Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Современные рекомендации по диагностике хронического панкреатита в общеклинической практике

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Представлены практические рекомендации, основанные на положениях ряда зарубежных национальных рекомендаций по диагностике хронического панкреатита (ХП). База данных I класса (уровня) доказательности для диагностики практически отсутствует. Несмотря на недостаточную научную обоснованность, в обзоре этих международных рекомендаций собраны воедино основные имеющиеся данные в контексте текущих мировых стандартов диагностики ХП.

В различных странах опубликовано множество рекомендаций по диагностике хронического панкреатита. Тем не менее до настоящего времени не разработано единое систематизированное руководство. Цель данного обзора состоит в анализе большого числа научных исследований в этой области, при этом основное внимание уделено имеющимся практическим руководствам различных панкреатологических ассоциаций всего мира.

Сформулированные в ходе анализа выводы и положения на основе строгого методологического подхода мoгyт быть полезны для гастроэнтерологов и врачей общей практики. Благодаря использованию методов визуализации и разработок молекулярной биологии описаны специфические формы ХП, то есть аутоиммунный панкреатит (АИП) [1, 2], парадуоденальный панкреатит [3] и наследственный панкреатит, обусловленный генными мутациями [4]. Однако в настоящее время отсутствуют международные соглашения об их определении и/или лечении, что позволило нам не включать эти относительно редкие формы ХП в данный обзор, отчасти в связи с наличием специальных публикаций на эту тему [2, 46].

Несмотря на то что морфологическое исследование остается золотым стандартом, относительно которого оцениваются все методы диагностики, с  клинической точки зрения оно непрактично. В настоящее время диагностика базируется на сочетании клинических и морфологических признаков, которые характеризуют общий конечный патологический путь многих нарушений в поджелудочной железе (ПЖ).

Заключение. ХП является более распространенным, чем ранее предполагалось, воспалительным заболеванием ПЖ, характеризующимся непрерывно персистирующим и прогрессирующим течением, для диагностики которого имеют значение подробный сбор анамнеза и применение методик визуализации. Диагноз ХП может быть установлен только на основании морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев; однако несмотря на наличие многих методов визуализации, диагностика ХП на ранних стадиях остается сложной задачей. Обзорная рентгенография брюшной полости и трансабдоминальное УЗИ имеют невысокую чувствительность и не рекомендуются для скринингового обследования больных в целях выявления ХП.

МСКТ, а также МРПХГ и все чаще ЭУС становятся методами выбора для проведения скринингового обследования. Все еще играет определенную роль ЭРПХГ. Одно или все эти исследования могут понадобиться для верификации диагноза.

По данным ФППЖ невозможно отличить ХП от недостаточности функции ПЖ без ХП, данное исследование ограниченно применимо для диагностики ХП. В целях выявления легкой или умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ могут использоваться инвазивные пробы с максимальной стимуляцией секреции ПЖ гормональными средствами. Подобные ФППЖ имеют высокую чувствительность и низкую специфичность, то есть не являются диагностическими. Беззондовые методы исследования функции ПЖ позволяют выявлять только тяжелую внешнесекреторную недостаточность. В отдельных случаях при подозрении на клинику и наличии минимальных морфологических изменений ПЖ в диагностике могут помочь прямые ФППЖ. Беззондовые методы исследования (определение эластазы, химотрипсина в кале) могут использоваться для динамического наблюдения за отдельными пациентами при выявлении прогрессирующего ухудшения функции ПЖ. Метод определения эластазы-1 в кале не требует специального сбора его или особенной диеты, имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата для недостаточности ПЖ и хорошую чувствительность у пациентов с умеренной и тяжелой недостаточностью функции ПЖ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Buscarini Е., Frulloni L., De Lisi S., et al. // Dig. Liver Dis. 2010. Vol. 42. P. 92-98.
2. Кучерявый Ю. А. Оганесян Т. С. // Клинич. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2010. № 6. С. 310.
3. Layer Р., Yamamoto Н., Kalthoff L., еt al. // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. P. 1481-1487.
4. Кучерявый Ю. А., Маев И. В., Петрова Н. В. и др. // Клинич. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2012. № 4. С. 310.
5. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. // Клинич. медицина. 2004. № 10. С. 12-17.
6. Кучерявый Ю. А., Бордин Д. С., Шулятьев И. С. и др. // Эксперим. клинич. гастроэнтерология. 2011.№ 10. С. 87-94.
7. Frulloni L., Falconi М., Cabbrielli А., еt al. // Dig. Liver Dis. 2010. Vol. 42, № 6. P. 381-406.
8. Воrnman Р. С., Botha J. F., Ramos J. M., еt al. // S. Afr. Med. J. 2010. Vol. 100, № 12, Рt 2. P. 845-860.
9. Steer M. L., Waxman I., Freedman S. // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 332. P. 1482-1490.
10. Witt Н., Apte М. V., Keim V., еt al. // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. P. 1557-1573.
11. Тringаli А., Boskoski I., Costamagna С. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2008. Vol. 22. P. 145-165.
12. Niеmann Т., Маdsеn L. G., Larsen S., еt al. // Int. J. Pancreatol. 2000. Vol. 27. P. 235-240.
13. Вlоесhlе С., Izbicki J. R., Knoefel W. T., еt al. // Раnсrеаs. 1995. Vol. 11. P. 77-85.
14. Talamini С., Vaona В., Bassi С., еt al. // J. Clin. Gastroenterol. 2000. Vol. 31. P. 3143-17.
15. DiMagno Е. Р., Gо V. L., Summerskill W. H. // N. Engl. J. Med. 1973. Vol. 288. P. 813-815.
16. Toskes Р. Р., Наnsell J., Cerda J., Deren J. J. // N. Еngl. J. Med. 1971. Vol. 284. P. 627-632.
17. Malka D., Наmmеl Р., Sauvanet А., еt al. // Gаstrоеntеrolоgу. 2000. Vol. 119. P. 1324-1332.
18. Etemad В., Whitcomb D. C. // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. P. 682-707.
19. Graziani R., Тарраrеlli М., Malago R., еt al. // JOP. 2005. Vol. 6. P. 73-88.
20. Hashimoto А., Moritani I., Shimizu А., еt al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. Vol. 21. P. 1496.
21. Siddiqi A. J., Miller F. // Semin. Ultrasound СТ MR. 2007. Vol. 28. P. 384-394.
22. Elmas N. // Eur. J. Radiol. 2001. Vol. 38. P. 120-132.
23. Chaya С. Т., Bhutani M. S. // Abdom. Imaging. 2007. Vol. 32. P. 191-199.
24. Yеn S., Hsieh С. С., MacMahon В. // Аm. J. Epidemiol. 1982. Vol. 116. P. 407-414.
25. Buscail L., Escourrou J., Моrеаu J., еt al. // Pancreas. 1995. Vol. 10. P. 251-257.
26. Remer Е. М., Baker М. Е. // Radiol. Clin. N. Аm. 2002. Vol. 40. P. 1229-1242.
27. Kаhl S., Glasbrenner В., Leodolter А., еt al. // Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 55. P. 507-511.
28. Hollerbach S., Klamann А., Topalidis Т., Schmeigel W. N. // Endoscopy. 2001. Vol. 33. P. 824-831.
29. Hastier Р., Buckley M. J., Francois Е., еt al. // Gastrointest. Еndosc. 1999. Vol. 49. P. 705-709.
30. Catalano M. F., Sahai А., Levy М., еt al. // Gastrointest. Endosc. 2009. Vol. 69. P. 1262-1263.
31. Yamaguchi K., Chijiwa K., Shimizu S., еt al. // Аm. J. Surg. 1998. Vol. 175. P. 203-208.
32. Kinney Т. Р., Punjabi G., Freeman М. // Nat. Clin. Рrасt. Gastroenterol. Hepatol. 2007. № 4. P. 148-159.
33. Hakime А., Giraud М., Vullierme М. Р., еt al. // J. Radiol. 2007. Vol. 88. P. 11-25.
34. Matos С., Metens Т., Deviere J., еt al. // Radiology. 1997. Vol. 203. P. 435-441.
35. Manfredi R., Costamagna G., Vecchioli А., еt al. // Radiol. Med. 1998. Vol. 96. P. 226-231.
36. Nicaise N., Pellet О., Metens Т., еt al. // Еur. Radiol. 1998. Vol. 8. P. 16-22.
37. Manfredi R., Costamagna G., Brizi М. G., еt al. // Radiology. 2000. Vol. 214. P. 849-855.
38. Sarner М., Cotton Р. В. // Gut. 1984. Vol. 25. P. 756759.
39. Balci N. C., Alkaade S., Magas L., еt al. // J. Magn. Reson. Imaging. 2008. Vol. 27. P. 125-131.
40. Matos С. Cappeliez О., Winant С., еt al. // Radiographics. 2002. Vol. 22. P. 2.
41. Sugiyama М., Haradome Н., Atomi Y. // J. Gаstroеntеrol. 2007. Vol. 42 (Suppl. 17). P. 1081-12.
42. Akisik M. F., Aisen А. М., Sandrasegaran K., еt al. // Radiology. 2009. Vol. 250. P. 103-109. 43.RaimondoМ.,WallaceМ.В.//JOP.2004.Vol. 5.P. 17.
44. Draganov Р., Toskes Р. Р. // Сur. Opin. Gastroenterol. 2002. Vol. 18. P. 558-562.
45. Catalano M. F. // J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42 (Suppl. 17). P. 78-84.
46. Gleeson F. C., Topazian М. // Сurr. Gastroenterol. Rep. 2007. № 9. P. 123-129.
47. Mortele K. J., Rocha Т. С., Streeter J. L., еt al. // Radiographics. 2006. Vol. 26. P. 715731.
48. Matos С., Bali М. А., Delhaye М., еt al. // Best. Рrасt. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 20. P. 157-178.
49. Kim D. H., Pickhardt P. J. // Surg. Clin. N. Am. 2007. Vol. 87. P. 1341-1358.
50. Luk G. D. // Gastroenterology. 1979. Vol. 76. P. 891-892.
51. Dominguez-Munoz J. E., Jglesias-Garcia J., VilаrinоInsuа М., еt al. // Clin. Gastroentеrol. Hepatol. 2007. № 5. P. 484-488.
52. Dumasy V., Delhaye М., Cotton F., Deviere J. // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 1350-354.
53. Niederau С., Grendell J. H. // Gastrоеntеrоlogу. 1985. Vol. 88. P. 1973-1995.
54. Gullo L., Vetnrucci М., Tomassetti Р., еt al. // Dig. Dis. Sci. 1999. Vol. 44. P. 210-213.
55. Wakasugi Н., Funakoshi А., Jguchi Н. // J. Gastroenterol. 1998. Vol. 33. P. 254-259.
56. Von Tirpitz С., Glasbrenner В., Мауеr D., еt al. // Hepatogastroenterology. 1998. Vol. 45. P. 1111-1116.

Адрес для корреспонденции:
Маев Игорь Вениаминович. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ.
E-mail: proped@mail.ru

Статья опубликована в журнале «Терапевтический архив». 2013. Т. 85, № 4. С. 84-89. Печатается с разрешения издательства «Медиа Сфера» (Москва).

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси