Цель исследования. На основе фармакоэкономического анализа оценить целесообразность применения комбинированного препарата линаглиптин/метформин в лечении сахарного диабета 2-го типа (СД2) в условиях здравоохранения Республики Беларусь.

Материал и методы. Рассчитана стоимость прямых медицинских затрат на лечение пациентов с СД2. Определена целевая популяция пациентов, нуждающихся в назначении комбинированного препарата линаглиптин/метформин, и установлена дополнительная нагрузка на бюджет здравоохранения в случае перехода пациентов с комбинированной терапии монопрепаратами метформина (Мет) и сульфонилмочевины (СМ) на фиксированную комбинацию линаглиптин/Мет. Построена модель применения комбинации монопрепаратов Мет с препаратами СМ по сравнению с использованием фиксированной комбинации линаглиптин/Мет в отношении влияния на качество жизни, рассчитан инкрементальный показатель приращения затрат. Проведен многофакторный детерминированный анализ чувствительности.

Результаты. В случае применения более дорогой, но и более эффективной медицинской технологии значение CURincr составит (на 12.06.14) 154 654 000 бел. руб. (15 118 долларов США), что меньше рассчитанного значения 3-кратного ВВП, являющегося пороговым значением приемлемости применения технологии в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Анализ чувствительности показал стабильность полученных результатов. С учетом анализа чувствительности от 4 353 до 30 420 пациентов с СД2 могут нуждаться в назначении фиксированной комбинации линаглиптин/Мет.

Заключение. Применение фиксированной комбинации линаглиптин/Мет можно рассматривать как экономически приемлемое, хотя и требующее дополнительных затрат.

Социальная-экономическая значимость сахарного диабета (СД) в современном мире велика. Количество людей с диабетом ежегодно увеличивается на 1 млн, и, согласно прогнозам, возрастет к 2030 г. до 439 млн человек. Фармацевтический рынок средств для лечения сахарного диабета представлен большим количеством препаратов. В этой связи большое внимание уделяется вопросам выбора фармакотерапии заболевания в пользу эффективных, безопасных и экономически приемлемых лекарственных средств с минимальным риском гипогликемии.

Фармакотерапия СД2 в Республике Беларусь регламентирована национальными клиническими протоколами и ограничительными списками, которые постоянно обновляются [5, 6, 8, 9]. В настоящее время для медикаментозного лечения СД2 в международной практике используют 8 групп сахароснижающих препаратов (ССП): средства, влияющие на инсулинорезистентность (бигуаниды — метформин (Мет); тиазолидиндионы — пиоглитазон, розиглитазон); средства, стимулирующие секрецию инсулина (препараты сульфонилмочевины (СМ)— гликлазид, гликлазид МВ, глимепирид, гликвидон, глипизид, глипизид GITS, глибенкламид; глиниды — репаглинид, натеглинид); средства с инкретиновой активностью (ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4)— ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин; агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1)— эксенатид, лираглютид); средства, блокирующие всасывание глюкозы (ингибиторы aльфа-глюкозидазы — акарбоза); инсулины [2, 4, 5, 22].

Выбор конкретного лекарственного средства (ЛС) либо комбинации нескольких препаратов зависит от исходного значения гликированного гемоглобина (HbA1с), индивидуальных целей лечения, наличия сопутствующей патологии, осложнений и т. д., но приоритетными в выборе лекарственной терапии СД2 являются безопасность и эффективность, а также профилактический подход, направленный на снижение риска прогрессирования заболевания и его осложнений [22].

Согласно отечественным и международным рекомендациям, на старте лечения используют три группы ЛС: бигуаниды, иДПП-4 и аГПП-1 [1—6, 22]. К наиболее рациональной комбинации ССП относятся сочетание Мет (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: Мет/иДПП-4; Мет/аГПП-1; Мет/СМ; Мет/глинид [4]. Указанные комбинации ЛС одновременно уменьшают инсулинорезистентность и стимулируют секрецию инсулина. Комбинации Мет/иДПП-4 и Мет/аГПП-1 обладают минимальным риском развития гипогликемии и не сопровождаются прибавкой массы тела.

Ингибиторы ДПП-4 — новая группа препаратов из класса инкретинов для перорального применения. Препараты ингибируют активность фермента ДПП-4 на поверхности эндотелиальных клеток капилляров слизистой оболочки кишечника, вследствие чего эндогенные гормоны (инкретины) не разрушаются и сохраняют свою активность в течение 12—24 ч. Положительными свойствами иДПП-4 являются отсутствие гипогликемии при их применении и потенциальная способность положительно влиять на функцию р-клеток поджелудочной железы [4].

Ингибиторы ДПП-4 выгодно отличаются от других групп препаратов по влиянию на сердечнососудистые осложнения (ССО) [14, 17]. Механизмы данного явления в настоящее время обсуждаются. Собственно уменьшение массы тела и риска гипогликемий — независимых факторов усугубления течения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — может являться причиной снижения ССО. Благоприятное влияние иДПП-4 на течение основных ССЗ связывают с активностью глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который благотворно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы [21]. ГПП-1 регулирует метаболизм глюкозы посредством ряда механизмов и имеет несколько путей воздействия на сердечно-сосудистые параметры, зависящие от снижения активности глюкозы (изменение АД, функция эндотелия, масса тела, метаболизм, липидный обмен, функция левого желудочка, атеросклеротические процессы). В частности, активность ГПП-1 оказывает положительное влияние на массу тела и артериальное давление (АД), которые являются независимыми прогностическими факторами ССО [12].

Среди иДПП-4 линаглиптин одобрен Food and Drug Administration (FDA) и The European Medicines Agency (EMA) в 2011 г. для использования в качестве терапии второй линии у пациентов с СД2 как дополнение к Мет индивидуально или в комбинации с другими препаратами второй линии. К клинически установленным преимуществам сочетанного использования Мет и иДПП-4 относятся: потенцирование и усиление сахароснижающего эффекта, низкий риск развития гипогликемии, отсутствие прибавки массы тела у пациента, сохранение плейотропных эффектов Мет, а также предполагаемая способность сохранять и восстанавливать функцию р-клеток поджелудочной железы [9, 16, 23, 24].

В настоящее время в Республике Беларусь зарегистрирован фиксированный комбинированный препарат, включающий ингибитор ДПП-4 (линаглиптин) и бигуанид (Мет) — «Джентадуэто®» (Boehringer Ingelheim Рharma GmbH & Co. KG, Германия), что обусловило проведение отечественного фармакоэкономического исследования для оценки целесообразности применения комбинированного препарата в лечении пациентов с СД2.