В редакции журнала «Здравоохранение. Heаlthcare» 10 декабря 2018 г. состоялся круглый стол «Электронное здравоохранение Республики Беларусь. Состояние и перспективы».

Цифровизация является неотъемлемой частью развития мирового сообщества, интегрирование в которое возможно лишь при соответствии международным стандартам. Поставлена задача превращения Беларуси в IT-страну, что предполагает развитие специальных цифровых технологий и в системе охраны здоровья населения. В редакции журнала «Здравоохранение. Healtcare» состоялся круглый стол, посвященный развитию электронного здравоохранения в Республике Беларусь.

Елена Леонидовна Богдан, начальник Главного
управления организации медицинской помощи, экспертизы, обращений граждан и юридических лиц Министерства здравоохранения Республики Беларусь:

— Сегодня ни одно учреждение здравоохранения не представляет себе работу без информационных ресурсов. Специально организованной группой РНПЦ медицинских технологий информатизации и управления экономикой здравоохранения за счет средств выделяемого Беларуси займа Всемирного банка реализуется проект по созданию центральной платформы электронного здравоохранения. Активно проводится политика Минздрава Республики Беларусь как органа государственного регулирования в сфере электронного здравоохранения. Апрель 2019 года — срок внесения поправок в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» (18.06.1993 № 2435-XII), в котором появится отдельный раздел, посвященный электронному здравоохранению. Пока, кроме ссылки на электронные регистры, четкого нормативного регулирования в сфере электронного здравоохранения в профильном законе нет. Создаваемая система будет касаться каждого гражданина нашей
страны и каждого медицинского сотрудника (около
50 000 врачей и более 150 000 медицинских работников со средним образованием); повлияет на работу руководителей системы здравоохранения, которые получат объективный материал для системного анализа. Электронное здравоохранение сможет изменить многие вопросы обеспечения организаций здравоохранения всеми видами ресурсов — от прогнозирования уровня заболеваемости до подготовки кадров. Система будет отслеживать работу сложного медицинского оборудования, движение финансовых средств на лечение отдельного пациента и деятельность каждого учреждения страны. Мы получим базу для проведения научных исследований, клинических испытаний. Электронное здравоохранение позволит усовершенствовать систему контроля качества медицинской помощи и поддержки принятия клинических решений. Врачи получат систему проверки их решений, оценки влияния лекарственных средств, например риска возникновения побочных эффектов, возможность контролировать качество выполнения клинических протоколов и алгоритмов оказания медицинской помощи. Интересен опыт стран — участников Евразийского экономического союза, в рамках которого должна проводиться скоординированная, согласованная политика в различных областях. О законодательной базе и перспективах электронного здравоохранения в Российской Федерации расскажет Дмитрий Анатольевич Морозов.

Д. А. Морозов, председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья (Российская Федерация), доктор медицинских наук, профессор:

— Я хотел бы рассказать о законодательном регулировании использования телемедицинских технологий в Российской Федерации. Большая территория государства, повышение качества и доступности лечения являются предпосылками для создания единого цифрового контура (и вообще для развития цифровых технологий) в здравоохранении. По решению президента В. В. Путина в течение двух лет (сегодня этот срок уже меньше) будет завершено подключение всех медицинских учреждений к широкополосному интернету, что позволит обеспечить функционирование электронного здравоохранения и реализовать концепцию непрерывного последипломного образования.

Телемедицинские технологии в медицине использовались давно: и в динамическом наблюдении пациентов, и при взаимодействии со специалистами, и при консультировании хирургических вмешательств. Но эти действия находились вне плоскости законодательного регулирования, и если бы возникли проблемы, то было бы не понятно, в какой юридической плоскости их решать.

Новой страницей в истории медицины России стало принятие летом 2017 года очень важного, можно сказать, революционного закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» (от 29.07.2017 № 242-ФЗ). Рабочие группы комитета, работавшие над ним, находились в ситуации давления с разных сторон: IT-специа­листы упрекали нас в излишней строгости, предлагали сделать структуру более открытой; другие напоминали о защите персональных данных и, наоборот, призывали к осторожным решениям. Это был непростой путь.

Далее кратко расскажу о сути принятых новелл.

Изменение, внесенное в ст. 26 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (от 08.01.1998 № 3-ФЗ), разрешает использовать электронные рецепты, подписанные с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача и соответствующей медицинской организации. Теперь родственники онкологических больных смогут с помощью электронного рецепта покупать обезболивающие препараты для оказания паллиативной помощи.

В Федеральном законе «Об обращении лекарственных средств» (от 12.04.2010 № 61-ФЗ) закрепляется возможность использования рецепта на бумажном носителе и в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника. Конечно, далеко не все медицинские работники имеют квалифицированную электронную подпись, но работа в этом направлении продолжается. Решение об использовании рецепта в форме электронного документа на территории субъекта Российской
Федерации отнесено к полномочиям органов исполнительной власти этого субъекта. Это чрезвычайно важно, потому что не все субъекты Российской Федерация готовы к переменам.

Безусловно, необходимо было внести изменения и в базовые понятия. Самое важное из них — это введение в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21.11.2011 № 323-ФЗ) определения понятия «телемедицинские технологии» — информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента. Расширение такого электронного пространства ни в коем случае не должно поставить под угрозу самое главное — качество и адекватность медицинской помощи.

Кроме того, закон предоставляет возможность создавать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Чрезвычайно важно, что теперь родители могут дистанционно решать вопросы, касающиеся здоровья ребенка. Мы вышли на такую формулу: чтобы законный представитель имел право выступать от имени ребенка, сведения об этом законном представителе должны быть указаны в медицинской карте ребенка, то есть родитель должен как минимум один раз прийти в поликлинику, чтобы о нем знала регистратура и лечащий врач ребенка. Законодательство предоставляет право на медицинское вмешательство без законного представителя при экстренных показаниях, для устранения угрозы жизни человека, при участии консилиума врачей.

Были внесены изменения, касающиеся права пациента владеть информацией о состоянии своего здоровья. Пациенты могут получить эту информацию по запросу, отправленному в том числе в электронной форме.

Теперь организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Это огромное информационное поле, объединяющее несколько тысяч медицин­ских информационных систем.

Требовали уточнения и особенности оказания телемедицинской помощи. В частности, дистанционное наблюдение возможно только при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме. Врач должен знать своего пациента. Лечащий врач остается ключевой фигурой и в законодательстве, и в телемедицинских технологиях.

Очень сложная проблема — сохранение врачебной тайны. Закон предусматривает, что применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи возможно только с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны. Для идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия используется единая система идентификации и аутентификации. Документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением телемедицинских технологий осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

Изменения коснулись и медицинских организаций, которые имеют право выдавать медицинские заключения, справки, рецепты в форме электронных документов и создавать медицинские электронные системы. Если они хотят оказывать медицинские услуги, то их информационные системы должны соответствовать всем требованиям, установленным Минздравом Российской Федерации. Таким образом государство обеспечивает качество оказания медицинской помощи. Законом предусмотрено, что в информационных системах в сфере здравоохранения осуществляются сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществлении медицинской и иной деятельности (например, финансовой) в сфере охраны здоровья. Во взаимодействии участвуют все ведомства Минздрава, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, медицинские и фармацевтические организации. Единая государственная информационная сеть объединяет регистры и сведения об организациях и пациентах, медицинской документации, закупке лекарственных средств, обеспечении, классификации, справочники и многое другое.

Разработан новый порядок оформления инвалидности, который потребует от пациента минимальных перемещений. Параллельно развиваются информационные системы Министерства труда и социального развития Российской Федерации. Думаю, в ближайшие годы мы увидим совершенно новую реальность.

Хотелось бы еще остановиться на осуществлении контроля, который включает в себя ведение персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности и при этом обеспечение конфиденциальности. В эту систему будут включены сведения о лицах, которые участвуют в медицинской деятельности, вплоть до того, что будет прописано членство в профессиональных ассоциациях, некоммерческих организациях, поскольку я убежден, что именно профессиональные ассоциации должны следить за квалификацией врачей, защищать своих докторов, оказывать им юридическую поддержку, страховать профессиональную ответственность. Также в систему будут включены сведения о
лицах, которым оказывается медицинская помощь,
проводится медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование. Вся эта информация будет содержаться в личных кабинетах пациентов.

Наконец, я хочу сказать о парламентском контроле: мы провели ряд парламентских слушаний, круглых столов. В 2018 г. мы провели круглый стол, касающийся правоприменительной практики и в части непрерывного медицинского образования, и в части создания личных кабинетов информационных систем, электронного документооборота. Министерство здравоохранения уже подготовило, утвердило и издало практически все самые главные нормативные правовые акты.

В завершение подчеркну, что закон живой, нормативная база требует постоянного обновления, и сколько будет жить человечество, столько и будет меняться понимание наших возможностей для реализации самого главного — сохранения здоровья наших граждан.

Е. Л. Богдан:

— Неизменным приоритетом государственной политики Беларуси является сохранение здоровья нации. Уважаемый Валентин Станиславович, что необходимо предпринять для решения стратегических задач, стоящих перед системой здравоохранения в области электронного здравоохранения?

В. С. Милошевский, заместитель председателя Постоянной комиссии Палаты представителей Национального собрания Республики Беларусь по здравоохранению, физической культуре, семейной и молодежной политике:

— Для создания электронного здравоохранения нужны правовые, нормативные и организационные условия. В Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» (с изм. и доп., внесенными в 2016 г.) отсутствуют упоминания о телемедицинских технологиях, которые особенно важны для сотрудников скорой медицинской помощи. Сегодня врач скорой медицинской помощи по телефону передает результаты ЭГК специалисту, который рассчитывает и оценивает кардиограмму. В противном случае они могут быть получены только на следующий день, и только завтра можно узнать, что у пациента острая корональная патология и он нуждался в экстренной госпитализации. Телемедицинские технологии позволят
ускорить процесс.

В 2019 г. будут внесены изменения и дополнения в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении». Традиционно больше всего предложений поступает от пациентов, различных общественных объединений и ассоциаций. В законе будет отражено использование телемедицинских технологий и удаленного консультирования, уточнен ряд терминов, создана организация хранения медицинских данных, прописан порядок оказания медицинской помощи, построения эффективной структуры электронного здравоохранения. Поскольку в Беларуси отсутствует единая информационная система, учреждения здравоохранения работают на различных информационных системах. На мой взгляд, нужно создать технический комитет с функцией постоянно действующего национального рабочего органа. Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» не предусматривает всех вопросов, которые затрагивает создание электронного здравоохранения. Важно внести изменения в закон о регистре населения и ряд других нормативных правовых актов, реформировать нормативно-правовую базу подзаконных актов, постановлений Минздрава, пересмотреть и создать концепцию единой государственной информационной системы здравоохранения Республики Беларусь, определить цели, задачи, основные принципы ведения электронной документации, структуры и ожидаемый социально-экономический эффект.

Е. Л. Богдан:

— РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения является головным учреждением в республике по выполнению и координации научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ в этом направлении. Уважаемый Сергей Викторович, что уже выполнено для реализации электронного здравоохранения?

С. В. Новиков, зам. директора по информационным технологиям РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения:

— Разработана база для формирования электронного здравоохранения, концепция развития, в которой утверж­дены два регламента: реализация концепции и центральной программной платформы. В основе — построение централизованной информационной системы, которая включает в себя электронное ядро здравоохранения. Это та основа, где будут храниться все данные о пациенте, вся информация от рождения до смерти и поступления документов в архив. Утверждены технические требования на построение электронного здравоохранения и завершена работа по подготовке технических требований для цент­ральной программной платформы, ядра электронного здравоохранения. В ближайшее время будет объявлен конкурс, по результатам которого определится организация, которая будет отвечать за техническую реализацию этого решения. Но ядро без наполнения ничего не стоит, поэтому вторая часть реализации — техническое оснащение программными продуктами учреждений здравоохранения, которые станут поставщиками информации на центральную платформу. Для этого активно проводится автоматизация рабочих мест врачей. Подготовлен план информатизации отрасли, который включает информатизацию каждого учреждения, в регионах определены источники финансирования. У технических специалистов остается много вопросов в части реализации законодательной базы. Принят международный стандарт, который определяет правила работы на рынке, механизмы, по которым будет осуществляться информационный обмен между различными системами.

Следующий сложный вопрос, который окончательно не решен, — использование электронной цифровой подписи. Этот инструмент позволяет идентифицировать, кто произвел операцию, выполнил действия. Полученные данные будут юридически утвержденными. Сегодня реализуется программа ввода единого биометрического документа, который позволит гражданину совершать юридически значимые действия. Стоимость использования электронной цифровой подписи составит 1/8 часть от общей суммы реализации всего проекта электронного здравоохранения, рассматриваем варианты собственных удостоверяющих центров, чтобы снизить затраты на содержание электронного здравоохранения. Например, в Эстонии выбран общий стандарт в системах электронного правительства и электронного здравоохранения, что позволило обеспечить информационный обмен данными.
Многие ресурсы дублируют одну и ту же информацию. Международная практика показывает, что если человек уже идентифицирован, то нет необходимости хранить эту информацию в разных информационных системах — можно пользоваться одноразовым вводом данных.

Есть много различных путей реализации проекта элект­ронного здравоохранения, но мы пока не представляем всех финансовых затрат. Нельзя допустить, чтобы финансовые средства, направленные страной на лечение пациента, уходили на содержание электронного здравоохранения. Мы пытаемся минимизировать затраты в этой части. Очень не хватает специалистов в сфере IT: низкие заработные платы в системе здравоохранения не позволяют привлечь высококвалифицированные кадры. Однако, проанализировав объем финансовых средств, которые государственные учреждения перечисляют коммерческим организациям за сопровождение информационных ресурсов, мы пришли к выводу, что они выше уровня зарплат IT-профессионалов. Следовательно, мы могли бы предоставить достойную оплату труда своим штатным сотрудникам. Тогда было бы значительно легче развивать технологии, информационные ресурсы на местах, быстро реагировать на изменения. Мы пытаемся создать нормативную техническую базу, равные условия использования ресурсов для всех учреждений здравоохранения.

В. С. Милошевский:

— При работе с любым законом мы используем зарубежный опыт. В рабочую группу подготовки законопроекта входят специалисты разного профиля, на заседание может прийти любой желающий со своими предложениями и замечаниями. На разработку закона уходит минимум год.

Е. Л. Богдан:

— БГУИР является ведущим вузом в области информатики и радиоэлектроники. Уважаемый Сергей Константинович, как осуществляется подготовка специалистов в области электронного здравоохранения?

С. К. Дик, первый проректор Белорусского государственного университета информатики и радиоэлектроники, кандидат физико-математических наук, доцент:

— Более 20 лет БГУИР готовит специалистов по медицинской электронике, и более 10 лет преподается дисциплина «телемедицина». Сейчас формируются новые образовательные учебные стандарты, учебные магистерские планы, поэтому хотелось бы наладить сотрудничество, раз эта тема востребована. Однако трудно представить, как на базе одной платформы будет объединена государственная и коммерческая медицина. Анатолий Николаевич Осипов занимается технической подготовкой и сопровождением этого проекта. Интересно будет услышать его мнение.

А. Н. Осипов, проректор по научной работе Белорусского государственного университета информатики и радиоэлектроники, кандидат технических наук, доцент:

— Я не только проректор по научной работе, но и член бюро государственного экспертного совета № 6, который занимается экспертизой в области информатизации космических исследований. Через ГЭС № 6 проходят и проекты по информатизации здравоохранения. В области информатизации Беларусь занимает хорошие позиции в мире, следует за лидерами. Законодательство Республики Беларусь в части информатизации хорошо проработано, поскольку имеются Закон Республики Беларусь «Об информации, информатизации и защите информации» (10.11.2008 № 455-З), Декрет
Президента Республики Беларусь «О развитии цифровой экономики» (от 21.12.2017 № 8), Государственная программа развития цифровой экономики и информационного общества на 2016—2020 годы (утв. постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23.03.2016 № 235). На законодательном уровне развитие информационного общества обеспечено, но не
в части внедрения электронного здравоохранения.
В Беларуси функционирует Общегосударственная автоматизированная информационная система (ОАИС), куда входит много подсистем различных министерств. Использование ОАИС регулирует Национальный центр электронных услуг, координацией деятельности занимается Министерство связи и информатизации Республики Беларусь. Разрабатываемая программа, как мне видится, должна войти в ОАИС, тогда это будет работоспособная система. Как таковых стандартов электронного здравоохранения пока не существует. Есть разные подходы. Например, скандинавский подход подразумевает централизацию. Электронное здравоохранение в Беларуси станет национальным сегментом Евразийского сообщества.

Е. Л. Богдан:

— Уже почти 2,5 года ежемесячно проходят встречи на уровне ЕАЭС, главная цель которых — выработать механизм обмена данными для подтверждения группы и назначения пенсии по инвалидности. Но информационные и технические соглашения пока не достигнуты.

С. В. Новиков:

— Принят стандарт в области здравоохранения по обмену медицинской информацией, в рамках которого будут функционировать создаваемые информационные ресурсы. Весь информационный обмен с внешними системами будет осуществляться через ОАИС — единственную точку входа в систему. Чем больше точек входа, тем сложнее решать вопросы информационной безопасно­сти. ОАИС отвечает за взаимодействие между государствами, поэтому выставленные требования должны соответствовать требованиям ЕАЭС, других политических или геополитических сообществ, чтобы информационный обмен осуществлялся без дополнительных вмешательств и конвертаций. Международный опыт показывает, что чем больше нестандартизованных информационных систем, тем сложнее сохранить архивные данные. Нестандартизованные системы делают развитие более динамичным, потому что каждый владелец вкладывает финансовые средства по мере их наличия, развивается самостоятельно, но сбор информации усложняется. Эстония уже
10 лет занимается информатизацией и пришла к осознанию необходимости централизации, наличия единых протоколов обмена. При формировании электронного здравоохранения подключается научная составляющая, искусственный интеллект, Big Data, что позволяет создавать аналитику, которая впоследствии ложится на протоколы клинических решений, рекомендации, помогает, исходя из динамики протекания болезни, улучшить механизмы и регламенты лечения. Поэтому так важно наличие профильных IT-специалистов.

С. К. Дик:

— В магистратуре БГУИР есть специальность «Обработка больших объемов информации». Университет усиленно занимается этим направлением.

Е. Л. Богдан:

— Страновой офис ВОЗ является координатором всех мероприятий в Беларуси в области здравоохранения. Одной из его задач является предоставление консультативной помощи для разработки политики в сфере охраны здоровья населения, в частности в продвижении электронного здравоохранения. Уважаемый Валентин Зигмундович, каково мнение ВОЗ по этому вопросу?

В. З. Русович, координатор программ ВОЗ по общественному здравоохранению странового офиса ВОЗ в Беларуси:

— Хотел бы рассказать, как ВОЗ оценивает работу по внедрению электронного здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ и в Беларуси. Согласно данным 2016 г., 70% из 53 стран Европейского региона ВОЗ в той или иной степени используют электронную карту, 50% из этих стран имеют законодательство о персональном доступе пациентов и регулировании конфиденциальной информации1. Имеется в виду, что в этих странах есть законодательство, согласно которому доступ к индивидуальным данным пациента по умолчанию предоставляется определенным медицинским специалистам: врачу общей практики или семейному врачу, медицинским специалистам скорой медицинской помощи, приемных покоев больниц, лечащему врачу пациента в стационаре и амбулаторно. Однако пациент может сам установить ограничения доступа к его данным, закрыть какие-то сведения, юридически потребовать изменить ошибочную информацию в электронной медицинской карте. Необходимо учесть этот международный юридический опыт в новой редакции Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

Общее впечатление об оценочной миссии ВОЗ в области развития электронного здравоохранения, проведенной в начале 2018 г., заключается в следующем: Беларусь имеет большой потенциал по внедрению электронного здравоохранения, а также возможности за счет «преимущества позднего старта» в перспективе использовать накопленный в этой области международный опыт. Очевидное достижение — наличие персонифицированного идентификационного номера, присвоенного каждому жителю Беларуси со свидетельством о рождении и национальным паспортом, что является залогом успешного создания и взаимодействия всех видов централизованных национальных регистров, включая электронные регистры здравоохранения.

Эксперты ВОЗ также подчеркнули высокий уровень существующего программного обеспечения на примере посещенных учреждений Минска: 39-й городской клинической поликлиники и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи, в которых уже сегодня на 100% функционируют электронные медицинские карты пациента (амбулаторная и стационарная). Тем не менее по причине несовершенства законодательства в Беларуси невозможно признание электронной медицинской карты в качестве юридического документа без цифровой подписи. Мы видим в этом упущенные возможности: вместо компактного электронного архива в поликлиниках встречаем большое помещение регистратуры. На полную ставку работают более 10 регистраторов, в том числе для поиска и доставки к врачебным кабинетам медицинских карт. Площадь, отведенная для хранения большого количества бумажных медицинских карточек, могла бы использоваться для других целей. В карточке стационарного пациента Городской клинической больницы скорой помощи уже сегодня содержится вся информация: от поступления пациента до завершения случая. Однако вся электронная информация распечатывается, подписывается вручную врачом и подклеивается в виде бумажной карты. Это нерациональные за­траты времени и средств. Среди основных рекомендаций миссии ВОЗ было предложение по изменению законодательства и нормативных документов, касающихся признания статуса электронного документа в области здравоохранения и замены существующего требования введения электронной цифровой подписи, узаконенной упрощенной системой авторизации, которая называется «электронный доступ уполномоченных лиц». Так эта проблема была решена в большинстве европейских стран, где электронные карты пациентов были узаконены таким образом еще c конца 1990-х гг. при использовании скромного программного обеспечения, доступного в то время. Например, в Португалии, если распечатывается свидетельство о смерти, на нем указаны только идентификационный номер учреждения, которое его выдало, фамилия и идентификационный код врача — этого достаточно для юридического статуса. В случае подделки документа, нарушитель преследовался бы таким же образом, если бы речь шла о документе с «чернильной» печатью и подписью врача. В Беларуси проблема избавления от неудобства использования цифровой подписи законодательно решена для банковского сектора. Прецедент есть, ведь интернет-банкинг содержит не менее конфиденциальную информацию, чем данные о здоровье человека. Мы можем переводить средства, оплачивать товары, а цифровой подписи в этом случае не требуется, так как в белорусском законодательстве для банковской сферы принято это важное исключение из правил. Этот юридический блок нужно обязательно учесть при обновлении Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», и ВОЗ призывает использовать лучшие практики законодательства Европейских стран по электронному доступу к конфиденциальной информации. При системе электронного доступа уполномоченных лиц используются защищенные каналы электронной информации, доступ к электронной карте защищен регулярно меняющимся паролем медработника, который несет ответственность за соблюдение конфиденциальности. Сохраняются электронные следы изменения документа онлайн, прослеживается, кто и когда внес изменения, кто просматривал информацию и в каких целях. Случаи несанкционированного доступа и злоупотреблений расследуются и наказываются, как это происходит в банковской сфере. Конечно, доступ к электронной карте не дается по умолчанию 30 000 врачам и 150 000 медсестрам в Беларуси. Обычно, согласно международному
опыту, это регулируется в кругах медицин­ских работников и учреждений, где обслуживается пациент, находится служба скорой медицинской помощи (врач общей практики, семейный врач или участковый врач, учреждение, где наблюдается пациент, службы скорой медицинской помощи и приемные покои, отделения реанимации по всей стране и так далее). Пациент имеет право знать, кто и с какой целью посмотрел его данные. Это тоже регулируется законодательством.

Иллюстрируя громоздкость системы электронной цифровой подписи при каждом действии с электронной медицинской картой, приведу один пример. В Беларуси около 30 000 врачей, а срок действия электронной подписи — 2 года, после чего необходимо обращение за обновлением. Если никто из врачей не увольняется, не уходит на пенсию и не меняет место работы, не теряет ключ электронной цифровой подписи для входа, то нужно будет ежедневно без выходных обновлять электронную подпись 100 врачам. Согласно самым консервативным подсчетам, 1/8 всего финансирования электронного здравоохранения уйдет только на обеспечение работы новой структуры, где будет происходить замена флеш-накопителя для шифрования, обновление электронных подписей и так далее. Российская Федерация, как мы слышали из выступления, пока тоже не смогла распространить на всю страну квалифицированную электронную цифровую подпись. Это еще более громоздкая система по сравнению с обычной цифровой подписью.

Сегодня существуют и концептуальные проблемы обмена и доступа к информации в уже существующих нормативных документах Беларуси с точки зрения ВОЗ. Например, в постановлении Совета Министров Республики Беларусь «Об утверждении Положения о порядке представления организациями здравоохранения в правоохранительные органы информации, составляющей врачебную тайну» (от 18.12.2014 № 1192) закреплены условия, при которых без согласия пациента и без отдельного запроса медицинские работники обязаны передавать в правоохранительные органы и ГАИ информацию о случаях алкогольной, наркотической зависимости. Очень широкое толкование пункта «при наличии случаев, при которых состояние или заболевание пациента могут угрожать жизни и (или) здоровью других людей» значительно компрометирует конфиденциальность персональных данных пациента, а значит и обращение за медицинской помощью при этих состояниях. Прецедента в других странах не существует.

Е. Л. Богдан:

— В Эстонии правонарушение пьяного за рулем становится известно медицинским работникам.

В. З. Русович:

— Находиться пьяным за рулем запрещено законом независимо от того, состоит человек на учете у нарколога или нет, как не различаются и меры ответственности при вождении в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Следует заметить, что в большинстве стран Европейского союза и США нет необходимости проходить периодические медицинские осмотры на предмет доступа к любительскому вождению автомобиля (в некоторых есть требование только для пожилых людей старше 70 лет)2. В прессе во всех странах всегда освещаются единичные ДТП в результате развития внезапных медицинских состояний у водителей, однако доля таких ДТП в общем количестве ничтожна, а полностью предупредить их периодическими медицинскими осмотрами невозможно. Такая вроде бы правильная мера о передаче данных в ГАИ и органы внутренних дел в Беларуси приводит к уменьшению количества людей, обращающихся за помощью к наркологу, в том числе для участия в проведении программ снижения распространения среди потребителей инъекционных наркотиков, и, как следствие, к увеличению процента распространения ВИЧ-инфекции в этой группе, а затем за ее пределами. Люди не будут приходить, пользоваться программами из-за страха регистрации. С точки зрения ВОЗ, в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» нужно учесть возможность обмена данными без согласия пациента.

Н. В. Касияненко, зам. руководителя Центра по правам человека при факультете международных отношений Белорусского государственного университета, кандидат юридических наук:

— Разделяю точку зрения ВОЗ. В Эстонии законодательно установлена ответственность за разглашение персональной информации. В Беларуси сегодня не предусмотрена административная ответственность за разглашение персональных данных. Преступление по разглашению личной информации не подпадает под статью в уголовном кодексе, а значит не подлежит наказанию, что снижает кредит доверия граждан.

Е. Л. Богдан:

— В Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» есть статья о врачебной тайне. Ее разглашение  влечет за собой ответственность.

Н. В. Касияненко:

— При обсуждении электронного здравоохранения мы забываем, что целью является человек, а результатом — улучшение качества отдельных видов медицин­ских услуг. Технологии должны быть на службе у человека. Пользуясь случаем, хочу спросить, на какой стадии находится проект закона о персональных данных?

В. С. Милошевский:

— Прошел в первом чтении. Сложные обсуждения длятся уже больше года, в ближайшее время мы не получим согласования у всех министерств и ведомств. Каждый хочет все знать о человеке, мы же хотим человека защитить, чтобы о нем знали меньше. И специалисты, и граждане имеют право предлагать свои правки и рекомендации. Уже пришло более 1000 предложений, и на каждое необходимо ответить, при отклонении указать причину. Чем больше замечаний и предложений будет на этапе подготовки законопроекта, тем лучше. Важно, чтобы закон действовал на опережение, на 5 лет вперед. По мере необходимости в действующие законы вносятся изменения и дополнения согласно анализу применения закона. Это свидетельствует о том, что изначально не были обдуманы все возможные варианты, закон был недальновидным. Из зарубежного опыта
мы должны взять все самое новое, интересное, проанализировать экономическую составляющую. Конечно,
я считаю, что тратить на электронную подпись до 20% финансирования нельзя.

В. З. Русович:

— Электронному здравоохранению замена терапевта на врача общей практики дает большие возможности. Пациент выбирает своего врача общей практики или семейного врача, он получает всю информацию от различных специалистов. Семейному врачу пациент доверяет больше. Пациент может регулировать, каким службам разрешить доступ к своей информации, например врачу общей практики, службе скорой медицинской помощи, неотложной службе и так далее. Кроме того, очень важно не перегружать систему лишними данными. Традиционно записи терапевта в медицинской карте обширные, отличаются от аналогов в других странах. Когда в странах Западной Европы пациент приходит с депрессией, врач не отмечает каждый раз отсутствие педикулеза, чесотки и так далее. Важно избежать малоэффективных формальных записей в медицинской карте, не продолжать вести электронные карты в том же виде, занимая место на серверах. Например, запись «живот мягкий, безболезненный» не несет никакой смысловой нагрузки. Важно регламентировать записи врача общей практики.

Е. Л. Богдан:

— Представители IT предлагают на своих компаниях отработать различные варианты механизмов реализации электронного здравоохранения: электронный и личный кабинет пациента, социальные пакеты, систему конт­роля ответственных за медицинское обеспечение, расходование средств, состояние здоровья конкретного человека, заботится ли он о своем здоровье, ходит ли в бассейн, покупает ли сигареты. Поэтому этот проект уже вызывает очень живой интерес в обществе. Электронное здравоохранение не ограничивается только цент­ральными органами здравоохранения и столицей. Для достижения желаемого результата оно должно функционировать во всех учреждениях здравоохранения. Уважаемый Олег Леонидович, поделитесь Вашим мнением о состоянии дел в сфере цифровизации в областях.

О. Л. Зеньков, зам. главного врача Гродненской областной клинической больницы по организационно-методической работе, главный внештатный специа­лист по информатике и медицинской технике главного управления Гродненского облисполкома:

— Процесс информатизации в регионах протекает по-разному, в Гродненской области свой путь. Мы уже отходим от термина «информатизация здравоохранения» в значении оснащения компьютерами рабочих мест, а переходим к терминологии цифровой трансформации с главной целью проекта — увеличить доступность и повысить качество общемедицинского обслуживания. У руководителей региональных учреждений здравоохранения встречи с рабочей группой и IT-специалистами вызвали живой интерес, семинар-обсуждение длился около 4 часов. В развитии придерживаемся основных векторов, заданных Минздравом. Были введены врач общей практики, электронный рецепт, республиканская система телемедицинского консультирования, осуществляются административные реформы и межведомственный документооборот. Все эти изменения подводят нас к интеграции на центральную платформу данных. В регионах сложилась следующая ситуация. Финансовые вложения есть, но изменилась структура расходов. Раньше средства тратили на развитие, создавалась сеть, приобретали компьютеры. Сегодня уже существуют обязательства перед разработчиками, есть договоры, по которым 80% расходов идут на сопровождение программного обеспечения. Развитие происходит минимальное, финансируется в основном поддержание созданной инфраструктуры. Общий процент готовности — не более 60—50%. Впереди еще много задач, большая работа, интеграция на верхний уровень, объединение районных ресурсов, создание единого хаб-сервиса, который будет объединять центральную районную больницу, сельскую больницу, амбулаторию. Мы уже объединяем Лиду, Гродно, несколько сельских районов — Островецкий, Свислочский. Интересный опыт, очень удобно: врач амбулатории полностью прослеживает, какая медицинская помощь была оказана его пациенту в цент­ральной районной больнице, администраторы этой больницы в онлайн-режиме могут оценить качество и объем работы сельской амбулатории. Происходит обмен информационной и нормативной базой по общим сетям. Технологии развиваются прогрессивно, и наши районные IT-специалисты уже не справляются с поставленными задачами, поэтому невозможно полностью отказаться от сопровождения разработчиков программного обеспечения. Не все наши районные специалисты владеют сетевыми технологиями, разработкой сайтов, информационной безопасностью, инструментами марш­рутизации данных и обработкой визуального медицинского изображения, настройками интернета. Такие за­просы ставит перед нами РНПЦ медицинских технологий информатизации и управления экономикой здравоохранения.

Также я хотел бы обратить внимание на подготовку руководителей. Мы строим систему, которая даст совершенно новый подход к аналитике. Готовы ли руководители использовать эту аналитику в своей работе? Руководитель, главный врач, кроме владения непосредственными компетенциями, должен знать и основы экономики, бухгалтерское дело, юриспруденцию. К этому списку присоединяются IT-технологии. Министр здравоохранения призывает включиться в процесс. Если руководитель не будет глубоко знать технический процесс, подчиненная структура будет развиваться вяло, с проблемами и ошибками. Я думаю, что весь медицинский персонал должен знать информационные продукты, которые работают в регионах. Этому нужно обучать в медицинских училищах. Когда в БелМАПО организаторы здравоохранения изучают информатизацию, то показывают управление процессом, его анализ. Важно, чтобы руководитель знал существующие возможности и умел их использовать в организации. Мне кажется, право гражданина распоряжаться своей личной информацией вполне уместно. Когда каждый человек займется своими личными данными, общество станет более развитым, заинтересованным в защите информации, в динамике процесса. Но если человек закроет свои данные о диагнозах, как мы узнаем истинную заболеваемость по регионам? Поэтому важно создать системы обезличивания данных, иначе заведующий поликлиникой не сможет проанализировать, как население проходит диспансеризацию по данной нозологии, не сможет изучить динамику патологии. Электронная система учета позволит выстроить совершенно
новую систему здравоохранения, провести реструктуризацию здравоохранения, кадрового потенциала. Появится возможность отслеживать эксплуатацию техники, замечать простои. Руководителю будет предоставлен массивный информационный пласт. К 2022 г. планируем подключиться к центральной платформе, для чего проводим паспортизацию всех объектов, получаем сертификаты информационной безопасности.

Е. Л. Богдан:

Уважаемая Ольга Петровна, что осуществлено по внедрению цифровых технологий в здравоохранение в г. Минске?

О. П. Есманчик, главный врач 39-й городской клинической поликлиники Минска:

— В Минском регионе успешно создается единое информационное пространство системы здравоохранения. Во всех учреждениях здравоохранения Минска завершился этап автоматизации процесса создания и ведения паспортно-анамнестических сведений о пациентах, получения и обработки необходимых статистических данных и заложена основа для формирования автоматизированной электронной медицинской карты амбулаторного пациента и стационарного больного. Отличительной особенностью внедренных автоматизированных информационных систем является их функционирование в рамках единого информационного пространства учреждения здравоохранения с использованием единой базы данных, а также полная интеграция с медицинским диагностическим и лабораторным оборудованием. Сегодня информация, содержащаяся в них, передается между организациями здравоохранения по корпоративной сети с участием оператора ЭВМ, но по многим направлениям это уже реализуется в режиме реального времени без привлечения медицинского работника. Например, информация о вызове пациентом бригады скорой медицинской помощи, результаты ги­стологических и лабораторных исследований передаются сразу в электронную медицинскую документацию. На приеме врача оформляется направление на исследование со штрих-кодом, в процедурном кабинете кодируются пробирки с биологическим материалом — все это позволяет идентифицировать пациента без участия медицинского персонала при регистрации, выполнении и получении результата лабораторных исследований, выполненных в другом учреждении. Для обмена и хранения информации о пациенте и факте его обращения в организацию здравоохранения используются закрытые каналы связи, документы в электронном формате размещаются в сетевом хранилище учреждения, можно использовать beCloud. Формируя электронный ресурс системы, необходимо проводить обучение не только IT-специалистов, инженеров-электроников, администраторов сети, но и руководителей, которые должны понимать, как дальше развивать электронное здравоохранение. Десять лет назад врачи боялись работать за компьютером, а сегодня спрашивают, что новое можно освоить? Сотрудники 34-й и 39-й поликлиник г. Минска уже имеют личный кабинет на основе информационных си­стем, установленных в учреждениях, и в ближайшем будущем мы должны дать возможность нашим пациентам в режиме реального времени получать информацию из электронной амбулаторной карты. Типовая подсистема для удаленного веб-доступа пациента к своим медицинским данным представляет собой «Личный кабинет пациента», включающий следующие модули: уча­сток (пациент может видеть краткую информацию по своему участку — ФИО участкового врача, помощника врача, медицинской сестры, номер участка и время ближайшего приема), заказанные на прием талоны, индивидуальный план диспансерного наблюдения, анализы (список назначенных и выполненных анализов, можно скачать результаты), исследования (можно видеть и за­грузить протоколы УЗИ, ЭКГ и т. д.), эпикризы и прочие документы из других организаций здравоохранения, прививки (выполненные и запланированные), выписка из медицинской карты, список выписанных и отоваренных рецептов врача с суммами затраченных денежных средств. Полученный пациентом электронный документ не будет иметь официального статуса, для его подтверждения необходимо обратиться в учреждение, получить соответствующую резолюцию медицинского персонала и печать учреждения на бумажном носителе. Внедрение проекта телеконсультаций «врач — пациент», «медицинская сестра — пациент» — это будущее. В настоящее время нет нормативного акта, позволяющего оформить заключение врача, внести информацию в амбулаторную карту о времени и продолжительности проведенной консультации. Этот вопрос законодательно вообще никак не определен. Продолжаются дискуссии о необходимости использования электронной цифровой подписи. Однако она нужна как для оформления рецепта врача в электронном формате, так и для подписания медицинского заключения после проведения консультаций с использованием телемедицинских технологий. Хотелось бы развиваться, обучаться и внедрять новые технологии в рамках действующего нормативного поля.

Е. Л. Богдан:

— В Республике Беларусь проводится большая работа по цифровой трансформации системы здравоохранения, достигнуты определенные результаты, о чем рассказали участники круглого стола. В то же время следует отметить и проблемы: нехватка квалифицированных специалистов для разработки IT-проектов, недостаточная компьютерная грамотность медработников первичного звена здравоохранения. Обеспечение доступа к информации, создание электронных систем регистрации, обучение персонала, использование социальных сетей поставит вопросы об обеспечении информационной безопасности и конфиденциальности. В связи с этим необходима организация междисциплинарного сотрудничества между министерствами, учреждениями, специалистами, принимающими участие в реализации концепции электронного здравоохранения. Осознание проблем и принятие соответствующих мер по их решению будет способствовать дальнейшему развитию системы электронного здравоохранения в Республике Беларусь.

Учитывая актуальность проблемы, редакция предлагает читателям высказать свое мнение
по обсуждаемой теме на сайтах  www.zdrav.by,  www.medsestra.by.

Подготовила М. Елистратова.

Фото автора.