Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Неврома Мортона у пациентки с ревматоидным артритом

Неврома Мортона — частая причина метатарзалгии — боли в переднем отделе стопы. Диагноз невромы Мортона в типичных случаях ставится клинически и не вызывает трудностей, однако стертая клиническая картина или сочетанная патология могут значительно затруднить дифференциальную диагностику. Сочетание невромы Мортона с ревматоидным артритом встречается редко. Одновременное проявление двух патологических состояний меняет классическую клиническую картину каждого из них и таким образом усложняет дифференциальную диагностику. Особую ценность в этом случае приобретают визуализирующие методики, такие как магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование. Представленный клинический случай невромы Мортона у пациентки с ревматоидным артритом демонстрирует особенности клинического течения сочетанной патологии, связь клинических проявлений со специфическими патологическими изменениями межплюсневой сумки и общего подошвенного пальцевого нерва, подтвержденными гистологическим исследованием. Дифференциальная диагностика, проведенная при помощи ультразвукового исследования, позволяет оперативно установить клинический диагноз и определиться с тактикой лечения.

***

Неврома Мортона (НМ) — патологическое состояние, проявляющееся приступами невралгии в переднем отделе стопы, чаще всего в третьем межплюсневом промежутке [1].

Первое описание симптомов, характерных для патологии, было дано Duracher в 1845 г. Однако широкую известность в медицинских кругах получила публикация американского хирурга Т. Дж. Мортона, сделанная тридцатью годами позже [2]. Имя автора закрепилось за описанным им заболеванием и дошло до наших дней в виде ряда альтернативных терминов: неврома Мортона, мортоновская метатарзалгия, синдром Мортона [3—5].

Анатомически НМ — утолщенный участок общего подошвенного пальцевого нерва. Его гистологическим субстратом являются типичные дегенеративные изменения нерва: фиброз оболочек, гиалиноз эндоневральных сосудов и демиелинизация нервных волокон. НМ настоящей невромой не является, так как в измененном участке нерва отсутствуют характерные опухолевые изменения [3, 6].

Причины возникновения НМ, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор окончательно не определены. В настоящее время ее расценивают как проявление компрессионной нейропатии общего подошвенного пальцевого нерва в межплюсневом костно-фиброзном канале.

Существующие теории предлагают в качестве повреждающего фактора взаимодействие нерва с различными рядом расположенными анатомическими структурами. В результате хронической микротравматизации происходит локальное утолщение общепальцевого нерва с последующим развитием болезненных симптомов [4, 5, 7].
Основным клиническим проявлением НМ является боль в переднем отделе стопы. Типичная локализация боли — 3-й (реже 2-й) межплюсневый промежуток на уровне головок плюсневых костей с иррадиацией в пальцы. Пациенты описывают боль как острую, стреляющую, жгучую, отмечают ее усиление при ношении узкой модельной обуви на высоком каблуке, облегчение — после снятия обуви и растирания болезненного очага. Онемение пальцев и области соответствующего межпальцевого промежутка могут сопровождать болевые ощущения, или это может быть единственным проявлением патологии. Заболевание возникает в основном у женщин (в 4—15 раз чаще, чем у мужчин) в возрасте 40—60 лет [3, 5, 7].

Диагноз в типичных случаях ставится клинически и не требует проведения дополнительных диагностических мероприятий [1, 3]. В сомнительных случаях при необходимости проведения дифференциальной диагностики применяют лучевые методы исследования — ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Визуализация патологического очага позволяет уточнить наличие, размеры и локализацию НМ, оценить состояние окружающих ее тканей или найти альтернативную причину болезненных проявлений в стопе [5, 8]. Эффективность применения УЗИ и МРТ в диагностике НМ достаточно велика: для УЗИ чувствительность составляет 94—100%, для МРТ — 88—95% при специфичности 100% для обоих методов [3, 7, 9—11]. При сравнимой эффективности УЗИ обладает рядом преимуществ перед МРТ. Это большая доступность метода, меньшая времязатратность, лучшая переносимость и возможность проведения динамических тестов в условиях реального времени [11].

Лечение НМ включает консервативные и оперативные методы. Консервативные методы лечения подразумевают подбор обуви с широким носком и на низком каблуке, использование корригирующих ортопедических стелек и инъекции кортикостероидов [3, 5, 7]. Несмотря на то что в большинстве случаев консервативная терапия приносит облегчение, большая часть (60—70%) пациентов в итоге выбирает оперативное лечение. Такой результат связан с невозможностью либо нежеланием пациенток носить ортопедически правильную обувь или неэффективностью назначенного лечения [5, 8]. Классическим, чаще всего применяемым методом оперативного лечения НМ является ее радикальное иссечение. Более щадящие методы предлагают местную декомпрессию нерва за счет рассечения поперечной межплюсневой связки [3]. Эффективность хирургического лечения составляет, по данным литературы, 51 — 93% [5].

Поражение суставов стоп у пациентов с ревматоидным артритом (РА) является одной из причин метатарзалгии. Воспаление плюснефаланговых суставов, межплюсневый бурсит и ревматоидные узлы в области стопы могут не только имитировать клинические проявления НМ, но и сочетаться с ней, а возможно, и быть ее причиной [12, 13].

Сообщения в литературе о клинических случаях сочетания НМ и РА немногочисленны [1, 13, 14]. Мы представляем клинический случай развития НМ у пациентки с дебютом РА. Межплюсневый бурсит и ревматоидные узлы тканей переднего отдела стопы явились фоном и провоцирующим фактором развития патологических изменений общего подошвенного пальцевого нерва.

***

Контактная информация:
Гончарова Юлия Анатольевна.
Минский консультационно-диагностический центр. 220116, г. Минск, ул. Семашко, 10; (+37517) 280-20-37, Vel. тел. (+37529) 641-21-61. Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Г. Ю. А. Сбор и обработка материала: Г. Ю. А., М. Е. Р., Г. С. А., Написание текста: Г. Ю. А., М. Е. Р., Г. С. А., Редактирование: М. Е. Р., Г. С. А., С. Н. Ф. Конфликт интересов отсутствует.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси