Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Нестероидные противовоспалительные средства: безопасность применения в детской и взрослой практике

Вопросы безопасности приема нестероидных противовоспалительных средств у детей и взрослых стали темой очередного круглого стола, организованного журналом «Здравоохранение». Деловой тон дискуссии задал председатель заседания Александр Геннадьевич Захаренко, заведующий кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии БелМАПО.

А. Г. Захаренко, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии БелМАПО, кандидат медицинских наук, доцент:

- Нестероидные противовоспалительные средства относятся к классу лекарств, которые оказывают действие на воспалительный процесс независимо от этиологии, купируют боль и лихорадку и обладают другими свойствами (аспирин в малых дозах оказывает антиагрегантное действие, обсуждается возможность применения в онкологической практике, а также при болезни Альцгеймера). Круг клинических показаний постепенно расширяется, но основное применение данные препараты нашли в ревматологической практике, при заболеваниях опорно- двигательного аппарата, которые, по данным мировой статистики, являются самой распространенной патологией у взрослых.

Второе направление — педиатрическая практика. В силу несостоятельности иммунной системы в первые 4—5 лет жизни дети часто болеют острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые зачастую протекают с лихорадочным синдромом. В таких ситуациях в педиатрической практике нестероидные противовоспалительные препараты используют как основные средства для купирования лихорадки. Находят применение и при ревматологической патологии у детей.

Учитывая повсеместное использование данных препаратов, резонно поднять вопрос о побочных действиях, возникающих на фоне приема, какова переносимость нестероидных противовоспалительных средств у детей и взрослых? Всем известные «классические» побочные эффекты свойственны для неселективных противовоспалительных средств (диклофенак, индометацин, ибупрофен). Сегодня на фармацевтическом рынке появились аминокислотные препараты, которые не вызывают серьезных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Чтобы уменьшить побочное действие, были синтезированы селективные и суперселективные нестероидные противовоспалительные препараты. В случае низкой эффективности монотерапии используется комбинация противовоспалительных лекарственных средств (сочетание диклофенака и парацетамола, ибупрофена и парацетамола).

Не стоит забывать, что побочное действие препаратов, которому подвержен в первую очередь желудочно-кишечный тракт, связано с основным механизмом действия — ингибицией простагландинов. Сегодня предпринимаются меры по снижению гастротоксичности, чтобы минимизировать риск развития эрозивно-язвенных поражений. Меньше побочных эффектов вызывают селективные противовоспалительные лекарственные средства. Применение препаратов, способствующих понижению кислотности желудочного сока, препятствует возникновению эрозивно- язвенных поражений, улучшает трофику тканей (для профилактики рекомендованы ингибиторы протонной помпы). Нужно помнить и о предрасполагающих факторах осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при применении нестероидных противовоспалительных средств (пожилой возраст, совместный прием кортикостероидных препаратов, наличие хеликобактерной инфекции и др.).

Важно эту информацию довести не только до врачей, но и до населения, поскольку пациенты не всегда знают о возможных побочных эффектах. Частое использование нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве обезболивающего средства, бесконтрольное их применение (некоторые лекарственные средства отпускают в аптеках без рецепта, к примеру, кеторолак) опасны, поскольку могут вызвать желудочное кровотечение. Кстати, врачи стационаров нередко «грешат» тем, что после оперативного вмешательства назначают кеторолак в течение 5—7 дней, случается, по два раза в сутки в виде инъекций... Нужно переходить на таблетированные формы, отдавать предпочтение препаратам, обладающим аналогичным действием, но являющимся менее опасными.

При применении нестероидных противовоспалительных лекарственных средств важно учитывать состояние печени и почек пациента. Мы знаем, что любое лекарственное средство может оказывать неблагоприятное воздействие, не существует безопасных лекарств. Нестероидные противовоспалительные средства метаболизируются в печени, что повышает риск гепатотоксичности. В своей практике наблюдал пациентку, у которой развился токсический гепатит, острая почечная недостаточность в ответ на одну дозу ретардированной формы диклофенака, принятой по совету мужа.

Важно тщательно собирать анамнез, учитывать коморбидный фон, предшествующее состояние пациента (лихорадочное состояние способствует понижению уровня жидкости в организме), следует помнить и о гематоксичности препаратов (значительное снижение содержания лейкоцитов в крови исключает применение данной группы средств), а также не исключать возможность развития аллергических реакций.

В. Ф. Жерносек, зав. кафедрой поликлинической педиатрии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:

— Нефропатия, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных средств, встречается у пациентов, которые принимают данные препараты в высоких дозах. В педиатрии высокие дозы применяются крайне редко, поэтому нефропатия не так часто наблюдается. В подавляющем большинстве эти изменения носят транзиторный характер и поражения почек обратимы при отмене противовоспалительного препарата. Но если у пациента есть факторы риска, то возможно развитие острого повреждения почек (острая почечная недостаточность). Длительное, многолетнее применение (в педиатрии редко встречается) может привести к хронической болезни почек (хроническая почечная недостаточность). При приеме нестероидных противовоспалительных средств включаются механизмы нарушения синтеза простагландинов, после чего проявляется вся цепочка поражений почечной ткани.

У кого в первую очередь может развиться нефропатия? В группу риска входят пациенты со сниженной почечной перфузией, обезвоживанием, возникшим на фоне лихорадочного состояния и рвоты, других причин дегидратации.

Клинические проявления нефропатии, связанные с применением нестероидных противовоспалительных средств, разнообразны: острое обратимое повреждение почек или острая обратимая вазомоторная почечная недостаточность, транзиторное нарушение экскреции натрия, калия, воды, острый интерстициальный нефрит с почечной недостаточностью или без нее, анальгетическая нефропатия, капиллярный некроз, снижение эффективности лекарственных средств, в частности, антигипертензивных и мочегонных.

Чрезвычайно важна профилактика нефропатии, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных средств. При назначении препарата нужно учитывать факторы риска. Детальное обследование пациентов, нуждающихся в длительном назначении препаратов этой группы, позволит исключить бессимптомную коморбидную патологию почек, которая может быть усугублена при применении нестероидных противовоспалительных в. ф. Жерносек средств. Очень важно в такой ситуации учитывать клубочковую фильтрацию и клиренс креатинина (очень низкий клиренс — менее 30 мл/мин — является противопоказанием для применения нестероидных противовоспалительных средств).

Всегда следует помнить, что необходимо избегать неблагоприятного сочетания нестероидных противовоспалительных средств с препаратами, которые увеличивают риск нарушения функции почек (циклоспорин, аминогликозиды). Стоит вопрос о выборе наименее нефротоксичного препарата.

Мы знаем факторы риска, клинические проявления. Механизмы профилактики не требуют затрат, важно внимательное отношение к пациенту в выборе адекватного низкотоксичного нестероидного противовоспалительного средства.

В. С. Пилотович, профессор кафедры урологии и нефрологии БелМАПО:

— Приведу данные, собранные в двух отделениях клинических больниц, где оказывают нефрологическую помощь жителям столицы. В 1-й городской клинической больнице Минска, где работает большое нефрологическое отделение, за 2 года госпитализировано 70 пациентов с острым тубулоинтерстициальным нефритом, у 35 из них заболевание ассоциировано с лекарственным воздействием (лидируют нестероидные противовоспалительные средства, в частности, диклофенак, ибупрофен, а также аминогликозиды, антибиотики). В 4-ю городскую клиническую больницу Минска за аналогичный промежуток времени госпитализировали почти 90 человек с тяжелыми поражениями почек лекарственного происхождения (в основном от все тех же нестероидных препаратов).

Замечу, что в эти нефрологические отделения поступают пациенты с тяжелым течением нефропатии (легкие состояния не требуют проведения специализированного лечения), причем число госпитализированных неудержимо увеличивается. Необходимо акцентировать внимание, к чему приводит бесконтрольное применение нестероидных противовоспалительных средств. Кстати, некоторые перекосы отмечаются и в практике врачей: в последнее время урологи стали чаще назначать инъекции диклофенака в сочетании с антибиотиками для снятия почечной колики, что может вызвать дополнительное повреждение ткани почек.

Нефрологические пациенты сегодня получают нестероидные противовоспалительные препараты гораздо реже, чем, скажем, 10лет назад. Сегодня практически не назначаем индометацин, прибегаем к помощи нестероидных противовоспалительных средств при долечивании острого гломерулонефрита, когда функция почек уже стабилизировалась, восстановлен почечный кровоток, отмечается незначительный люмбалгический синдром или невысокая гепертермия (несколько дней приема вполне достаточно).

Хочется поделиться опытом лечения острого тубуло- интерстициального нефрита с помощью короткого курса кортикостероидов — превентивный метод терапии, чтобы исключить наступление полной анурии. Пациентам с нарушением функции почек, ассоциированным с приемом нестероидных противовоспалительных средств, вводим внутривенно 0,5-1,0 г метилпредни- золона в течение 2—3 дней. Получаем хороший эффект: появляется диурез, восстанавливается функция почек без применения диализной терапии (замечу, что половина пациентов были «кандидатами» на проведение диализа).

Подниму еще один важный вопрос: хронический тубулоинтерстициальный нефрит у ревматологических пациентов. У многих таких больных хроническая болезнь почек достигает III—IV стадии. Отменить назначенные нестероидные противовоспалительные средства мы не можем, это означает привязать пациента к кровати, он просто не сможет двигаться. В таком случае речь идет лишь о том, чтобы использовать наименее токсичные препараты или уменьшить дозировку.

Ю. В. Горгун, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава Республики Беларусь, профессор кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Неоспорим тот факт, что нестероидные противовоспалительные лекарственные средства имеют побочные эффекты. С точки зрения гастроэнтерологии, на первое место выходят гастропатии — поражения слизистой оболочки желудка. Об этом прекрасно знают и пациенты, и врачи, стараются предпринимать меры, чтобы избежать развития тяжелых осложнений.

В то же время достаточно часто многие забывают о том, что нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать поражения печени (данные лекарства входят в тройку ведущих причин лекарственно-индуцированных поражений печени наряду с антибиотиками и антиконвульсантами).

Выделяют принципиально две различные группы поражений: первая группа— это поражения печени, которые связаны с употреблением парацетамола. В их основе лежит образование его токсичных метаболитов, такие поражения являются по своему характеру предсказуемыми и дозозависимыми и, по данным зарубежной статистики, представляют собой основную причину развития острой печеночной недостаточности. Развитие поражений второй группы может быть связано с приемом различных нестероидных противовоспалительных средств и происходит по типу идиосинкразии. Эти поражения не зависят напрямую от дозы и являются непредсказуемыми.

Также поражения печени можно разделить на несколько вариантов с позиции клинической значимости. Изменение «печеночных проб» под воздействием лекарств встречается довольно часто: от 4 до 10% пациентов, употребляющих нестероидные противовоспалительные средства, могут отмечать повышение трансаминаз (состояние носит бессимптомный характер, спонтанно разрешается после отмены препарата). Второй вариант — медикаментозно-инду- цированное поражение печени, которое имеет конкретные биохимические критерии, клиническую симптоматику и может привести к фатальному исходу (острая печеночная недостаточность, острый лекарственный гепатит, хроническое поражение печени вплоть до развития цирроза). Важно дифференцировать данные состояния. Поражение печени, индуцированное приемом лекарственных средств, требует отмены препарата, игнорирование данной рекомендации может привести к драматичным последствиям.

Несколько слов скажу о факторах риска. Большое значение имеет правильность приема медикаментов, основная часть случаев развития острой печеночной недостаточности, лекарственно-индуцированных поражений печени, сопровождающихся тяжелыми последствиями, связаны с приемом избыточной дозы либо неконтролируемым приемом в течение длительного времени.

Нередко врачи, не вдаваясь в особенности действия медикаментов, стремятся отдать предпочтение более новому препарату, недавно появившемуся на фармацевтическом рынке, рассматривая его как более эффективную альтернативу старым медикаментам и не задумываясь при этом об аспекте безопасности. Между тем фармакологические новинки эксперты рассматривают как один из факторов риска развития гепатотоксичности. Чем меньше опыт применения препарата, тем большую осторожность должен проявлять врач.

Можно назвать общие факторы риска поражения печени: пожилой возраст пациента и женский пол, недостаточность питания (пациентам с дефицитом массы тела необходимо корректировать дозу препарата, соблюдать осторожность при назначении нестероидных противовоспалительных средств). Употребление алкоголя (особенно хроническое) на фоне приема лекарственных средств повышает риск развития гепатотоксического поражения печени. Отдельно следует отметить пациентов с синдромом Жильбера, поскольку они более подвержены гепатотоксическому поражению при приеме парацетамола.

Фактором риска является также сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов с другими лекарственными средствами, а также предшествующие заболевания печени (хронический гепатит, цирроз), что провоцирует изменение метаболизма медикаментов, которое может послужить основой токсического воздействия на печень.

Теоретически поражение печени может вызвать прием любого нестероидного противовоспалительного средства. Однако лекарства данной группы отличаются друг от друга по частоте поражения печени. Так, например, широко используемый диклофенак является одним из наиболее гепатотоксичных медикаментов этой группы. Ибупрофен относится к препаратам, имеющим благоприятный профиль безопасности с точки зрения воздействия на печень.

В. С. Пилотович:

—       Что вы можете сказать о воздействии на печень нестероидных противовоспалительных средств у лиц с сахарным диабетом? Известно, что они могут ускорять развитие нефропатии.

Ю. В. Горгун:

—       Сахарный диабет сам по себе является фактором риска развития патологии печени и нередко сочетается с такими поражениями, как стеатоз, стеатозогепатит, иногда с циррозом печени. Конечно, такие пациенты могут быть более подвержены негативному воздействию нестероидных противовоспалительных препаратов.

И.Д. Чижевская, руководитель Республиканского детского кардиоревматологического центра, главный внештатный специалист Минздрава Республики Беларусь по детской кардиологии и ревматологии, доцент кафедры педиатрии БелМАПО, кандидат медицинских наук:

—       В педиатрии нестероидные противовоспалительные препараты назначают чаще всего с жаропонижающей целью, причем кратковременно. Наибольшие побочные эффекты мы отмечаем в детской ревматологической практике (в нашей стране около 1500 детей страдают ревматическими заболеваниями). Самыми распространенными в детском возрасте являются воспалительные заболевания суставов (в большинстве случаев ювенильный ревматоидный артрит), при которых врачи назначают нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома на продолжительное время и в больших дозах, чем для снижения температуры.

Наряду с нестероидными противовоспалительными средствами сегодня врачи располагают большим арсеналом лекарств, что требует поднятия вопроса об их взаимодействии. Нестероидные противовоспалительные препараты являются симптоматическими лекарственными средствами, в то время как базисные иммуносупрессивные препараты (прежде всего метотрексат) также могут оказывать гепатотоксическое действие.

На фоне комбинированной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии мы наблюдаем транзиторное повышение трансаминаз. Крайне редко встречается поражение почек. Среди побочных эффектов при применении нестероидных противовоспалительных средств на первое место выходят гепатотоксичность и ульцерогенное действие (так называемые лекарственноиндуцированные гастропатии).

Мы стараемся назначать детям нестероидные противовоспалительные средства непродолжительно, хотя не исключены случаи, когда родители занимаются самолечением и используют эти препараты на протяжении многих месяцев. Если есть необходимость в применении нестероидных противовоспалительных препаратов мы рекомендуем отказаться от них в день приема метотрексата, так как побочные эффекты суммируются при комбинированной терапии.

В педиатрической ревматологической практике чаще отдается предпочтение ибупрофену, поскольку при его применении наблюдается меньше побочных явлений в отношении гастро-, гепато- и нефротоксичности. Жидкие формы препарата разрешены к применению в раннем возрасте. Это очень важно, так как у нас есть много детей, которые страдают воспалительными заболеваниями суставов в возрасте от 2 до 5 лет.

При длительном приеме нестероидных противовоспалительных средств мы обязательно рекомендуем принимать гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы).

А. Г. Захаренко:

—       Применение монотерапии не всегда приводит к должному результату. Предлагаю заслушать результаты исследования комбинирования препаратов наших российских коллег.

А. А. Стремоухое (Москва), доктор медицинских наук, профессор, член Правления Российской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей):

—       Слово врача, его действия, рекомендации — важный инструмент, который должно использовать осмысленно. Назначение лекарственного препарата — это оружие, с помощью которого врач должен помочь своему пациенту победить болезнь. Но это оружие должно быть не только эффективным, но и безопасным.

Да, комбинированный прием лекарственных средств всегда вызывает интерес с точки зрения его эффективности и безопасности. Причем если многие согласны с эффективностью комбинированных препаратов (они для того и выпускаются), то проблема безопасности требует детального рассмотрения. В 2005 г., а затем в 2011 г. сотрудники кафедры общей врачебной практики Первого МГМУ им. И. М. Сеченова совместно со специалистами Московской поликлиники № 209, Ступинской центральной районной больницы, поликлиник Российской академии наук в Санкт-Петербурге и Уфе провели исследования, посвященные лечению лихорадочного и болевого синдромов в амбулаторно-поликлинической практике.

Известно, что для купирования лихорадочного и болевого синдромов наиболее часто применяются парацетамол и ибупрофен. Эти препараты хороши как средства монотерапии, но еще более интересна их фиксированная комбинация — препарат «Ибуклин». В ходе исследований показана высокая клиническая эффективность ибуклина у пациентов с лихорадочным (например, при ОРВИ и других подобных состояниях) и болевым (остеоартроз, остеохондроз, торакалгии, люмбалгии, ушибы и пр.) синдромами.

Согласно отзывам врачей и пациентов, эффективность комбинированного препарата достоверно выше, чем средств монотерапии (и лихорадка, и боль купируются быстрее, причем превосходящие анальгетические и антипиретические эффекты достигаются уже после первого и/или второго приема препарата, в первый же день лечения).

Но особо пристальное внимание мы уделяли нежелательным побочным эффектам, которые могли возникнуть в процессе лечения. И такие эффекты зарегистрированы. Однако количество их было невелико и не превышало аналогичных показателей, отмеченных при монотерапии указанных состояний парацетамолом или ибупрофеном. Как правило, «удар» приходится на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, в результате появляется изжога, тяжесть и чувство дискомфорта в эпигастрии. Все это диктует необходимость в ряде случаев надежно «прикрывать» желудок, назначая пациентам ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы. Целесообразно давать очень четкий и понятный для пациента врачебный совет: что принимать, когда, каким объемом воды необходимо запивать таблетку, и, что самое главное, самовольно не превышать длительность рекомендованного врачом лечения, указывая, что оптимальная длительность приема препарата составляет 3—5 дней. Следует отметить, что в ходе исследования ни один из выявленных побочных эффектов не потребовал досрочной отмены приема медикамента.

Мнение пациентов и врачей совпало, поэтому в ежедневной практике последние делают ставку на ибуклин. Еще раз отмечу, что нужно ответственно подходить к назначению нестероидных противовоспалительных средств, четко объяснить и озвучить все возможные нюансы, иначе даже очень хороший и «заслуженный» препарат может внезапно оказаться «плохим». Неконтролируемое назначение любого лекарственного средства может привести к негативным последствиям, что уж говорить о длительном и необоснованном применении нестероидных противовоспалительных препаратов.

Е. Н. Карева (Москва), профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П. В. Сергеева РНИМУ им. Пиро- гова, профессор кафедры фармакологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук:

— Поскольку я фармаколог, то на все клинические проблемы смотрю с позиции дозы препарата. В последнее время в силу развития научно- технического прогресса, который достиг своего апогея, и постепенно уменьшающегося количества новых молекул-кандидатов в лекарственные средства появляются вопросы использования уже существующих молекул. Приходится применять фармакологические подходы, прибегать к помощи такого явления, как потенцирование. Примером могут служить комбинированные лекарственные препараты.

Эффект потенцирования обеспечивает комбинация лекарств, причем каждый препарат целенаправленно действует на «свою» мишень, что исключает их конкуренцию и не приводит к простой суммации эффекта. В этих условиях для достижения желаемого терапевтического действия можно применять меньшие дозы компонентов. Использование комбинированных лекарственных средств позволяет минимизировать их побочные действия, которые, нужно отметить, в большинстве своем зависят от дозы препарата. Не секрет, что пациенты зачастую превышают терапевтическую дозировку. Таким образом, использование двух компонентов с разным механизмом действия в одном препарате позволяет достичь уровня анальгетической или антипиретической активности с помощью меньшей дозы каждого ингредиента.

Значит, мы получаем целевой эффект лекарственного средства с наименьшими побочными действиями. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, в качестве жаропонижающих средств только парацетамол и ибупрофен могут использоваться в педиатрии. Парацетамол действует быстро, но непродолжительно, вслед за ним вступает ибупрофен, который характеризуется длительным действием.

Комбинация парацетамола и ибупрофена наиболее эффективна для снижения температуры тела и купирования острого болевого синдрома. Противопоказаний у их сочетания (взаимодействия), с точки зрения классической фармакологии, нет. К тому же парацетамол и ибупрофен относятся к препаратам IV класса безопасности. Комбинация данных лекарственных средств даже в двойной дозе не повышает гепато- и нефротоксичность, а их побочные эффекты сравнимы с таковыми при использовании монотерапии. Нужно также отметить, что в ибуклине доза парацетамола и ибупрофена значительно снижена, что предохраняет пациента от передозировки (такая опасность существует при применении монотерапии), а длительность эффекта препарата на 4 ч дольше, чем при отдельном приеме его компонентов. Кстати, доза и соотношение концентраций действующих веществ в ибуклине для взрослых и детей разительно отличается, поэтому, разделив «взрослую» таблетку ибуклина, мы не получим «детскую», что нужно учитывать в связи с особенностями детской физиологии.

А. А. Стремоухое:

— Профилактика развития побочных эффектов — это грамотное и ответственное ведение пациента врачом, который контролирует его состояние, эффективность назначенного лечения. А для нашего человека лихорадка — это своеобразный символ заболевания, и пациент не простит врачу неумелых действий, которые не позволяют быстро и надежно, «здесь и сейчас» справиться с лихорадкой. Важно учитывать психологию пациента, который при лечении в стационаре соглашается на внутривенные вливания, многочисленные инъекции, большое количество таблеток, а в амбулаторных условиях, как правило, назначение нескольких препаратов считает избыточным «залечиванием». В такой ситуации комбинированный препарат — весьма удачное решение. Два взаимодополняющих и взаимоусиливающих друг друга компонента в одной лекарственной форме (каковой и является ибуклин) позволяют успешно и быстро справиться и с лихорадкой, и с болью.

Нужно умело и доходчиво объяснять пациенту целесообразность назначения лекарственных препаратов, а если это пожилой человек— поработать и с его родственниками. Необходимо переломить ситуацию, изменить отношение населения к лечению, показать несостоятельность поиска «советов» в интернете или в аптеке. Неоднократно являлся свидетелем ситуации, когда «диагностика» и «назначение лечения» происходят именно в аптеке, и фармацевт (не будучи клиницистом!) рекомендует тот или иной препарат, основываясь только на невнятных и скудных жалобах посетителя. При этом, разумеется, речь не идет ни об обследовании человека, ни об анализе клинической ситуации, ни о возможных противопоказаниях для назначения определенных лекарств.

Нестероидные противовоспалительные средства являются своеобразной «палочкой-выручалочкой», позволяющей врачу успешно решать многие клинические задачи. Используются эти препараты очень часто, главное — много знать о них самому и грамотно работать с пациентами. Если не превышать разумных дозировок, убедить человека не пренебрегать рекомендованной и обоснованной схемой приема лекарств, то проблем не будет. Комбинированный препарат «Ибуклин» использую уже 10 лет, претензий к нему не имею. Правда, ответственное ведение пациентов требует определенных временных затрат, что не всегда может позволить себе врач поликлиники. Но важно иметь желание... В конце концов, дорогу осилит идущий...

А. Г. Захаренко:

— Комбинированное применение парацетамола и ибупрофена показало хорошую эффективность не только в педиатрической, но и терапевтической практике. Если вспомнить советские годы, когда я только начинал свою врачебную практику, при лихорадочных состояниях также использовали комбинированную терапию (анальгин, димедрол и амидопирин), кололи «тройчатку». Со временем эта комбинация претерпела разительные изменения. Спасением стало появление комбинированного препарата, который сочетал парацетамол и ибупрофен.

Акцентирую внимание на том, что важно не только назначить адекватное лечение, но объяснить пациенту, каков механизм действия того или иного препарата, рассказать о возможных побочных эффектах. Особенно это актуально в педиатрической практике. Нередко молодая, неопытная мама вместо того, чтобы поить лихорадящего ребенка водой, ложку за ложкой дает ибуклин, тщетно пытаясь за полчаса сбить температуру с 39°С до нормальной. Она просто не понимает, что подобные необдуманные, необоснованные действия могут вызвать передозировку.

По официальной информации Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении, в 2013 г. в Беларуси ни одного случая развития побочных эффектов применения ибуклина у детей зарегистрировано не было. Несколько случаев зафиксировано у взрослых, но возникновение побочных действий приема препарата обусловлено самолечением (к тому же имело место сочетание с аспирином, анальгином, антибиотиками и употреблением алкоголя). Министерство здравоохранения отнесло ибуклин к препаратам рецептурного отпуска. Он доступен для пациентов, так как в нашей стране очень доступная медицинская помощь. Я не сомневаюсь в том, что при выписке рецепта врач объяснит, появление каких побочных эффектов лекарственного средства возможно, и расскажет о том, как правильно нужно принимать лекарство.

Безопасных лекарств не существует, просто нужно знать фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, соблюдать показания к применению и помнить о возможных побочных эффектах, предпринимать все меры для профилактики их развития.

Подготовила Татьяна Ясевич

ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ В ДЕТСКОЙ И ВЗРОСЛОЙ ПРАКТИКЕ

Атрушкевич В. Г. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов «Кеторол» и «Найз» в пародонтологической практике / В. Г. Атрушкевич, У А. Пихлак // Клинич. стоматология.— 2005.— № I.— С. 34—37.

Безопасность амтолметин гуацила по сравнению с целекоксибом для ЖКТ при лечении пациентов с ревматоидным артритом / Z. Jajic [и др.] // Рус. мед. журн.— 2014.— №№ 7.— С. 536—544.— Библиогр.: 32 назв.

Безопасность мелоксикама при лечении ювенильного артрита у детей/ Е. С. Жолобова [и др.] // Вопр. соврем. педиатрии.— 2010.—Т. 9, №№2.— С. 113—118.

Белоусов Ю. Б. Эффективность и безопасность применения нестероидных противовоспалительных средств: мело- ксикам (мовалис) / Ю.Б. Белоусов, А. Н. Грацианская // Фарматека.— 2008.— №№ 2.— С. 10—15.

Бельская Г. Н. Лечение дорсопатии с позиции эффективности и безопасности / Г. Н. Бельская, Д. А. Сергиенко // Рус. мед. журн.— 2014.—№№ 16.— С. 1178—1181.—Библиогр.: 15 назв.

Верлан Н. В. К вопросу о безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов / Н. В. Верлан // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.— 2012.— Т. 112, №№ 4.— С. 96—98.— Библиогр.: 14 назв.

Верткин А. Л. Оценка эффективности и безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре / А. Л. Верткин, М. М. Шамуилова, А. В. Наумов// Зам. главного врача.— 2011.—№№ 5.— С. 76—84.

Вялов С. С. Противовоспалительная терапия и гастротоксичность: реальные возможности профилактики / С. С. Вялов // Рус. мед. журн.— 2014.—№№ 22.— С. 1644—1648.— Библиогр.: 35 назв.

Длительное применение нимесулида в реальной клинической практике / И.З. Гайдукова [идр.] // Рус. мед. журн.— 2013.—№№ 9.— С. 433—437.— Библиогр.: 24 назв.

Дроздов В. Н. НПВП с собственным механизмом защиты желудка — реально ли это? / В. Н. Дроздов // Рус. мед. журн.— 2013.— Т. 13, №№ 30.— С. 1596—1599.— Библиогр.: 45 назв.

Елисеев М. С. Несколько слов о причинах популярности нимесулида / М. С. Елисеев, Ф. М. Кудаева // Рус. мед. журн.— 2013.—№№ 6.— С. 342—344.— Библиогр.: 29 назв.

Загашвили И. В. Некоторые варианты гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и предложения по их профилактике/ И. В. Загашвили, А. Н. Януль//Воен. медицина.— 2014.— №№2.— С. 129—130.— Библиогр.: 5 назв.

Зайцева О. В. Терапия острой боли у детей: взгляд педиатра/ О. В. Зайцева// Вопр. практ. педиатрии.— 2010.— Т. 5, №6,—С. 80—85.

Золотовская И. А. Клинико-фармакологические аспекты выбора и безопасности НПВП у пациентов с цереброваску- лярной патологией на фоне ревматоидного артрита/ И. А. Золотовская, И. Е. Повереннова// Мед. совет.— 2014.—№ 5.— С. 108—110.— Библиогр.: 7 назв.

Зорян Е. В. Активность и профиль безопасности новых нестероидных противовоспалительных средств, используемых в стоматологии / Е. В. Зорян // Клинич. стоматология.— 2000.—№ 4.— С. 30—33.

Иваницкая Л. М. Целесообразность и безопасность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 в лечении остеоартроза/ Л. М. Иваницкая // Рецепт.— 2014.— № 6.— С. 74—85.— Библиогр.: 35 назв.

Карасёва Г. А. НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения / Г. А. Карасёва// Мед. новости.— 2012.— № 8.— С. 21—26.— Библиогр.: 52 назв.

Каратеев А. Е. Амтолметин гуацил. Можно ли создать улучшенный НПВП? / А. Е. Каратеев // Мед. совет.— 2013.— № 12.— С. 84—88.— Библиогр.: 11 назв.

Каратеев А. Е. Нимесулид — универсальный анальгетик с хорошей переносимостью / А. Е. Каратеев // Рус. мед. журн.— 2014.—N° 28.— С. 2028—2034.— Библиогр.: 24 назв.

Каратеев А. Е. Что лучше для профилактики НПВП-гастропатии: коксибы или комбинация «традиционных» НПВП и гастропротектора?/ А. Е. Каратеев// Рус. мед. журн.— 2013.—№ 13.— С. 673—680.— Библиогр.: 23 назв.

Кевра М. К. Диклопентил — очень удачная комбинация / М. К. Кевра // Новости отеч. фармации.— 2013.— № 3.— С. 13—15.

Кетова Г. Г. НПВП-ассоциированная патология верхних отделов ЖКТ: факторы риска, тактика ведения пациентов. Взгляд клинического фармаколога/ Г. Г. Кетова, Ю. В. Астапенкова// Рус. мед. журн.— 2014.—№ 18.— С. 1326—1329.

Клиническая эффективность, безопасность и переносимость 0,1% мази такролимуса при лечении атопического дерматита средней и тяжелой степени тяжести / А. В. Самцов [и др.] // Вестн. дерматологии и венерологии.— 2012.— №2.—С. 71—77.

Котова О. В. Фотоаллергический контактный дерматит как следствие наружного применения НПВП / О. В. Котова, И. В. Рябоконь // Рус. мед. журн.— 2013.— № 9.— С. 462—464.

Котова О. В. Фотосенситивность: нежелательная реакция на локальную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами/ О. В. Котова, И. В. Рябоконь// Рус. мед. журн.— 2014.—№ II.— С. 818—821.

Краткий курс истории НПВП / А. Е. Каратеев [и др.] // Науч.-практ. ревматология.— 2012.—№№ 3.— С. 101—116.

Максимов М. Л. Актуальные вопросы эффективности и безопасности современных нестероидных противовоспалительных препаратов/ М. Л. Максимов// Рус. мед. журн.— 2014.—№№28.— С. 2015—2021.— Библиогр.: 40 назв.

Михневич Э. А. Артериальная гипертензия при купировании подагрического артрита нестероидными противовоспалительными средствами/ Э. А. Михневич// Мед. журн.— 2014.—№№ 3.— С. 86—90.— Библиогр.: 12 назв.

Нестероидные противовоспалительные средства в педиатрической практике / В. М. Студеникин [и др.] // Леч. врач.— 2011.—№№11.—С. 82—84.

Овсянникова Е. М. Вопросы оптимального выбора нестероидных противовоспалительных средств в педиатрической практике / Е. М. Овсянникова, Н. А. Коровина// Мед. совет.— 2014.—№№ 6.— С. 35—38.

Оценка риска желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов в популяции СНГ: предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2 / А. Е. Каратеев [и др.] // Науч.-практ. ревматология.— 2014.—№№ 6.— С. 600—606.— Библиогр.: 25 назв.

Пахомова И. Г. Новые возможности в минимизации риска НПВП-индуцированных гастропатий / И. Г. Пахомова // Рус. мед. журн.— 2014.—№№ 10.— С. 772—776.—Библиогр.: 7 назв.

Пахомова И. Г. НПВП-индуцированные повреждения пищевода. Возможности фармакопротекции / И. Г. Пахомова, А. Е. Каратеев // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология.— 2011.— №№ 9.— С. 120—124.

Сологова С. С. Эффективность и гастропротективные свойства нового противовоспалительного препарата: амтол- метин гуацил в лечении болевого синдрома / С. С. Сологова, М. Л. Максимов // Рус. мед. журн.— 2014.— № 18.— С. 1367—1370.—Библиогр.: 16 назв.

Сравнительная оценка эффективности и безопасности применения лекарственных средств «Ацеклофенак» (airtal) и «Диклофенак» (diclopol) у пациенток с гонартрозом I—II рентгенологической стадии / Н. А. Мартусевич [и др.] // Мед. новости.— 2012.—№ 8.— С. 55—58.— Библиогр.: 9 назв.

Стрюк Р. И. Клиническая эффективность и безопасность мелоксикама в терапевтической практике / Р. И. Стрюк // Фарматека.—2011.—№№ 9.— С. 45—49.

Тамкаева М. К. Оценка эффективности и безопасности нестероидныгх противовоспалительных препаратов при болевых синдромах в практике дежурного врача / М. К. Тамкаева, А. А. Сугаипов, С. М. Комиссаров // Врач скорой помощи.— 2010.—№№ 7.— С. 44—53.

Успенский Ю. П. Клинические аспекты эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных средств: гастро- и гепатотоксичность / Ю. П. Успенский, И. Г. Пахомова // Фарматека.— 2008.— №№ 12.— С. 90—95.

Ушкалова Е. А. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства — новый взгляд на эффективность и безопасность/ Е. А. Ушкалова// Фарматека.— 2004.— №№ 7.— С. 26—33.— Библиогр.: 59 назв.

Фокина Н. М. НПВП: системное и локальное применение (выбор специалиста) / Н. М. Фокина, Е. Н. Дудник // Рус. мед. журн.— 2013.—№№6.— С. 320—321.

Шамуилова М. М. Оценка эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре / М. М. Шамуилова, А. Л. Верткин, Е. В. Адонина// Врач скорой помощи.— 2011.—№№ 4.— С. 10—18.

Шептулин А. А. Как снизить риск возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)? / А. А. Шептулин // Рус. мед. журн.— 2014.—№№ 10.— С. 787—791.—Библиогр.: 27 назв.

Юдельсон Я. Б. Эффективность и безопасность применения препарата «Нейродикловит» при дорсалгии / Я. Б. Юдельсон, А. П. Рачин, О. О. Белогорохов // Фарматека.— 2008.—№№ 20.— С. 132—135.

Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ,

т. 226-21-56; e-mail: NGololob@rsml.med.by.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси