Посттравматические кровотечения в стоматологической практике

Проанализированы публикации по проблеме местных кровотечений в деятельности стоматолога в условиях амбулаторий и поликлиник. Отмечен значительный рост числа данных исследований за последние 30 лет. Отражена актуальность проблемы для решения вопросов продолжительности лечения, уменьшения травматичности стоматологических процедур, внедрения новых медицинских технологий, роста качества и доступности стоматологических услуг.

Современная стоматология является одним из активно развивающихся направлений медицинской деятельности, что связано как с ростом востребованности населения в данном виде услуг, так и внедрением современного оборудования, новых технологических приемов, совершенствованием лекарственного обеспечения лечебного процесса, ростом доступности стоматологических услуг. При этом особое внимание уделяется полноте оказания специализированной стоматологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, что, в свою очередь, предполагает адаптированность к этим условиям наиболее передовых лечебнодиагностических технологий, а также достаточность фармакотерапевтического действия используемых лекарственных средств.

Одной из ведущих и исторически самых давних проблем стоматологии, как и медицины в целом, является проблема остановки кровотечения. Она равнозначно важна в работе стоматологов всех специальностей — терапевтов, хирургов, ортопедов, ортодонтов, пародонтологов. В амбулаторно-поликлинической работе стоматолог практически у каждого второго пациента решает проблему остановки поверхностных (капиллярных, смешанных, наружных, первичных, механических) кровотечений.

Кровотечения классифицируют по источнику (артериальные, венозные, капиллярные, смешанные), направленности (внутренние, наружные), времени возникновения (первичные — в момент ранения, вторичные — через некоторое время после ранения), механизму возникновения (механические, нейротрофические) [2]. У человека имеются собственные защитноприспособительные механизмы, направленные на предотвращение (минимизацию) кровопотери — гемостаз. Система гемостаза является высокоорганизованной биологической системой организма. Выделение гемостазиологии в отдельную ветвь медицинских знаний обусловлено ее очень важной ролью [8].

Коагулологическая система крови представляет собой сложный многокомпонентный биокибернетический комплекс, обеспечивающий сохранение целостности организма человека за счет постоянного поддержания жидкого состояния крови, формирования направленного тромбоза по принципу demand (по требованию), активации репаративных процессов в местах сосудистых и тканевых повреждений [4, 5, 7]. От функционирования системы гемостаза в значительной степени зависят эффективность кровоснабжения тканей, предупреждение и купирование геморрагий, тромбозов, ишемий, инфарктов органов, защита организма от диссеминации бактерий, токсинов, продуктов протеолиза из очага поражения [10].

В работе стоматологов вопросы остановки кровотечения сказываются на трудоемкости и длительности любой процедуры, влияют на обзор в пределах и так малого операционного поля, иногда ставят под угрозу саму возможность проведения стоматологической процедуры, могут привести к возникновению послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, воспалительных процессов, разгерметизации реставраций и ортопедических конструкций. Кровотечение удлиняет сроки лечения, ведет к дополнительным страданиям пациента, увеличивает трудозатраты и, безусловно, влияет на экономическую эффективность деятельности специалистов.

Для остановки кровотечения исторически применялись различные методы лечения, начиная с наложения повязок и прижигания, заканчивая лигированием сосудов и использованием множества средств местного и системного гемостатического действия [2].

На догоспитальном этапе системные гемостатические средства применяют очень редко — по показаниям, поскольку они вводятся преимущественно парэнтерально и имеют существенные недостатки. Кроме того, использование гемостатических средств системного действия в условиях поликлиники является дорогостоящей процедурой в силу не только их высокой цены, но и необходимости тщательного лабораторного контроля.

В клинической практике к традиционным способам местного гемостаза относят: механические — тампонада, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда, наложение швов на поврежденный орган; физические — горячий раствор 0,9% натрия хлорида, электрокоагуляция, локальная гипотермия, лазер, плазменный скальпель; химические — цианакрилатные клеи, модифицированная целлюлоза, коллаген, желатин и др.; биологические — подшивание к кровоточащей поверхности органов и тканей, прикладывание экстрактов и эмульсий из органов и тканей [2]. Наиболее распространенной в настоящее время является градация приемов местного гемостаза на механические, термические и химические. Чаще, в том числе и стоматологи, применяют химические способы.

Проблема остановки кровотечения возникает на всех этапах оказания стоматологической помощи: предоперационная оценка и выявление факторов риска развития кровотечения, интраоперационная (периоперационная) остановка кровотечения и управление послеоперационными кровотечениями [31].

Большинство авторов придают большое значение дооперационному этапу, который предусматривает мероприятия первичной профилактики. Они начинаются с планирования оказания помощи каждому конкретному пациенту. Владение основными принципами планирования позволяет врачу выбирать оптимальные методы лечения, дает возможность определить приоритеты в оказании каждого вида помощи и объем необходимых процедур [1]. В хорошо оснащенных стоматологических учреждениях для решения вопросов отдельных трудоемких стоматологических вмешательств применяют компьютерное планирование [13].

В предоперационной профилактике кровотечений на первый план выступают подробный анамнез, сведения об общесоматическом статусе и выявление факторов риска [6].

Очень важным является анамнез, касающийся предшествовавших травм и хирургических вмешательств. Они сами по себе могут представлять не менее важный тест состояния системы гемостаза, чем лабораторные исследования [26]. Ранее было принято считать, что у женщин в период менструации понижается свертываемость крови, поэтому инвазивные стоматологические процедуры проводить в этот период не рекомендовалось. Исследования последних лет показали, что кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации, чаще связаны с местными причинами [23].

При планировании стоматологической услуги, когда существует вероятность возникновения местного кровотечения, должен вызывать настороженность и возраст пациентов. Лица старшего возраста могут быть отнесены к группе риска, поскольку у них достаточно часто наблюдаются изменения физических свойств крови и отмечается незнание или недооценка ими роли лекарственных средств, которые они принимают [30]. Склонность к кровотечению наблюдается у лиц, страдающих гипертонической болезнью, другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени. Особое внимание при сборе анамнеза необходимо уделять выявлению заболеваний, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. Требуется обязательное уточнение лекарственных средств, которые принимает пациент: антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), и антикоагулянты прямого действия — гепарин. На возможность развития первичного кровотечения могут повлиять и другие лекарственные средства — ацетилсалициловая кислота и большое число современных препаратов, в состав которых она входит, а также парацетамол, нитроглицерин, диуретики, дигиталис, антибиотики, сульфаниламиды, противомалярийные препараты, снотворные средства, антиэпилептические и психотропные вещества, анальгетики и др. [23, 26].

Таким образом, приведенный анализ данных литературы показывает, что на всех этапах лечебно-профилактической деятельности стоматолога в условиях амбулаторий и поликлиник должен осуществляться комплексный подход к профилактике и лечению постравматических кровотечений, который будет способствовать решению данной сложной проблемы и тем самым гарантировать качество оказания помощи.

ЛИТЕРАТУРА
1.    Александрова Л. Л., Пустовойтова Н. Н., Юрчук Е. Н. Планирование лечения в терапевтической стоматологии: Учеб.-метод. пособие.— Минск, 2008.
2.    Болл С. В. // Справочник врача общей практики. — 2009.— № 6. — С. 71—77.
3.    Бэйли Д. X., Фишер Д. Е. // Клинич. стоматология.— 2004.— № 2.— С. 34—42.
4.    Васильев С. А. Воробьев А. И., Городецкий В. М. // MateriaMedia.— 1997.— № 1.— С. 23—36.
5.    Воробьев П. А. Актуальный гемостаз.— М., 2004.
6.    Грохольский А. П. Врачебные ошибки в стоматологии.— Киев, 1994.
7.    Царев В. П. Гематологические синдромы в стоматологии: Учеб.-метод. пособие.— Минск, 2010.
8.    Камышников В. С. Гемостазиология в клинической и лабораторной практике: Учеб. пособие для слушателей системы последиплом. мед. образования.— Минск, 2011.
9.    Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. — М., 1984.
10.    Зубовская, Е. Т., Светлицкая С. Г. Система гемостаза. Теоретические основы и методы исследования: Практич. пособие.— Минск, 2010.
11.    Шебеко Л. В. // Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии: Материалы IV съезда стоматологов Беларуси.— Витебск, 2000.— С. 432—434.
12.    Казеко Л. А. // Здравоохр. Беларуси. — 1993. — № 2. — С. 30—32.
13.    Stachulla S. //Новое в стоматологии.— 2012.— № S.— С. 14—26.
14.    Мальцева М. В. Коррекция слизистой оболочки десневого края при пломбировании зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— М., 1999.
15.    Зейтагов О. Г. // Стоматология для всех.— 1999.— № 2/3.— С. 28—29.
16.    Петрикас А. Ж., Захарова Е. Л. // Стоматология.— 2004.— № 2.— С. 17—18.
17.    Ушаков А. И. // Стоматология.— 2012.— Том 91, № 1.— С. 48—53.
18.    Полозова О. А. Ретракция и коррекция десневого края при реставрации зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— Тверь, 2006.
19.    Полонейчик Н. М. // Совр. стоматология.— 2003.— № 2.— С. 10—13.
20.    Ряховский А. Н., Мурадов М. А. // Маэстро стоматологии.— 2003.— № 2.— С. 4—7.
21.    Гудкова Е. И. // Бел. мед. журн.— 200S.— № 2.— С. 33—35.
22.    Стоматология: Учебник / Под ред. Т. Г. Робустовой.— М., 2008.
23.    Тимофеев А. А. Челюстно-лицевая хирургия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений.— Киев, 2010.
24.    Ушаков Р. В., Царев В. Н. // Рос. стоматол. журн.— 2003.— № 6.— С. 40-44.
25.    Ушаков Р. В., Царев В. Н., Чувилкин В. И.// Стоматология для всех.— 1999.— № 1.— С. 24—27.
26.    Фермилен Ж., Ферстате М. Гемостаз.— М., 1984.
27.    Филипчук Д. Г., Ядченко В. Н., Тимашкова Л. И. // Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии: Материалы IV съезда стоматологов Беларуси.— Витебск, 2000.— С. 143—145.
28.    Чистякова Г. Г., Лазарева И. С. // Стоматол. журн.— 2007.— № 4.— С. 321—323.
29.    Osborn T. Р. // J. Oral. Maxillofac. Surg.—1985.— Vol. 43, № 10.— Р. 767—769.
30.    Canigral A. // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal.— 2010.— Vol. 15, № 6.— P. 863—868.
31.    Kamoh A., Swantek J. // Dent. Clin. North. Am.— 2012.— Vol. 56, № 1.— P. 17—23.
32.    McBee W. L., Koerner K. R. // Dent. Today.— 200S.— Vol. 24, № 3.— P. 62—65.
33.    Goldman D. R // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol.— 1973.— Vol. 35, № 4.— P. 472—474.
34.    Julius L. L. // J. Oral. Maxillofac. Surg.— 1982.— Vol. 40, № S.— P. 285—286.
35.    Pribitkin E. D., Boger G. // Arch. Facial. Plast. Surg.— 2001.— Vol. 3, № 2.— P. 127—132.
36.    Spolarich A. E., Andrews L. // J. Dent. Hyg.— 2007.— Vol. 81, № 3.— P. 67.

Поступила 23.12.13.

Адрес для корреспонденции:
Тагиева Фарида Рауфовна.
Белорусский государственный медицинский университет.
220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83; сл. тел. (8-017) 226-S0-92.

Ключевые слова: , , ,
Автор(ы): Тагиева Ф. Р.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет