Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Солитарная язва прямой кишки

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Дана характеристика солитарной язвы прямой кишки. Описаны причины, методы диагностики, дифференцирование ее от других заболеваний, способы лечения. Приведено собственное клиническое наблюдение.

Одиночная (солитарная) язва прямой кишки — заболевание, характеризующееся наличием единичных язвенных дефектов слизистой оболочки прямой кишки, которое клинически проявляется ощущением неполного опорожнения прямой кишки при дефекации и ректальными кровотечениями. Клинические проявления синдрома солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК) разнообразны. Наиболее частыми его причинами являются: выпадение передней стенки прямой кишки (поэтому язвы и локализуются чаще на передней стенке прямой кишки); полное наружное выпадение прямой кишки; так называемое внутреннее выпадение (инвагинация) вышележащих подвижных отделов прямой кишки в просвет нижнеампулярного отдела — как одно из проявлений синдрома обструктивной дефекации. Данное состояние ассоциируется с чрезмерным натуживанием при дефекации, при котором наблюдается сокращение, а не релаксация наружного анального сфинктера и пуборектальных мышц. Изменения слизистой оболочки представляют собой отграниченные изъязвления, обусловленные травматизацией оболочки при сокращении мышц и перемещением слизистой оболочки с ее ишемией. Иногда язвы образуются из-за того, что для облегчения акта дефекации пациент прибегает к пальцевому пособию.

Заболевание чаще возникает у женщин (примерно в 2/З случаев). Основными симптомами ССЯПК являются выраженные расстройства дефекации в различных вариантах и ректальные кровотечения с выделением слизи, нередки симптомы выпадения.

Ректороманоскопия позволяет обнаружить одну или несколько язв, расположенных чаще на передней стенке в месте пролабации слизистой оболочки. В биоптате из ректальной язвы выявляют смыкающиеся характерным образом мышечные волокна и умеренные явления фиброза. Специфический вид солитарной язвы или нескольких изъязвлений с серо-белыми налетами на дне необходимо дифференцировать от псевдомембранозного колита. Такие язвы никогда не малигнизируются.

В диагностике ССЯПК наряду с ректороманоскопией и колоноскопией принципиально важна ирригоскопия (в том числе в вертикальном положении больного и с натуживанием) или МРТ-проктография. Эти исследования обязательны при синдроме обструктивной дефекации для выявления внутреннего выпадения прямой кишки.
Дифференцируют данное заболевание от язвенного колита и болезни Крона, а также рака прямой кишки. В отличие от воспалительных заболеваний, при одиночной язве прямой кишки неэффективны кортикостероиды, что также может являться диагностическим критерием.

Лечение ССЯПК основывается на эффективном устранении запора (введение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами, прием лактулозы, прукалоприда). Местное применение мазей или кортикостероидных свечей не оправдано, поскольку язвы прямой кишки не являются первично-воспалительным заболеванием.
При установленном диагнозе и неэффективности проводимых лечебных мероприятий целесообразно направление пациентов на консультацию хирурга-проктолога.
В связи с редкостью данной патологии, которая трудно поддается медикаментозному лечению, а также малой информированностью, отсутствием печатных работ в республике, ниже приведено собственное клиническое наблюдение.

Пациентка О., 1969 г. р. Поступила в гастроэнтерологическое отделение Брестской областной больницы 01.04.2011 с жалобами на боли по левому фланку живота, в левой подвздошной области, плотный, периодически с примесью крови и гноя стул 1 раз в сутки после значительного натуживания, вздутие живота.

Из анамнеза известно, что пациентка длительное время имеет склонность к запору, плохо регулируемому с помощью диеты, обогащенной клетчаткой, физических упражнений, и лишь в небольшой степени отвечающему на прием слабительных средств (препараты сенны, крушины, бисакодил).

С диагностической целью пациентке выполнены общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, иммунограмма, макрои микроскопическое исследование кала, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, колоноскопия. Из патологических отклонений в общем анализе крови от 01.04.2011 отмечался небольшой лимфоцитоз — до 37%. Тотальная колоноскопия от 31.03.2011: в прямой кишке по передней стенке на 7 см от ануса и проксимальнее до 20 см — 3 плоские поверхностные язвы до 1,0—2,0 см, покрытые налетами слизи, нежной пленкой фибрина. В биопсии из прямой кишки от 04.04.2012 выявлен фибрин, лейкоциты, слущенный эпителий желез, слизь. Выставлен диагноз солитарной язвы прямой кишки. Проведено лечение внутривенным введением цефтриаксона, месаколом, фолиевой кислотой, лактулозой. При выписке сохраняется примесь крови и слизи в каловых массах при натуживании, отсутствуют позывы на дефекацию. Пациентке рекомендована консультация проктолога.

Следующее обращение пациентки в отделение гастроэнтерологии Брестской областной больницы произошло в июле 2011 г. после безуспешного лечения в отделении проктологии, где был выставлен диагноз язвенного колита и проводилось консервативное лечение согласно протоколам Минздрава Республики Беларусь. Жалобы сохранялись прежние. Общий анализ крови от 29.07.2011: эр. — 4,321012/л, НЬ — 118 г/л, л. — 7109/л, ц.п.— 0,82, ретикулоц. — 9, тромб. — 185 109/л, п.нейт. — 8%, с.нейтр. — 65%, лимф.— 19%, мон. — 8%, СОЭ — 24 мм/ч.

Колоноскопия от 01.08.2011: осмотрена прямая и часть сигмовидной кишки до 70 см. Форма просвета и рельеф складок не деформированы. Слизистая оболочка в пределах видимости бледно-розовая с участками незначительной гиперемии и отека. На расстоянии около 10 см от ануса на передней стенке обнаружено поверхностное изъязвление с тонким налетом фибрина до 3,5—4,0 см длиной и около 1,5 см шириной. Ригидность при инструментальной пальпации не отмечалась. Заключение: язва прямой кишки. В биоптате — фибрин, лейкоциты. Продолжен прием месакола, мотилака, к лечению добавлен дексаметазон, на фоне чего выписана с улучшением — стул без примесей крови и слизи, однако склонность к запорам оставалась. Рекомендован длительный прием месакола, фолиевой кислоты, лактулозы, дюспаталина, свечей сульфасалазина.
Несмотря на упорное длительное лечение, в марте 2013 г. пациентка вновь обратилась за медицинской помощью в отделение гастроэнтерологии Брестской областной больницы с жалобами на вздутие живота, отсутствие позывов на дефекацию, стул при выраженном натуживании 1 раз в сутки с примесью крови и слизи, а также частые головные боли, повышение АД на фоне абдоминального дискомфорта. 22.03.2013 проведена колоноскопия, с помощью которой на расстоянии 8—12 см от ануса в прямой кишке на передней стенке вновь выявлен неглубокий продольный извилистый язвенный дефект слизистой оболочки с незначительно отечными краями длиной до 4 см. Вокруг язвенного дефекта отмечались незначительная деформация и гиперемия слизистой оболочки. В биоптате — фибрин, лейкоциты, гранулематозная ткань, поверхностный фрагмент слизистой оболочки толстой кишки.

Общий анализ крови от 19.03.2013: эр. — 4,37 1012/л, Hb — 120 г/л, л.— 4,1 10 в 9 степени /л, СОЭ — 28мм/ч, тромб. — 265 109/л, п.нейтр. — 3%, с.нейтр.— 59%, лимф. — 34%, мон. — 3%. По результатам проведенных исследований — ОАК, БАК, ИФА ВИЧ, ИФА маркеров вирусных гепатитов В и С, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС — отклонения от нормы не выявлены. Пациентка выписана с рекомендациями продолжить прием свечей с метилурацилом, свечей с месалозолом ректально, прием резолора (прукалоприд) для стимуляции пропульсивных волн в толстой кишке, также ввиду отрицательной динамики при эндоскопическом исследовании — отсутствие рубцевания и увеличение в размере язвенного дефекта в прямой кишке — консультация проктолога в Республиканском центре реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии на базе Минской областной клинической больницы для выбора тактики дальнейшего лечения и возможной хирургической коррекции. Пациентка госпитализирована 27.09.2013 в проктологическое отделение Минской областной больницы, где после дообследования (по результатам ирригоскопии выявлено внутреннее выпадение прямой кишки) выставлен клинический диагноз: синдром обструктивной дефекации. Внутреннее выпадение прямой кишки. Солитарная язва прямой кишки. Выполнена соответствующая диапазону операция: ректопексия, сигмопликация и ликвидация глубокого Дугласова кармана, что позволило ликвидировать запоры и создать условия для заживления солитарной язвы. В контрольной сигмоскопии от 29.01.2014 выявлена целостная, гладкая слизистая с участками отека и легкой гиперемии.

Заключение: патологии не выявлено (осмотр до отметки 60 см).

Таким образом, установление диагноза солитарной язвы прямой кишки основано на оценке клинических проявлений (длительно существующие запоры, примесь крови и слизи в кале), а также данных эндоскопического обследования (ректороманоскопия, колоноскопия с выявлением язвенных повреждений в дистальных отделах толстой кишки, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии).

ИСПОЛЬЗОВАНННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Мак-Нелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии. Язвы толстой кишки. — М., 1999.
2.Ивашкин В. Т., Раппопорт С. И. Справочник практического врача по гастроэнтерологии.— М.,1999.
3.Ивашкин В. Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. — М., 2003.
4.Трэвис С. П. Л., Тэйлор Р. X., Мисевич Дж. Дж. Гастроэнтерология. Язва прямой кишки.— М., 2002.
5.Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно.— М, 1988.— С. 459—460.

Поступила 18.03.14.

Адрес для корреспонденции:
Карпицкий Александр Сергеевич. Бресткая областная больница.
224027, г. Брест, ул. Медицинская, 7; сл. тел. (8-0162) 42-00-61.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси