Тема: Врач и пациент: баланс прав и ответственности
Дата: 14 марта 2019 г., 12 ч.
Модератор: Дегтярев Юрий Григорьевич – заместитель главного редактора журнала «Здравоохранение», доцент кафедры детской хирургии БГМУ, доктор медицинских наук.
Участники:
2. Василевич Григорий Алексеевич – зав. кафедрой конституционного права юридического факультета БГУ, Заслуженный юрист Республики Беларусь, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор юридических наук, профессор.
3. Богдан Елена Леонидовна – начальник Главного управления организации медицинской помощи и экспертизы МЗ РБ.
4. Руммо Олег Олегович – директор Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии, Член Постоянной комиссии Совета Республики Национального собрания Республики Беларусь по международным делам и национальной безопасности , член-корреспондент НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор.
5. Дзядзько Александр Михайлович – руководитель отдела анестезиологии и реанимации Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии, доктор ме-дицинских наук, доцент.
6. Карпов Игорь Александрович — зав. кафедрой инфекционных болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный инфекционист МЗ РБ.
7. Старовойтов Александр Геннадьевич – член Постоянной комиссии Палаты представите-лей Национального собрания Республики Беларусь по здравоохранению, физической культуре, семейной и молодежной политике.
8. Шевцов Дмитрий Евгеньевич – председатель Белорусской ассоциации врачей, замести-тель председателя Постоянной комиссии Палаты представителей Национального собрания Рес-публики Беларусь по международным делам.
9. Каменецкий Юрий Францевич – начальник отдела Следственного комитета РБ.
10. Бобченок Андрей Андреевич – начальник юридического отдела МЗ РБ.
11. Мороз Владимир Петрович – заместитель директора Института переподготовки и повы-шения квалификации судей, работников прокуратуры, судов и учреждений юстиции БГУ, канди-дат юридических наук, доцент.
11. Кухарьков Юрий Владимирович – доцент кафедры криминалистики юридического фа-культета БГУ, кандидат медицинских наук.
12. Богданович Наталья Александровна – главный специалист Научно-практического центра проблем укрепления законности и правопорядка Генеральной прокуратуры РБ.
14. Ширяева Светлана Владимировна – заместитель директора медицинского центра «ЛО-ДЭ».
В современных условиях в рамках социальных взаимодействий права пациентов расширяются. Врач не является единственным источником информации о болезни, диагностике, лечении, неблагоприятных исходах в процессе оказания медицинской помощи. Медицинский персонал и вся система здравоохранения находятся под пристальным контролем со стороны государства, общества, компетентных органов, граждан. Профессия врача стала самой обсуждаемой в СМИ, причем подача информации ведется не
в позитивном контексте. Это приводит к формированию у населения недоверия ко всей системе здравоохранения. Для решения возникающих проблем необходимо наладить диалог между врачами, пациентами
и юристами.
В редакции журнала «Здравоохранение. Healthcare» состоялся круглый стол, посвященный вопросам взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами. Данная дискуссия является продолжением обсуждения правовых аспектов медицинской деятельности (см. журнал «Здравоохранение. Healthcare», 2018, № 11).
Ознакомиться с видеозаписью круглого стола, задать вопросы, принять участие в дискуссии можно на сайте журнала «Здравоохранение. Healthcare» www.zdrav.by.
Ю. Г. Дегтярев, зам. главного редактора журнала «Здравоохранение», доцент кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук:
— Дискуссию уместно начать со слов Леонида Михайловича Рошаля, президента Союза медицинского сообщества «Национальной медицинской палаты» (Российская Федерация): «Все понимают, в какой сложнейшей ситуации находится отечественное здравоохранение и сколько людей им недовольны. Это героизм врачебного сообщества, от рядовой медсестры до министра, — работать сейчас. Скажу откровенно: никогда медицинские организации не работали в таких сложных условиях, как сегодня»*. Сказанное касается и нашей страны. Система здравоохранения испытывает информационный прессинг со стороны СМИ, граждан, компетентных органов, государства. Учитывая международный опыт, можно прогнозировать его усиление. На прошедшем ранее круглом столе, посвященном вопросам информированного согласия, Андрей Андреевич Бобченок предложил сформировать систему, которая бы удовлетворяла интересам и пациента, и медицинского работника. Андрей Андреевич, как Минздрав регламентирует вопросы общения врача с пациентом с учетом современных тенденций: открытости и прозрачности деятельности медицинских учреждений, цифровизации медицины?
А. А. Бобченок, начальник юридического отдела Министерства здравоохранения Республики Беларусь:
— Я хотел бы сегодня рассказать о проделанной работе в этом направлении и перспективах. В результате внедрения электронного здравоохранения появилась потребность в создании и регулировании нового института телемедицины, который позволит обеспечить не только общение двух специалистов, но и консультирование пациента. Первичный осмотр пройдет при личной встрече, после чего пациент сможет получать консультации от своего лечащего врача в личном кабинете пользователя или связываться с ним с помощью сайта. При использовании личного кабинета мы столкнулись с проблемой обеспечения прав конфиденциальности общения пациента и врача. Информация должна быть защищена не только от злоупотреблений медицинским работником, но и от нарушений, которые могут возникнуть со стороны поставщика электронных услуг. Мы обязаны проработать технические решения, которые позволят гарантировать защиту прав врача и пациента. В проекте закона «О здравоохранении», разработкой которого в настоящее время занимается Минздрав, ряд норм будет посвящен телемедицинскому консультированию. Также в новой редакции закона близкие родственники и члены семьи получат право посещать пациентов в стационаре, но при условии соблюдения ими правил внутреннего распорядка учреждения. В дальнейшем Минздрав инициирует общественное обсуждение законопроекта, в ходе которого все заинтересованные стороны получат возможность высказаться.
Ю. Г. Дегтярев:
— Александр Михайлович, наиболее «закрытыми» традиционно считаются отделения интенсивной терапии и реанимации, предполагается ли изменение режима их работы?
А. М. Дзядзько, руководитель отдела анестезиологии и реанимации Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии, доктор медицинских наук, доцент, главный
внештатный специалист по анестезиологии и реанимации Министерства здравоохранения Республики Беларусь:
— Реанимационные отделения, безусловно, должны быть открытыми, их недоступность — пережиток прошлого. Никакой инфекционной опасности от посетителей нет. Опыт показывает, что лучше, чем родственники, никто не будет ухаживать за больным. Хотя случается, что дети привозят в больницу своих престарелых родителей и уезжают на отдых, а потом возвращаются и пишут жалобы. Кроме того, присутствие родственников дисциплинирует медицинских работников. Пациент самостоятельно может решать, кого бы он хотел видеть около себя во время болезни. Конечно, невозможен допуск к больным туберкулезом, также не стоит всех пускать в акушерские стационары. Учреждение самостоятельно может решать, в какие отделения допускать посетителей.
А. А. Бобченок:
— Медицинские работники выступают за обеспечение в полной мере равенства сторон, партнерские отношения медицинского работника и пациента с учетом автономии личности. Мы предлагали заключать договор безвозмездного оказания услуг с пациентом. Этот документ мог бы урегулировать объем прав и обязанностей двух сторон — пациента и учреждения здравоохранения. Например, пациент соблюдает правила внутреннего распорядка учреждения, а ему соответственно должна быть оказана необходимая качественная медицинская помощь. Такая инициатива пока не нашла поддержки. Возникла потребность создать общественный совет при Минздраве. Радует, что журнал «Здравоохранение» предоставляет возможность общаться представителям разных органов, обсуждать актуальные вопросы системно и конструктивно. Медицинский работник чувствует себя не вполне защищенным, он полагает, что предоставлен сам себе, что ему уделяется недостаточно внимания со стороны органов государственного управления здравоохранением. В действительности это не так. В минувшем году Минздрав выступил с инициативой о расширении перечня лиц, подлежащих уголовно-правовой защите, распространив действие статьи 366 Уголовного кодекса Республики Беларусь на медицинских работников — лиц, выполняющих служебные или профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи, а также их близких. Кроме того, мы предлагали изменить перечень обстоятельств, отягощающих ответственность, включив в него совершение преступления в отношении медицинского работника или его близкого в связи с оказанием помощи. Указанные предложения на данном этапе не были поддержаны Верховным Судом и Национальным центром законодательства и правовых исследований Республики Беларусь, но мы полагаем, что вернемся к этой теме в ходе очередной переработки Уголовного кодекса Республики Беларусь.
Ю. Г. Дегтярев:
— Необходимо отметить, что медработники нередко сталкиваются с агрессией пациентов. Число случаев, когда медики на своем рабочем месте становятся жертвами в результате противоправных действий, достигает 20 в год. Причем даже детские врачи страдают от агрессивных родителей пациентов. Светлана Валентиновна, в коммерческом центре встречаются такие ситуации?
С. В. Ширяева, заместитель директора медицинского центра «ЛОДЭ»:
— Конечно. Не думаю, что частота таких случаев отличается от существующей в государственных клиниках.
А. А. Бобченок:
— Минздрав поставил цель решить вопрос о страховании гражданской ответственности медицинских работников. Ведется работа по уменьшению стоимости страхового полиса, определению доступного размера страхового взноса. Есть идея создать институт медиации в здравоохранении. Ее реализацией займется структурное подразделение РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, в который могли бы обращаться и пациенты, и медицинские работники.
Ю. Г. Дегтярев:
— Владимир Петрович, что целесообразно изменить в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» с учетом современных тенденций и опыта отечественной юриспруденции?
В. П. Мороз, зам. директора Института переподготовки и повышения квалификации судей, работников прокуратуры, судов и учреждений юстиции Белорусского государственного университета, кандидат юридических наук, доцент:
— Растущее число жалоб на врачей со стороны пациентов мотивирует сделать одним из ключевых принципов нового проекта закона «О здравоохранении» развитие партнерских отношений врача и пациента. Нам необходимо в корне поменять парадигму коммуникации между врачом и пациентом, государством и медициной. В статье 45 Конституции Республики Беларусь закреплено право граждан на охрану здоровья. Но в статье 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, принятого Генеральной Ассамблей ООН, право на здоровье рассматривается намного шире. Здоровье — неотъемлемое субъективное право, нематериальное благо, принадлежащее каждому человеку. Существующая парадигма отношений врача и пациента учитывает только норму статьи 45 Конституции Республики Беларусь и принципы, заложенные в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении», то есть врач выступает своего рода представителем государства и осуществляет функции по охране здоровья. Однако эти отношения намного шире. Реализовывая право на здоровье, не нужно забывать о других правах, закрепленных, в частности, в Международном пакте о гражданских и политических правах: право на личную неприкосновенность, право
на невмешательство в личную жизнь и другие. Эти права должны составлять основу регулирования
отношений между врачом и пациентом. В балансе прав врача и пациента немаловажную роль играет также место врача в обществе. Сегодня статус врача, исходя из отношения и оплаты, низведен до небывало низкого уровня. Повышение государством социального статуса врача будет способствовать защите прав пациента и медработника.
Ю. Г. Дегтярев:
— Статус врача формируется долгим периодом профессиональной подготовки, повышенной ответственностью, которая приводит к постоянному психологическому напряжению. Это аналогично работе с особыми условиями труда, источниками повышенной опасности. Игорь Александрович, в чем заключаются особенности отношений между врачом и пациентом при лечении и диспансерном наблюдении пациентов с ВИЧ-инфекцией?
И. А. Карпов, зав. кафедрой инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный инфекционист Министерства здравоохранения Республики Беларусь:
— Я стоял у истоков организации работы с этой группой пациентов и с большим удовольствием прокомментирую сложившуюся ситуацию. В настоящее время в Республике Беларусь есть должность главного специалиста по ВИЧ-инфекции. Основное правило отношений с этой группой пациентов — признание факта, что пациент с ВИЧ-положительным статусом такой же, как и любой другой. Чрезвычайно важно, чтобы это понимали и медицинские работники, и общество. К нам обращаются очень разные люди с непростой судьбой, от социально адаптированных до маргиналов. Отношение со стороны общественности они заслуживают такое же, как и любой другой человек. Очень хорошо, когда остаются совершенно традиционные отношения с врачом, присутствует взаимная человеческая симпатия и поддержка. Пациент, принимающий эффективную антиретровирусную терапию, имеет сниженную вирусную нагрузку, и вероятность передать заболевание здоровому человеку сводится к нулю. В Светлогорске, который долгое время был эпицентром ВИЧ-инфекции в Беларуси, в настоящее время ситуация стабилизировалась, снизилось количество вновь инфицированных людей. В течение 3—4 лет уже нет ни одной беременной женщины с положительным ВИЧ-статусом.
Вопросы, которые мы сейчас обсуждаем, абсолютно неизбежны. Мы вышли из другого общества, принципов, экономики. Как оказалось, экономическую базу перестроить намного проще, чем взаимоотношения между людьми и те социальные убеждения, которые мы впитали. Для врача на первом месте всегда должен оставаться принцип оказания помощи другому человеку. Также я хотел бы обратить внимание на взаимодействие со следственным комитетом при медицинских трактовках сложных ситуаций. Здесь нужно понимание со всех сторон, иногда это сделать трудно.
Ю. Г. Дегтярев:
— Защита прав и законных интересов всех граждан, выявление причин и условий, приводящих к нарушению законодательства и принятие мер по их
устранению являются основными задачами Следственного комитета Республики Беларусь. Юрий Францевич, какой Вы видите оптимальную систему правового регулирования отношений в сфере здравоохранения?
Ю. Ф. Каменецкий, зам. начальника управления анализа практики и методического обеспечения предварительного расследования центрального аппарата Следственного комитета Республики Беларусь, кандидат юридических наук:
— Основным правовым документом является Закон Республики Беларусь «О здравоохранении». Очень хорошо, что Минздрав инициировал и прорабатывает совместно с другими государственными органами внесение в него изменений. В ходе такой работы следует обратить внимание на следующие аспекты. Во-первых, любая система здравоохранения базируется на общественных отношениях, складывающихся между врачом и пациентом. В праве такие закономерности отражаются в принципах. Однако в статье 3 «Основные принципы государственной политики Республики Беларусь в области здравоохранения» упомянутого закона не заложены принципы, которые мы сегодня обсуждаем. В результате баланс взаимоотношений врача и пациента не рассматривается в праве как одно из основных направлений деятельности системы здравоохранения.
Во-вторых, если в основе деятельности системы здравоохранения лежит принцип сотрудничества, транспарентности, баланса интересов врача и пациента, значит, иные нормы закона должны содержать соответствующие права, обязанности и ответственность как врача, так и пациента. Эти нормы должны воплощать в жизнь принцип баланса интересов врача и пациента. Более того, права врача должны корреспондироваться с обязанностями пациента (быть связаны между собой), и наоборот. Приведу простой пример, с которым сталкивался каждый врач. Он выписывает пациенту лекарства, имеющему право получать их за счет государства, но пациент игнорирует назначение и лекарства не приобретает. Лечение не проводится, эффекта полного восстановления здоровья нет, а потом он приходит на прием закрыть лист нетрудоспособности. В этом случае страдает пациент, поскольку не выздоравливает, и врач, потому что потратил время и не получил ожидаемого эффекта. Средства, которые можно было направить в другую область здравоохранения, используются необдуманно, впустую.
В-третьих, в случае нарушения юридической обязанности должна наступать ответственность. При этом она должна носить не только негативный (привлечение к уголовной, административной, трудовой ответственности), но и позитивный характер. В правовой норме должно быть закреплено, за что и какую ответственность несет человек. Это позволит повысить правосознание как пациентов, так и врачей. Приведу простой пример. Личный кабинет и электронный рецепт позволяют доктору получить информацию о том, приступил ли пациент к лечению. Если нет, то следует выяснить, почему. Может, врач назначил слишком дорогие лекарства и человек не в состоянии их купить? Или пациент легкомысленно относится к лечению и систематически нарушает рекомендации врача? Целый пласт проблем во взаимоотношениях врача и пациента можно было бы устранить, если урегулировать то, о чем мы сегодня говорим, довести эти решения до сознания врачей, пациентов.
Таким образом, назрела необходимость в новом проекте закона системно урегулировать баланс правового статуса врача и пациента, определить принципы, которые лягут в основу медицинской деятельности и позволят сформулировать соответствующие права, обязанности и ответственность участников данных правоотношений.
Ю. Г. Дегтярев:
— Это является функцией законодательных органов и вопрос естественно к представителям Национального собрания Республики Беларусь. Как происходит работа над внесением дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении»? Куда движется белорусское законодательство в системе здравоохранения?
Д. Е. Шевцов, председатель Белорусской ассоциации врачей, зам. председателя Постоянной комиссии по международным делам Палаты представителей Национального собрания Республики Беларусь:
— Система здравоохранения — область, которая модернизируется постоянно. В терапевтических специальностях внедрение новых технологий происходит каждый год, в анестезиологии и реаниматологии — намного чаще. Поэтому и законы, касающиеся системы здравоохранения, через определенный период времени требуют изменений, дополнений.
Я полностью согласен с позицией Юрия Францевича о необходимости урегулирования партнерских отношений между пациентом и врачом, четко прописанных обязанностях врача и пациента. Пока что в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» мы делаем упор на обязанности врача и забываем об обязанностях пациента. Беларусь — одна из немногих стран, сохранившая систему здравоохранения, финансируемую из государственного бюджета, которую мы порой ошибочно называем бесплатной. Бесплатной медицины не существует. Статистика утверждает, что в Беларуси только 40% пациентов привержены к лечению, 40% пациентов заканчивают лечение самостоятельно и 20% не выполняют назначения совсем. Мы ставим перед медицинским работником сложные задачи, но забываем о том, что 60% пациентов глубоко безразлично относятся к своему здоровью, пока оно есть. Пациент, который игнорирует назначения врача на ранней стадии заболевания, в дальнейшем требует более сложного и дорогостоящего лечения. В итоге врач становится заложником ситуации, он не смог вылечить пациента, и тот предъявляет претензии. Начинается проверка врачебных назначений, качества и объема оказанной медицинской помощи, и абсолютно не учитываются обязанности пациента заботиться о своем здоровье. Есть данные, которые свидетельствуют о том, что из года в год у одних и тех же пациентов не улучшаются,
а только усугубляются показатели факторов риска. Мы не считаем экономический ущерб, который наносит государству смерть человека, находящегося в трудоспособном возрасте. В год вклад в ВВП человека в трудоспособном возрасте составляет около 10 000 долларов США. Если он умирает в раннем трудоспособном возрасте, не доживает до пенсии 10—15 лет, то недополученная прибыль государства составляет 100 000—150 000 долларов США. Прямые ожидаемые экономические потери от смертности населения в трудоспособном возрасте составляют миллионы долларов. Государство с этой точки зрения имеет законное право предъявлять претензии тем пациентам, которые не сохраняют свое здоровье.
Ю. Г. Дегтярев:
— Дмитрий Евгеньевич, Вы являетесь председателем Белорусской ассоциации врачей. Каким образом это общественное объединение участвует в защите прав и интересов членов организации, установлении отношений между пациентами и врачами?
Д. Е. Шевцов:
— Существует адвокатская служба, которая оказывает юридическую и правовую помощь врачам. Но врачи сами крайне редко обращаются за такой помощью. Бывают вопиющие случаи, когда врачи сталкиваются с потребительским экстремизмом со стороны пациента, необходима правовая защита, но они не хотят доводить такие ситуации до логического завершения. С одной стороны, главным качеством медицинской профессии является гуманность, а с другой — врач, не стремясь отстаивать свои права, поощряет грубое поведение и безнаказанность пациентов.
Ю. Г. Дегтярев:
— Очень остро данные проблемы стоят перед анестезиологами-реаниматологами, врачами крайне сложной и чрезвычайно ответственной специальности, работающими с пациентами на гране жизни и смерти. Важно не только гуманное отношение непосредственно к пациенту, который находится в тяжелом состоянии, но и его близким. Как решаются проблемы коммуникаций в отделениях интенсивной терапии и реанимации?
А. М. Дзядзько:
— На врачей анестезиологов-реаниматологов жалуются не меньше, чем на остальных. Более того, как раз в отделениях реанимации концентрируются все внутрибольничные проблемы. Советская модель здравоохранения была основана на классических патерналистских отношениях между пациентом и врачом, а сейчас активно внедряется другая парадигма. Медицинская услуга становится товаром, таким же как и услуга автосервиса. Кроме того, мы видим и издержки нашей социальной политики в здравоохранении. Происходит крен в социальную функцию здравоохранения, а не медицинскую.
В реанимационные отделения часто госпитализируют безнадежных пациентов. Благодаря технологиям мы можем искусственно поддерживать функционирование основных систем организма длительное время, но такие пациенты все равно умирают. Нужны какие-то другие варианты помощи таким людям. Объективным критерием является то, что, например, в соседней Польше в 3 раза меньше реанимационных коек, чем в Беларуси. В 2017 г. у нас каждый
4-й госпитализированный пациент лечился в реанимации, в Польше — каждый 5-й. Значит, средства вкладываются не по назначению. Паллиативная помощь у нас пока развивается слабо.
Ю. Г. Дегтярев:
— Создание системы паллиативной помощи — это сложный процесс, в котором участвуют в том числе и социальные службы, и бюро медико-социальной экспертизы. Ее развитие снизит нагрузку на отделения интенсивной терапии и реанимации. Александр Михайлович, какую позицию занимает Республиканская ассоциация анестезиологов и реаниматолов при возникновении спорных вопросов в отношениях врачей анестезиологов-реаниматологов и пациентов?
А. М. Дзядзько:
— В прошлом году ассоциация участвовала в трех судебных процессах против анестезиологов и реаниматологов, два из них были уголовные, один — административный. Мы посещали суды, консультировались с экспертами. Думаю, в значительной степени благодаря позиции ассоциации в двух случаях удалось отстоять интересы врачей. Мы пришли к выводу, что существуют системные, повторяющиеся проблемы, и пора от разговоров переходить к действию. Например, в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» нет понятия «осложнение». Указаны дефиниции нежелательных реакций, побочных действий. Отсутствуют критерии надлежащего оказания медицинской помощи. Вместе с тем юристы в процессе уголовных дел предъявляют врачам обвинения именно в ненадлежащем исполнении медицинских обязанностей, за что их и наказывают. А что такое надлежащее исполнение? Судмедэкспертиза может вынести такую формулировку как «некачественная анестезия». Что значит некачественная? По представлениям медиков, при некачественной анестезии остается боль во время вмешательства. Но, оказывается, качество анестезии экспертами оценивается по исходу операции, и если с человеком что-то случилось, есть жалоба, то анестезия может быть признана некачественной, а значит, и медицинские обязанности были выполнены ненадлежащим способом. В результате такие заключения априори оставляют врача виноватым при любом осложнении. Это вызывает обеспокоенность у медиков, особенно у молодых врачей, запугивает их, мешает профессиональному развитию, вызывает отток кадров за границу. Я предлагаю внести в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» конкретные изменения для декриминализации осложнений, возникающих после медицинских манипуляций, дать определения понятию «осложнение» и критериям оказания надлежащей медицинской помощи. В практике врачей стран Западной Европы тоже случаются осложнения, те же самые, что и у нас, но там врачи не получают за это тюремные сроки. Пациенту компенсируют нанесенный материальный вред из страховых фондов. В США, например, анестезиологи зарабатывают приблизительно 200 000 долларов в год, но значительная часть заработка уходит на профессиональную страховку.
Ю. Г. Дегтярев:
— Страхование профессиональной ответственности врачей и лечебных учреждений в Республике Беларусь существует, но пока не получило должного распространения. Светлана Валентиновна, становятся ли пациенты более требовательными, если за счет собственных средств оплачивают медицинские услуги, меняются ли их отношение к качеству услуг, поведение?
С. В. Ширяева:
— Я бы не сказала, что у нас более требовательные пациенты, чем в государственном секторе. Они точно так же обращаются, когда их что-то тревожит, возникают проблемы. Коммерческая медицина предоставляет вариант выбора, люди берут на себя ответственность за оплату своего здоровья, но это все равно не решает проблему приверженности лечению. Стратегия медицинского маркетинга не похожа ни на какие другие способы продвижения, это не продажа предметов быта, а здоровья. Пациенты не знают, правильное ли лечение им назначил врач, но очень четко чувствуют, как именно они получают это лечение. Они не знают, правильно ли им оказали помощь, качественно ли, они не могут этого оценить, но они всегда могут оценить отношение. По врачебной специальности я стоматолог. Что такое качественная пломба? По завершении манипуляции она выглядит красиво, но завтра у пациента может возникнуть пульпит. Поэтому маркетинговые стратегии включают в себя и вопросы качества.
О взаимоотношениях пациента и врача расскажу на опыте работы центра «ЛОДЭ», на основе ошибок, которые мы преодолеваем в своей деятельности. На врача, который обладает низкими коммуникативными навыками, поступает больше жалоб, больше случаев агрессивного и настороженного отношения со стороны пациентов. Поэтому врачу очень важно развивать коммуникативные навыки. Чем лучше доктор объяснит пациенту все особенности заболевания, аргументирует выбранное лечение, расскажет, как принимать лекарства, тем лучше у пациента сформируется приверженность к лечению, тем ниже у него будет уровень тревожности и тем выше защищенность врача. Через грамотно выстроенную коммуникацию проще достичь терапевтического контакта. «ЛОДЭ» сейчас активно обучает своих врачей общению с пациентами, вкладывает в это ресурсы.
В стоматологии есть такое направление, как пародонтология. В медицинском университете в свое время был целый цикл по направлению медицинской деонтологии в пародонтологии. Считалось, что если пациент не закончил лечение, виноват врач. Пародонтоз — неизлечимое заболевание, его можно только приостановить. Поэтому очень важно объяснить пациенту, что он должен делать в течение всей жизни. Если пациент не лечится, значит, он недостаточно мотивирован, а в этом виноват врач. В «ЛОДЭ» более тысячи врачей. Многие из них обладают выраженными коммуникативными навыками, умеют правильно мотивировать пациентов. Они не испытывают недостатка в повторных посещениях, что очень важно для коммерческой организации, не страдают от потребительского экстремизма, у них всегда полная запись. Но часть из них не обладает высокоразвитыми коммуникативными навыками. Говоря утрированно, они предпочитают разговаривать глаголами: зайдите, сядьте, разденьтесь, откройте, примите, идите. При таком общении у пациента не формируется приверженность к лечению, повышается тревожность, он не пойдет повторно к такому врачу.
В. П. Мороз:
— В данной ситуации мы обсуждаем частные детали, не видим проблемы в комплексе. Безусловно, в современных условиях за коммерциализацией действительности следует коммерциализация сознания. Такой подход в медицинской сфере может привести к негативным результатам. Прежде всего государство должно определиться, медицинская деятельность — коммерческая или нет? На мой взгляд, это тот вопрос, на который государство до сих пор не ответило. Медицинские услуги — это товар либо нет? Коммерциализация в медицине неизбежно приведет к разделению деятельности на то, что имеет определенную выгоду, а что нет. Первое станет привлекательным, второе — в лучшем случае безразличным. В условиях когда медицина формально остается бюджетной, данную сферу мы начинаем оценивать с позиции деятельности, приносящей доходы, размер которых пропорционален объему вмешательств. Инвестиции в дорогостоящие лечебные услуги, доступные платежеспособной части населения, будут непропорционально выше по сравнению с первичной, профилактической, медико-санитарной помощью, в которой нуждается большая часть граждан. Недостаточное отчисление ресурсов на нужды здравоохранения — одна из угроз развития скрытой дискриминации лиц по получению медицинских услуг, прежде всего на первичном уровне. Сегодня обостряются противоречия между ограниченными ресурсами здравоохранения и доступностью высококвалифицированной медицинской помощи. В связи с этим может быть рассмотрен принципиальный вопрос о многоканальности финансирования здравоохранения. Но медицинская деятельность в глазах государства ни в коем случае не должна рассматриваться как коммерческая деятельность.
Ю. Г. Дегтярев:
— Мы затронули вопросы структуры и системы здравоохранения. Татьяна Валерьевна, какую позицию занимает Минздрав по этому вопросу?
Т. В. Ясюля, главный специалист управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь:
— В настоящее время государство четко определилось с бюджетной системой здравоохранения. В нашем обществе распространяется, и со стороны СМИ в том числе, потребительское отношение к медицине. Сейчас нам нужно сформировать другое отношение. Права автоматически взаимосвязаны с обязанностями. В реализации мероприятий государственной программы «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2016—2020 годы участвует широкий круг государственных органов, в том числе Минздрав. Это связано с тем, что важно еще в детском возрасте правильно мотивировать на бережное отношение к своему здоровью. Сейчас мы бесконечно повторяем детям набор готовых схем действий, навязываем им правила, а нужно подойти к этому с другой стороны: заложить именно мотивацию к ведению здорового образа жизни, его ценность, помочь ребенку понять, что нужно делать, чтобы оставаться здоровым, чтобы он сам выбрал те действия, которые ему больше нравятся. Такая работа принесет плоды в будущем. Тогда, может, будет меньше людей, которые не привержены к лечению и даже сопротивляются назначениям врача.
В. П. Мороз:
— Естественно, я не выступаю против платной медицины. Мы смешиваем понятия платной медицины и коммерческой, ставим между ними знак равенства, а этого делать нельзя. Цель коммерческой деятельности — получение прибыли. Государство должно определиться: оплата пациентом услуги — это прибыль коммерческой организации либо вознаграждение за оказанную общественно полезную услугу. Это разные подходы. В Германии, к примеру, несмотря на множество платных услуг, медицина не является коммерческой деятельностью. В этом принципиальный подход государства.
С. В. Ширяева:
— Ценообразование в коммерческой медицине регулирует государство, сверхприбыли нет. Поэтому назвать «ЛОДЭ» большим коммерческим проектом с полной ответственностью нельзя. Во всем мире доходность медицинского бизнеса крайне невысокая. Здесь нет сверхприбыли, это скорее платная медицина, с расширенным спектром услуг и привлечением серьезных инвестиций. «ЛОДЭ» смогло стать устойчивой структурой потому, что создавалось по принципу расширенной поликлиники. Платное учреждение типа поликлиники — зацикленное, пациент идет по кругу и имеет право выбора. Государственная и частная медицина скорее дополняют друг друга, нежели конкурируют.
А. И. Мудревский, консультант отдела анализа эффективности деятельности организаций здравоохранения и иных организаций Министерства здравоохранения Республики Беларусь:
— Согласно статье 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», у государственных учреждений здравоохранения первичная цель — оказание медицинской помощи, а не получение прибыли. Для коммерческих медицинских центров закон даже не предусматривает другой организационно-правовой формы.
Ю. Г. Дегтярев:
— Наталья Александровна, НПЦ проблем укрепления законности и правопорядка проводит аналитическую работу, анализирует все судебные дела, в том числе в медицинской сфере, порядок и целесообразность их возбуждения. Какие пути достижения баланса прав в отношениях между врачом и пациентом Вы видите?
Н. А. Богданович, главный специалист Научно-практического центра проблем укрепления законности и правопорядка Генеральной прокуратуры Республики Беларусь:
— В феврале в Екатеринбурге прошла XVI Международная научно-практическая конференция, посвященная памяти М. И. Ковалева «Ошибка: право или ответственность?», в которой приняли участие представители более 20 стран. Обсуждали различные виды ошибок, в том числе и медицинские. В частности, коснулись вопросов баланса прав врача и пациента, которые абсолютно схожи с теми, которые мы обсуждаем. В процессе обмена информацией на обозначенной конференции были затронуты различные аспекты взаимоотношений врач — пациент, но особый интерес, возможно, вызовет следующая информация. В отношениях врач — пациент выделено три группы. Первая — врач с пациентом заключают контракт (часто встречается в США): плюсы — пациент может контролировать все лечение; минусы — лечение низкого качества (большая часть ответственности перекладывается на плечи пациента). Эффективность лечения при такой форме отношений равна примерно 17%. Вторая группа — врач и пациент являются «партнерами»: плюсы — дружеские отношения; минусы — врачу сложно контролировать лечение, так как подобные отношения строятся на доверии. Средний показатель эффективности такого лечения равен примерно 36%. Третья группа отношений — «врач-руководитель»: плюсы — врач может полностью контролировать лечение; минусы — пациент не владеет в полном объеме информацией о лечении (иногда может вовсе не знать диагноз). Эффективность лечения при таких отношениях равна примерно 47%. Следует также обратить внимание на то, что у пациента и врача не может быть равных прав и обязанностей, поскольку у них диаметрально противоположные функции. Однако баланс должен быть с обеих сторон, но не в правах и обязанностях, а в их реализации. В частности, вопрос врачебной тайны является ярким примером того, что в отличие от пациента, который может рассказать о своем диагнозе кому угодно, врач такими полномочиями не обладает. И здесь не только нормы закона, предписывающие запрет на распространение такой информации, а просто врачебная этика, которую, надо отдать должное, большинство врачей исправно соблюдают. Настораживает и то, что часто врачи занимаются не столько профессиональными обязанностями прямого назначения — лечением, сколько второстепенного — занимаются юридическими вопросами (например, документарный оборот по информированному согласию). Я склоняюсь к мнению, что врач в первую очередь должен выполнять свои профессиональные обязанности.
Ю. Г. Дегтярев:
— Юрий Владимирович, что, по Вашему мнению, определяет баланс прав и ответственности врача и пациента?
Ю. В. Кухарьков, доцент кафедры криминалистики Белорусского государственного университета, кандидат медицинских наук, доцент:
— Статья 16 «Виды, формы и условия оказания медицинской помощи» Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» выделяет 7 видов медицинской помощи, и к этому необходимо добавить особенности, имеющиеся в различных отраслях медицины. Это значит, что анестезиологию и стоматологию сравнить невозможно, для этих двух отраслей не может существовать одинаковых стандартов качества. Чем будет определяться реализация баланса прав и ответственности врача и пациента? Возможно, содержанием медицинской помощи: стоматологическая, терапевтическая, хирургическая, инфекционная. Такой подход требует четкой систематизации, но я думаю, что врачи совместно с юристами смогут это сделать. Там баланс прав и обязанностей совсем другой. Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» предусматривает, что пациент обязан заботиться о собственном здоровье, принимать своевременно меры к его сохранению и так далее. А какие обязанности есть в обществе? Обязанности обычно определяются тем, что человек наказывается за то, что он чего-то не делает или делает в нарушение закона. Как наказывать пациента, который не заботится о собственном здоровье? Никак, это невозможно. Тогда зачем такая декларативность? Сегодня нет легального расширенного определения надлежащего оказания медицинской помощи, из всех норм вытекает, что надлежащая медицинская помощь — это помощь, оказанная в соответствии с протоколами. Выход за рамки протокола — нарушение порядка оказания медицинской помощи.
Ю. Г. Дегтярев:
— Григорий Алексеевич, в системе здравоохранения огромное количество нормативных документов, его тяжело освоить даже юристам, не говоря о медицинских работниках. Возможно ли создание систематизированного единого законодательного акта, регулирующего отношения в здравоохранении?
Г. А. Василевич, зав. кафедрой конституционного права Белорусского государственного университета, доктор юридических наук, профессор:
— В идеале хорошо бы иметь единый акт, который охватывает весь спектр подлежащих регулированию отношений. Однако в сфере охраны здоровья это сделать нереально. Здесь есть базовые
(основополагающие) законы, например, «О здравоохранении», «О санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения», «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека» и другие. Всего в более чем
390 законах упоминаются вопросы здравоохранения. В развитие актов законодательства, обладающих более высокой силой (это законы, декреты и указы Президента Республики Беларусь), Минздрав издал на март 2019 года более 4690 актов. Это разные по своей направленности акты, хотя и нацеленные на охрану здоровья, оказание медицинских услуг.
Другое дело, что важно обеспечить сбалансированность этих актов, исключить между ними противоречие. Когда выявляются «нестыковки» между актами, принятыми одним и тем же органом, то приоритет имеют более новые акты по сравнению с ранее принятыми. Такое правило закреплено во вступившем с 1 февраля 2019 года Законе Республики Беларусь «О нормативных правовых актах». Кроме того, законодательные акты (к ним отнесены законы, декреты, указы) обладают большей юридической силой, чем иные акты, например: акты Правительства, ведомственные акты, решения органов местного управления (исполкомы, местные администрации) и самоуправления (местные Советы депутатов). В сложившихся условиях обилия актов законодательства целесообразно провести их инвентаризацию, признать утратившими силу те, которые себя исчерпали, а близкие по тематике объединить, утвердив в новой редакции.
Конечно, могут быть и иные мнения на этот счет, но думаю, что работа по созданию какого-то единого акта (кодекса) для данной сферы неподъемная. Можно представить, каким по объему будет такой акт. Поэтому пока отношусь к данной идее с большим сомнением.
Ю. Г. Дегтярев:
— Во многих странах проводятся интенсивные исследования в области генной инженерии, создания более совершенных человеческих организмов, ЭКО. Новые технологии в области зачатия порождают много вопросов. Дмитрий Григорьевич, как решаются эти вопросы в Беларуси?
Д. Г. Василевич, начальник отдела по надзору за исполнением природоохранного и земельного законодательства управления по надзору за исполнением законодательства и законностью правовых актов Генеральной прокуратуры Республики Беларусь, кандидат юридических наук, доцент:
— На практике возникают вопросы о праве супругов, в том числе и бывших, решать судьбу эмбрионов, что влияет на ряд прав таких детей, в том числе личных, экономических, например, касающихся наследования, признания отцовства ребенка и других. Вправе ли женщина провести операцию ЭКО, если между супругами это не было специально оговорено? Уже имеются споры на этот счет в российской практике, других странах. Позиция на этот счет
неоднозначная. Когда готовили Кодекс о браке и семье, а также Гражданский кодекс Республики Беларусь, то исходили из того, что зачатие и рождение детей происходит естественным способом. Законодательство не предвидело появления новых медицинских технологий.
Белорусский законодатель должен использовать опыт иных стран, в частности следует принять решение о бесплатном хранении половых клеток лиц, занятых на работах, связанных с повседневным риском. Это не только сотрудники правоохранительных органов, военнослужащие, но и сотрудники Министерства по чрезвычайным ситуациям. Полагаем, что этот круг лиц может быть шире при условии, что у них пока нет детей. При осуществлении таких мероприятий гражданин может оставить волеизъявление о том, как поступать с его половыми клетками в случае его гибели. Наличие такого прижизненного завещания позволит исключить споры между членами семьи, родственниками, а также между ними и медицинскими учреждениями.
Согласно ст. 18 белорусского закона «О репродуктивных вспомогательных технологиях» в случае расторжения брака, признания его недействительным запрещается использование бывшими супругами невостребованных в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий половых клеток друг друга. Однако в данном случае законодатель мог бы отдать решение данного вопроса на
усмотрение самих супругов, которые могли бы выразить свою волю в соответствующем договоре. Согласно закону также запрещается использование невостребованных в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий половых клеток пациента, умершего или объявленного в судебном порядке умершим. Здесь также можно было бы увязать решение вопроса с содержанием завещания по данному вопросу.
Ю. Г. Дегтярев:
— Уважаемые коллеги, кто хочет высказаться по итогам нашей дискуссии?
А. А. Бобченок:
— Непрерывный научно-технический прогресс приводит к появлению новых дорогостоящих технологий. При этом на ситуацию оказывает влияние фактор старения населения и необходимость удовлетворения постоянно возрастающих потребностей граждан в медицинском обслуживании. Государство делает все возможное, чтобы обеспечить качественную и доступную медицинскую помощь. Реализация прав пациента обеспечивается возможностью выбора лечащего врача и участием в выборе метода оказания медицинской помощи.
Д. И. Мудревский:
— Из сложившейся ситуации мне видится следующая схема выхода. Основная возможность — это мотивация пациента. В Конституции Республики Беларусь регламентируется бесплатная помощь, если государство это обеспечивает, то от пациента можно потребовать выполнения условий. Первичные условия — профилактика. Если пациент выполняет нормы профилактики, требования к которой будет устанавливать Минздрав, тогда у него будет возможность получать медицинскую помощь за счет бюджета. Если пациент безразлично относится к своему здоровью и мотивации у него нет, то медицинские услуги необходимо оплачивать.
В. П. Мороз:
— В заключение попробую использовать не юридическую, а врачебную терминологию. Лейтмотив сегодняшней дискуссии — необходимость совершенствования и реформирования здравоохранения. Если рассматривать наше здравоохранение как пациента, то реформу в этой сфере сравнил бы с терапевтическим вмешательством. Врачам известно, что любой терапевтический процесс подразумевает активное участие пациента. Отсутствие активности пациента ведет к неэффективности почти всех вмешательств. Решение врача без участия пациента не может быть полноценным. Поэтому именно врачи и пациенты,
то есть те, кого непосредственно затрагивает этот терапевтический процесс реформирования, должны являться главной силой, которая может подвигнуть наше здравоохранение к верным решениям и необходимым реформам. Активную помощь в урегулировании баланса прав врача и пациента, оценке качества вмешательств могут оказывать этические комитеты. Они имеют правовую базу для своего развития. Но их деятельность медленно принимается сознанием медицинских работников, не говоря о пациентах. Использование этих механизмов будет способствовать принятию правильных решений.
Ю. В. Кухарьков:
— Разрешая любой вопрос, поднятый здесь, нужно привязываться к форме, условиям, виду медицинской помощи, а также врачебной специальности. По поводу бесплатной медицинской помощи: в статье 45 Конституции Республики Беларусь гарантируется бесплатное лечение, причем только в условиях учреждения. Но не гарантируется все в полном объеме, что относится к видам медицинской помощи. В соответствии со статьей 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», не гарантируются бесплатные диагностика, профилактика, протезирование, реабилитация. Никаких преград для развития платной медицины нет.
Ю. Ф. Каменецкий:
— В любой деятельности важно объективно исходить из реалий жизни человека. Следователи, преподаватели, медики работают для человека, ради человека и во имя человека. Это основа, которая разрешает многие вопросы. Разве в «ЛОДЭ» услуги оказываются плохо, люди не довольны, центр мешает обществу? Нет. Значит, он существует для человека, для общества, для государства. И не нужно обманывать себя в мелких юридических тонкостях и интерпретациях. Если мы положим человечность в основу взаимоотношений врача и пациента, врача и государства, государства и пациента, мы разрешим все проблемы. Это и является необходимой парадигмой.
Ю. Г. Дегтярев:
— Учитывая современные реалии, медицинской общественности надо приспосабливаться к существующим условиям и высокому уровню ожидания граждан в процессе оказания медицинской помощи. Необходима выработка современных моделей коммуникаций между всеми субъектами в системе здравоохранения. Социальный статус и уверенное положение врача можно обеспечить лишь с помощью принятия законодательных актов, четко определяющих баланс прав пациентов и работников, организаций здравоохранения. Очень важно, чтобы СМИ предоставляли объективную информацию о системе здравоохранения Беларуси и создавали ее позитивный образ.
По предложению Белорусской ассоциации анестезиологов и реаниматологов предлагаем на сайте провести дискуссию о внесении изменений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении».
«Ввести в статью 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» следующие дефиниции:
Осложнение медицинской помощи — любая
непреднамеренная и нежелательная (неблагоприятная) реакция организма человека, возникшая при оказании медицинской помощи и повлекшая негативные последствия для жизни и здоровья пациента.
Несчастный случай (медицинский инцидент) — осложнение при оказании оказания медицинской помощи, связанное со случайным стечением обстоятельств, которое медицинский работник, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и (или) предотвратить.
Простое медицинское вмешательство — воздействие и (или) иная манипуляция, в которой задействован один медицинский работник, в результате которой осуществляется завершенный этап (элемент) лечения, профилактики либо диагностики.
Сложное медицинское вмешательство — состоит из простых, требует наличия определенного медицинского персонала, навыков, специального оборудования.
Надлежащее оказание медицинской помощи — это оказание медицинской помощи медицинским работником в соответствии с действующими протоколами, клиническими рекомендациями и принятыми методами лечения с учетом клинической ситуации и при получении информированного согласия на медицинские вмешательства».
Подготовила М. Елистратова.
Фото автора.
Медучреждение: Редакция журноала "Здравоохранение"
