Ошибки и проблемы назначения аллопуринола пациентам с подагрой

Проведен анализ назначения гипоурикемического препарата аллопуринола в соответствии с современными рекомендациями. Упор сделан на эффективность препарата, которая заключается в снижении активности подагры и достижении выбранных целевых уровней мочевой кислоты в крови у пациентов с подагрой. На собственном материале продемонстрированы ошибки и проблемы при назначении аллопуринола. Не применяют препарат 18,3% пациентов с подагрой при наличии показаний. Большая часть пациентов применяют его нерегулярно: либо только в острый период, либо в межприступный. Относительно постоянно в течение от 1 до 18 мес принимают препарат 20,3% пациентов. Активность подагры сохраняется у всех пациентов, целевые уровни мочевой кислоты в крови достигнуты у 4 человек. Отражены некоторые причины низкой эффективности аллопуринола и пути их устранения.

Аллопуринол, неселективный ингибитор ксантиноксидазы, не одно десятилетие применяют для лечения гиперурикемии (ГУЕ) при подагре. Интерес к этому препарату не пропадает и в настоящее время, проводят исследования для уточнения показаний к его применению, в том числе и при асимптоматической ГУЕ, особенностей его применения при коморбидной патологии, определяются критерии его эффективности.

Несмотря на длительный срок использования аллопуринола, существуют многочисленные проблемы при его назначении, применении, достижении эффективной поддерживающей дозы, мониторировании и т. д.

Как в США, так и в странах Европы отмечаются ошибки при назначении аллопуринола и зачастую субоптимальный подход при проведении длительной гипоурикемической терапии (ГУТ) [1, 2]. Не секрет, что аллопуринол редко назначается врачами и принимается пациентами корректно по многим причинам. В настоящей работе отмечены некоторые проблемы, связанные с применением аллопуринола, и показано, на какие показатели следует ориентироваться при лечении пациентов с подагрой и к чему стремиться.

Современная оценка эффективности применения Ал определена в рекомендациях по лечению подагры Американской коллегии ревматологов [3]. ГУЕ предлагается рассматривать при содержании мочевой кислоты (МК) в крови в пределах 6,8—7 мг/дл (408—420 мкмоль/л).

Эффективность применения аллопуринола должна оцениваться по исчезновению признаков активности подагры и по достижении выбранного целевого уровня МК в крови. Назначая аллопуринол пациенту с подагрой по показаниям, необходимо следить за этими показателями, и при отсутствии положительной динамики увеличивать дозу аллопуринола до максимально эффективной.

Под активностью подагры понимают сохраняющиеся или недавно перенесенные эпизоды острого подагрического артрита, признаки хронического артрита/синовита, а также тофусы различной локализации. В настоящее время целевыми значениями уровня МК в крови считают 6 мг/дл (360 мкмоль/л) и 5 мг/дл (300 мкмоль/л). Первое значение рекомендовано всем пациентам с подагрой при наличии показаний, второе — целесообразно для пациентов с тяжелой формой подагры, а также в целях улучшения клинических признаков болезни, например, для исчезновения тофусов. В табл.1 представлены варианты интермиттирующей и хронической тофусной подагры, обусловливающие лечебную гипоурикемическую тактику. Тяжесть подагры определяется числом атак в год, количеством пораженных артритом суставов и наличием нестабильных суставных тофусов. Термин «тяжелая подагра» означает наличие хронического тофусного воспаления суставов с поражением более 4 суставов, а также наличие хотя бы одного нестабильного, осложненного суставного тофуса. Определение нестабильного тофуса включает либо инфицированный или склонный к инфицированию, либо быстрорастущий, либо дренирующийся тофус. Стабильные тофусы, в отличие от нестабильных, не дренируются, имеют постоянный размер и низкий риск инфицирования.

Целью настоящего исследования явилась оценка подходов к назначению аллопуринола у пациентов с подагрой, характеристика достижения параметров его эффективности и определение путей повышения эффективности лечения аллопуринолом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Roddy Е., Zhang W, Doherty М., et al. // Ann. Rheum. Dis.— 2007.— Vol. 66.— P. 1311—1315.
2. Jasvinder A. // Curr. Rheum. Rep.— 2009.— Vol. 11.— P. 154—160.
3. Khanna D., Fitzgerald J., Khanna P., et al. // Arthrit. Care Res.— 2012.— Vol. 10.— P. 1431—1446.
4. Wallace S. L., Robinson H., Masi A. Т., et al. //Arthrit. Rheum.— 1977.— Vol. 20.— P. 895—900.
5.  Stamp L., Taylor W., Jones P., et al. //Arthrit. Rheum.— 2012.— Vol. 64.— P. 2529—2536.
6.  Chao J., Terkeltaub R. // Curr. Rheum. Rep.— 2009.— Vol. 11.— P. 135—140.
7.  Perez-Ruiz F., Alonso-Ruiz A., Calabozo M., et al. // Ann. Rheum. Dis.— 1998.— Vol. 57.— P. 545—549.
8.  Pascual Е., Sivera F. // Ann. Rheum. Dis.— 2007.— Vol. 66.— P. 1056—1058.
9. Becker M., Schumacher H., Wortmann R., et al. //N. Engl. J. Med.— 2005.— Vol. 353.— P. 2450—2461.
10.  Khanna D., Khanna P., Fitzgerald J., et al. // Arthrit. Care Res.— 2012.— Vol. 10.— P. 1447—1461.
11.  Михневич Э. А., Сорока Н. Ф. //Здравоохранение.— 2011.— № 2.— С. 36—43.
12.  Pillinger M., Goldfarb D., Keenan R. //Bull. NYU Hosp. Jt. Dis.— 2010.— Vol. 68.— P. 199—203.
13. McAdams DeMarco M., Maynard J., Baer A., et al. // Arthrit. Rheum.— 2012.— Vol. 64.— P. 121—129.

Поступила 30.09.13.

Адрес для корреспонденции:
Михневич Элеонора Анатольевна.
Белорусский государственный медицинский университет.
220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83; сл. тел. (8-017) 272-66-05.

Ключевые слова: , , ,
Автор(ы): Михневич И. А.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет