Здравоохранение является приоритетным направлением социальной политики любого государства. В настоящее время пациенты наряду с возможностью получения бесплатной медицинской помощи могут воспользоваться услугами платных медицинских центров. Что является определяющим при выборе пациентом учреждения здравоохранения, какие отношения сформируются между государственными и негосударственными организациями здравоохранения? В редакции журнала «Здравоохранение. Heathhcare» состоялся круглый стол с участием организаторов здравоохранения, юристов по вопросам частной и государственной медицины в Республике Беларусь. С его материалами можно ознакомиться здесь.

Ю. Г. Дегтярев, зам. главного редактора научно-практического журнала «Здравоохранение», доктор медицинских наук:

— Республика Беларусь — социальное государство, и особенностью ее системы здравоохранения является широкое предоставление населению бесплатной медицинской помощи. Согласно ст. 45 Конституции Республики Беларусь государство гарантирует всем гражданам право на охрану здоровья и создает условия доступного для всех граждан медицинского обслуживания. Статья 4 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» (далее — Закон о здравоохранении) обеспечивает право граждан Республики Беларусь на получение бесплатной медицинской помощи. В то же время даже в самых экономически развитых странах государство не способно взять на себя все расходы в медицинской сфере. Статья 15 Закона о здравоохранении определяет и регулирует ценовую политику оказания платных медицинских услуг. Многие юридические аспекты, терминология, взаимоотношения частной и государственной медицины
и государства остаются неопределенными.

Владимир Петрович, как законодательно урегулировано взаимодействие и соотношение государственной
и частной медицины? Есть ли необходимость внесения изменений в существующее законодательство, терминологию?

В. П. Мороз, заместитель директора по учебной работе Института переподготовки и повышения квалификации судей, работников прокуратуры, судов и учреждений юстиции Белорусского государственного университета, кандидат юридических наук, доцент:

— Обдумывая с разных позиций тему круглого стола и цель, с которой мы сегодня собрались, я пришел
к выводу, что тема заявлена очень правильно, глубоко. Проблемы частной, коммерческой, бесплатной, платной медицины нужно решать на уровне законодательства
и практики правоприменения. Когда мы ставим вопрос о государственной и частной медицине с точки зрения Конституции Республики Беларусь, то в практической деятельности не всегда себе отдаем отчет, что за этим стоит не только статья 45, но и статья 13, говорящая
о соотношении государственной и частной форм собственности, которой уделяется недостаточно внимания. Государство предоставляет всем равные права для осуществления хозяйственной и иной деятельности, кроме запрещенной законом, и гарантирует равную защиту
и условия для развития всех форм собственности. Таким образом, государственная и частная медицина в контексте положений Конституции Республики Беларусь — это равенство форм собственности в медицинской деятельности. Один из краеугольных принципов, который должен лежать в основе регулирования медицинской деятельности: необходимость обеспечения равенства форм собственности и равных прав для занятия медицинской деятельностью. Сегодня данный принцип недостаточно рассматривается на уровне актов законодательства, реализующих нормы Конституции Республики Беларусь.

Ю. Г. Дегтярев:

— У докторов часто возникает вопрос: медицинская помощь — это услуга или нет?

В. П. Мороз:

— Думается, что медицинская помощь подпадает под понятие услуги вне зависимости от того, платной или бесплатной она является для пациента. Я часто слышу от медицинских работников просьбу не называть их действия услугами. Они утверждают, что оказывают помощь, а не услугу. Я призываю медицинских работников не бояться юридического термина «услуга». Это общественно полезная услуга, как и другие виды общественно
полезных, публичных услуг. Кстати, по международным классификациям государственных и иных общественно полезных услуг, осуществление правосудия — это тоже услуга, оказываемая государством. Но давайте задумаемся, в чем специфика медицинских услуг? Вот здесь, думаю, государство пока четко не определилось. В Законе о здравоохранении медицинская деятельность определяется как деятельность по организации и оказанию медицинской помощи, обеспечению санитарно-
эпидемиологического благополучия населения, проведению медицинской экспертизы, осуществляемая юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь. Понятие очень широкое, сюда даже включена медицинская экспертиза. За этим,
на мой взгляд, кроется опасность коммерциализации медицинской помощи, растворения медицинской помощи
в других видах деятельности. Очень важный вопрос,
на который должен быть дан ответ в законодательстве: медицинская услуга — это товар или нет? Я как-то участвовал в мероприятии, на котором один из выступавших
сравнил медицинскую услугу с услугой автосервиса. Так вот, мое твердое убеждение, что медицинская услуга не подобна услуге автосервиса или иной коммерческой услуге, медицинская услуга не является товаром. Ведь что такое коммерческая деятельность? Деятельность, направленная на извлечение прибыли. Предприниматель работает для того, чтобы создать добавленную стоимость, произвести, продать товар, оказать услугу и получить прибыль. Иначе говоря, цель его работы — получение выгоды для себя. Медицинская же деятельность — это не коммерческая деятельность, врач не создает добавленную стоимость и не получает прибыль. Цель работы врача — общеполезная, а не получение выгоды для себя. Постановка во главу угла принципа коммерциализации медицинских услуг неизбежно приведет к разделению данной деятельности на выгодную и нет. Выгодные медицинские услуги станут привлекательными, невыгодные — безразличными. Соответственно, инвестиции в дорогостоящие лечебные услуги, доступные платежеспособной части населения, станут непропорционально выше по сравнению с первичной, профилактической медико-санитарной помощью, в которой нуждается большая часть населения. В условиях, когда
в Беларуси медицина формально остается бюджетной, данную деятельность мы начинаем оценивать с позиции деятельности, приносящей доходы, размер которых пропорционален объему вмешательств, начинаем считать вал.

В медицинской деятельности необходимо избегать коммерциализации, в том числе через включение
в Гражданский кодекс Республики Беларусь указания на то, что медицинская деятельность не является предпринимательской деятельностью. Я неоднократно отмечал, что я не против платной медицины. Но мы не должны смешивать понятия платной и коммерческой медицины. Ставить знак равенства здесь нельзя. Государство должно определиться: оплата пациентом услуги — это прибыль коммерческой организации или вознаграждение за оказанную общественно полезную услугу. Это разные подходы. Если мы признаем, что медицинская профессия — общеполезная, то она должна быть освобождена государством от обременений, включая и налоговые, которые возлагаются на предпринимательскую деятельность. Также важный принцип осуществления предпринимательской деятельности, заложенный в праве, — ответственность предпринимателя без вины. В медицинской деятельности такого принципа не должно быть. Еще в римском праве медицина как свободная профессия была свободна от обременений, возлагаемых государством. Государство не должно рассматривать медицинскую деятельность как предпринимательскую.

Ю. Г. Дегтярев:

— В любом государстве источники финансирования системы здравоохранения складываются на протяжении длительного времени. Экономические, политиче­ские отношения, особенности национальных условий
и исторического развития страны определяют количество и качество выделяемых средств и эффективность их использования в сфере здравоохранения. Ольга Александровна, как исторически развивались в Беларуси система здравоохранения, формы собственности в системе здравоохранения?

О. А. Кульпанович, зав. кафедрой финансового менеджмента и информатизации здравоохранения БелМАПО, кандидат медицинских наук, доцент:

— Важнейшим компонентом здравоохранения является его финансово-экономическая составляющая. Необходимость рационального выбора, эффективность издержек и доходов общественного здравоохранения представляют основную проблему здравоохранения
в любой стране мира. Финансовые средства, выделяемые здравоохранению, не отражают потребности отрасли, а определяются экономическими возможностями страны. Ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования. Системы финансирования здравоохранения в большей мере содержат элементы трех основных систем в различной пропорции и основаны на доминирующем источнике финансирования. В каждой форме имеются свои плюсы и минусы. Для охраны здоровья населения страны нужно использовать все формы, которые имелись в разные периоды истории нашей страны. Мы должны использовать этот опыт, успешные формы частной, страховой, ведомственной и благотворительной медицины. Невозможно полностью скопировать систему здравоохранения другой страны, многое зависит от традиций, ментальности и ожиданий населения, представлений медицинских работников. Отрасль здравоохранения — это визитка страны. Наша система повернута лицом к потребителю. Необходимо искать компромисс между экономическими возможностями государства, здравоохранения и потребностями каждого человека
в медицинской помощи.

В 1904 г. в Беларуси были введены земство и, соответственно, земская медицина, которая не отменила частные формы здравоохранения, благополучно существовавшие ранее и перешедшие в XX в. Частный врач, известный всем минчанам доктор-офтальмолог
С. Д. Каминский основал на свои деньги офтальмологическую лечебницу на улице Койдановской в Минске, где проводил сложные операции. Уже в реалиях советского государства он был наркомом (совр. — министром) здравоохранения БССР. Здание, где находилась данная лечебница, стоит в Минске до сих пор. Это был успешный опыт руководства высшим органом здравоохранения.
В короткий период НЭПа большинство государственных учреждений здравоохранения были закрыты, происходил расцвет частной медицины. В 1921 г. принят Декрет о социальном страховании рабочих. На протяжении XX века в государственной системе здравоохранения республики имелись и формы медицинской помощи
на хозрасчетной основе.

Сочетание бюджетного и внебюджетного финансирования, создание государственных унитарных учреждений будут способствовать притоку финансовых средств в отрасль. Функционирование всех форм здравоохранения дает потребителю возможность выбора, что ведет
к установлению конкуренции, необходимому условию развития. Элементы страховой медицины в Беларуси уже существуют. В приоритете государственные учреждения здравоохранения, потому что важно учитывать платежеспособность населения, традиции, ментальность, ожидания населения с одной стороны и возможности поставщиков услуг с другой. В итоге плюрализм и разнообразие будут только на руку населению как потребителю услуг и положительно скажутся на состоянии здоровья населения.

Ю. Г. Дегтярев:

— Действительно, в истории нашей страны во времена Российской империи, НЭПА, БССР существовали страховая, ведомственная, платная, государственная медицина. На начало XX в. в Москве на человека расходовалось 4 рубля на здравоохранение, в Беларуси — 30—40 копеек.

Многопрофильная медицинская компания «ЛОДЭ» сегодня самый мощный игрок на рынке частных медицинских услуг Республики Беларусь. Центр существует 27 лет, имеет в штате полторы тысячи сотрудников. Это сложившееся учреждение, оказывающее первичную
и специализированную медицинскую помощь, постоянно увеличивающее свои диагностическо-лечебные мощности. Почему люди обращаются в частную медицину не только за специализированной, но и за первичной помощью, бесплатно осуществляемой государством? Светлана Владимировна, какие способы влияния и воздействия на потребителя Вы используете, чтобы его привлечь? В чем причина успеха компании?

С. В. Ширяева, заместитель директора медицин­ского центра «ЛОДЭ»:

— Существует такое понятие, как феномен ЛОДЭ. Оно используется в практике российских спикеров по медицинскому маркетингу. Наш собственник, В. В. Горбачев, сотрудник БГМУ, доцент кафедры физиологии, кандидат медицинских наук, действовал по наитию. Это была родительская идея, Владимир Владимирович из профессорской семьи. Идея пришла его отцу в конце 1980-х — начале 1990-х гг.: сделать помощь профессора доступной. К профессорам тогда были километровые очереди, растянутые на несколько месяцев. В. В. Горбачев организовал профессорскую группу, зарегистрировал предприятие и сделал платную консультацию у профессора. Далее можно с полной уверенностью сказать, что повезло. Уже математически доказано, что устойчивой структурой в медицине может быть либо стоматология, либо многопрофильная поликлиника с полным циклом. Моноклиники не выживают. С чего и пошел собственник.

Началось все с группы профессоров, которые были поглощены идеей помощи, а далее развилась стоматология. Начало 1990-х — это развитие стоматологии. Государственная медицина отставала от технологий, все стоматологии работали на бывших в использовании европейских установках. Было много мошенничества как
в государственной, так и в частной медицине. На пломбу химического отверждения светили фонариком и говорили, что это фотопломба. Люди верили. Но на тот момент потребитель, пациент, клиент, можем называть его как угодно, искал имя, личность, лидера, к которому можно обратиться и быть уверенным в надлежащем качестве работы. На тот момент у собственника «ЛОДЭ» был уже определенный статус благодаря профессорской семье. Поэтому стоматологию потребитель полюбил. В дальнейшем развитии центра большую роль сы­грала харизма Владимира Владимировича Горбачева. Он собрал преданных ему людей — энтузиастов своего дела. Владимир Владимирович не выпускает управление из своих рук по сей день. Решения он принимает мгновенно и несет за них ответственность. Теперь ЛОДЭ — крупная компания с 1500 сотрудниками, что соизмеримо с большой государственной клиникой. Благодаря действиям собственника, ЛОДЭ живет и развивается.

Ю. Г. Дегтярев:

— По мере усиления конкуренции на рынке медицинских услуг, использует ли Ваша компания возможности медицинского маркетинга?

С. В. Ширяева:

— Медицинская услуга — товар или нет? Это не товар. Многие дискутируют в медицинском маркетинге
и менеджменте, что же в медицине является товаром, продуктом? Продуктом является то, что могут предложить только частные клиники или государственные высокого уровня. Это не одна услуга, это решение какой-либо проблемы. Лечение ОРЗ, ОРВИ, выписка больничного — не решение проблемы, а решение вопроса по обращению. А, например, годовая программа прикрепления «Здоровый ребенок», «Личный педиатр», «Личный терапевт» — это профилактический комплексный продукт. Продуктом также является комплексный онкологический чек-ап, когда пациент в течение 12 часов может узнать, есть у него рак или нет, выявить риски
и определить программу действия на будущее.

Была затронута тема создания равных условий для всех форм медицинской собственности. Частная медицина сегодня немного страдает из-за того, что работать в ней могут только врачи первой и высшей категории. Есть талантливые врачи с соответствующим опытом,
которых мы действительно хотели бы видеть в своих рядах, но они никогда не стремились за категориями, им это было не нужно.

В настоящее время я отвечаю за стоматологическую службу «ЛОДЭ». Хочу ввести позицию врача-гигиениста в стоматологическом отделении. Это позволит врачу, который занимается эндодонтией, протезированием, полностью избавиться от низкоквалифицированного труда. Профессиональную гигиену за рубежом проводит ассистент со средним медицинским образованием. Эта процедура относится к обратимым медицинским манипуляциям. Но в Беларуси в частной медицине такие манипуляции должен выполнять врач первой или высшей категории, что является нерациональным использованием его времени и навыков. Это все равно, что стрелять из пушки по воробьям. Я думаю, что это временная проблема и в скором времени она будет решена. Такой подход дискредитирует диплом врача.

Кроме определенных сложностей, у частной медицины есть ряд преимуществ перед государственной
в глазах потребителя. В частной медицине у врача отсутствует регламент времени на прием пациента, он устанавливает его сам, сколько необходимо для надлежащего качества. Социальный прием врача-стоматолога
в государственной клинике длится 15 мин. Этот тайминг не менялся еще с 1950-х гг. За такое время невозможно соблюсти технологию. Стоматология, как и ряд других направлений, требует высокой точности исполнения технологии. Чтобы засветить один слой пломбы нужно 60 секунд. Пломба на кариес ставится 1 час. У меня как у руководителя будут вопросы к врачу, если я вижу, что на пломбу на кариес у него уходит меньше времени. У нас сегодня тройной внутренний контроль качества.

Еще одно наше преимущество — неограниченное количество расходных материалов. Мы не ставим перед врачами рамки расходов. Врач волен менять столько перчаток, масок, шприцов и всего остального расходного материала, сколько ему понадобится для качественного выполнения работы. Наши пациенты могут написать жалобу, если врач принимал их 15 мин вместо положенных 20. Доктор уже все рассказал, дал экспертное заключение, выполнил все по протоколу, но пациент сидит с часами. Это все относится к сервисной составляющей, потому что в государственной и частной медицине работают одни и те же врачи. Сегодня «ЛОДЭ» старается уходить от совместительства. Когда в организации работает определенное количество сотрудников-совместителей, мы начинаем зависеть от графика совместителя по его основному месту работы. По расписанию мы должны быть загружены на 100%, то есть все врачи должны сидеть в кабинетах. Наша задача — обе­спечить им загрузку пациентами. Не должно быть пустых мест, потому что и в частной медицине, и в государственной площадь стоит денег. Поэтому отсутствие врача в кабинете — прямой убыток любого медицинского учреждения. Существует финансовая мотивация: у сотрудника, чье основное место работы в «ЛОДЭ», заработная плата будет выше, чем у совместителя.

Ю. Г. Дегтярев:

— Ведомственные клиники крупных заводов, военные госпитали были визитной карточкой советского здравоохранения. Обособленные медицинские службы обладали разветвленной инфраструктурой, дорогостоящим оборудованием и уникальными компетенциями. В настоящее время возрождается этот вид медицинской деятельности — ведомственная медицина. Игорь Константинович, как развивается ведомственная медицина на базе ОАО «Газпром трансгаз Беларусь»?

И. К. Карпеко, начальник медицинской службы ОАО «Газпром трансгаз Беларусь»:

— Государство предоставляет человеку возможность по показаниям получить различные виды медицинской помощи: первичную, стационарную, высокотехнологичную, медико-социальную, паллиативную. Эти возможности предоставляются учреждениями здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Беларусь. В то же время не ограничиваются возможности для оказания медицинской помощи коммерческими и государственными учреждениями здравоохранения. Семь лет назад ПАО «Газпром» полностью выкупил «Белтрансгаз» и вскоре после этого была создана медицинская служба «Газпром Трансгаз Беларусь», служба с очень четкой структурой и организацией оказания медицин­ской помощи и постоянным мониторингом состояния здоровья работников предприятий. Ведомственная медицина в советский период была организована на базе крупных промышленных предприятий.

Имея значительный опыт работы как в государственном секторе медицины, так и в частном, следует отметить, что во всех медицинских учреждениях есть одинаковые возможности, все зависит от руководителя. В нашем здравоохранении очень не хватает таких профессионалов, как организатор здравоохранения. Таких специалистов готовят ступенчато и непрерывно. Мне по­счастливилось пройти в БелМАПО двухгодичные курсы
«Управление здравоохранением».

Основные наши пациенты — люди, работающие
в компании в различных условиях труда. У нас есть возможность, совместно с представителями охраны труда, изучить условия рабочего места и влияние на здоровье работников производственной среды. В настоящее время качество профилактических обязательных медицинских осмотров оставляет желать лучшего в связи с недостаточным количеством врачей-профпатологов. Обязательный медицинский осмотр работника очень важно провести качественно и своевременно с целью недопущения развития сопутствующей патологии и профессионального заболевания. Государство и предприятия заинтересованы в трудовом долголетии своих сотрудников, особенно в свете старения нации. Мы убеждены, что за здоровье своего коллектива должно отвечать предприятие. У нас это прописано в коллективном договоре. В настоящее время в системе ПАО «Газпром»
в Российской Федерации, в дочерних обществах созданы корпоративные медицинские центры. По такому же принципу мы создаем медицинский центр ОАО «Газ­пром трансгаз Беларусь», что поможет эффективнее контролировать и противостоять основным общим и профессиональным заболеваниям наших работников.

В то же время стоит отметить, что иногда люди, имея полный доступ к нашей ведомственной медицине, боятся обращаться, потому что думают, что если руководство узнает об их заболеваниях, то уволит. Мы уже проводили ряд встреч с трудовым коллективом, объясняли, что задача — сохранить их здоровье как можно дольше, ведь среди них много уникальных специалистов и нам важно развивать трудовое долголетие. Обращались даже в семьи.

Что касается преимуществ коммерческих и частных центров, в них есть возможность быстро, без очереди, по обращению получить качественную помощь. Но при коммерциализации простой врача становится убыточным, формируется очередь, возможность доступности теряется, и люди звонят в государственную поликлинику или другой медицинский центр. Поэтому важно соблюдать баланс, чтобы режим ожидания не исключал возможность получить услугу. Для людей трудоспособного возраста особенно важно получить услугу в нерабочее время, в выходные. Руководитель как частного, так и государственного учреждения на местах может организовывать работу по графикам и возможностям потребления медицинских услуг, обращаемости.

Ю. Г. Дегтярев:

— Беларусь — одна из немногих стран, где отсутствует обязательное медицинское страхование. Может стоит обратиться к опыту Российской Федерации? Хотя и там существуют определенные проблемы. Сейчас пациенты для лечения все чаще самостоятельно выбирают учреждения здравоохранения, приносят в страховую компанию счет на порядок выше, чем им гарантирует обязательное медицинское страхование. Это приводит к возникновению судебных дел между пациентом и страховой компанией. Как показывает юридическая практика, суд чаще встает на защиту пациента и обязует страховые компании возвращать затраченные на лечение средства.

С. В. Ширяева:

— Согласно положению, пациент может обратиться не в любое медицинское учреждение, а только в то, которое входит в список обязательного медицинского страхования. Любое медицинское учреждение стремится попасть в этот список, потому что тогда к ним отправляется поток клиентов. После нескольких таких проигранных в суде дел у этого учреждения вырастают котировки и его снова исключают из списка.

Ю. Г. Дегтярев:

— Валентин Зигмундович, ВОЗ осуществляет контроль за ситуацией в области здравоохранения страны, проводит оценку динамики ее изменения. Как ВОЗ, исходя из международного опыта, тенденций, финансовых возможностей Беларуси, видит дальнейшее взаимоотношение частной и государственной медицины, конкурируют они или дополняют друг друга?

В. З. Русович, сотрудник странового офиса ВОЗ
в Республике Беларусь:

— С точки зрения ВОЗ, развитые системы здравоохранения имеют две основные цели: первая, наиболее известная общественности, — укреплять здоровье населения, увеличивать продолжительность жизни, а вторая, основная цель, о которой знают преимущественно специалисты, — обеспечивать финансовую защиту населения в связи с оказанием медицинской помощи для предупреждения наступления бедности или банкротства домохозяйств при возникновении необходимости лечения возникшего заболевания. Существует четкий критерий, который вошел в систему индикаторов достижения целей устойчивого развития (ЦУР) ООН, — универсальный доступ к системе здравоохранения или индикатор 3.8 ЦУР «Обеспечить всеобщий охват услугами здравоохранения, в том числе защиту от финансовых рисков, доступ к качественным основным медико-санитарным услугам и доступ к безопасным, эффективным, качественным и недорогим основным лекарственным средствам и вакцинам для всех». Если человек (в том числе безработный или человек пенсионного возраста) в среднем затрачивает в месяц более 10% от своих доходов на медицинское обслуживание, включая поддерживающее амбулаторное лечение, то это высокие индивидуальные расходы. Если домохозяйство затрачивает свыше 25% от своего месячного дохода, то это катастрофические расходы. Система здравоохранения, которая позволяет возникнуть катастрофическим расходам, не обеспечивает финансовую защиту.

Приведу примеры систем здравоохранения в европейский странах, потому что система здравоохранения в Европе кардинально отличается, например, от той, которая существует в США. В Соединенных Штатах медицинская помощь оказывается на очень высоком уровне, но с точки зрения финансовой защиты остаются большие проблемы, которые признает американское общество. Одна из основных причин персональных банкротств домохозяйств в США — семья сталкивается с катастрофическими расходами из-за недостаточной страховки: когда человек, умирая от онкологического заболевания, вынужден оформлять развод со своим партнером, чтобы долги за оказание дорогостоящей помощи при недостаточном страховом покрытии не передались его семье после смерти. Эти кричащие случаи демонстрируют недостатки обеспечения функции финансовой защиты системы здравоохранения в США.

Возвращаясь к сегодняшней теме, если говорить
о наиболее вероятном, пусть и несколько отдаленном, будущем системы здравоохранения, то с учетом общеевропейского опыта, включая опыт Прибалтийских стран, Великобритании, Польши, Украины, то в Беларуси существует высокая вероятность того, что в перспективе будет оказываться бесплатная или доступная медицин­ская помощь (при индивидуальных расходах домохозяйств с учетом стоимости амбулаторного лечения менее 10%). При этом медицинская помощь будет оказываться системой медицинских учреждений (больниц
и консультативных центров), имеющих статус частных некоммерческих организаций, и врачами общей практики, имеющих статус индивидуальных предпринимателей.
К тому же вся система будет финансироваться из средств государственного бюджета за счет общих налоговых поступлений. В этой модели нет кажущихся противоречий, это наиболее рациональная система с точки зрения соотношения «затраты — качество».

Наиболее классический вариант — это сегодняшняя система здравоохранения в Великобритании, имеющая самый высокий показатель универсального охвата медицинской помощью с учетом системы компенсации стоимости амбулаторного лечения, предоставляемой всем пациентам. В Беларуси распространено заблуждение, что перспективно развивать систему добровольного индивидуального страхования по модели США, однако тогда очень страдают люди с уже имеющимися хрониче­скими заболеваниями и факторами риска, от наличия которых зависит размер страховки, из-за чего и разоряются домохозяйства. Если говорить об общеевропей­ской системе, будь то общественное медицинское страхование или государственная система здравоохранения, деньги собираются в зависимости не от состояния здоровья конкретного человека, а в зависимости от его доходов. При этом безработные, пенсионеры, дети получают определенный пакет, который оплачивает государство либо через налоги, либо через систему обязательного медицинского страхования, и все получают одинаково качественную медицинскую помощь, независимо от системы сбора финансовых ресурсов для последующей оплаты медицинской помощи.

Опыт показывает, что одна из наиболее рациональных систем на уровне первичного звена здравоохранения с высокой удовлетворенностью пациентов и врачей общей практики подразумевает бесплатное для пациента оказание медицинской помощи врачами общей практики, имеющими статус индивидуальных предпринимателей. При этом врач общей практики заинтересован в том, чтобы за ним было закреплено как можно больше (до определенных пределов) пациентов. В среднем в европейских странах это те же 1500—2000 человек. При этой системе государство в лице казначейства или фонда общественного медицинского страхования платит за каждого прикрепленного пациента так называемую подушевую тарифную согласованную усредненную сумму («абонентский взнос») только на организацию оказания первичной медицинской помощи врачом общей практики. В среднем эта сумма сопоставима
с тем, что тратит сейчас Беларусь на одного жителя на всю амбулаторную помощь. В зависимости от возрастной группы (дети до 3 лет и пожилые люди после 65 лет имеют повышенный коэффициент) это приблизительно 100—300 долларов в зависимости от страны.

В Прибалтике шутят, что первые 10 лет реформ у них ушло на то, чтобы понять, что частное здравоохранение на уровне первичной медицинской помощи сочетается с бесплатной для пациента системой оказания первичной медицинской помощи. Оказание пакета помощи оплачивает или фонд обязательного страхования, как
в Скандинавских странах, или государство, как в Великобритании и Беларуси. Таким образом, из налогов оплачивается работа врача общей практики, имеющего статус индивидуального предпринимателя, к которому приходят пациенты и не платят за прием. Врач общей практики оказывает первичную помощь, при необходимости направляет в некоммерческое частное учреждение,
в больницу или на консультативный прием или дообследование. В больнице оплачиваются выполненные услуги по тарифам, так называемым клиникозатратным группам.

В Беларуси сейчас обсуждается развитие этого принципа финансирования вместо простой оплаты отработанного времени врачей и медсестер в больницах плюс коммунальные расходы. Смысл внедрения финансирования по принципу клиникозатратных групп: возникновение конкуренции между соседними больницами, более рациональные расходы, увеличение количества и качества медицинских услуг консультативных центров и стационаров. Тенденция такова, что каждый день стационарной помощи обходится в большую сумму, и индивидуум ни одной страны не в состоянии их оплачивать самостоятельно. Как правило, есть третье лицо, государство или фонд обязательного медицинского страхования, которое на основании согласованных тарифов расплачивается
с больницами и консультативными отделениями за проведенные манипуляции, операции или виды лечения.
А больница уже не так привязана к своим административным районным границам, ей важно иметь высокий рейтинг для привлечения пациентов. Обычно происходят слияния и укрупнение соседних стационаров и консультативных отделений для увеличения рационального расхода средств. Больницы являются некоммерческими частными организациями. Это значит, что они не имеют право получать прибыль, но имеют право получать финансирование на собственное развитие. Они должны самостоятельно планировать обновление оборудования, приток пациентов и так далее. В Прибалтике, например, государство указывает, в каком районе возникает потребность в учреждении первичной медицинской помощи. Они рассчитывают, что здесь приблизительно будет проживать 20 000 населения, для которого необходимо
10—12 врачей общей практики, которые будут получать за своих прикрепленных пациентов абонентскую плату для организации амбулаторной медицинской помощи. Для такого учреждения первичной помощи снимается компактное помещение, что в разы дешевле, чем система, которая сегодня функционирует в Беларуси. Украина сейчас активно реформирует здравоохранение, внедряет систему по образцу Национальной системы здраво­охранения Великобритании, которая схожа с белорусской из-за государственного финансирования.

Несмотря на то что в Беларуси существует государственная система здравоохранения и бесплатная для пациентов система обращения за медицинской помощью, по показателям финансовой защищенности ЦУР 3.8 ООН Беларусь занимает только 11-е место в Европе: 4% населения Беларуси затрачивает более 10% от своих доходов преимущественно на оплату стоимости амбулаторного лечения. Наша страна уступает ряду западноевропейских стран, включая Великобританию, где медицинская помощь оказывается частными некоммерческими организациями за счет средств государства. Это происходит из-за того, что Беларусь, в отличие от Польши, Прибалтийских стран, Украины, с 2017 г. не компенсирует поддерживающее лечение таких важных с точки зрения ВОЗ хронических заболеваний, как артериальная гипертензия, повышенный уровень холестерина, никотинзаме­стительная терапия. Результаты STEPS-исследования показывают, что в Беларуси 65% мужчин и 42% женщин
с повышенным давлением и 67% мужичин и 76% женщин с повышенным уровнем холестерина не принимают препараты соответственно для снижения артериального давления и для снижения холестерина.

Таким образом, нельзя однозначно противопоставлять государственное и частное учреждение, важно то, как в принципе организовано функционирование системы, бесплатно ли оказываются помощь и амбулаторное лечение для пациента. По этой же причине, если мы будем двигаться в том же направлении, что и все страны Европы, то рано или поздно даже крупным предприятиям и министерствам станет невыгодно организовывать свою ведомственную больницу или медицин­ский центр. В Великобритании нет отдельных медицинских центров или больниц для министерства внутренних дел, железнодорожников и так далее.

Ю. Г. Дегтярев:

— Если проанализировать расходы в существующей государственной системе здравоохранения Беларуси, то, как Вам кажется, имеются ли резервы для избавления от неоправданных затрат рабочего времени и ресурсов?

В. З. Русович:

— ВОЗ в своих отчетах дает рекомендации Беларуси как избавиться от неэффективных затрат. В качестве нескольких примеров можно упомянуть рекомендацию упрощения регистрации выдачи краткосрочных листов нетрудоспособности (больничных листов). Сложившаяся система регистрации временной нетрудоспособно­сти отнимает значительное время и ресурсы амбулаторной помощи, являясь по сути больше административной процедурой. При легких заболеваниях с самопроизвольным излечением во всем мире выдача больничных — административная процедура. Только малая часть из этих заболеваний нуждается в квалифицированной медицинской помощи, когда действительно важно обратиться к врачу и посмотреть, нет ли более серьезного состояния, чем просто насморк и невозможность выйти в этот день на работу.

Очень большие ресурсы тратятся на неоправданные медицинские осмотры, аналогов которым нет ни в одной европейской стране, за исключением нескольких стран СНГ. Эффективны ли такие формальные консультации с точки зрения факторов риска неинфекционных заболеваний? Действительно, сейчас можно пройти
6 узких специалистов, сделать флюорографию, ЭКГ, анализ крови и мочи, при этом выкуривать две пачки сигарет в день, употреблять алкоголь в больших количествах и иметь прекрасные анализы и заключения специали­стов до самого последнего дня, пока не возникнет фатальный инфаркт миокарда. При этой системе большинство специалистов не имеет возможности проконсультировать пациента по самым важным вопросам по­веденческого риска: невропатолог не будет говорить
о курении, у терапевта не будет времени говорить об алкоголе. Тем более из-за отсутствия конфиденциальности пациент вообще не может обсуждать с врачом свои проблемы с алкоголем, потому что это повлечет прямые последствия на работе и с водительскими правами. Медицинские осмотры, перешедшие из советской системы, не удовлетворяют принципам врачебной тайны.

Еще один пример нерационального подхода — медицинские осмотры абитуриентов. Это тоже балласт
с точки зрения оказания медицинской помощи, который отвлекает ресурсы от более насущных проблем общественного здравоохранения. Медосмотр абитуриентов не соответствует принципам конфиденциальности и врачебной тайны: сотрудникам приемной комиссии, ректору не обязательно знать о результатах осмотра специалистами и заболеваниях абитуриента или студента.
В других европейских странах нет медицинской комиссии для абитуриентов. В Советском Союзе медицин­ский осмотр абитуриентов проводился для того, чтобы определить, годен или нет этот человек для учебы в определенном вузе. Эта функция была упразднена с того момента, когда Беларусь подписала Конвенцию о правах инвалидов, в которой четко сказано, что если человек
с инвалидностью или заболеванием на конкурсной основе выигрывает право получать образование, то он имеет право это делать. Исключение составляют военные специальности и некоторые другие, где и сейчас есть отдельная медицинская комиссия. Если с точки зрения врача человек с инвалидностью или ограниченными возможностями ни одного дня не сможет работать по выбранной им специальности, все равно никто не имеет права препятствовать ему участвовать в конкурсе и получить желаемое образование. По иронии судьбы первое, что делают зачисленные студенты 1-го курса, опять проходят тот же медицинский осмотр, для чего государство снова оплачивает еще порядка 600 000 консультаций и лабораторных тестов.

Ю. Г. Дегтярев:

— В чем тогда состоит цель медицинских осмотров студентов?

В. З. Русович:

— В остатке медосмотров абитуриентов остается группа по физкультуре, которая тоже не имеет аналогов
в других европейских странах и унаследована нами с советских времен. Занятия по физкультуре во всем мире определяются с учетом пожелания родителей или самого студента, а не директивно определяются врачом на основании обычного осмотра и простых исследований. Основная цель занятий по физической культуре — сохранение и укрепление здоровья, а не сдача нормативов
и победа в соревнованиях. Вопреки распространенному общественному мнению, медицинские осмотры не могут предупредить более 70% редчайших катастрофических случаев фатальных сердечных аритмий и смертей здоровых молодых атлетов во время соревнований и занятий физической культурой. С другой стороны, эти несчастные случаи, хоть и редки, но в 5 раз чаше возникают в соревновательных видах спорта. Если родители не хотят, чтобы их ребенок сдавал какие-то нормативы, участвовал
в соревнованиях, они пишут такую просьбу. Если у ребенка сахарный диабет, то обсудить возможности ограничений по физкультуре — ответственность родителей, а не директора школы. Нужно подойти к администрации и выработать общее решение. Вообще проблема необходимости отмены медосмотров абитуриентов в настоящее время предлагается Министерством здравоохранения Российской Федерации. Хорошо будет, если мы покажем лидерство в этом вопросе, в ином случае мы после Российской Федерации также их отменим.

На приведенных примерах можно увидеть, как может снижаться доступность специалистов в государственных учреждениях, что вынуждает людей обращаться в частные. Это касается и доступности лабораторных анализов. Почему при бесплатных гарантированных анализах и исследованиях в государственной поликлинике процветают частные лабораторные центры, которые занимаются только лабораторной службой? Только потому, что заведомо требуемое количество анализов при проведении многочисленных медосмотров превышает мощности.

Ю. Г. Дегтярев:

— Уважаемые коллеги, спасибо за участие в дискуссии. И государственные и негосударственные организации здравоохранения заинтересованы в оказании населению Республики Беларусь качественной медицин­ской помощи. Ни одна из моделей здравоохранения не является идеальной, у каждой существуют свои достоинства и недостатки. Для поддержания растущего спроса населения на качественную медицинскую помощь необходимы популяризация среди работодателей
и населения добровольного медицинского страхования, привлечение дополнительных средств в ведомственную медицину. Оптимизация имеющихся источников финансирования, контроль за эффективностью использования средств, устранение дублирования расходов приведут к совершенствованию финансирования отрасли.

Основные нормативные правовые акты, регулирующие отношения пациента (заказчика) и учреждения здравоохранения (исполнителя медицинских услуг):

Гражданский кодекс Республики Беларусь;

• Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» от 18 июня 1993 г., действующий в редакции Закона от 20 июня 2008 г. № 363-З;
• Закон Республики Беларусь «О защите прав потребителей» от 9 января 2002 г. в редакции Закона от 8 июля 2008 г. № 366-З;
• постановление Совета Министров Республики Беларусь от 14 января 2009 г. № 26 «О некоторых вопросах защиты прав потребителей»;
• постановление Совета Министров Республики Беларусь от 10 февраля 2009 г. № 182 «Об оказании платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения»;
• постановление Пленума Верховного суда Республики Беларусь от 24 июня 2010 г. № 4 «О практике применения судами законодательства при рассмотрении дел о защите прав потребителей»;
• постановление Пленума Верховного суда Республики Беларусь от 28 сентября 2000 г. № 7 «О практике применения судами законодательства, регулирующего компенсацию морального вреда».

Кроме вышеназванных, в Республике Беларусь принято более 70 нормативных актов, которые призваны регулировать медицинские отношения.

Подготовила М. Елистратова.

Фото автора.