Цель исследования. Определение основных клинических форм, вызываемых пневмококком в разных возрастных группах детей.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 102 ребенка c пневмококковой инфекцией, верифицированной бактериологическим методом с типированием возбудителя с помощью «API Step», «ID Step Биомерье» (Франция), набором агглютинирующих (латексных) сывороток «Бэктон Диккенсон BD Pneumo».

Результаты. Сезонный пик заболеваемости пневмококковой инфекцией в 2008 г. приходился на октябрь—ноябрь. Неинвазивные формы пневмококковой инфекции достоверно чаще (P<0,001) встречались у детей в возрасте до 10 лет. Основными нозологическими формами неинвазивной пневмококковой инфекции у обследованных пациентов были синусит и отит. Генерализованные формы пневмококковой инфекции в виде менингита/менингоэнцефалита характеризовались тяжелым течением.

Заключение. Пневмококковая инфекция остается серьезной проблемой в связи с полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием классических симптомов, которые позволяли бы врачу заподозрить на ранних этапах бактериальную (пневмококковую) этиологию заболевания и назначить адекватную этиотропную терапию. Поэтому следует наладить мониторирование циркулирующих штаммов пневмококков с целью включения в схему плановой вакцинации против пневмококковой инфекции детей в Республике Беларусь.

Интерес к пневмококковой инфекции обусловлен как высокой частотой носительства возбудителя, так и полиморфизмом клинических проявлений, нередко ведущих к развитию тяжелых инвазивных форм заболеваний.

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) является основным патогеном, вызывающим внебольничные пневмонии, синуситы и средние отиты, а также возможно его участие в развитии гнойных менингитов и бактерие­мии. Известно более 91 серотипа пневмококков, из них несколько десятков «ответственны» за большинство инвазивных форм инфекции. Именно эти серотипы пневмококков соответствуют вакцинным штаммам известных вакцин, широко используемых во многих странах мира.

Пневмококковая инфекция известна еще с XIX века, когда появились описания тяжелых долевых пневмоний, нередко сопровождавшихся плевритами с выделением из плевральной жидкости грамположительных кокков.

Пневмококки являются представителями резидентной микрофлоры носоглотки и ротовой полости человека [1, 2]. Здоровые люди могут быть носителями одного или нескольких типов пневмококков, причем частота их выделения составляет от 5 до 70% [3]. Высокая частота носительства отмечается среди детей, посещающих организованные детские коллективы. Носительство пневмококков у таких детей во Франции в 1997 г. составило 55%, причем 56% штаммов были чувствительны к пенициллину. Однако при динамическом наблюдении все чаще стали выделять штаммы с низкой чувствительностью к пенициллину (в 2002 г. — 37,8%, в 2006 г. — 17%), причем среди них большинство составили вакцинные субтипы [4]. В Республике Беларусь у детей, находящихся в закрытых организованных коллективах, колонизация пневмококками происходит на первом году жизни и именно в это время достигает максимального уровня (средняя частота носительства 75,08±2,56%). В последующем к 5 годам частота выделения пневмококка постепенно снижается. Для сравнения у детей, находящихся дома, частота колонизации верхних дыхательных путей составляет в среднем 26,6±2,57% [5]. По данным российских авторов, средняя частота колонизации пневмококком в азиатской части России достигает 53,8% (диапазон от 38,5 до 68,8%), а в европейской части России — 45,8% (диапазон от 25,0 до 72,2%) [2]. С одной стороны, транзиторная назофарингеальная колонизация — это нормальный исход контакта с пневмококковой инфекцией и не является заболеванием, а с другой — носители пневмококков являются резервуаром инфекции и в дальнейшем способствуют распространению микроорганизма, обладающего выраженными вирулентными свойствами. Таким образом, носительство пневмококка можно отнести к важнейшему фактору риска развития инфекции [6, 7]. Также не следует забывать, что иммунодефицитные состояния остаются значительными факторами риска возникновения тяжелых форм инфекции [8]. До внедрения в практику гептавалентной пневмококковой вакцины среди ВИЧ-инфицированных детей, не получающих антиретровирусную терапию, инвазивные формы пневмококковой инфекции встречались в 59% случаев. Внедрение вакцинации позволило снизить риск заболевания на 65% [9].

Инфекционный процесс, вызываемый Streptococcus pneumoniae, может протекать в виде различных нозологических форм: заболевания верхних дыхательных путей, отиты, синуситы, пневмонии, менингиты и более редкие, такие как эндокардит, септический артрит, первичный перитонит, флегмоны и другие [5, 10].

К сожалению, истинный уровень заболеваемости пневмониями пневмококковой природы установить сложно, что обусловлено диагностическими трудностями. Нередко приводятся крайне противоположные эпидемиологические данные по всему миру. Анализ заболеваемости пневмониями в провинции Квебек (Канада) за 10-летний период показал, что эта нозология стала причиной более 25 тыс. госпитализаций в стационар, причем интенсивная терапия потребовалась для 2% пациентов с вирусной природой заболевания и 13% при бактериальной этиологии [11]. Долевые пневмонии составили 32,2% в структуре госпитализированных пациентов. Кроме того, 7 детей имели гнойно-септическое осложнение (эмпиема плевры), из них 40,7% длительно находились на лечении в ОИТР.

Несмотря на достигнутые успехи, пневмококковая инфекция остается серьезной проблемой во всем мире не только из-за большой распространенности, но и по причине достаточно высокого риска развития летальных исходов при генерализованных формах заболевания. По данным различных авторов, среди регистрируемых ежегодно в мире около 20 млн пневмококковых пневмоний смертельным исходом заканчивается около 1,05 млн случаев. Смертность от пневмококковых менингитов составляет около 75 тыс. человек в год [10, 12].

Безусловно, наиболее опасными представляются тяжелые инвазивные формы пневмококковой инфекции, такие как менингиты и/или менингоэнцефалиты. При вовлечении в процесс ЦНС значительно увеличивается риск как резидуальных последствий, так и летального исхода. По данным ряда исследователей [13], этот риск реализуется при развитии менингитов (в индустриально развитых странах). Установлено, что серотип пневмококка в определенной степени определяет его способность вызывать тяжелые инвазивные формы, чаще приводящие к неблагоприятному исходу. Так, серотип 7F связан с более высоким риском летального исхода при развитии инвазивной формы (14,8%), чем серотип 23F (8,3%) или 3 (8,3%) [14, 15]. Более трети пациентов, перенесших менингоэнцефалит, впоследствии страдают от поздних осложнений и резидуальных явлений, таких как глухота, атаксия, атрофия зрительного нерва, эпилепсия и другие судорожные расстройства [16]. Даже при благоприятном исходе (вы­здоровление) у пациентов остается значительный риск длительных остаточных явлений, таких как психоневрологические нарушения [6]. Кроме того, по данным исследований, проведенных в Великобритании, у пациентов, перенесших пневмококковый менингит, значительно снижен коэффициент умственного развития (IQ) [8].

Следует помнить, что наиболее распространенными заболеваниями, вызываемыми Streptococcus pneumoniae, являются отиты и синуситы. Известно, что на долю отитов приходится приблизительно 30—50% случаев, а синусит встречается в 40—60% случаев [10, 12]. Кроме того, считается, что пневмококковая инфекция способствует более тяжелому и рецидивирующему течению вышеуказанных заболеваний и является причиной таких осложнений, как экссудативный отит и перфорация барабанной перепонки, а это впоследствии может приводить к ухудшению слуха, развитию тугоухости, задержке развития речи [8]. Высокий процент заболеваемости и как результат частое развитие осложнений позволяют говорить об актуальности проблемы пневмококковой инфекции.

Еще одной проблемой, связанной с пневмококковой инфекцией, является рост резистентности циркулирующих серотипов к рекомендуемым антибактериальным препаратам (b-лактамы, макролиды) и появление мультирезистентных штаммов [17, 18].

Целью данного исследования стало определение основных клинических форм, вызываемых пневмококком в разных возрастных группах детей.

М а т е р и а л  и  м е т о д ы

Под наблюдением находилось 102 больных, госпитализированных в ГДИКБ и 3-ю ГДКБ Минска в 2008 г. Верификацию диагноза осуществляли бактериологическим методом с выделением культуры на 5% кровяном агаре и типированием с помощью API Step, ID Step Биомерье (Франция), сывороток агглютинирующих (латексных) Бэктон Диккенсон BD Pneumo kit. Материалом для исследования служили носоглоточные аспираты, ликвор, кровь, мазки из уха. При поражении внутреннего уха использовали материал, полученный во время оперативного вмешательства.

Интересным представлялся анализ выявляемости пневмококков в зависимости от сезона (рис.). Как видно из рисунка, пневмококковую инфекцию регистрировали круглогодично, но при этом отмечены пики подъема и снижения заболеваемости. По данным за 2008 г., пик повышения заболеваемости приходился на осенний период (октябрь—ноябрь), что, вероятно, было связано с поступлением детей в организованные коллективы.

Все пациенты были разделены на три возрастные группы: 1-я (n=45; 44%) — дети до 3 лет, 2-я (n=24; 23,5%) — с 3 до 10 лет и 3-я (n=30; 29,6%) — старше 10 лет. Как видно из представленных данных, у детей до 10 лет пневмококковая инфекция встречалась чаще (P<0,001), что свидетельствовало о наибольшей уязвимости данной возрастной группы. В отдельную группу были выделены 3 (2,9%) детей, у которых пневмококковая инфекция протекала в тяжелой генерализованной форме с вовлечением ЦНС.

Острота развития болезни различалась по группам больных, о чем свидетельствовали сроки госпитализации. Кроме того, первые симптомы чаще всего представляли собой такие неспецифические катаральные явления, как заложенность носа, насморк, кашель, что не позволяло заподозрить бактериальную природу заболевания с первого дня. Возможно, такое начало болезни связано с тем, что пусковым механизмом в ее развитии служила вирусная инфекция.

Заболевание у детей 1-й группы чаще носило острый характер с дебютом в виде подъема температуры до 38,8°С, общего беспокойства, отказа от еды, заложенности носа, насморка. Большинство детей (91%) поступало в клинику не позднее 3 дней от начала болезни, а половина из них в первые сутки, причем чаще это были дети 1-го года жизни. Основным клиническим проявлением заболевания был отит — у 36 (82%) человек, который в 68% случаев имел гнойный характер, как односторонний, так и двусторонний. Значительно реже болезнь протекала в виде синусита — 3 (7%) больных, отита в сочетании с бронхитом — 5 (11%).

Во 2-й группе заболевание носило подострый характер и протекало в виде затрудненного носового дыхания, першения и легкой болезненности в горле. Однако на 8,9±0,86 суток от начала болезни поднималась температура, появлялась головная боль, боль в ушах, что требовало госпитализации. В данной возрастной группе основными формами заболевания были: изолированный отит — 9 (37%) человек, синусит — 8 (35%) и отит в сочетании с синуситом — 7 (28%).

У 3-й группы детей заболевание также протекало подостро, о чем свидетельствовали более поздние сроки госпитализации — на 15,5±1,38 суток (диапазон от 9 до 30 дней). При обследовании у 21 (70%) больного выявлен пансинусит с поражением сразу нескольких пазух, у 4 (13%) — отит, у 5 (17%) — отит в сочетании с синуситом.

Пребывание в стационаре также отличалось по группам: количество койко-дней в 1-й группе составило 11,3±0,82 дня, во 2-й — 10,5±0,59 дня, в 3-й — 8,27±0,15 дня, что, по видимости, было связано с тяжестью течения данного заболевания.

С целью поиска лабораторных маркеров бактериальной природы респираторных инфекций проведен анализ гемограмм обследованных пациентов на момент поступления в стационар. Так, в общем анализе крови отмечен лейкоцитоз до 15,2±0,83Ч109/л (60% случаев), нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево (58%), ускоренное СОЭ до 33±1,1 мм/ч (53%), что указывало на бактериальную этиологию и служило основанием для назначения антибиотиков.

Следует обратить внимание на возможность развития тяжелой генерализованной формы пневмококковой инфекции у детей. Так, на стационарном лечении в ГДИКБ за 5-летний период (2003—2007) находилось 9 пациентов с поражением ЦНС пневмококковой природы. В 2008 г. поступило 3 детей с пневмококковым менингитом/менингоэнцефалитом, у которых был выделен Streptococcus pneumoniae из ликвора и крови. Дети на момент госпитализации были в крайне тяжелом состоянии за счет интоксикации и неврологической симптоматики. Каждый из случаев имел свои особенности течения. Так, у ребенка первого года жизни заболевание протекало в виде острого менингоэнцефалита смешанной вирусно-бактериальной этио­логии (St. pneumoniae + вирус простого герпеса), судорожного синдрома на неблагоприятном преморбидном фоне (паратрофии и тимомегалии). В связи с этим, несмотря на раннюю госпитализацию (1-е сутки болезни) и адекватно проводимую этиотропную терапию, длительно сохранялась стойкая очаговая симптоматика, отмечалось возобновление лихорадки до фебрильных показателей, нарастание воспалительных изменений в гемограмме, кроме того, шла медленная санация ликвора (в дебюте заболевания в спинномозговой жидкости цитоз составлял 5802Ч106/л, нейтрофилы 98%, снижение уровня глюкозы до 2,0 ммоль/л и повышение содержания белка до 2,637 г/л). Нормализация показателей ликвора длилась более месяца. Это потребовало длительного пребывания ребенка на стационарном лечении (51 день). Второй пациент (17 лет) также был госпитализирован в 1-е сутки заболевания с острым гнойным менингитом, сопровождавшимся характерными клиническими проявлениями в виде сильной головной боли, многократной рвоты, фебрильной температуры. При обследовании в ликворе отмечен цитоз (2560Ч106/л) с нейтрофилами 100% и повышением уровня белка (0,693 г/л); в общем анализе крови, кроме нейтрофилеза с выраженным палочкоядерным сдвигом влево, других изменений не было. Особенностью данного случая являлось наличие рецидивирующего гнойного менингита, что нередко обусловлено наличием дефектов в ликворо­проводящих путях.

В третьем случае у ребенка в возрасте 4 лет заболевание носило подострый характер. Основными проявлениями в начале были насморк и редкий сухой кашель, позже появилась фебрильная температура. Лишь на 10-е сутки (день госпитализации) появилась рвота, ребенок стал вялым, сонливым. Поздняя госпитализация привела к тяжелому течению болезни с вовлечением в воспалительный процесс одновременно ЦНС в виде развития гнойного менингоэнцефалита и органов дыхания с правосторонней очаговой пневмонией. При проведении люмбальной пункции в ликворе цитоз составил 1370Ч106/л, нейтрофилы — 73%, белок — 0,99 г/л. Однако был получен быстрый положительный эффект от проводимой этиотропной терапии и пребывание ребенка в стационаре составило 13 дней. Все дети были выписаны с улучшением и дальнейшими рекомендациями по диспансерному наблюдению.

Не стоит забывать и о том, что после перенесенного менингита/менингоэнцефалита пневмококковой природы возможны поздние осложнения и резидуальные явления. Примером может служить случай, когда у ребенка, находившегося на восстановительном лечении в ГДИКБ, уже через 3 нед после менингоэнцефалита отмечено снижение слуха. Впоследствии был выставлен диагноз «двусторонняя нейросенсорная тугоухость IV степени токсико-инфекционного генеза».

Таким образом, пневмококковая инфекция остается серьезной проблемой в связи с полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием классических симптомов, которые позволили бы врачу заподозрить на ранних этапах бактериальную (пневмококковую) этиологию заболевания и назначить адекватную этиотропную терапию.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Скворцова В. В., Дмитраченко Т. И., Зенькова С. К., Жильцов И. В. // Вестн. ВГМУ.— 2005.— Т. 4, № 1.— С. 98—102.

2. Козлов Р. С. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций: Автореф. … дис. д-ра мед. наук.— Смоленск, 2004.

3. Костинов М. П., Тарасова А. А. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа при аутоиммунных заболеваниях.— М., 2009.

4. Hendricson D. J. et al. // Pediatr. Infect. Dis. J.— 2008.— Vol. 27.— P. 1030—1032.

5. Скворцова В. В. Клинико-микробиологическое обоснование выбора этиотропной терапии при пневмококковой инфекции: Автореф. … дис. канд. мед. наук.— Витебск, 2006.

6. Намазова Л. С. // Педиатрическая фармакология.— Дайджест 2007— 2008.— С. 3—7.

7. Федосенко М. В. // Вопр. современной педиатрии.— Дайджест 2008.— С. 7—12.

8. Баранов А. А., Намазова Л. С., Таточенко В. К. // Педиатрическая фармакология.— Дайджест 2007—2008.— С. 8—13.

9. Steenhoff A. P. et al. // Pediat. Infect. Dis. J.— 2008.— Vol. 27.— P. 886—891.

10. Мартынова А. В., Туркутюков В. Б. // Вестн. РАМН.— 2007.— № 9.— С. 12—16.

11. De Wals P. et al. // Pediat. Infect. Dis. J.— 2008.— Vol. 27.— P. 963—968.

12. Мартынова А. В., Туркутюков В. Б. // Вестн. оториноларингологии.— 2008.— № 1.— С. 28—30.

13. Ruckinger S., von Kries R., Siedler A., van der Linden M. // Pediat. Infect. Dis. J.— 2009.— Vol. 28, № 2.— P. 118—122.

14. Porat N. et al. // Pediat. Infect. Dis. J.— 2008.— Vol. 27.— P. 707—712.

15. Messina A. F. et al. // Pediat. Infect. Dis. J.— 2007.— Vol. 26, № 6.— P. 461—467.

16. Белошицкий Г. В., Королева И. С., Чистякова Г. Г. // Эпидемиология и инфекционные болезни.— 2005.— № 3.— С. 28—30.

17. Klugman K. P., McGee L. // Pediat. Infect. Dis. J.— 2007.— Vol. 26, № 6.— P. 473—479

18. Park S. Y. et al. // Pediat. Infect. Dis. J.— 2008.— Vol. 27.— P. 335—340.

Поступила 15.06.09