Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Вакцинация детей. Перспективы расширения календаря прививок

Одним из трех главных достижений медицины, определивших лицо XX века, называют развитие профилактической медицины, в рамках которой появилось такое направление как вакцинология. Насколько весомо влияние иммунизации на снижение уровня заболеваемости детей, как отразилось расширение Национального календаря профилактических прививок на состоянии здоровья населения, каково отношение родителей к современным вакцинным препаратам, насколько востребована платная вакцинация как альтернатива бесплатной? Эти и другие вопросы, связанные с особенностями проведения вакцинопрофилактики в нашей стране, профессор И. А. Карпов адресовал участникам заседания круглого стола в редакции журнала «Здравоохранение».

Карпов И. А.И. А. Карпов, главный внештатный инфекционист Минздрава Республики Беларусь, зав. кафедрой инфекционных болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:

— В процессе иммунизации населения стремительно меняется структура инфекционной патологии, особенно дет­ских инфекционных болезней: в 1980-е мы начинали работать с корью, эпидпаротитом, появление которых сегодня рассматриваем как явление неординарное. Когда в 2012 г. в одном из районных центров мне довелось консультировать пациента с корью, я вдруг увидел, что меня окружает целое поколение врачей, которые не видели пятен Бельского—Филатова—Коплика на слизистой оболочке дыхательных путей и не встречали в своей практике это заболевание.

В последнее время сподвижникам вакцинации частенько достается много шишек: обсуждают, ругают, не принимают научно обоснованные методы и принципы… Но все защитники и противники иммунизации с одинаковым нетерпением ждут появления вакцины против ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С… Сегодня ситуация изменилась, мы как специалисты должны разъяснить медицинским работникам и населению в целом необходимость и действенность вакцинации, правильно расставить акценты.

А. А. Астапов, главный внештатный детский инфекцио­нист Минздрава Республики Беларусь, зав. кафедрой дет­ских инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Характер инфекционной заболеваемости среди детей за последние 30 лет изменился коренным образом: исчезли или сведены до минимума такие бактериальные инфекции, как брюшной тиф, дизентерия, дифтерия и др. История примерами из жизни демонстрирует, насколько чрезвычайно опасно забвение вакцинопрофилактики. Помню, как в 1989 г. пошли на поводу у доктора биологических наук Червонской, которая выступила в периодической печати с разгромной статьей о вреде использования вакцины против дифтерии и призывала отказываться от вакцинации. Не прошло и 5 лет, как в Беларуси началась эпидемия дифтерии: в 1993—1995 гг. регистрировали по 340—400 заболевших в год (пятью годами раньше фиксировали 1—2 случая в год) и довольно высокую летальность. Минздрав организовал иммунизацию населения, благодаря чему снизили заболеваемость и вернулись к преж­ним показателям.

Эффективная профилактика вакциноуправляемых инфекций привела к тому, что в стране ликвидирован полиомиелит и нам, преподавателям медицинских вузов, нечего показать студентам: кори практически нет, краснухи нет, эпидемиче­ский паротит не встречается. Резко сократилась заболеваемость вирусным гепатитом А, хотя я еще помню то время, когда открывали дополнительные профильные отделения в детских больницах, сейчас же студентам можем продемонстрировать лишь завозные случаи из среднеазиатских стран. Уже не говорю о том, что вирусный гепатит В — редкое явление у детей. В том заслуга проведения вакцинации, а также использования одноразового инструментария, осуществления санитарно-эпидемиологических мероприятий.

Правда, есть и другая сторона вопроса: в недалеком будущем может возникнуть проблема, о которой пока никто не задумывается. Иммунитет против кори у населения всегда был напряженным, он поддерживался только благодаря тому, что возбудитель распространяется в человеческой популяции, тем сам создавался «бустерный» эффект, поэтому наблюдали хороший защитный титр антител. В ситуации, когда вирус не циркулирует на территории страны, популяционный иммунитет постепенно угасает, и однажды может настать день, когда один завозной случай спровоцирует эпидемию. Для профилактики кори в экстренных случаях нужно будет использовать вакцинацию, но чтобы появились антитела, понадобится время, в перспективе придется обращаться к применению старого метода — введение титрованного иммуноглобулина.

Вызывает опасение ситуация с ветряной оспой. В прош­лом году заболеваемость выросла в 1,5 раза, наблюдали тяжелые формы с гнойно-септическими осложнениями, хотя мы располагаем вакциной. Горячая тема — менингококковая инфекция, которую вызывают 5 основных штаммов. К сожалению, нет вакцинных препаратов против менингококка типа В, с которым ассоциировано 75% случаев заболевания. Надеюсь, население понимает перспективность иммунизации против ротавирусной и папилломавирусной инфекции, онкологических заболеваний. Наша работа должна быть агрессивной, необходимо каждый день напоминать и показывать эффективность вакцинации, приводить яркие положительные примеры.

М. А. Ермолович, А. А. АстаповМ. А. Ермолович, ведущий научный сотрудник лаборатории вакциноуправляемых инфекций РНПЦ эпидемиологии и микробиологии Минздрава Республики Беларусь, кандидат медицинских наук:

— Сегодня без осуществления должного эпиднадзора и лабораторной верификации диагноза невозможно сказать, на каком уровне находится заболеваемость, ликвидирована ли та или иная инфекция. Нужно помнить, в какое время мы живем и ни в коем случае не подвергать сомнению важность вакцинации, при этом обращая особое внимание на качество вакцин. Располагая возможностями проведения лабораторной диагностики при оценке эффективности иммунизации,
доступностью информации от производителей, мы останавливаемся на лучших вакцинных препаратах, ведь от нашего выбора зависит здоровье детей.

Если при условии использования лабораторной диагно­стики случаи заболевания той или иной вакциноуправляемой инфекцией не выявляются, то это говорит об успешной иммунизации населения, о том, что были использованы вакцины надлежащего качества и адекватная схема их применения. Все случаи побочных реакций, а тем более осложнений, которые чрезвычайно редко наблюдаются в процессе вакцинации, рассматриваются комиссионно, информация предо­ставляется в Минздрав для принятия решений.

Надзор за инфекцией включает также оценку популяционного иммунитета, что позволяет в определенной степени прогнозировать ситуацию. Результаты наших исследований последних лет показали, что в республике у детей наблюдается высокий уровень популяционного иммунитета против полиомиелита, особенно стабильным он стал после введения в Национальный календарь профилактических прививок инактивированной вакцины, которую дети получают на первом году жизни (это позволило предупредить возникновение случаев вакциноассоциированного полиомиелита). Поддерживается стабильно высокий уровень защищенности против кори, краснухи и эпидпаротита. Но в возрастной группе 20—29 лет мы до сих пор пожинаем плоды отказов родителей от вакцинации против кори в 80-е годы: у них регистрируется самый низкий уровень иммунитета и наиболее высокая заболеваемость, поэтому в прошлом году пришлось дополнительно привить представителей этой возрастной когорты.

Совершенствованию вакцинопрофилактики во всем мире уделяется большое внимание. Например, в 2012 г. комитет экспертов СDС сформулировал рекомендации, согласно которым во время беременности каждая женщина должна получить прививку против коклюша, в крайнем случае это долж­но быть сделано до выписки из роддома. Как показали результаты лабораторной диагностики, полученные как за рубежом, так и в нашей стране, среди заболевших коклюшем детей особенно высока доля младенцев первых месяцев жизни, которые еще не успели получить курс вакцинации и которых заразили родители или ближайшие родственники.

А. А. Зыль, В. П. ШимановичВ. П. Шиманович, зав. отделением иммунопрофилактики Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья:

— В условиях активного производства новых вакцин мы поставлены в такие условия, когда, приняв новую редакцию Национального календаря профилактических прививок, мы уже говорим о его совершенствовании. Остановлюсь на тех изменениях, которые произошли в 2012 г.: введены три инфекции, которые раньше не фигурировали в календаре прививок (пневмококковая и гемофильная инфекции, грипп). Ввиду использования вакцин против пневмококковой и гемофильной инфекций только у детей из групп риска (дети с хронической или врожденной патологией различных систем организма), расширение контингентов, подлежащих вакцинации, является один из пунктов дальнейшего совершенствования Национального календаря профилактических прививок.

Отдельно необходимо остановиться на вопросах вакцинации против туберкулеза. Согласно рекомендациям фтизиатров в Национальном календаре профилактических прививок оставлена ревакцинация детей в 7 лет, входящих в группу риска. В настоящее время противотуберкулезная вакцина является одной из самых реактогенных: до сих пор ежегодно регистрируются поствакцинальные оститы и лимфадениты. К сожалению, пока нет альтернативы, но в мире активно идут разработки новых препаратов.

Если определять приоритеты в области иммунопрофилактики, то, конечно, одно из первых мест занимает безопасность (в скором времени планируем перейти на международную классификацию поствакцинальных осложнений). Работа с населением и медицинскими работниками — не менее важна. Помимо ежедневной информационно-просветительской деятельности ежегодно проходит Европейская неделя иммунизации, которая в 2013 г. состоится 22—27 апреля в Республике Беларусь и в странах Европейского региона, принять участие в которой мы приглашаем всех желающих.

И. А. Карпов:

— Минск традиционно является инициатором нововведений по вопросам вакцинации, здесь «обкатываются» новые тактики иммунизации. Хотелось бы услышать о возможно­стях и перспективах внедрения имеющегося опыта.

И. Н. Глинская, зав. эпидемиологическим отделом Минского городского центра гигиены и эпидемиологии:

— Действительно, столица является пионером в пилотных проектах, и не только в вопросах иммунизации населения. Последовательные шаги планомерной работы демонстрируют свои результаты. Так, высокую эффективность показали совместные усилия в борьбе против вирусного гепатита А: сначала привили школьников, начиная с 6 лет, потом начали планомерную вакцинацию детей, посещающих до­школьные коллективы, где существует риск распространения инфекции. Сегодня в столице не регистрируются случаи заболевания гепатитом А среди детей, остались единичные случаи заболевания среди взрослых. Я уже говорила, что это результат не только проведения вакцинации: улучшение водоснабжения, контроль качества продуктов питания и другие санитарно-гигиенические мероприятия дали ощутимый эффект.

Иммунизация против hib-инфекции — проблема, поднятая инфекционистами города. В первую очередь была налажена диагностика, которая позволила в полной мере увидеть масштабы и оценить бремя этой инфекции. Занимаясь активно этим вопросом с 2002 г., мы наблюдали тяжелые инвазивные формы заболевания: в Минске ежегодно регистрировали до 12 случаев менингита и 5—7 подтвержденных лабораторно случаев эпиглотита. Пришлось активно объяснять, что это «редкое явление» — верхушка айсберга, которую мы видим и можем лабораторно подтвердить, вне поля зрения — пневмонии, отиты, респираторные инфекции… Определили группы риска, индивидуально работали с родителями, объясняя, чем опасна для детей данная инфекция и как действует препарат. Врачи-педиатры делились опытом, констатируя, что это самая низкореактогенная вакцина в календаре профилактических прививок. Иммунизация против hib-инфекции всех деток до 5 лет Минска дала самый быстрый и наглядный эффект: инвазивные формы не регистрируются, а количество остальных форм снизилось на 50—60%.

Большое достижение — использование с 2011 г. 5-компонентной вакцины (в 1 шприце компоненты против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и hib-инфекции), благодаря чему активно сокращается количество инъекций: за год уменьшилось на 76 тыс. уколов, что ощутимо в целом и для каждого ребенка в отдельности. В составе этой вакцины — бесклеточный коклюшный компонент. Вакцина продемонстрировала высокую эффективность и меньшее количество реакций по сравнению с цельноклеточной вакциной (согласно статистическим данным, исчезли поствакцинальные реакции, которые становились первопричиной отказов родителей от иммунизации детей), отсутствие осложнений.

По-прежнему проблематичной остается ситуация с ветряной оспой, традиционно широко распространенной инфекцией. В Минске ежегодно регистрируется от 11 до 23 тыс. случаев, плюс осложненное течение. Проанализировали ситуацию за последние 5 лет: до 200 человек ежегодно нуждаются в стационарном лечении, как минимум у 20 заболевших — тяжелые осложнения (энцефалит, пневмония). Совместная работа, усилия сотрудников кафедры детских инфекционных болезней, детских инфекционных клиник, Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья помогают двигаться вперед.

В 2011 г. прививали небольшое количество детей — 300 человек, бывших в контакте с больными ветряной оспой в стационаре, и пациентов с хронической почечной недостаточностью. Наблюдение за этой группой детей и анализ результатов иммунизации позволили рекомендовать расширение тактики. С конца 2012 г. мы начали вакцинировать детей, контактировавших в детских дошкольных учреждениях с больными ветряной оспой. Из 3300 привитых «контактных» заболели только 20 человек (прививать следует в 2-дневный период после контакта). Подобный результат позволяет говорить об эффективности и целесообразности проводимых мероприятий, чему есть и экономическое обоснование (расходы на реализацию такой тактики вакцинации ниже расходов на оплату больничных листков родителей).

А. А. Зыль, врач городского центра вакцинопрофилактики:

— Отношение родителей к вакцинации изменилось: раньше они слушали и беспрекословно выполняли рекомендации педиатра или оперировали дежурной фразой «Мы слышали, мы отказываемся». Сейчас же взрослые, как правило, приходят подготовленные, они знают, что бывают комбинированные, монокомпонентные, очищенные вакцины, отдают предпочтение определенным производителям. Существует разделение и по болезням: несмотря на то, что Беларусь объявлена территорией, свободной от полиомиелита, у нас нет отказов от прививок против этой инфекции. Неуверенность врача может обернуться временным отказом.

На фоне высокого уровня миграции, активно развивающегося туризма повышается ответственность и взрослого населения: отправляясь в регион, неблагополучный в отношении какого-либо заболевания, люди интересуются, какую прививку необходимо сделать, чтобы обезопасить себя во время поездки. Наибольшим спросом пользуются вакцины, не вошедшие в Национальный календарь профилактических прививок (против пневмококковой и ротавирусной инфекции, ветряной оспы, папилломавируса), но которые они могут получить на платной основе.

И. А. Карпов:

— Уникальный опыт иммунизации детей с иммуносупрессивными состояниями есть у специалистов РНПЦ детской онкологии и гематологии.

О. Н. Романова, И. Н. ГлинскаяО. Н. Романова, зам. директора по клинике РНПЦ дет­ской онкологии и гематологии Минздрава Республики Беларусь, доктор медицинских наук, доцент:

— Наши пациенты как никто другой подвержены инфекциям и остро нуждаются в защите. Долгое время специалисты склонялись к мысли о том, что детей с иммунодефицитными состояниями не нужно прививать. Онкогематологи и педиатры в один голос твердили, что прививки опасны, поскольку возможен ряд побочных эффектов. Сегодня мы наблюдаем ребят, которые практически не имеют иммунитета и уязвимы в отношении любых инфекций.

В последнее время врачи изменили свое мнение, они согласились, что возможные поствакцинальные осложнения гораздо менее опасны, чем ущерб, который наносят инфекции. Первое, с чего мы начали, в 2010 г. ввели плановую иммунизацию против гриппа. Чтобы исключить возможность заражения детей, вакцинировали родителей и сотрудников центра. Для наших пациентов закупаем инактивированную вакцину, которой можем прививать даже деток, находящихся на химиотерапии. Препарат хорошо переносится, мы не видели серьезных поствакцинальных осложнений, не наблюдали тяжелого течения или вспышек гриппа.

Результаты иммунизации населения против вирусного гепатита В уже показали свою эффективность: несмотря на проведенную химиотерапию, защитный титр антител у детей со злокачественными новообразованиями остается высоким. Эффективность вакцинопрофилактики, грамотное отношение населения, использование одноразового инструментария привели к тому, что мы на практике не сталкиваемся с этой инфекцией.

Серьезную опасность представляет ветряная оспа, которую пациенты с онкогематологическими заболеваниями могут перенести 2—3 раза. В 2008 г. мы попытались привить небольшую группу детей, но лечащие врачи стали отказываться от применения живого вируса, ссылаясь на рекомендации Европейской ассоциации трансплантологов и онкологов. Ветряная оспа у иммуносупрессивных пациентов — генерализованная инфекция, характеризующаяся тяжелым течением с поражением паренхиматозных органов… В противовес можно привести немало примеров, когда дети с лимфогранулематозом или острым лейкобластным лейкозом на фоне ветряной оспы выходили на острую печеночную недостаточность, после чего их чудом удавалось спасти.

Особая категория — дети с первичными иммунодефицитами после аллогенной трансплантации костного мозга, которые имеют реакцию «трансплантат—против хозяина», у которых напрочь отсутствует иммунная система.

Также актуален туберкулез. Сложилось двоякое отношение к вакцинации против этой инфекции. Мы выступаем против ревакцинации детей в 7 лет, но иммунизация новорожденных в родильных домах также имеет побочные эффекты: ежегодно в центр госпитализируют 3—4 пациента с подозрением на опухоль, а по результатам биопсии диагностируем остеомиелиты туберкулезной этиологии.

Можно долго рассуждать, надо или не надо прививать. Скажу одно: дети со злокачественными новообразованиями нуждаются в профилактике, но вакцины должны быть качественными и нужен грамотный подход к иммунизации (в ходе исследования необходимо определить, какой защитный титр антител, в зависимости от результатов определить тактику проведения вакцинопрофилактики). Уже начата научно-исследовательская работа по изучению иммунной системы у детей с онкогематологическими заболеваниями и возможности иммунизации. Только после детального изучения иммунного статуса мы сможем предложить вакцинацию против дифтерии, коклюша, полиомиелита, ветряной оспы, пневмококковой и hib-инфекции…

Онкогематологи коренным образом изменили свой взгляд на вакцинопрофилактику, осознали необходимость прививать иммуносупрессивных пациентов, поэтому вопрос сдвинулся с мертвой точки: в новой редакции Национального календаря профилактических прививок появилась когорта детей со злокачественными новообразованиями.

В. С. ИльенковаВ. С. Ильенкова, сотрудник Странового бюро ВОЗ в Республике Беларусь:

— Период с 2011 по 2020 г. объявлен десятилетием вакцин. Создан план по иммунизации, главной целью которого определена задача добиться того, чтобы к 2020 г. население жило без страха перед вакциноуправляемыми инфекциями.

У разных стран разные возможно­сти. Есть государства, которые прибегают к помощи Глобального альянса по вакцинации и иммунизации. Беларусь справляется своими силами. В нашей стране ведется большая и серьез­ная работа по иммунизации населения. Осуществляется лабораторный мониторинг за рядом инфекций, действует субрегиональная лаборатория по ротавирусной инфекции, белорусских специалистов зачастую приглашали в страны бывшего СССР поделиться опытом. Нужно отметить, что миссия ВОЗ высоко оценила лабораторную службу Беларуси.

Сегодня затронули вопрос качества противотуберкулезной вакцины. Согласно январскому бюллетеню стратегиче­ской группы экспертов по иммунизации, с которой активно сотрудничают ВОЗ и другие международные организации, создана техническая группа экспертов по оценке разрабатывае­мых сегодня вакцин против туберкулеза (препараты уже на стадии клинических испытаний).

Существует также рабочая группа экспертов по программе недоверия к вакцинации, которые дают рекомендации, как эффективно работать с населением, мотивировать людей.

Недавно при поддержке Странового бюро ВОЗ в Беларуси стартовал проект по усилению эпиднадзора за бактериальными инвазивными заболеваниями, цель которого оценить бремя hib- и пневмококковой инфекций. Эта работа позволит определить распространенность и тяжесть всех непредот­вращенных случаев, получить данные, соответствующие реальному положению дел, оценить экономическую эффективность предлагаемой вакцинопрофилактики.

И. А. Карпов:

— Нынешняя встреча показала, что специалисты, двигаются в одном направлении, работают как единая команда. Чтобы подчеркнуть важность и эффективность проводимой иммунизации населения, достаточно вернуться к данным, озвученным А. А. Астаповым, который реально может сравнить нынешнюю обстановку с эпидситуацией 60—80-х годов в нашей стране.

Вопросы, связанные с контролем качества вакцин, уровнем популяционного иммунитета, точностью диагностики заболевания, — пища для размышления не только для представителей профилактической медицины. Существует еще один важный аспект: жизнь вируса после массовой вакцинации. Думаю, это интереснейшее направление для будущих научных исследований.

Огромная работа проведена в республике по профилактике, внедрению вакцин, изучению не только экономиче­ского, но и медицинского аспектов. Данные, полученные специалистами в области профилактики, имеют прикладную ценность. Городской ЦГЭ может особенно гордиться, поскольку долгая и кропотливая работа вылилась в интересные результаты, которые нашли свое применение на практике (вакцинопрофилактика респираторных инфекций).

Остаются еще вопросы с иммунизацией взрослого населения: грипп и развивающиеся пневмонии неумолимо снижают качество жизни и сокращают ее длительность, это особенно актуально для лиц старше 65—70 лет. Необходимо достучаться до сознания каждого человека, и в этом чрезвычайно важна поддержка медицинских работников. Очень показателен пример работы онкогематологов, которых по праву также можно считать еще и инфекционистами. До недавнего времени диагностированное онкогематологическое заболевание вызывало панический страх во всем мире из-за бесперспективности лечения. Сегодня онкогематологи не только демонстрируют реальные, такие неоценимо важные успехи в плане терапии заболеваний (особенно в педиатрической практике), но и в области вакцинопрофилактики заболеваний у этого сложного контингента.

Подготовила Т. Ясевич

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси