терапии: рождение в сроке от 22 до 32 нед гестации; выраженное (более 50 %) отставание в психоневрологическом развитии, вес при рождении менее 1 кг и высокая вероятность инвалидизации. Коротко презентую результаты наблюдения за 16 недоношенными детьми, которые родились в сроке от 27—28 нед гестации. Младенцы распределены на 2 группы: 8 детей — основная группа, которые получали МСК-терапию, и 8 — группа сравнения. Мы наблюдаем детей два года и можем сделать общие предварительные выводы. Группы, конечно, небольшие. У нас применяется унифицированная оценка уровня психоневрологического развития, имеются объективные данные нейровизуализации, результаты исследования клинико-лабораторными методами. Материалом для получения АМСК является пуповина. С согласия матери мы забираем фрагмент пуповины, транспортируем его в РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий. Первое введение обосновываем в возрасте 3 мес после рождения или  в период новорожденности, если оперировать понятием скорректированного возраста. Клеточная терапия детям показана в период, когда идут активные аутоиммунные процессы, результатом которых является повреждение структур головного мозга. В 3 мес младенцы группы сравнения, у которых применяли стандартные курсы лечения и реабилитации, и дети из основной группы, получавшие МСК пуповины, были абсолютно сопоставимы, уровень отставания в психоневрологическом развитии был 75 % и более. Психоневрологическое развитие оценивали в баллах, согласно тестам адаптированной Мюнхенской функциональной диагностики развития. Оценивали по пяти классам, которые включали развитие моторики и психических функций. После получения согласия матерей на введение АМСК пуповины нам доставляли клетки в 5 % растворе альбумина. Вводили внутривенно—струйно в условиях стационара, доза — от 1 млн клеток на 1 кг веса. Изменения в веществе головного мозга у недоношенных детей в возрасте 3 мес еще, как правило, не доходят до уровня кистозно-атрофических. В 6 мес мы уже получили первые результаты. Дети из основной группы достоверно опережали в развитии младенцев группы сравнения. В возрасте 12 мес разница между группами в уровне психоневрологического развития составляла 31 %. На 1-м году жизни «уходило» отставание по моторике, прогрессировало развитие психических функций. Оценивали детей из двух групп  в 1,5 и 2 года. Группа сравнения прогрессивно отставала в развитии, к 1-му году они развивались на 31 % хуже, чем дети из основной группы. К 18 и 24 мес они уже отставали на 56 % от своей возрастной нормы. Дети, которые получали клетки, к 1-му году не дотягивали до нормального развития около 6 %, а в 18 мес уже имели нормальный уровень психоневрологического развития. Чем старше недоношенный ребенок, тем больше у него уменьшается задержка развития психических функций. В 2 года группа сравнения отставала от нормы больше чем на 50 %, 2 ребенка получили инвалидность по болезням нервной системы.

М. П. Потапнев:

— МСК-терапия проводится также и при ряде расстройств головного мозга. Юрий Георгиевич, расскажите, пожалуйста, об этом.

Ю. Г. Шанько, зам. директора по научной работе РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор медицин­ских наук, профессор, член-корреспондент НАН Беларуси:

— Мне вполне ясна и понятна эффективность применения клеточных технологий при лечении рассеянного склероза. Стандартная иммуносупрессия с хорошим эффектом. Может, не всем подойдет, но эффект доказан. К сожалению, головной мозг — тонкая система, которая имеет много патофизиологических нюансов  в течении любой болезни. Самое первое и самое главное — лечение гематоэнцефалического барьера. В условиях очагового поражения гематоэнцефалический барьер ломается в разной степени. Однако сегодня имеются многочисленные доклинические работы зару­бежных исследователей, которые показывают, что  0,02 % стволовых клеток, введенных внутривенно, проходят через гематоэнцефалический барьер. При интраартериальном введении в головной мозг попадает менее 2 % клеток. Ф. В. Олешкевич, нейрохирург, академик НАН Беларуси, когда только начинал клеточную терапию, предлагал много методов лечения с использованием технологий циркуляции ликвора, методику ликворосорбции. Пришли к выводу, что методы выведения ликвора, а потом введение обратно, не эффективны, ликвора успевает набежать. Циркулирует ликвор только сверху вниз. Даже если подвесить животное вниз головой, все равно ликвор будет вырабатываться в желудочках и подниматься вверх, всасываться из поясничной цистерны. То есть при интратекальном введении  в поясничную цистерну ни одна стволовая клетка не пойдет вверх. Такая клетка попадает в нулевые осмотические условия, при которых она не выживает. Как и любая клетка крови, попадающая в ликву, прежде всего взорвется. Происходит осмотическое повреждение клеточной мембраны. Ее содержимое всасывается обратно  и попадает в кровь. Куда она проходит через кровь, мы тоже не знаем. Поэтому интратекальный способ введения в поясничную цистерну мы исключаем.

М. П. Потапнев:

— Тем не менее это второй в мире путь введения МСК.

Ю. Г. Шанько:

— Американский клеточный технолог рассказал мне, что его исследовательская группа из пуповинной крови человека выращивала стволовые клетки, вводила их крысам и у крыс образовывалась глиобластома. Предполагаю, что введение крысиных стволовых клеток человеку вызывает развитие глиобластомы. Поэтому давайте не будем загадывать. Реакция механизмов апоптоза — канон, по которому мы действуем. Доказано, что механизмы апоптоза завершаются через 2 года после острого повреждения головного мозга. Именно острого. Кроме того, еще одна тонкость, о которой не говорят и не пишут. Но я лично был свидетелем этого случая. При введении мезенхимальных стволовых клеток в позвоночный канал у ребенка развилась реакция менингизма.  И он оказывался в детской инфекционной больнице. Ничего не высевалось, процесс протекал асептически. Как же тогда добросовестное отношение?

Мы обратили внимание именно на острые очаговые повреждения. Их не так много: черепно-мозговая травма, инфаркт, нетравматические внутричерепные кровоизлияния, геморрагические инсульты. До сих пор меняется лечение, внедряются новые медикаментозные, реанимационные и даже хирургические технологии. Клеточная терапия не является терапией первого ряда. Пациентам с инфарктами мозга малыми дозами по  5 млн стволовых аутологичных клеток вводили под слизистую оболочку полости носа. Эффект получали именно за счет способа введения.

Существует периневральный механизм доставки стволовых клеток, при котором клетки напитываются наночастицами  железа. Такие препараты используются в США, в России до недавнего времени была компания, которая доставляла их. К сожалению, сейчас это невозможно. При инфаркте мозга мы получили положительный эффект. Исследование еще не завершили из-за того, что клиническая и контрольная группы сравнения составлены некорректно: у пациентов клетки вводят в разное время, они имеют разные клинические проявления, у одного объем инфаркта мозга — 2 см в диаметре, у другого — четверть полушария.

М. П. Потапнев:

— МСК вы вводите местно или внутривенно?

Ю. Г. Шанько:

— Мы никогда не вводили внутривенно, только периневрально под слизистую полости носа. Хочу еще рассказать об одной проблеме при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. Это время. У пациента с таким диагнозом нет запаса времени. Происходит или прогресирование процесса, который приводит к смерти (22—25 % от всех случаев) или обратное развитие  с постепенным востановлением. Когда мы начали набирать группу пациентов для аутологичной трансплантации, сроки подготовки были следующие: 5 дней занимает вирусологическое исследование, чтобы не посадить в инкубатор гепатит или ВИЧ; далее 1—2 дня уходит на получение согласия у родственников, или его можно получить во время вирусологического исследования; затем проводится забор биологического материала и минимум 2 нед отводится на выращивание клеток. Таким образом, 2 пациента не дожили до момента получения клеток, еще несколько получили по 1—2 введения и умерли. Благодаря сотрудничеству с лабораторией клеточных биотехнологий МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, руководимой профессором С. И. Кривенко, мы провели исследование с аллогенными клетками. Как только на этапе вирусологического исследования мы получали согласие родственников, начинали готовить клетки в лаборатории. Сейчас мы готовим не менее 20 млн клеток на 1 введение. Наблюдаем 2 пациентов, которым по разным причинам сделали только 4 введения аллогенных клеток. Переносимость прекрасная, токсических побочных эффектов не зарегистрировано ни со стороны крови, ни со стороны спинно-мозговой жидкости, ни со стороны КТР. При тяжелом диффузном аксональном повреждении головного мозга после длительного коматозного состояния наступает смерть или глубокое вегетативное состояние, то, что называется неблагоприятным исходом через  6 мес. Пациенту, инфицированному гепатитом, мы провели 4 введения по 20 млн аллогенных клеток, и он практически вышел на почти корректное когнитивное восстановление. Такой редкий случай указывает на высокую эффективность. Самое главное, что ни один из пациентов, которому мы начинали клеточную терапию, не умер. Хотя, еще раз подчеркиваю, средняя летальность составляет от 22 до 25 % в год. Хотя для корректности исследования необходимо больше финансовых средств, чтобы взять сплошную выборку пациентов за полгода, это где-то 200 человек. Сегодня по линии программы «конвергенция» мы получаем на всех сотрудников и все исследования около 50 тыс. рублей  в год, из которых около 20 тыс. уходят на клетки, остальное — на налоги и зарплаты.

М. П. Потапнев:

— Клеточные технологии используются и при лечении незаживающих язв, спаечной болезни?

С. И. Третьяк, зав. 2-й кафедрой хирургических болезней БГМУ, академик НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы занимаемся клеточными технологиями  с 2004 г. Следует согласиться с нашими коллегами из Российской академии наук, что клеточные технологии  — это природоподобные технологии. При любом лечении мы хотим приспособиться и сделать так, чтобы у пациента срабатывали механизмы, предусмотренные природой. Мы имеем большой опыт в лечении длительно незаживающих ран и хронических язв. Трофическими язвенными дефектами наши пациенты страдали в течении многих лет (от 2 до 10), бесконечно ходили по поликлиниками, периодически госпитализировались в стационары. Однако стойкого положительного результата в лечении у этой группы пациентов не наблюдалось. Нами была разработана комплексная современная методика лечения этой категории пациентов, одним из компонентов которой является применение биомедицинских клеточных продуктов. Применили локальное введение аутологичных стволовых клеток и фибробластов кожи и получили хорошие результаты. Производство биомедицинских клеточных продуктов осуществлялось в соответствии с международными требованиями GMP  в сертифицированной лаборатории Института биофизики  и клеточной инженерии НАН Беларуси. Уже 8—10 лет наблюдаем пациентов в отдаленном периоде после клеточной трансплантации. Из более чем 42 пересадок клеточного материала только у 2 пациентов возникли рецидивы.

Второе направление — лечение спаечной болезни  с помощью стволовых клеток. Предварительная экспериментальная работа на лабораторных крысах, проведенная совместно с сотрудниками Института химии новых материалов НАН Беларуси, показала перспективность применения МСК при спаечной болезни брюшной полости. В настоящее время проходит этап подготовки  к клиническому исследованию. К слову, сотрудниками лаборатории химии полисахаридов НИИ физико-химических проблем БГУ разрабатывается отечественный противоспаечный препарат, который предполагается использовать и для трансфера стволовых клеток в брюшную полость после проведения клинических испытаний. Данную технологию планируется использовать только в самых тяжелых случаях, когда другие методы лечения исчерпали свои возможности. В частности, у пациентов, перенесших несколько операций, в том числе по поводу спаечной болезни, у которых адгезивный процесс носит не локальный характер, а вовлекает большую часть брюшной полости, ухудшает качество жизни и способен привести  к экстренным хирургическим осложнениям.

М. П. Потапнев:

— Олег Леонидович, в РНПЦ травматологии и ортопедии уже длительное время внедряют клеточную терапию хирургических заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата. Расскажите о вашем опыте в этом направлении.

О. Л. Эйсмонт, зав. лабораторией патологии суставов и спортивной травмы РНПЦ травматологии  и ортопедии, доктор медицинских наук:

— В Беларуси клеточные технологии в области травматологии и ортопедии начали применять с 2003—2004 гг. Сначала мы работали со зрелыми клетками хондроцитами, потом развитие получило применение преддиференцированных МСК, которые стали использовать в лечении повреждений и заболеваний суставного хряща. В основном работа велась над восстановлением небольших по площади глубоких дефектов хрящевой ткани, устранение которых у молодых людей после травм или заболеваний позволило избежать раннего развития остеоартрита. Хороший лечебный эффект обнаружили при лечении остеоартрита с использованием аллогенных МСК.

Также хорошие результаты применения МСК мы получили при лечении асептического некроза головки бедренной кости. Этот метод лечения особенно эффективен на ранней стадии заболевания, когда развитие заболевания удается приостановить.

Другим направлением применения клеточных технологий в травматологии является патология позвоночника. Эффективным оказалось применение МСК при спондилодезе, когда отмечается замедленное срастание тел позвонков при повреждениях и заболеваниях позвоночника после хирургического лечения. В настоящее время также ведутся исследования в области применения стволовых клеток при последствиях травмы спинного мозга.

М. П. Потапнев:

— Андрей Евгеньевич, расскажите, пожалуйста,  о применении МСК в лечении аутоиммунных заболеваний.

А. Е. Гончаров:

— Лечим заболевания, связанные с избыточным иммунным ответом: аутоиммунные и аллергические. Первое направление — неспецифическая иммуномодуляция или иммуносупрессия при помощи МСК. Аллогенные МСК были получены из пулированных культур, то есть от 3—4 доноров. Таким образом мы достигаем лучшей стандартизации биологических свойств клеток. Одни клетки синтезируют один фактор, другие — другой и, объединяя их, мы получаем более унифицированную культуру.

С использованием пулированных МСК лечили системную красную волчанку. Эти исследования были проведены совместно с основным партнером, кафедрой внутренних болезней БГМУ в лице доцента К. А. Чижа. Получили неплохие результаты. В рамках клинических испытаний пролечили 7 пациентов, у всех отмечался хороший клинический эффект. Существует индекс SELENA-SLEDAI, который характеризует воспаление при системной красной волчанке. У всех пациентов в среднем он снижался  в два раза после лечения стволовыми клетками. У пациентов группы сравнения таких позитивных изменений мы не наблюдали.

В настоящее время продолжаем сотрудничество  с К. А. Чижом в другом направлении — стартовали клинические испытания по терапии системного склероза при помощи регуляторных Т-клеток.

Следующее заболевание, которое мы лечили при помощи пулированных МСК, — COVID-19-ассоциированная пневмония. Исследование проведено совмест­но с БГМУ (доцент С. Е. Алексейчик). Из 18 пролеченных выжили 43 %. При этом у пациентов группы сравнения выживаемость была 10 %. Результаты достаточно убедительные. Многие пациенты отмечали улучшение буквально через несколько часов после инфузии. Неизвестно, связано ли это с введением клеток или это психосоматическая реакция. Врачи остались довольны, но использовать активно эту терапию на практике не получалось из-за ее дороговизны.

Также используем аллогенные МСК при лечении аллергического ринита совместно с РНПЦ оториноларингологии (Ю. Е. Еременко). Заболевание системное, у пациентов достаточно тяжелая симптоматика, которая сильно снижает качество жизни. Мы предположили, что местное применение МСК может оказать определенный лечебный эффект. Начали 2 мес назад и пролечили 5 пациентов. О результатах говорить пока рано. Пациенты хорошо перенесли локальное введение в полость носа.

Известно, что дендритные клетки могут стимулировать иммунные ответ против определенных антигенов или наоборот подавлять их. Большое преимущество состоит в том, что можно разработать истинно таргетную терапию для лечения заболеваний, в развитии которых задействован конкретный антиген. Нами была разработана оригинальная методика, по которой получаем толерогенные дендритные клетки. Это культивирование незрелых дендритных клеток на поверхности МСК. И таким образом дендритные клетки приобретают толерогенные свойства, которые в дальнейшем не трансформируются в иммуногены под действием провоспалительных факторов. Мы несколько модифицировали методику, добавили небольшое количество витамина D и добиваемся максимальных иммуносупрессивных свойств дендритных клеток.

В настоящее время на базе Минского городского эндокринологического диспансера под руководством профессора Т. В. Мохорт начали клинические испытания применения толерогенных дендритных клеток для лечения сахарного диабета 1-го типа. Касательно эндокринологии, нами совместно с академиком С. И. Третьяком разрабатывается метод лечения гипопаратиреоза при помощи трансплантации аллогенных паратироцитов. Клинические испытания начнутся уже в этом году.

Институт биофизики и клеточной инженерии известен также совместными с клиницистами разработками методов клеточной терапии в области гинекологии (синдром Ашермана, послеоперационные рубцы матки), урологии (стрессовое недержание мочи у женщин, у мужчин после простатэктомии), хирургии (трофические язвы, пластическая хирургия), комбустиологии (лечение ожогов  и их последствий), офтальмологии (лечение травм роговицы) и стоматологии (терапия рецессии десны). Все разработанные методы утверждены в виде инструкций по применению и применяются на практике.

М. П. Потапнев:

— Поведем итоги. Сегодня за круглым столом собрались специалисты основных центров Минска, ведущие клинические исследования клеточных продуктов  с лечебной целью. К сожалению, отсутствовали коллеги из Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, где на протяжении многих лет БМКП на основе МСК применяются для терапии пациентов, которым проводили трансплантацию органов и тканей, пациентов с рассеянным склерозом, инсультом, заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. За последние годы они  успешно использовали БМКП на основе МСК для лечения пациентов с COVID-19.

Тем не менее мы сегодня собрались и однозначно пришли к заключению о том, что МСК имеют медицинское значение, особенно когда достигается их локализация в очаге поражения. Это важно при применении МСК в ортопедии и травматологии, при локальных патологиях головного мозга. Локальное применение МСК можно считать более предпочтительным, чем внутривенное, которое может (в редких случаях клинически значимо) оказывать влияние на кровеносные сосуды и вызывать иммунотромбозы. При локальном применении есть возможность помещать клетки в гелевый носитель для повышения выживаемости клеток с нескольких дней до нескольких недель. На сегодняшний день считается, что онкологической угрозы МСК-терапия у человека не несет. Информация о такой возможности появлялась  в печати, но не было доказана ее связь с МСК-терапией.

Касательно государственного регулирования оборота клеточных продуктов в медицине, в мире существуют совершенно разные подходы к регистрации биомедицинского клеточного продукта. Каждая страна решает этот вопрос по-своему. Наиболее мягкие требования существуют  в Японии и Южной Корее, наиболее жесткие — в США  и России. Правительство США не зарегистрировало ни одного биомедицинского клеточного продукта, но выделяет деньги организациям, которые используют клеточные технологии лечения. Для онкологов большое значение имеет CAR-T-клеточная терапия. Клинические наблюдения показывают, что даже однократное введение CAR-T клеток дает клинический эффект на 2—3 года. Двукратное имеет уже стойкий эффект у большего процента пациентов. Безопасным количеством считается 5—10 введений клеточных продуктов, далее может формироваться иммунный ответ на них. К сожалению, клеточные продукты пока не являются средствами терапии первой линии.

С. И. Третьяк:

— Это нельзя сказать относительно всех заболеваний. При мультирезистентном туберкулезе, который ничем не лечится, клеточная терапия — основной метод лечения.

М. П. Потапнев:

— Сегодня в Беларуси применение клеточной терапии находится на первой и второй фазе клинических испытаний, к третьей мы еще только переходим. Поэтому  в ближайшие годы, надеюсь, будет сформирован основной и перспективный перечень заболеваний, для которых показана клеточная терапия с использованием МСК или других клеточных продуктов. Важно понимать, что использование клеточных продуктов открывает новые возможности в лечении многих болезней, и по мере повышения доказательности их терапевтического действия они будут включены в клинические протоколы на основании уточнения показаний, при которых они наиболее эффективны.

 

Подготовила М. Елистратова

Фото Н. Гелжец

 

Ключевые слова: , , ,

Медучреждение: Редакция журнала "Здравоохранение"