Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

XIV европейская конференция по проблемам ВИЧ/СПИДа

Предсталено краткое сообщение о XIV Европейской конференции по проблемам ВИЧ/СПИДа, прошедшей 16—19октября 2013 г. в Брюсселе.
 
16—19 октября 2013 г. в Брюсселе прошла XIV Европейская конференция по проблемам ВИЧ/СПИДа. Это была юбилейная конференция. В 1987 г. в Брюсселе проводилась 1-я Европейская конференция, а Европейскому клиническому обществу по ВИЧ/СПИДу (EACS) исполнилось 2S лет. Традиционно, как и все предыдущие, настоящая конференция была посвящена вопросам клиники и лечения ВИЧ-инфекции, новым лекарственным препаратам для лечения ВИЧ. В течение 4 дней на конференции обсуждались наиболее актуальные проблемы ВИЧ-инфекции.

На пленарном заседании, посвященном открытию конференции, делегаты узнали о том, что уровень заболеваемости ВИЧ, туберкулезом и гепатитом С, а также использование инъекционных наркотиков продолжают расти быстрыми темпами.

Уполномоченный представитель Генерального секретаря ООН по проблемам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии профессор М. Казачкин во время своего выступления на пленарной сессии открытия XIV Европейской конференции по проблемам ВИЧ/СПИДа отметил, что заболеваемость ВИЧ продолжает увеличиваться в Восточной Европе и Центральной Азии — регионах, где смертность от СПИДа все еще остается большой. В то же время только 30% лиц, нуждающихся в антиретровирусной терапии, имеют к ней доступ.

Известно, что использование инъекционных наркотиков является одной из главных причин передачи ВИЧ-инфекции. В некоторых государствах среди их потребителей доля лиц, инфицированных гепатитом С, довольно высока и составляет от 60 до 80%. Однако лечение гепатита С практически не доступно. При этом лица зачастую подвергаются тюремному заключению по причине правонарушений в сфере наркопотребления, обусловливая повышение риска инфицирования ВИЧ и предрасположенность к заражению туберкулезом (ТБ) среди заключенных. В этом регионе отмечается самое высокое число случаев ТБ в мире, среди которых, как никогда ранее, отмечается увеличение числа ВИЧ-инфицированных лиц. В 40% новых случаев ВИЧ-инфекции в этом регионе источник заражения неизвестен. Считается, что это количество включает большое число случаев инфицирования среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Даже относительно небольшое расширение программ по обмену шприцев и игл, заместительная терапия при наркотической зависимости и антиретровирусная терапия могут значительно снизить количество случаев ВИЧ-инфекции при условии, что все эти подходы используется совместно.

Профессор М. Казачкин призвал Европейский Союз обратить внимание на сложившую ситуацию, подчеркнув, что для ее улучшения необходимы немедленные действия.

Второй важный аспект, который был освещен на конференции по проблемам ВИЧ/СПИДа, касался антиретровирус- ной терапии и оказания специализированной помощи. Он выражается в виде новых подходов к лечению с акцентом на улучшении качества жизни и снижении риска возникновения нежелательных эффектов терапии.
Современная антиретровирусная терапия очень эффективна. Благодаря доступу к специализированной помощи и лечению продолжительность жизни многих ВИЧ-инфицированных людей стала сравнима с нормальной.

И все же проблемы остаются, особенно в отношении приверженности к лечению и побочных эффектов, возникающих при продолжительном приеме некоторых препаратов.
На конференции прозвучало, что в настоящее время разрабатываются новые антиретровирусные препараты, включая препараты группы НИОТ (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы), имеющие меньшее число нежелательных эффектов.

Препараты группы ННИОТ (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы), разрабатываемые в настоящее время, проявляют эффективность в отношении штаммов ВИЧ, которые развили резистентность к применяемым сегодня препаратам. В стадии испытаний находится препарат для орального приема из группы ингибиторов слияния, применяемый только в виде инъекций.

Исследователи надеются, что доступность пролонгированных инъекционных препаратов поможет улучшить приверженность к лечению и позволит использовать их для до- контактной профилактики.

Стратегия лечения также, скорее всего, будет изменена. Большинство схем антиретровирусной терапии базируются на применении 2 препаратов из группы НИОТ. Однако препараты этого класса вызывают множество хронических побочных эффектов у лиц с ВИЧ. Некоторые схемы без применения препаратов класса НИОТ показывают многообещающие результаты.

Кроме этого, схемы терапии, включающие эфавиренз (сустива, или стокрин, также входящий в состав комбинированного препарата «Атрипла»), возможно, недолго будут оставаться схемами лечения 1-го выбора. Эфавиренз— очень эффективный препарат, но он может вызывать нежелательные эффекты, отражающиеся на центральной нервной системе. Более новые комбинированные препараты с фиксированной дозировкой, включающие альтернативные лекарственные средства, выглядят более предпочтительным вариантом, чем препараты, в состав которых входит эфавиренз.

Только 20—25% ВИЧ-инфицированных лиц в Европе достигли неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Необходимо вести более интенсивную работу в направлении как раннего выявления ВИЧ, так и улучшения качества оказываемой помощи и поддержки пациентов с целью достижения лучших результатов лечения.

На конференции отметили увеличение заболеваемости ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Наблюдается вспышка эпидемии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в Тель-Авиве (Израиль), которая связана с употреблением более дешевых запрещенных наркотиков. Высказываются опасения о возможности возникновения таких вспышек инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в европейских странах. Так, делегаты были проинформированы о вспышках ВИЧ-инфекции среди этого контингента в Греции и Румынии.

Совместное потребление наркотиков и использование нестерильного инструментария предрасполагают потребителей инъекционных наркотиков к высокому риску инфицирования ВИЧ и другими инфекциями, передающимися инъекционным путем (через кровь), например гепатитом В и С.

На протяжении последних 10 лет программы обмена инъекционного инструментария, как и программы заместительной терапии, способствовали удержанию стабильного уровня заболеваемости ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в Тель-Авиве. Однако с июня 2012 г. отмечается увеличение числа новых случаев инфекции, многие из которых были диагностированы при госпитализации лиц с признаками тяжелой бактериальной инфекции из среды «закоренелых» (хронические) потребителей героина, прибегающих к услугам программ обмена шприцев и игл. Все они стали употреблять более дешевый инъекционный препарат, известный под названием «хагитат» («hagitat») и доступный в Израиле. Препарат является производным наркотиков ка- тинонового ряда и также известен под названием «солевые ванны», используется в виде инъекций вместе с бупренор- фином, применяемым в качестве заместительной терапии при опиоидной (наркотическая) зависимости. Не были выявлены новые случаи ВИЧ-инфекции среди лиц, продолжающих употреблять героин.

Этот новый более дешевый инъекционный наркотик включает психотропные стимуляторы, ассоциируемые с эйфорией, повышенным либидо и непредсказуемым поведением. Средство относится к препаратам короткого действия, что вызывает необходимость в его более частом использовании, которое зачастую носит групповой характер и сводится к совместному использованию инъекционного инструментария.

Для предотвращения вспышки инфекции в Тель-Авиве теперь используют новые методы профилактики.

Еще один важный вопрос, затронутый на конференции,— новые препараты для лечения вирусного гепатита С. Даглас Дитерих в своем докладе представил результаты нескольких исследований, свидетельствующие о том, что новый противовирусный препарат прямого действия приведет к революционным изменениям в лечении вирусного гепатита С, которое применяется в случаях ко-инфекции ВИЧ и гепатита С.

Заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, является основной причиной смерти пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С. Стандартная схема лечения пациентов с гепатитом С включает использование пегилиро- ванного интерферона и рибавирина, целью терапии является полное излечение (в литературе часто используется термин «стойкий вирулогический ответ на лечение»). Однако лечение не всегда успешно и может вызывать серьезные побочные эффекты.
За счет добавления ингибитора протеазы вируса гепатита С удалось добиться лучших результатов лечения. В этой группе в настоящее время доступны 2 препарата: телапре- вир (инсиво, инсивек) и боцепревир (виктрелис). Однако их использование связано с возникновением серьезных побочных эффектов, схема приема является сложной, также эти препараты могут взаимодействовать с некоторыми анти- ретровирусными препаратами.

В настоящее время проводится разработка нескольких малотоксичных и более эффективных противовирусных препаратов прямого действия, включая ингибитор протеазы — симепревир. Результаты исследований, представленных на конференции, показали эффективность препарата в комбинации с пегилированным интерфероном и рибавирином как среди пациентов, впервые начинающих лечение против гепатита С, так и среди лиц, у которых предшествующие курсы лечения были безуспешными.
Существует несколько генотипов вируса гепатита С, которые по-разному отвечают на лечение. Инфекция, вызванная генотипами 1 и 4, обычно намного труднее поддается лечению. По результатам проведенных исследований, среди лиц с ко-инфекцией ВИЧ и гепатита С генотипа 1 по прошествии 12 нед после завершения лечения терапевтический эффект сохранялся у 79% участников, кому лечение проводилось впервые, и у 57% среди лиц, пролеченных в прошлом безуспешно (участники с «нулевой» ответной реакцией).

Препарат оказался малотоксичным и имел хорошую переносимость у пациентов. Наиболее часто встречающимися нежелательными эффектами были усталость, тошнота, сыпь и кожный зуд, а также нарушения кроветворения.

Другое исследование показало, что схемы лечения с использованием симепревира также были эффективны у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С генотипа 4. Через 4 нед после завершения курса лечения достигнутый терапевтический эффект сохранялся у 90% участников, впервые прошедших лечение, и у 67% участников с рецидивом инфекции (лица, у кого в прошлом был достигнут терапевтический эффект, но после прекращения терапии вирусная нагрузка стала снова определяемой).
Выступление Ергена Рокстроха из Боннского университета было посвящено новым препаратам для лечения вирусного гепатита С, в частности фалдапревиру.
Пересмотренные Европейские рекомендации по лечению ВИЧ/СПИДа, опубликованные Европейским клиническим обществом по ВИЧ/СПИДу (EACS), были обсуждены на XIV Европейской конференции по проблемам ВИЧ/СПИДа.

Было внесено несколько поправок в предыдущий выпуск Рекомендаций, опубликованный в 2011 г. Рекомендуемый уровень С04-лимфоцитов для начала антиретровирусной терапии остается для большинства лиц 3S0 кп./мм3. Однако новые рекомендации акцентируют свое внимание на том, что во многих случаях более важным аспектом является раннее обсуждение и принятие во внимание врачом и пациентом возможности начала антиретровирусной терапии вместо одностороннего предписания терапии врачом.

Пациентам с ко-инфекцией ВИЧ и вирусного гепатита В или гепатита С рекомендуется начинать антиретровирусную терапию при более высоком уровне С04-лимфоцитов — около S00 кл./мм3. Начало лечения при более высоком уровне С04-лимфоцитов также рекомендуется пациентам с острой стадией ВИЧ-инфекции (диагностированной вскоре после инфицирования), лицам с туберкулезом и некоторыми видами злокачественных опухолей.

Согласно Рекомендациям, антиретровирусная терапия должна быть принята во внимание и активно обсуждаться специалистом и пациентом.

Рекомендации направлены на поиск баланса между индивидуальным подходом и целями общественного здравоохранения, расценивающего терапию в качестве метода по снижению риска передачи инфекции.

Также был пополнен список рекомендуемых антиретровирусных препаратов.

Новый препарат группы ННИОТ— рилпивирин (эдурант, также входящий в состав эвилпера/комплера) — добавлен в качестве рекомендуемого препарата для пациентов, начинающих антиретровирусную терапию при вирусной нагрузке менее 100 000 копий/мл.

Новый комбинированный препарат стрибилд (в состав которого включены элвитагравир/тенофовир/эмтрицитабин/ко- бицистат) включен в список альтернативных схем терапии.

Рекомендуется регулярное обследование пациентов на наличие взаимодействия между принимаемыми препаратами и признаков остеопороза с риском перелома костей. Более подробная информация предлагается в разделах Рекомендаций по наблюдению и ведению пациентов с признаками депрессии, а также по сексуальному и репродуктивному здоровью.

Терапия с применением 3 препаратов против вируса гепатита С рекомендуется для лечения пациентов с вирусом гепатита С генотипа 1 и фиброзом печени II или более тяжелой степени.

Профессор Йенс Лундгрен из Копенгагенского университета отметил, что в Европе только S-я часть ВИЧ-инфицированных лиц имеют неопределяемый уровень вирусной нагрузки.

Также отмечается значительно высокий уровень смертности от ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. Даже в Западной Европе в 2011 г. было зарегистрировано 7600 случаев смерти по этой причине — частично вследствие поздней диагностики.

По подсчетам ЮНЭЙДС, только 4-я часть ВИЧ-инфицированных лиц получают антиретровирусную терапию, и 20% при лечении достигают неопределяемого уровня вирусной нагрузки.

Наилучшие показатели охвата населения антиретро- вирусной терапией и наилучшие результаты от ее проведения отмечаются в странах Северной Европы, где выявлено 3/4 от всех случаев ВИЧ-инфекции, S0% из них получают терапию и 4S% удалось достичь неопределяемой вирусной нагрузки.

На конференции прозвучало, что в Европе между регионами существует значительная разница в показателях длительности удержания неопределяемой вирусной нагрузки у лиц с момента начала антиретровирусной терапии. Лучшие результаты отмечаются в странах Северной Европы, худшие — в южном и восточном регионах Европы. Исследователи считают, что причиной этого являются различия в уровне предоставляемой помощи, в частности лучший уровень проведения регулярного наблюдения за пациентами, что позволяет осуществлять более быстрый переход на другую схему при неэффективности предыдущей.

Эффективное ведение пациентов с другими факторами риска и сопутствующими заболеваниями должно стать важным звеном оказания специализированной помощи для ВИЧ- инфицированных лиц, которая включает контроль артериального давления, помощь по прекращению курения и необходимое лечение гепатита С.

Лучшие результаты по лечению лиц с ВИЧ/СПИДом отмечались среди лиц, наблюдаемых у врача-специалиста. Однако возможно и «перераспределение функций в сторону среднего персонала» (с поручением выполнения некоторых из них наиболее опытному и высококвалифицированному персоналу) без снижения качества оказываемой помощи или компрометирования результатов лечения пациентов. Например, пациенты со стабильным хорошим состоянием могут проходить мониторинг реже, а также могут быть осведомлены о результатах регулярно проводимых анализов по электронной почте.

С практической точки зрения интересен вопрос терапии с применением 2 препаратов — калетры и 3TC, чему был посвящен доклад Пэдро Кана (Аргентина).
Результаты исследования показали, что 2-препаратная терапия с использованием калетры (лопинавир/ритонавир) и 3ТС (ламивудин, эпивир) является эффективной среди пациентов, впервые начинающих терапию, независимо от начального уровня вирусной нагрузки.

Стандартная антиретровирусная терапия состоит из комбинации 3 препаратов из 2 различных классов. Но большинство препаратов класса НИОТ ассоциируются со значительными нежелательными эффектами. Исследователи хотели убедиться: возможно ли исключить один из препаратов этого класса из схемы с целью снижения риска возникновения нежелательных эффектов и упрощения схемы терапии, а также уменьшения стоимости лечения. Для этого было смоделировано исследование, включившее около 400 человек, начинающих антиретровирусную терапию.

Особо важное внимание уделяли вопросам резистентности: в Европе увеличивается число лиц с резистентным ВИЧ.

Резистентность — явление, когда отдельный препарат или класс препаратов утрачивает свою эффективность в отношении отдельного штамма ВИЧ,— может возникнуть вследствие приема неэффективных препаратов. Также возможно инфицирование штаммом ВИЧ, который уже резистентен к одному или нескольким препаратам.

Необходимы новые стратегии лечения и более широкий выбор антиретровирусных препаратов для обеспечения новых вариантов терапии для лиц с ограниченным ее выбором. Одной из причин этого является то, что лица могут быть инфицированы штаммом вируса, резистентным к существующим антиретровирусным препаратам.

Анна Шультц (Англия) в своем докладе отметила, что, несмотря на то, что общая пропорция лиц с резистентным ВИЧ в Европе остается на том же уровне на протяжении последних 10 лет, новые подсчеты предполагают, что число людей, инфицированных резистентным штаммом вируса, увеличилось с 2003 г. приблизительно на 3S%.

Резистентность к антиретровирусным препаратам может привести к нескольким проблемам. Репликация вируса будет не полностью угнетена, вирусная нагрузка увеличится, что, в свою очередь, приведет к развитию резистентности к другим препаратам. Это особенно актуально в условиях, когда варианты терапии уже ограничены.

Во избежание этого большинство рекомендаций по лечению (в том числе опубликованные Европейским клиническим обществом по ВИЧ/СПИДу) до начала антиретровирусной терапии советуют провести тестирование пациентов на наличие у них резистентного штамма вируса. Однако это не всегда соблюдается, особенно в странах Восточной Европы, где пациенты до начала лечения не всегда подвергаются тестированию, несмотря на наличие высокого уровня резистентности.

Раньше при подсчете уровня резистентности в Европе обращали внимание главным образом на пропорцию лиц, инфицированных резистентным штаммом вируса, по отношению ко всей популяции ВИЧ-инфицированного населения без учета того факта, что действительное число лиц с резистентностью продолжает увеличиваться. Это означает, что популяция людей, к лечению которых необходимо подходить более осторожно, увеличивается.

Вся информация, представленная на XIV Европейской конференции по проблемам ВИЧ/СПИДа, была очень полезной практическим врачам, многие новые подходы к лечению и оказанию помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, озвученные на конференции, будут использованы в лечебной практике.
 

Поступила 31.10.13.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси