Клинические разборы

Дорогие коллеги!

 Технологический прогресс и коммерциализация медицины наложили отпечаток на образ современного врача. Для него характерны скептическое отношение к физическим методам обследования, ориентация на новые медицинские технологии, недостаточно развитое клиническое мышление, избыточный прагматизм и снижение мотивации к общению с пациентом, что порождает спешку, поверхностный осмотр и повышение вероятности ошибок. Как избежать этих отрицательных последствий?

Учеба в медицинском вузе становится все более технологичной, однако подготовить врача нельзя, применяя даже самые совершенные методы формализации учебного процесса. В современный «век тестов» особое значение имеет «обучение при постелях больных» (М. Я. Мудров), позволяющее приблизить будущего врача к пациенту, овладеть навыками общения, анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования, формулировки диагноза и назначения лечения. Одна из форм демонстрации такого умения — клинический разбор пациентов. Именно здесь можно встретить профессионализм и напряженную мысль Учителя, когда искусный анализ и синтез становятся апофеозом мышления, а опыт и эрудиция предстают во всей полноте и величии, позволяя выявить глубинные механизмы развития недуга. Здесь закладываются основы клинического мышления и начинают формироваться качества столь необходимые врачу: добросовестность и принципиальность в выполнении врачебного долга, забота о пациенте, внимание и наблюдательность, здравый смысл и смекалка, умение мобилизовать знания и публично высказывать свое суждение, критически анализировать результаты обследования, формулировать диагноз и назначать лечение.

Клинические разборы помогут избежать равнодушия и ремесленничества, профессиональной «деформации» личности, приблизят к осознанию вечных медицинских истин: «Не навреди!», «Будь рядом с больным, и ты всегда будешь прав», «Поступай с больным, как со своим родственником» и, быть может, станут «переломными» в судьбе будущего врача. Конечно, обучающая и воспитательная сила таких разборов связана с личностью опытных клиницистов, их интеллектом и моральными качествами.

Сейчас использование методов неинвазивной визуализации, казалось бы, сделало ненужными клинические разборы. Стоит ли тратить время на рассуждения о топике и нозологии поражения того или иного органа, если за считанные минуты, не причиняя пациенту страданий, можно «увидеть» патологию со многими важными для медицинского вмешательства особенностями. Однако между морфологическим субстратом болезни и его клиническими проявлениями не всегда имеется соответствие, например, при бессимптомной патологии или при обследованиях «на всякий случай». В подобных обстоятельствах прижизненная констатация болезни или пороков развития требует принятия врачебного решения, которое в одних случаях может оказаться спасительным, а в других — опасным и даже трагическим (Л. Б. Лихтерман, 2012).

Видение патологии само по себе далеко не всегда позволяет решить вопрос о диагнозе и показаниях к медицинскому вмешательству без учета возраста, психики, перенесенных и сопутствующих заболеваний, общего состояния пациента. Нередко только анамнез и клиника помогут уточнить истинную природу недуга и дать правильное толкование визуализирующим данным. Совместный осмотр и обсуждение пациента являются гарантией предупреждения гипоскиллии, врачебных ошибок и дегуманизации медицины.

В конце XIX в., когда возникли многие медицинские специальности, клинические разборы получили необычайную популярность. Обычно их вел мэтр, у которого знания, как правило, сочетались с артистизмом. Зрелищность способствовала не только привлечению участников, но и более надежному запоминанию симптоматики болезни и лечебной тактики. Яркое впечатление производили клинические разборы основоположника неврологии Ж.-М. Шарко (1825—1893), собиравшие участников не только из Франции, но и из других европейских стран. В настоящее время значение разборов пациентов не только не уменьшилось, а наоборот — возросло. В ведущих медицинских центрах, насыщенных современной визуализирующей аппаратурой, клинические разборы не исчезли, напротив — повысили свой уровень. Безусловно, КТ и МРТ с многочисленными модификациями — это революция в медицине, однако надо видеть опасности, которые скрывает безоглядная технологизация. Это, прежде всего, атрофия клинического мышления с «наркотической» зависимостью от «картинок», утрата навыков физического обследования и дистанцирование врача от пациента.

Регулярные клинические разборы — гарантия того, что врач не станет винтиком гигантской машины, в которую превращается медицина и пациент получит столь необходимое внимание, а главное — будет обоснована адекватная тактика лечения.

  

С уважением,

 профессор                                                                                                         Ю. К. Абаев


Автор(ы): Ю. К. Абаев
Медучреждение: Редакция журнала "Здравоохранение"