Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Лечение рака шейки матки в Беларуси и роль ВПЧ

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Республика Беларусь относится к государствам с высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки и смертности от данной патологии. В 2012 г. заболеваемость составила 17,7 случая на 100 тыс. женского населения (тот же высокий уровень отмечается в России, Польше, в странах Прибалтики). В Швейцарии и Финляндии заболеваемость не превышает 4 случаев на 100тыс. женского населения, смертность — в 7 раз меньше, чем показатель в нашей республике.

Участники круглого стола во главе с профессором С. А. Красным в редакции журнала «Здравоохранение» обсуждали возможности изменить ситуацию.

С. А. Красный, заместитель директора РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, доктор медицинских наук, профессор:
В отношении рака шейки матки создалась уникальная ситуация: известны этиология и патогенез заболевания, знаем возбудитель, в арсенале врачей есть вакцина, разработана программа скрининга... Как использовать эти возможности для снижения смертности и заболеваемости?

С. А. Мавричев, ведущий научный сотрудник отдела онкомаммологии с онкогинекологической группой РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, кандидат медицинских наук:
Рак шейки матки — патология, которая на 100% имеет вирусную этиологию, пусковым механизмом является вирус папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного типа (сегодня известно 15 серотипов более чем из 100). Инфицирование женщин происходит при половом дебюте или позже. У 80% инфицированных срабатывает естественный иммунитет, вирус элиминируется из организма, но у 20% — ВПЧ внедряется в эпителий шейки матки, его персистенция в последующем и является причиной возникновения изменений, которые приводят к развитию рака.

Установлено, что с момента первичного инфицирования до клинической манифестации в среднем проходит 7—1S лет. То есть в 10-летний промежуток мы можем выявить изменения, обусловливающие развитие рака шейки матки, предотвратить прогрессирование патологического процесса. С 1979 г. в нашей стране действует система профилактических осмотров (ежегодно каждая женщина должна проходить цитологическое исследование). В свое время это позволило снизить онкогинекологическую заболеваемость, но сегодня данная система исчерпала себя. Мы подошли к тому пределу, когда заболеваемость раком шейки матки медленно, но верно растет, а смертность невозможно снизить, она остается приблизительно на одном уровне.

Известны две стратегии: первичная и вторичная профилактика рака шейки матки, которая позволяет ставить амбициозные задачи (в том числе в ближайшем будущем победить это заболевание). Первая стратегия (известна с 60-х годов прошлого века) — это вторичная профилактика — скрининг, при правильной организации процесса возможно предотвратить развитие рака шейки матки у 4 из 5 женщин. Вторая (молодая, но уже показавшая свою эффективность) — это вакцинация.

С. А. Красный:
Какие особенности имеет возбудитель вируса папилломы человека в Беларуси, что отличает ВПЧ в других странах?

B. Ф. Еремин, зав. лабораторией вирусологии РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, доктор медицинских наук, профессор:
Результаты проведенных исследований последних 2 лет, в ходе которых секвенировали 16-й, 18-й, 45-й, 31-й генотипы (они вносят значимый вклад в развитие рака шейки матки), показали, что в республике циркулируют в основном «местные» варианты вируса, которые отличаются от распространенных в странах Азии, Европы и США, в основном доминирует 16-й генотип ВПЧ.

За 2 года только в нашей лаборатории было исследовано 1465 урогенитальных образцов (1080 женщин проходили ежегодный осмотр в поликлинике), в 52,2% случаев выявили ВПЧ высокого онкогенного риска. Оговорюсь, что это данные только по одному медицинскому учреждению. Для повышения эффективности диагностики необходимо тщательное внимание уделять качеству забора материала на исследование, поскольку во многом это определяет и конечный результат.
Принимая во внимание масштабы проблемы, учитывая современные возможности системы здравоохранения в целом, могу сказать, что вакцинация просто необходима. Сегодня в распоряжении врачей две вакцины: бивалентная (против 16-го и 18-го типов ВПЧ) и квадривалентная (против 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов), причем отмечены перекрестные реакции в отношении других генотипов ВПЧ высокого онкогенного риска.

Такой высокий процент выявляемости онкогенного вируса дает все основания включить вакцинацию против ВПЧ в Национальный календарь профилактических прививок. Причем нужно использовать обе вакцины, не отдавая предпочтение какой-то одной (наблюдая в динамике женщин, привитых против данной вирусной инфекции, спустя время (5—7— 10 лет) будет возможность оценить эффективность препаратов и вакцинации в целом).

C. А. Красный:
Кого целесообразно вакцинировать, какой возраст женщин рекомендуют зарубежные коллеги?

С. Е. Шелкович, главный внештатный онкогинеколог Минздрава Республики Беларусь, доцент кафедры онкологии БелМАПО, кандидат медицинских наук:
В Европе и Америке принято включать в программу вакцинации женщин не старше 26 лет, лучше всего вакцинировать девушек до полового дебюта. В Нидерландах проведен расчет математической модели результативности иммунизации: подсчитано, что вакцинация 13-летних девочек позволит снизить риск развития рака шейки матки на 64%, а 30-летних женщин — только на 17%. Целесообразно включать в подобные проекты девочек в возрасте 9—13 лет.

С. А. Мавричев:
Во многих странах вакцинацию проводят на государственном уровне. Результаты многочисленных исследований с участием десятков тысяч женщин показали, что вакцина безопасна. Наибольшая эффективность наблюдается у девушек, привитых до начала половой жизни (возникает напряженный иммунитет, который, по математическим расчетам, может сохраняться в течение 25 лет и более).

С. Е. Шелкович:
Действительно, вакцина действует достаточно долго: напряженный иммунитет сохраняется свыше заявленного производителем периода. В ходе исследования по определению сроков ревакцинации выявлено, что в этом нет необходимости, так как при провокационных тестах в отсроченные сроки организм привитых женщин отвечает выбросом в кровь антител, то есть иммунологический ответ сохраняется после вакцинации длительно.

С. А. Красный:
Где в нашей республике можно пройти вакцинацию, какие условия?

О. Л. Кудина, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Республики Беларусь, ассистент кафедры акушерства, гинекологии БелМАПО, кандидат медицинских наук:
Прививку можно сделать в прививочном кабинете в любом районном или областном центре, крупном городе... В 2013 г. в нашей республике 1117 женщин иммунизированы против ВПЧ.

Нужно сузить круг обсуждаемых вопросов, не стоит изобретать колесо. Есть международный опыт успешной вакцинации, причем в других странах иммунизация против ВПЧ за государственный счет не практикуется. Следует отметить, что вакцина против ВПЧ включена в Национальный календарь профилактических прививок в 2010 г., просто она не внесена в число обязательных, осуществляемых за счет государства (это вакцина выбора).

Оптимальный возраст регламентирован, подтвержден в ходе многочисленных исследований, подсчитаны прогностические результаты с учетом вероятной длительности иммунитета. Рекомендовано проводить вакцинацию за 1 ,S года до полового дебюта, что трудно просчитать, поэтому как оптимальный возраст заявлен период 9—12 лет.

Сегодня «хромает» информированность населения. Не существует никаких препон для тех, кто знает и хочет пройти вакцинацию на платной основе. В первую очередь, информационную работу должны проводить педиатры, терапевты, врачи общей практики. Педиатры как никто другой находятся в тесной связи с контингентом, который нужно охватить вакцинацией. Сегодня просто необходимо активизировать работу в средствах массовой информации (показательны примеры эффективного взаимодействия по вопросам ВИЧ-инфекции, туберкулеза), использовать опыт экспертов ВОЗ, ЮНИСЕФ.

С. А. Мавричев:
Решение должно быть принято на государственном уровне. К примеру, в Великобритании начали вакцинировать и мальчиков, поскольку получены доказательства, что ВПЧ в 40% случаев является причиной развития опухоли головы и шеи, в 90% — рака анального канала. Англичане считают подобные меры экономически оправданными.

Т. Ф. Мигаль, заместитель начальника Главного управления организации медицинской помощи Минздрава Республики Беларусь:
Коллеги, давайте не будем отрываться от действительности. В Национальном календаре профилактических прививок предусмотрено 12 позиций, в последнее время добавлено еще 5, выполняемых с учетом эпидситуации. Существуют и другие злободневные инфекции, к примеру, менингококковая, ротавирусная... Будет ли вакцинация платной или за счет государства, решат руководство и эксперты. Сегодня, обсуждая эту тему, важно определить оптимальный возраст для проведения иммунизации, какую вакцину предпочесть, по какой стоимости, предложить схему иммунизации и выяснить необходимость ревакцинации.

С. А. Красный:
Сколько сегодня стоит вакцина?

О. В. Гриневич, начальник департамента госпитальных онкологических препаратов и вакцин GlaxoSmithKline в Республике Беларусь:
Изначально стоимость одной вакцины в Беларуси составляла 100 долларов, сегодня компания «GlaxoSmithKline» снизила цену до 62 долларов. Отмечу, что для двукратного использования одобрена только вакцина нашей компании.

Нужно понимать, что цена на препарат станет ниже в случае принятия программы государственной поддержки.

Е. О. Зайцев, руководитель Регионального бюро ВОЗ в Беларуси:
Позвольте сделать два замечания. Во-первых, нужно проанализировать соотношение стоимости вакцины и экономического эффекта. Большинство стран пришли к выводу, что оправданно вакцинировать население бесплатно, что иммунизация против ВПЧ должна входить в пакет услуг.

Второй момент — стоимость. Прогнозируемая цена на препарат с каждым годом будет падать, соответственно в ходе переговоров на большие поставки можно говорить о снижении стоимости вакцины для Беларуси.

С. Е. Шелкович:
Девочки — это первичная целевая группа (9—13 лет, ранее не инфицированные ВПЧ), иммунизация которых может быть включена в прививочные календари и осуществляться за государственный счет, остальные лица женского пола более старшего возраста — это вторичная целевая группа, вакцинация которых может быть проведена по желанию и за счет женщины.

Т. Ф. Мигаль:
Недавно в Санкт-Петербурге проходила Межпарламентская Ассамблея стран СНГ, на заседании которой в том числе коснулись и действующих национальных календарей профилактических прививок. Затронули также аспекты проведения вакцинации против ВПЧ. Будет разумно учесть опыт коллег, определить, в каком возрасте оптимально иммунизировать подлежащую категорию населения, посчитать, сколько человек предстоит вакцинировать в каждом регионе. Если будет принято положительное решение, созданная рабочая группа подготовит технико-экономическое обоснование вакцинации против ВПЧ. Тогда предпринимаемые меры по профилактике онкологических заболеваний будут иметь стоимостную оценку, можно будет оценить эффективность, сопоставить затраты и полученные результаты.

B. С. Караник, главный внештатный онколог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, главный врач Минского городского клинического онкологического диспансера, кандидат медицинских наук:
Полностью согласен. Вакцинация против ВПЧ — это вопрос, в решении которого следует опираться на мнение экспертов, так как пилотные проекты будут малоинформативны только по той простой причине, что первый эффект мы сможем увидеть только через 1S—20 лет. Предстоит все детально продумать и просчитать.
Еще один момент. В литературе появились данные, что вакцинация уже инфицированных женщин увеличивает риск развития тяжелой дисплазии шейки матки. Этот вопрос нельзя сбрасывать со счетов. Если мы вакцинируем женщину после полового дебюта, нужно обязательно провести исследование, которое подтвердит или исключит наличие вируса. Агрессивная «рекламная» компания, призывающая вакцинироваться всем женщинам поголовно, может даже нанести вред.

C. Е. Шелкович:
Уже имеющееся инфицирование женщины не является противопоказанием к ее вакцинации. В инструкции препарата указано, что нет необходимости определять вирусную нагрузку пациентки и идентифицировать вирусы, так как на протяжении жизни женщина может заражаться неоднократно. Вакцина не является лечебной. Прививка обеспечивает профилактику только последующего после ее применения инфицирования.

Т. Ф. Мигаль:
Таким образом, наше медицинское сообщество едино во мнении, что вакцинировать девочек необходимо до полового дебюта, в отношении иммунизации женщин нужно изучить зарубежный опыт, проанализировать ситуацию, взвесить все за и против. Необходимо прийти к единому мнению, которое станет основой единой стратегии. Команда экспертов должна провести тщательный анализ, учитывая неоднозначность вопроса, взвесить все «за» и «против», представить объективную картину. То же касается и скрининга.

B. С. Караник:
В нашей стране созданы все предпосылки для создания оптимального соотношения. Мы делаем ставку на скрининг взрослого женского населения, что является одним из методов профилактики развития рака шейки матки, а также планируем вакцинировать девочек, что не вызывает сомнений в эффективности и правильности предпринимаемых мероприятий. Запуская двойной механизм воздействия, мы сможем добиться существенного снижения уровня онкогинекологической заболеваемости и смертности в республике.

Е. О. Зайцев:
Сейчас мы говорим о вакцинации, о «высоких» технологиях, создатели которых удостоены Нобелевской премии, но нельзя все-таки забывать о «низких» технологиях, имею в виду первичную профилактику. Следует помнить о таких простых вещах, как информирование населения: с экранов телевизоров, со страниц газет, журналов, в статьях, размещенных в интернете, мы должны просвещать людей, скажем, призывать пользоваться средствами индивидуальной защиты при вступлении в половой контакт, понятно и доступно рассказывать об этиологии заболевания, способах передачи вируса. Это работает. Пусть даже кому-то это покажется скучным и неинтересным по сравнению с вопросами, которые мы обсуждаем сегодня за круглым столом. Информирование населения дает результаты. Нельзя эти методы сбрасывать со счетов.

C. А. Мавричев:
Приведу пример Израиля, где распространен свободный образ жизни, но отмечается крайне низкий уровень заболеваемости раком шейки матки. В этой стране эффективным методом профилактики распространения вируса явилось обрезание. Поскольку ВПЧ-носительство у обрезанных мужчин в три раза ниже, чем у необрезанных, в США также пришли к выводу о целесообразности обрезания мальчиков вне зависимости от вероисповедания.

С. А. Красный:
Вернемся к теме дискуссии. Рассмотрим патогенез заболевания. Что происходит, когда вирус попадает на слизистую оболочку шейки матки?

С. А. Мавричев:
Вирус папилломы человека внедряется в эпителий шейки матки и вызывает ряд морфологических изменений: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) или диспластические изменения (классификация ВОЗ). Целесообразно использовать обе классификации.

В случае, когда развивается ЦИН-1 (наблюдают часто у девочек спустя год—два после полового дебюта), может сработать иммунитет, как правило, заболевание проходит самостоятельно, поэтому не требуется специфическое лечение, пациентки наблюдаются у врача в течение 12—24 месяцев. Если же персистенция вируса продолжается, нарастают патологические изменения, то развивается ЦИН высокого риска (ЦИН-11 и -III), умеренная или тяжелая дисплазия, рак in situ. Существуют стандарты лечения рака шейки матки. Сегодня мы делаем ставку на органосохраняющее и щадящее лечение женщин репродуктивного возраста. В республике в рамках научно-исследовательской работы предложены методики, благодаря которым женщина сохраняет фертильность, несмотря на рак шейки матки I стадии, способна зачать и благополучно родить ребенка.

Скрининг направлен на выявление патологических изменений на ранних этапах, когда можно использовать малые инвазивные вмешательства, чтобы удалить патологические очаги, тем самым предотвратить развитие рака шейки матки, при этом сохранить функцию. Повторюсь, что от момента инфицирования до клинического проявления рака проходит не менее 10 лет. Тем не менее нередки случаи, когда мы выявляем рак шейки матки III стадии у женщины, которая в силу профессиональной деятельности обязана проходить ежегодный медосмотр.

С. А. Красный:
Думаю, основная причина заключается в отсутствии жесткой системы электронного учета. Мы оперируем усредненными данными (одна женщина проходит осмотр гинеколога 2—3 раза в год, другая — ни разу, а в среднем.).

С. А. Мавричев:
Я к тому и веду: отмечаются нарушения проведения профилактического осмотра на каждом этапе: качество забора материала, невозможность осуществления аудита (как правило, стекла с образцами, принятыми за норму, уничтожаются). Много моментов могу назвать, но в итоге все эти «недоработки» приводят к низкой эффективности профилактики рака шейки матки.

Т. Ф. Мигаль:
Действительно, аудит мы проводим на уровне экспертных комиссий по онкозапущенности, разбираем каждый случай, учимся на допущенных ошибках в части диагностики и лечения, но изменить ситуацию в далеко зашедшей стадии заболевания, как могли бы на этапе скрининга, уже не можем. Скрининг онкологических мероприятий тесно входит в нашу жизнь как ранний метод диагностики заболеваний, когда реально и прежде всего эффективно можно помочь пациенту с угрозой развития онкологической патологии или на ранних стадиях ее проявления.

С. А. Мавричев:
Согласно современным требованиям при проведении скрининга должна быть определена целевая популяция (рекомендовано включать женщин в возрасте от 25—30 до 60— 65 лет). Необходимо установить скрининговый интервал. Еще в 80-х годах прошлого века зарубежные ученые провели когортные исследования, в ходе которых пришли к выводу, что ежегодный скрининг не оправдан. По мнению ученых, оптимальный скрининговый интервал — 3—5 лет (отмечается снижение риска развития рака шейки матки на 87%). Таким образом, здоровые, не предъявляющие жалоб женщины каждые 3—5 лет должны сдавать определенный набор анализов и в зависимости от ответа возвращаться к рутинному скринингу или проходить динамическое наблюдение у врача-гинеколога и дополнительное обследование.
До недавнего времени в качестве скринингового метода использовали окраску мазков по Папаниколау, цитологическое исследование, эффективность которого научно доказана. Жидкостная цитология, получившая сегодня широкое распространение, позволяет улучшить качество диагностики окраски по Папаниколау до 80%. Специальным инструментом образец ткани шейки матки погружают в специальную среду, процесс полностью автоматизированный, что минимизирует ошибки, списываемые на «человеческий фактор».

В странах Европы пошли еще дальше. К примеру, в Англии уже применяют первичную ВПЧ-диагностику, в ходе которой определяют ВПЧ-негативных и ВПЧ-положительных женщин. В случае наличия в организме пациентки вируса делают ПАП-тест. Алгоритм эффективного скрининга также подразумевает длительное хранение стекол с образцами, рассмотрение группой экспертов каждого случая рака шейки матки.

С. Е. Шелкович:
Закупить новое оборудование по приготовлению микропрепаратов для цитологического исследования, обучить цитологов новым методикам окраски — работа не одного года, к тому же потребует больших финансовых средств. Успех скрининга зависит не только от вида окраски стекол, но прежде всего от охвата методом хотя бы 80% женского населения. Примером менее успешного применения новых методик окраски при цитологическом скрининге является Норвегия, когда на фоне использования окраски мазков по Папаниколау не отмечено положительной динамики по снижению заболеваемости раком шейки матки. Все объясняется отсутствием в Норвегии организованной системы учета женского населения и системы приглашений пациенток на исследование. Согласна, нужно внедрять ПАП-тест, параллельно закупать аппаратуру, учить цитологов новым методикам, но начинать необходимо с организации: определить когорту женщин, дать четкие рекомендации, наладить систему вызовов пациенток и учета результатов, установить, какие специалисты за какой участок работы отвечают.

В. С. Караник:
Согласен с предыдущими выступающими. В ближайшей перспективе мы должны перейти на использование ПАПтеста, желательно с применением жидкостной цитологии, так как минимизирован человеческий фактор. Жидкостная цитология позволяет получать стандартизированный мазок, но процесс очень дорогой. Чтобы не допустить траты бюджетных средств впустую, в Минске планируется протестировать программу по контролю за скрининговыми мероприятиями (в качестве первопроходцев выступит 34-я городская поликлиника). При первичном обращении к специалистам поликлиники женщины из группы скрининга, не прошедшей цитологическое исследование в текущем году, на мониторе компьютера врача появляется сигнальное сообщение. Чтобы исключить возможность искажения статистики или введения недостоверной информации, программа подразумевает отображение номера цитологического исследования.

Несколько слов скажу и о качестве забора материала. На базе онкодиспансера города все акушерки смотровых кабинетов и значительное число акушеров-гинекологов прошли учебу, в ходе которой уделяли непосредственное внимание правилам забора материала. С помощью сотрудников цитологической лаборатории проанализировали результативность учебы. На повторное обучение приглашаем специалистов женских консультаций, где превышен среднегородской уровень неинформативности мазков. То есть в организационном плане мы продвинулись вперед, думаю, что сможем безболезненно поэтапно перейти на современные методы скрининга.

Е. О. Зайцев:
При внедрении популяционного скрининга следует использовать все возможные формы работы с населением: это может быть и смс-рассылка, и письмо, четкость и аргументированность доводов которого не позволят женщине игнорировать предложение посетить лечебно-профилактическое учреждение и пройти обследование. Определить группу женщин и особенности их психологии поможет социологическое исследование, важность которого также нельзя переоценивать.

Т. Ф. Мигаль:
Модернизация лабораторий, внедрение новых методик исследований, подготовка специалистов, которые переходят на совершенно новый уровень знаний, пересмотр нормативной базы способствуют повышению качества исследований. Женщины могут быть полностью уверены, что после посещения врача-гинеколога они не только получат консультацию, но и адекватный результат, качество обследования. Главное, чтобы была заинтересованность в своем здоровье.

С. А. Красный:
По статистике, ежегодно в нашей стране насчитывают порядка 900 человек с инвазивной формой рака шейки матки (все эти случаи регистрируют в канцер-регистре республики), еще около 1000 — с раком in situ (предраковое состояние). Это женщины, которым сегодня мы в состоянии реально помочь. Для этого, во-первых, необходимо расширить показания для вакцинации против ВПЧ (в ближайшее время будет создана рабочая группа, которая предложит рекомендации и разработает программу для утверждения руководством Министерства здравоохранения и страны). Во-вторых, запустить скрининговую программу (этим вопросом уже активно занимается команда специалистов, работа которых в ближайшее время даст первые результаты). Эти мероприятия позволят значительно сократить заболеваемость и смертность от рака шейки матки, что, собственно, и требуется.

Подготовила Татьяна Ясевич

РАК ШЕЙКИ МАТКИ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

Бурьяк Д. В. Эффективность противовирусного лечения на фоне профилактической вакцинации у женщин с патологией шейки матки / Д. В. Бурьяк // ARS medica. Искусство медицины.— 2010.— № 3.— С. 123—128.— Библиогр.: 8 назв.

Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, в Московской области / В. И. Краснопольский [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога.— 2010.— Т. 10, № 1.— С. 71— 75.— Библиогр.: 20 назв.

Вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции как инструмент демографической политики / И. В. Фельдблюм [и др.] // Папилломавирусная инфекция и рак.Интегрированная система надзора и профилактики: Материалы 2-го симп. с междунар. участием.— СПб, 2011.— С. 31—35. (Шифр 585550).

Вакцинация против папилломавирусной инфекции: безопасное решение глобальной проблемы / М. Г. Галицкая [и др.] // Педиатрическая фармакология.— 2011.— Т. 8, № 4.— С. 82—86.

Вергейчик Г. И. Папилломавирусная инфекция и вакцина: вопросы и ответы: Учеб.-метод. пособие для студентов, врачей-стажеров, практ. врачей / Г. И. Вергейчик, Ж. А. Стрибук, В. Ф. Еремин ; Гомел. гос. мед. ун-т, каф. онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии.— Гомель: ГГМУ, 2010.— 15 с. (Шифр 576879).

Выявление папилломавирусов высокого канцерогенного риска и других урогенитальных инфекций при профилактике рака шейки матки / В. Н. Беляковский [и др.] // Здравоохранение.— 2011.— № 10.— С. 46—50.— Библиогр.: 20 назв.

Ермоленко Д. К. Гардасил как средство профилактики рецидивов папилломавирусной инфекции / Д. К. Ермоленко, В. А. Исаков, А. В. Закревская // Папилломавирусная инфекция и рак. Интегрированная система надзора и профилактики: Материалы 2-го симп. с междунар. участием.— СПб., 2011.— С. 103—107. (Шифр 585550).

Касихина Е. И. Папилломавирусная инфекция сегодня: клиническое разнообразие, лечение и профилактика / Е. И. Касихина// Леч. врач.— 2011.— № 10.— С. 6—8.

Кицак В. Я. Профилактическая папилломавирусная тетравалентная вакцина GARDASIL // Вестн. последиплом. мед. образования.— 2008.— № 2.— С. 31—33.

Литвинова Т. М. Рак шейки матки: Учеб.-метод. пособие / Т. М. Литвинова, С. Е. Шелкович ; Бел. гос. мед. ун-т.— Минск: БГМУ, 2013.— 57 с. (Шифр 591473).

Намазова Л. С. Вакцинопрофилактика рака шейки матки: новые клинические данные / Л. С. Намазова // Педиатрич. фармакология.— 2009.— Т. 6, № 6.— С. 36—40.

Папилломавирус человека: эпидемиология, диагностика и лечение: обзор / А. Ш. Ваисов [и др.] // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья.— 2009.— № I.— С. 71—78.— Библиогр.: 53 назв.

Первично-множественные злокачественные опухоли, одной из которых является рак шейки матки, в Республике Беларусь / И. В. Веялкин [и др.] // Мед. панорама.— 2013.— № 4.— С. 61—65.

Подготовка к внедрению вакцин против вируса папилломы человека: руководство для стран по разработке политики и программ: [пер. с англ.] / Всемир. орг. здравоохранения.— Женева: ВОЗ, 2007.— 21 с. (Шифр 564811).

Прилепская В. Н. Папилломавирусная инфекция — от ранней диагностики к рациональной терапии / В. Н. Прилепская, Э. Р. Довлетханова// Акушерство и гинекология.— 2013.— № 2.— С. 101—107.— Библиогр.: 29назв.

Прилепская В. Н. Первичная профилактика рака шейки матки: достижения и перспективы / В. Н. Прилепская, Т. Н. Бебнева// Фарматека.— 2011.— № 13.— С. 42—46.

Прилепская В. Н. Профилактика рака шейки матки / В. Н. Прилепская, Т. Н. Бебнева // Фарматека.— 2010. — № 1.— С. 27—31.

Региональные программы вакцинопрофилактики рака шейки матки // Ремедиум.— 2009.— № 3.— С. 28—30.

Савичева А. М. Вакцинация и скрининг: интеграция стратегий профилактики рака шейки матки: Материалы 4-го Международного научного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии» / А. М. Савичева, Е. В. Шипицына// Журн. акушерства и женских болезней.— 2009.— Т. 58, № 5.— С. 90—91.

Коколина В. Ф. Профилактика и лечение папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей (обзор литературы) / В. Ф. Коколина, О. С. Бычкова // Репродуктивное здоровье детей и подростков.— 2010.— № 2.— С. 55—66.— Библиогр.: 43назв.

Минкина Г. Н. Зачем нужна плановая вакцинация девочек-подростков против вируса папилломы человека? / Г. Н. Минкина// Вопр. совр. педиатрии.— 2011.— Т. 10, № 1.— С. 106—110.

Уварова Е. В. Рак шейки матки — не детская болезнь / Е. В. Уварова, З. X. Кумыкова // Педиатрич. фармакология.— 2009.— Т. 6, № 3.— С. 29—35.

Sawaya G. F. Вакцинация против вируса папилломы человека — больше ответов, больше вопросов / G. F. Sawaya, К. Smith-McCune // Рус. мед. журн.— 2010.— Т. 18, № 15.— С. 948—949.— Библиогр.: 13 назв.

Подготовила Гололоб Наталья Дмитриевна, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ,
т. 226-21-56; e-mail: NGololob@rsml.med.by.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси