КомментариИ к статье Н. Ф. Сивца«ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ»

Статья Н. Ф. Сивца актуальна в прикладном плане, поскольку эзофагофундопликация для устранения гастроэзофагеального рефлюкса – одна из активно развивающихся в Беларуси лапаро­скопических операций. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) еще в начале XXI в. были «загадочной» патологией для большинства хирургов Беларуси. Сегодня формирование фундопликационной манжеты стало «модным». Но без серьезного понимания патофизиологических механизмов развития ГПОД и методов их хирургической коррекции такой крен опасен. Об этом правильно говорит автор данной статьи и в «Резюме» и «Выводах»: хороший отдаленный результат возможен только «благодаря четкому пониманию и знанию хирургом анатомических и функциональных особенностей выполняемого оперативного вмешательства».

В то же время по всему тексту статьи и в цитируемой международной классификации не акцентируется четкое разделение типов грыж. В наиболее авторитетном для хирургов руководстве «Guidelines for Management of Hiatal Hernia» Американского общества гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES), опубликованном в Surgical Endoscopy 2013; 27(12) и его обновленной версии 2021 г., приводится современная международная классификация. Она предложена N. Barrett в 1954 г., усовершенствована S. Kavic и соавт. в 2006 г. и четко разделяет скользящие ГПОД (тип I) и параэзофагеальные (типы II, III, IV). Тип II является истинной параэзофагеальной грыжей (ПЭГ), когда вдоль нормально расположенного под диафрагмой пищеводно-желудочного соединения через ПОД в заднее средостение смещается дно и, возможно, часть тела желудка, тип III — смешанная ПЭГ; тип IV — не желудочная, а «кишечная» ПЭГ. Здесь автор статьи неточно указывает, что ПЭГ «называют также врожденными». Врожденным бывает «короткий пищевод».

Надо подчеркнуть, что правильно указанные три степени выраженности ГПОД относятся только к типу I (скользящие). Эту классификацию предложили советские авторы И. Л. Тагер и А. А. Липко на основании 280 личных наблюдений ГПОД (Ташкент, 1965). Выраженность ПЭГ отражена в классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина (1962): фундальная, антральная, кишечная, сальниковая грыжи. Они же предложили в развитии III степени скользящих ГПОД фиксированный в средостении приобретенный «короткий пищевод» и его классификацию: I степень — кардия расположена в средостении на высоте менее 4 см над уровнем диафрагмы, при II степени – более 4 см (1962).

Основным клиническим проявлением скользящих ГПОД (тип I) является гастроэзофагеальный рефлюкс и его последующие осложнения (SAGES, рекомендация № 2). Изжога и рефлюкс не характерны для ПЭГ. При последних возникают тяжесть в грудной клетке и затрудненное дыхание после еды. Далее развивается респираторный синдром и рецидивирующие аспирационные пневмонии. Следует помнить, что типичными осложнениями ПЭГ являются заворот желудка (органоаксиальный или мезентероаксиальный) или ущемление полого органа пищеварения в патологически расширенном пищеводном отверстии диафрагмы. Соответственно вышеизложенному, показания к хирургиче­скому лечению для ГПОД типа I и параэзофагеальных грыж (типы II—IV) различные (SAGES, рекомендация № 2).

Хирургия скользящих (аксиальных) ГПОД – антирефлюксная. Это профилактика или лечение пищевода Барретта с обязательной фундо­пликацией. Хирургическое лечение скользящих ГПОД без наличия рефлюкса не показано (SAGES, сильное утверждение). Хирургия параэзофагеальных грыж в плановом порядке предполагает низведение грыжевого содержимого в брюшную полость и ушивание грыжевых ворот как профилактику ущемления полых органов или заворота желудка. Плановая хирургическая коррекция полностью бессимптомных ПЭГ не показана (SAGES, сильное утверждение). Экстренные операции необходимы при состоявшемся ущемлении органа либо завороте желудка.

Доказаны преимущества лапароскопического метода коррекции ГПОД. В этом плане автор статьи находится на современных позициях, имея личный опыт 131 операции при данной патологии. Он во всех наблюдениях выполнял заднюю крурорафию. Мы в клинике придерживаемся аналогичной тактики. Однако А. Ф. Черноусов, имея опыт лечения более 1500 пациентов с рефлюкс-эзофагитом, выполняет крурорафию только при расширении ПОД более 4 см и никогда не использует сетчатые импланты (Хирургия, 2017; 12). В НИИ хирургии им. А. В. Вишневского к 2007 г. крурорафию выполнили в 66,1 % наблюдений. Хиатопластика эксплантатами показана при больших ГПОД независимо от их типа при невозможности устранения грыжевых ворот путем крурорафии или ушивания дефекта диафрагмы в области пищеводного отверстия при гигантских ПЭГ (SAGES, рекомендации № 12).

Мнения относительно необходимости эзофагофундопликации при параэзофагеальных грыжах различные. Формально при их типе II сохранен острый угол Гиса как один из основных антирефлюксных механизмов. Твердых рекомендаций SAGES о фундопликации при истинной ПЭГ нет. Из-за малого числа наблюдений в целом (<5 % от всех ГПОД) в мире отсутствуют серьезные рандомизированные исследования эффективности операций Ниссена при ПЭГ в отдаленном послеоперационном периоде. При ПЭГ III типа (смешанная ПЭГ), когда выше диафрагмы уходит гастроэзофагеальное соединение вместе с дном желудка и сохраненным острым углом Гиса, их низведение в брюшную полость приводит к распрямлению угла Гиса и необходимости фундопликации.

Есть мнение, что при дисфагии и доказанной на пищеводной манометрии нарушенной моторике пищевода выполнение 360° фундо­пликации по Ниссену может усилить эти проявления после операции. В таких ситуациях более целесообразна антирефлюксная манжета по Dor или Toupet (В. Д. Федоров, В. А. Кубышкин и соавт., 2007).

В разделе статьи «Результаты и обсуждение» автор правильно пишет о выделении грыжевого мешка и низведении (абдоминизации) пищевода в брюшную полость. Однако нет никакой информации о коротком пищеводе. При последнем всегда необходимо низвести гастроэзофагеальное соединение на 2—3 см ниже диафрагмы (SAGES, сильное утверждение). Это возможно при коротком пищеводе I степени. Удлинение короткого фиксированного пищевода II степени (абдоминизация, неоэзофагус) может быть достигнуто только гастропластикой по Collis с последующим формированием фундопликационной манжеты. Безопасной альтернативой гастропластике может быть ваготомия с пилоропластикой (SAGES, рекомендация № 15).

Более безопасным является удлинение пищевода при его укорочении II степени по Н. Н. Каншину, предложенное и выполненное им в 1962 г. (Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин. Хирургия диафрагмы. Л.: Медицина, 1965). Кстати, в этой же монографии описана первая в СССР трансплевральная операция при «врожденной диафрагмальной грыже», выполненная зав. кафедрой хирургии БелГИУВ профессором Е. В. Корчицем в 1936 г. полуторагодовалому ребенку.

Естественно, при коротком пищеводе будут другие отдаленные результаты, в отличие от неосложненных аксиальных ГПОД. В руководстве SAGES (2013) рецидивом ГПОД считают смещение верхнего края фундопликационной манжеты более 2 см над уровнем диафрагмы с клиническими проявлениями. В обновленной версии SAGES (2021) причиной рецидива ГПОД считают короткий без низведения или не удлиненный путем гастропластики короткий пищевод или натяжение ножек диафрагмы при крурорафии, что приводит к прорезыванию швов или эндоскопических клипс. В 2005 г. профессор В. И. Оскретков на VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии подвел итоги интернет-опроса ведущих русскоговорящих лапароскопических хирургов (397 пациентов со скользящими ГПОД): «выявленное при контрастировании пищевода смещение правильно сформированной фундопликационной манжеты у пациентов с коротким пищеводом не сказывалось на отдаленных функциональных результатах». Мы поддерживаем такую позицию: если после фундопликации у пациента исчезли клинические проявления и значительно улучшилось качество жизни, то незначительное смещение манжеты выше уровня диафрагмы не следует расценивать как рецидив аксиальной ГПОД.

При рецидиве скользящей ГПОД релапаро­скопия со снятием манжеты и рефундопликацией показана в исполнении опытного лапаро­скопического хирурга (SAGES, сильное утверждение).

Не совсем согласен с позицией автора по диагностике ГПОД. Действительно, в руководстве SAGES на первом месте стоит «верхняя эндоскопия». Но контрастирование пищевода и желудка бариевой взвесью обладает большей чувствительностью при типе I ГПОД (скользящие), чем ЭГДС, особенно при коротком пищеводе. «Upper endoscopy» и «Contrast radiology» — два основных пути диагностики (SAGES, рекомендация № 1). КТ показана для получения дополнительной информации в неясных случаях или в экстренных ситуациях при завороте желудка или ущемлении полых органов при ПЭГ (SAGES, сильное утверждение).

В обновленной версии руководства SAGES сказано, что на второе место после ЭГДС сегодня выходит пищеводная манометрия высокого разрешения (HRM) c EPT (Esophageal Pressure Topography), которые позволяют точно (чувствительность — 94 %, специфичность — 92 %) определить локализацию нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеального соединения по отношению к уровню диафрагмы и ее ножек без контрастирования пищевода. К сожалению, эти технологии пока не стали общедоступными. При аксиальной ГПОД I степени, когда кардия смещается выше диафрагмы менее чем на 2 см, могут быть диагностические ошибки, так как в процессе манометрии пищевод может вернуться в свое анатомическое положение. Аналогичные ошибки при начальной скользящей ГПОД могут быть и при ЭГДС.

Автор первым из белорусских хирургов оценил отдаленные результаты лапароскопической эзофагофундопликации в сроки от 2 до 6 лет после операции. Если бы из опроса были исключены 5 пациентов с истинными ПЭГ (II тип) и 1 пациент со смешанной ПЭГ (III тип), результаты анкетирования были бы более убедительными. При ПЭГ не бывает рефлюкса и, соответственно, вопросы № 2 и 5 анкеты им не подходят. Определенным оправданием такой структуры опросника может быть фраза авторитетного в патологии пищевода хирурга G. W. Harrington: «Клиника ГПОД — это маскарад верхнего отдела живота» (1948).

Новым этапом малоинвазивного лечения рефлюкс-эзофагита при скользящих ГПОД может стать концепция эндоскопической антирефлюксной терапии (EART). Это радиочастотная терапия пищеводно-желудочного перехода и трансоральная неинвазивная фундопликация. Белорусские эндоскописты освоили пищеводную суточную рH-метрию и манометрию высокого разрешения. В 2022 г. на республиканском обучающем семинаре в нашей клинике успешно выполнены при ахалазии кардии две транспищеводные подслизистые эндоскопические миотомии. Надеемся на активное внедрение эндоскопистов в малоинвазивное лечение аксиальных ГПОД.

Кроме того, в идеале, без интраоперационной манометрии в области нижнего пищеводного сфинктера нельзя сегодня считать фундо­пликацию адекватно выполненной, а объективно оценить отдаленные послеоперационные результаты можно только с помощью суточной рh-метрии и манометрии высокого разрешения.

В заключение хочется напомнить о вкладе белорусских ученых в проблему диагностики и хирургического лечения ГПОД. Это А. Н. Михайлов (Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. Минск: Вышэйшая школа, 1994. 646 с.); И. Н. Гришин и соавт. (Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксная гастроэзофагеальная болезнь. Минск: Вышэйшая школа, 2007. 219 с.).

Зав. кафедрой хирургии БелМАПО,

член-корр. НАН Беларуси, д. м. н., профессор А. В. Воробей


Автор(ы): А. В. Воробей