Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Влияние амбулаторной программы интенсивного обучения пациентов с сахарным диабетом на качество жизни

Цель исследования. Оценка эффективности амбулаторной индивидуализированной программы обучения пациентов с сахарным диабетом 2- го типа (СД2) для достижения целевых значений гликемии, артериального давления и липидов в крови, а также ее влияния на качество жизни.

Материал и методы. В исследование включены 38 пациентов с СД2 (9 мужчин и 29 женщин) без серьезной сопутствующей патологии. Средний возраст составил 57 [SS,8; 60,0] лет (интервал 40,1—68,0), средний стаж диабета — 1,8 [0,9; 3,3] года (интервал 0,3—5,1). Интенсивное обучение проводилось в условиях приема эндокринолога поликлиники и включало в среднем 3 занятия. При оценке эффективности обучения учитывались антропометрические и лабораторные данные, определялось качество жизни (с помощью анкеты SF-36 HS) до начала исследования и через 4 мес.

Результаты. Через 4 мес средний уровень гликированного гемоглобина у пациентов с СД2 снизился с 8,5 до 7,2% (Р<0,0001), целевых значений данного показателя (менее 6,5%) смогли добиться 24% пациентов, менее 7% — 48% и менее 8% — 82%. Через 4 мес ИМТ снизился с 32,09±4,68 до 31,35±4,74 кг/м2 (Р<0,0001), ОТ— с 97,0 [91,8; 104,0] до 93,S [90,0; 100,0] см (Р<0,0001). В конце наблюдения у 68% пациентов артериальное давление было в пределах целевого значения (менее 130/80 мм рт. ст.) по сравнению с 12% в начале, снизился уровень общего холестерола (S,67±0,84 против S,31±0,76ммоль/л, P=0,018) и холестерола липротеинов низкой плотности (3,67±0,71 против 3,17±0,73 ммоль/л, P<0,0001). Пациенты отметили повышение физической активности (Р=0,032), уменьшилось влияние телесной боли (Р=0,023), улучшилось здоровье по сравнению с предыдущим периодом (Р=0,006).

Заключение. Установлено, что интенсивное обучение пациентов с СД2 в условиях поликлиники приводит к значительному улучшению компенсации диабета, контроля артериального давления, липидов в крови и качества жизни.

Быстрое увеличение числа больных с сахарным диабетом (СД) представляет огромную проблему для здравоохранения в мире. По данным Международной диабетической федерации, в 2013 г. количество пациентов с СД в мире достигло 382 млн человек, составив более 8,3% от взрослой популяции, а к 2035 г. эти цифры могут вырасти до 592 млн человек [1]. Рост заболеваемости происходит главным образом за счет СД 2-го типа (СД2), который составляет 90—95% от всех случаев диабета. СД — серьезное хроническое заболевание, которое в настоящее время является одной из основных причин расходов здравоохранения, смертности, инвалидизации и снижения экономического роста в мире. Согласно международным оценкам, в мире в 2013 г. затраты систем здравоохранения на лечение диабета составили 548 млрд долларов США, что составляет 11% от всех затрат на здравоохранение [1, 2].

В то же время СД является потенциально контролируемым заболеванием. При поддержании нормального (или близкого к нормальному) содержания глюкозы в крови в течение длительного времени удается задержать или отстрочить развитие поздних осложнений СД [3]. По данным проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS 35), снижение уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с) у больных с СД2 только на 1% уменьшает риск развития микрососудистых осложнений на 39%, заболеваний периферических сосудов — на 47%, смертности, связанной с диабетом, — на 21% [4].

Кроме снижения риска осложнений улучшение контроля диабета приводит к значительному снижению расходов здравоохранения. Так, стоимость лечения в стационаре пациентов с диабетом, которые поступали по поводу острой патологии, увеличивалась в 3 раза при исходно повышенном НЬА1с более 10% по сравнению с НЬА1с менее 8% [5].

Однако результаты последних исследований ACCORD, ADVANCE, VADT показали неоднозначность влияния строгого гликемического контроля у пациентов с СД2 на смертность от сердечно-сосудистых катастроф [6—8]. На основании этих исследований в 2012 г. Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) и Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендовали индивидуально подходить к установлению целевых значений гликемического контроля у пациентов с СД2 [9]. Для большинства пациентов с СД2 рекомендованы следующие целевые значения контроля глюкозы: HbA1c менее 7%, содержание глюкозы в плазме натощак менее 7,2 ммоль/л, глюкозы в плазме после еды — менее 10 ммоль/л. Более строгие целевые значения HbA1c (менее 6—6,S%) показаны для молодых пациентов с длительной прогнозируемой продолжительностью жизни, а также пациентов с недавно диагностированным СД2 без серьезных осложнений и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ).

Однако для некоторых пациентов (пожилые люди, пациенты с частыми гипогликемиями, уже развившимися осложнениями СД, ССЗ) содержание HbA^ допустимо в пределах 7,S—8% и даже выше [9].

Интенсивный контроль гликемии отдельно не приводит к желаемому снижению риска развития коронарного атеросклероза. По данным UKPDS 33, компенсация углеводного обмена вызывает снижение частоты инфарктов миокарда на 16%, не достигая уровня статистической значимости [10]. И только при контроле других факторов можно добиться достоверного снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф у людей с СД 2-го типа. К таким общеизвестным факторам относятся артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, гиперкоагуляция. По данным исследования HOT, интенсивный контроль уровня АД (при целевом диастолическом АД 80 мм рт. ст. и менее) и небольшие дозы аспирина (75 мг) позволяют снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии у больных с СД2 на 51% [11].

В настоящее время, согласно рекомендациям JNC8 (The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure — Объединенный национальный комитет по предупреждению, диагностике и лечению высокого АД) [12] и ADA [13], целевые значения АД у пациентов с СД2 должны составлять менее 140/80 мм рт. ст. Более строгое целевое значение систолического АД менее 130 мм рт. ст. показано пациентам молодого возраста, снижение показателей АД менее 120 мм рт. ст. не оказывает дополнительное позитивное действие на уменьшение риска сердечно-сосудистых катастроф [14]. Ранее данные организации рекомендовали целевые значения АД менее 130 мм рт. ст.

Дислипидемия также ассоциируется со значительным риском ССЗ у пациентов с СД2: увеличение содержания холестерола липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 1 ммоль/л повышает риск возникновения ССЗ на 57% [15], такое же увеличение уровня триацилглицеролов (ТГ) увеличивает его на 32% у мужчин и на 76% у женщин [16].

Согласно рекомендациям Европейского сообщества кардиологов, EASD [17] и ADA [13], целевые значения общего холестерола (ОХС) должны составлять менее 4,S ммоль/л, ХС ЛПВП — более 1,3 ммоль/л для женщин и более 1,0 ммоль/л для мужчин, ТГ — менее 1,7 ммоль/л и ХС ЛПНП — менее 2,6 ммоль/л у пациентов с СД 2-го типа без ССЗ, а при сопутствующих ССЗ уровень ХС ЛПНП должен быть менее 1,8 ммоль/л.

Но, несмотря на четко поставленные цели лечения и критерии компенсации, реальное ведение пациентов с СД свидетельствует, что на современном этапе довольно трудно добиться достижения этих показателей у большей части больных с СД2. Например, в исследовании Steno-2 у 50—80% пациентов с СД2 удалось добиться целевых значений АД и содержания липидов, и только у 20% — целевых значений HbA1c менее 6,5% [3]. По данным S. I. McFarlane, у 26,7% пациентов с СД2 уровень HbA1c снизился до менее 7%, у 27% достигнуты целевые значения АД и у 36% — целевые значения ХС ЛПВП. В целом только у 3,2% пациентов удалось достичь компенсации СД по всем целевым критериям — HbA1c, АД и липидам [18]. Данные других исследований также демонстрируют, что у большинства пациентов с СД2 не достигаются целевые значения гликемии и HbA1c.

Поэтому в последнее время все больше внимания уделяется поиску путей оптимизации ведения СД, особенно на первичном этапе медицинского обслуживания.

Интенсивное ведение диабета 2-го типа, учитывающее контроль всех факторов риска, показало большую эффективность в плане уменьшения развития тяжелых ССЗ по сравнению с контролем отдельных факторов риска (гликемия, АД или липиды) [3]. Такое ведение диабета можно осуществить только при активном участии самих пациентов, осознающих цели лечения. Надо отметить, что лица с СД2, составляя 90% от общего числа заболевших диабетом, менее охвачены процессом обучения по сравнению с пациентами, имеющими СД 1-го типа. Большинство больных с СД2 являются менее информированными и мотивированными на ведение строгого контроля диабета. Структурированное активное ведение пациентов с СД2 на амбулаторном этапе с определением факторов риска и разработкой индивидуальных целей лечения является эффективным методом создания мотивации для поддержания хорошего контроля СД и снижения риска осложнений [19].

Целью данного исследования явилась оценка эффективности амбулаторной программы интенсивного обучения пациентов с СД2 для достижения целевых значений гликемического контроля, АД и липидов, а также ее влияния на качество жизни.

Материал и методы

Исследование проводили на базе 27-й городской поликлиники Минска в 2006 г. Все пациенты дали информированное согласие.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    International Diabetes Federation. Diabetes Atlas.— Brussels, 2013.
2.    Международная федерация диабета. Глобальный план борьбы с диабетом 2011—2021 гг.
3.    Gaede P., Vedel P., Larsen N, et al. // N. Engl. J. Med.— 2003.— Vol. 348.— P. 383—393.
4.    Stratton I. M, Adler A. I., Neil H. A., et al. // BMJ.— 2000.— Vol. 321.— P. 405—412.
5.    Menzin J., Langley-Hawthorne C., Friedman M., et al. //Diabet. Care.— 2001.— Vol. 24.— P. 51—SS.
6.    Gerstein H. C, Miller M. E. // N. Engl. J. Med.— 2008.— Vol. 358.— P. 2545—2559.
7.    Patel A., MacMahon S. //Ibid.— 2008.— Vol. 358.— P. 2560— 2572.
8.    Duckworth W., Abraira C., Moritz Т., et al. // N. Engl. J. Med.— 2009.— Vol. 360.— P. 129—139.
9.    Inzucchi S. E., Bergenstal R. M., Buse J. B., et al. // Diabet. Care.— 2012.— Vol. 35.— P. 1364—1379.
10.    UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. // Lancet.— 1998.— Vol. 352.— P. 837—853.
11.    Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. G., et al. // Lancet.— 1998.— Vol. 351.— P. 175S—1762.
12.    James P. A., Oparil S., Carter B. L., et al. // JAMA.— 2014.— Vol. 311.— P. 507—520.
13.    American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2014 // Diabet. Care.— 2014.— Vol. 37 (Suppl. 1).— P. 514—580.
14.    ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew E. Y, et al. //N. Engl. J. Med.— 2010.— Vol. 363.— P. 233—244.
15.    Turner R. C, Millns H, Neil H. A, et al. // BMJ.— 1998.— Vol. 316.— P. 823—828.
16.    Hokanson J. E., Austin M. A. //J. Cardiovasc. Risk.— 1996.— Vol. 3.— P. 213—219.
17.    Ryden L., Standl E., Bartnik M., et al. // Eur. Heart J.— 2007.— Vol. 28.— P. 88—136.
18.    McFarlane S. I., Jacober S. J., Winer N., et al. //Diabet. Care.— 2002.— Vol. 25.— P. 718—723.
19.    Olivarius N. F., Beck-Nielsen H., Andreasen A. H., et al. // BMJ.— 2001.— Vol. 323.— P. 970—975.
20.    Чазова И. E., Беленков Ю. H. // Мед. новости.— 2005.— № 8.— С. 43—50.
21.    Resnick H. E., Foster G. L., Bardsley J., et al. // Diabet. Care.— 2006.— Vol. 29.— P. 531—537.
22.    Manley S. E., Stratton I. M., Cull C. A., et al. //Diabet. Med.— 2000.— Vol. 17.— P. 518—523.
23.    Шестакова М. В., Ярек-Мартынова И. Р., Иванишина H. С. и др. // Проблемы эндокринологии.— 2005.— № 51.— С. 11—17.
24.    Valmadrid C. Т., Klein R., Moss S. E., et al. // Arch. Intern. Med.— 2000.— Vol. 160.— P. 1093—1100.
25.    Gerstein H. C, Mann J. F., Yi Q, et al. // JAMA.— 2001.— Vol. 286.— P. 421—426.
26.    McHorney C. A., Ware J. E., Jr, RaczekA. E. // Med. Care.— 1993.— Vol. 31.— P. 247—263.
27.    Wee H. L., Cheung Y. B., Li S. C., et al. // Health Qual. Life Outcomes.— 2005.— Vol. 3.— P. 2—6.
28. Chobanian A. V, Bakris G. L, Black H. R, et al. // JAMA.— 2003.— Vol. 289.— P. 2560—2572.

Поступила 17.07.14.

Адрес для корреспонденции:
Вайнилович Елена Геннадьевна. Белорусская медицинская академия последипломного образования.
220013, г. Минск, ул. П. Бровки, 1; сл. тел. (8-017) 292-78-99.
 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси