Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Рациональный путь формирования врачебного (клинического) мышления. Опыт преподавания внутренних болезней на терапевтических кафедрах (III, IV, V курсы) лечебного факультета. Начало статьи

Описаны особенности формирования клинического мышления у студентов при изучении курса терапии. Обсуждается роль клинического мышления, традиционных (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация) и инструментальных методов исследования в постановке клинического диагноза.

В работе врача наряду с общечеловеческими закономерностями мыслительной деятельности, отраженными в гносеологических принципах теории познания, существуют элементы специфического профессионального (врачебное) мышления. Высокими мыслительными способностями (интеллект) обладает тот врач, которого отличают глубина мышления, способность к анализу и синтезу наблюдений, точность в диагностике и лечении. Несомненно, фундамент высокого мастерства — «высшего врачебного пилотажа» — закладывается во «врачебной колыбели — Alma mater», поскольку «Nemo mascitur сарiеns» — «никто не родится мудрым!»

Зарубежные практикующие терапевты считают, что именно освоение физикальных методов исследования в студенческие годы среди всех преподаваемых навыков оказалось наиболее полезным в их дальнейшей практике [25, 26].

Традиционно подготовка врача в высшей медицинской школе в России и СССР осуществляется на 3 кафедрах: пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии.

Основной задачей студента на кафедре пропедевтики является освоение методов исследования больного и умения выявить клиниче­ские, лабораторные и инструментальные симп­томы и синдромы болезни. На кафедре факультетской терапии (IV курс) и госпитальной терапии (V курс) наряду с закреплением навыков и умений применять клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования и оценивать их результаты осуществляется обучение основам медикаментозного, диетического, физиотерапевтического и курортного лечения. Принципы преподавания терапии на кафедрах факультетской и госпитальной терапии идентичны и отличаются лишь разграничением разделов внутренних болезней в соответствии с программой: гипертоническая болезнь (IV курс), вторичные гипертонии (V курс), приобретенные пороки — курс факультетской терапии (IV курс), врожденные — госпитальная терапия (V курс) и т. д.

В 1978 г., имея 12-летний опыт преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней, пройдя все ее ступени (аспирант, ассистент, доцент, профессор), имея большой врачебный опыт, я стал заведующим кафедрой факультетской терапии — одной из ведущих интернистских клинических кафедр. Мне казалось, что нужно изменить привычки, стратегию преподавания. Но, анализируя принципы преподавания курса факультетской терапии, я четко уяснил, что пропедевтика — это не только преддверие, вестибюль терапии (от др.-греч. pro — перед, paideuw — обучать) — это базис диагностики! И студент (будущий врач любой специальности) без овладения этим базисом не сможет стать хорошим врачом. А преподаватель, не осознавший этого, не понимающий роли пропедевтического этапа в подготовке будущего врача, не будет способствовать формированию его врачебного (клиническое) мы­шления.

При определении структуры и содержания лекций и практических занятий я исходил из следующих положений.

У любого специалиста и в каждой профессии есть свои особенности профессионального мышления (врач, инженер, летчик и т. д.), но их нельзя оторвать (отделить) от общих гносео­логических принципов теории познания, основу которой сформулировал В. И. Ленин — «от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике, таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности»! Как бы мы не относились сейчас к Ленину, но оспорить эту формулу не сможем. Она базируется на законах диалектики, основоположниками которой были великие Аристотель и Гегель.

На кафедре пропедевтики внутренних болезней преподают способы активного (живое) познания больного и болезни, показывают, как правильно находить и распознавать симптомы и синдромы заболевания. На ней учат добывать факты — сбор анамнеза, проведение ­осмотра, перкуссии, пальпаций, определение лабораторных и инструментальных показателей.

На кафедре факультетской терапии обучают медицинской логике, имея в виду определение нозологической формы заболевания, то есть установление диагноза и назначение лечения на основании выявленных при обследовании данных. Таким образом, факультетская терапия решает задачу, адекватную фазе «абстрактного мышления» в теории познания, и является по­следующей, более высокой ступенью. Но совершенно очевидно, что пропедевтическая и факультетская терапия в преподавании связаны, находятся в диалектическом единстве, а поэтому без закрепления навыков и умения обследовать больных нельзя освоить курс факультет­ской терапии. Эти положения и послужили фундаментом построения всех лекций и практиче­ских занятий на руководимой мною кафедре.

Самым сложным и ответственным моментом в профессиональной деятельности врача является диагностика болезни у конкретного больного. Диагноз лежит в основе любого другого врачебного действия — лечения, прогнозирования и профилактики заболевания.

Термин «диагноз» (от греч. diagnwsiz /diagnosis/ — распознавание) употребляют в 2 смыслах: во-первых, под диагнозом понимают название болезни (нозологическая единица или форма), выделенной на основании установленных этиологии и патогенеза или характерной клинико-морфологической картины, сформулированное в соответствии с существующей на данный момент классификацией; во-вторых, диагнозом называют сам процесс распознавания болезни (синоним — диагностический процесс). Он начинается с первого контакта с больным, с первого взгляда врача и первого слова больного. С этого момента начинается и дифференциальная диагностика.

При обследовании больного врач должен строго придерживаться определенного плана, диагностического поиска, доведя его до осо­знанного автоматизма, врачебного алгоритма.

Обследование больного всегда должно начинаться с опроса (жалобы, анамнез). Этот метод на фоне подавляющих врачебное мышление различных инструментальных методик не только не потерял своей важности, но и приобретает все большую значимость. Между тем у некоторых врачей существует вера в силу так называе­мых точных методов. Замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больными и больше прибегает к назначению различных анализов и инструментальных исследований. Иногда вера врача в возможности этих методов становится своего рода культом, и он, вольно или невольно, фетишизирует их. Врач в мире информации не должен «терять» больного и должен помнить, что анамнез — это не только путь к диагнозу, но и личности человека — «внутренней картине болезни».

Кажущаяся простота метода опроса обманчива — он требует специальной подготовки и времени, должен быть логичным и целенаправленным. Поверхностный, иногда предвзятый опрос может лишь ввести в заблуждение, создать «анамнестическую легенду». Больного следует выслушать с вниманием, вопросы задавать четко. Необходимо выяснить особенности начала и последующее развитие патологического процесса. При опросе следует обращать внимание не только на сам признак (например, боль, одышка), но и его качественную характеристику (локализация боли, время возникновения, иррадиация; степень выраженности одышки — ­пароксизмальная или постоянная).

Следует еще раз напомнить, что со сбора анамнеза начинается дифференциальная диа­гностика. По выявленным данным врач может определить, со стороны какой системы или органа имеется патология, острое или хроническое заболевание. А в некоторых случаях анамнез может быть основой диагноза (например, стено­кардия!). Анамнез позволяет наметить направление и определить объем последующих параклинических (лабораторные и инструментальные) исследований и сделает их рациональными, сведя к минимуму материальные затраты и ущерб для пациента (лучевая нагрузка!).

Столь же важной частью обследования, как и анамнез, являются и другие традиционные методы (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Например, даже по признаку, выявленному на расстоянии, — внешний вид больного, цвет кожи лица (бледность, желтушность, цианоз, отечность и т. д.) — у врача возникает первичное предположение о болезни, поражении того или иного органа или системы.

Значительная роль в диагностике принадлежит пальпации. Так, гепатомегалия может явиться одним из ключевых признаков заболевания печени (гепатит, цирроз) или сердечной недостаточности.

Традиционным методом исследования является пальпаторное изучение прекардиальных пульсаций (лево- и правожелудочковые толчки — наша терминология). Диагностические возможности современной кардиологии не только не умаляют значения пальпации как обязательного метода исследования сердца, а, наоборот, подчеркивают необходимость более детального анализа пальпаторных ощущений, поскольку в конечном итоге гипертрофия и дилятация желудочков улавливаются опытным исследователем при пальпации и вместе с данными других методов исследования (ЭКГ, рент­генологические, эхокардиографические) позволяют установить диагноз.

Аускультация является одним из ведущих клинических методов исследования. Фонокардио­графия (ФКГ) появилась в СССР в конце 50-х годов. Это время становления кардиохирургии. Врачи-терапевты (кардиологов тогда еще не было) были вынуждены перейти от констатации порока к точной диагностике его особенностей. А диагностика в то время базировалась на результатах клинического обследования и данных ФКГ, ЭКГ, рентгенологического исследования и зондирования камер сердца. ФКГ, позволявшая визуализировать звуки здорового и больного сердца (на экранах электронно-лучевых трубок и фотозаписях фонокардиографов отображаются звуки сердца), значительно повысила диагностические возможности врача, облегчила преподавание аускультации. Преподаватели терапевтических кафедр перестали «напевать мелодию» сердца студентам и стали показывать ее на ФКГ.

Недавно в приватной беседе с одним из профессоров терапевтической кафедры одного из вузов я спросил: «В больницах и клиниках кафедр вашего города есть фонокардиографы?» «Вряд ли, да они и не нужны, в каждой поликлинике и больнице есть эхокардиографы». Итак, оценка звуковой характеристики сердца становится необязательной, а научить студентов тонкостям аускультации без визуализации звуков сердца почти невозможно, а ведь это будущие врачи и ... преподаватели высшей медицинской школы (ассистенты, доценты, профессора). В «Руководстве по медицине» (М., «Мир», 1997) специалисты США, Англии, Канады, Израиля (авторы) пишут: «Из всех диагностиче­ских искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация, она требует не только отличного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие отличия звуков по высоте и времени. Многие врачи так и не овладели этим искусством, так как либо вообще не обладают острым акустическим восприятием, либо утеряли эти качества из-за отсутствия надлежащей практики». По-видимому, не многие молодые врачи смогут сейчас слышать III и IV тоны — «крик сердца о помощи» — при сердечной недостаточности.

В 1989 г. на страницах ведущего отечественного журнала «Терапевтический архив» (№ 11) была опубликована статья профессора М. Рейдермана «Должен ли врач-терапевт уметь отличить «Ямб» от «Хорея». Ямб и хорей, как известно, — стихотворные размеры с ударением в первом случае на втором слоге, во втором — на первом. Профессор М. Рейдерман, преподавая терапию на факультете усовершенствования врачей (г. Полтава), столкнулся с парадо­ксальной, на первый взгляд, ситуацией — многие врачи, имея порой значительный стаж работы, не владеют аускультацией. По мнению
М. Рейдермана, это объясняется тем, что способность к аускультации в какой-то мере зависит от элементарных музыкальных способно­стей, чувства ритма, то есть врожденных и, в меньшей степени, приобретенных качеств слуха, и предлагает для будущих врачей-терапевтов, а тем более кардиологов, предварительное тестирование слуховых способностей. Профессор М. Рейдерман несомненно прав в одном — глухой и полуглухой врач не может быть терапе­втом, а тем более кардиологом, но, на мой взгляд, ему не обязательно иметь музыкальный слух, достаточно иметь обычный, то есть нормальный слух. Но к этому качеству обязательно нужно кое-что еще! И вот об этом, в порядке дискуссии с профессором Рейдерманом, я и опубликовал в том же журнале статью под названием «Только ли «Ямб» от «Хорея» должен уметь отличать терапевт». Я писал, что владение искусством аускультации, прежде всего, должно базироваться на четком представлении о ряде основополагающих теоретических положений: знании фаз сердечного ци­кла, механизма образования тонов и шумов, особенностей звуков здорового и больного сердца, давления в полостях сердца и т. д.

Без четкого представления и использования на практике этих современных базисных положений студент (и врач!) не сможет осмыслить мелодию сердца и установить диагноз даже при наличии музыкального слуха, чувства ритма и умения отличить «Ямб» от «Хорея». Поскольку мало услышать звук, нужно еще дать ему правильную оценку — вот поэтому аускультация является и наукой, и искусством. С. Р. Гиляревский [6] по материалам иностранной литературы изучил состояние метода аускультации серд­ца в современной зарубежной клинической практике. Наши зарубежные коллеги подчеркивают, что в настоящее время аускультация серд­ца остается интегральной и важной ча­стью медицины. Распространение высокотехнологичных методов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томографии, ультразвуковые и радиочастотные методы) может вызвать у студентов и молодых врачей ощущение их абсолютной надежности, в результате этого снизится качество владения диагностическими приемами, основанными на физикальных методах исследования.

К сожалению, в последние десятилетия отмечается тенденция, свидетельствующая о частичной утрате искусства аускультации. В медицинском центре университета Duke [26] ординаторов попросили прослушать 3 шума с наиболее типичными характерностями, запрограммированными в специальном устройстве, помещенном внутрь манекена. Несмотря на оптимальные условия для аускультации, почти половина врачей не смогли распознать митральную или аортальную недостаточность и почти 2/3 не смогли диагностировать митральный стеноз.

В другом исследовании студентов и ординаторов, проходящих специализацию по терапии, просили прослушать запись 12 различных звуковых феноменов, возникающих при работе сердца реальных пациентов. В среднем ординаторы и студенты смогли распознать только 20% звуков; данные, полученные при проверке навыков аускультации легких, дали схожие неудовлетворительные результаты.

Известный эксперт D. L. Simel [25] писал в редакционной статье: «Навязчивая зависимость от диагностических технологий, которые представляют данные с привлекательной точностью, может, в конечном счете, привести к разрушению врачебного искусства диагностики».

Единственный способ преодоления такой нерациональной современной тенденции состоит в постоянном напоминании (преподавателям, студентам, врачам-терапевтам, кардио­логам — наша вставка!) о том, что высокое мастерство требует непрерывной тренировки под руководством достойных учителей, которые должны поддерживать и закреплять применение диагностических методов.

Одной из причин снижения искусства аускультации сердца, вероятно, можно считать и недостаточное внимание к обучению будущих врачей навыкам аускультации и интерпретации ее результатов. Анализ существующих программ обучения студентов, проведенный в 1993 г., свидетельствовал о том, что уже в то время только в 27% программ обучения терапии и 37% обучения кардиологии используют структурированное обучение аускультации [24].

Несомненно, что в вузах России существенное сокращение количества тем в программах лечебного факультета (в 1956 г. в программах курса факультетской терапии было 56 занятий, в настоящее время — около 30) не могло не сказаться на глубине освоения врачебных (клинические) навыков студентами — будущими врачами.

В стремлении использовать результаты аускультации в диагностике заболеваний сердца и оценке его функции за рубежом созданы электронные стетоскопы. Современные электронные стетоскопы более совершенны, они связаны с компьютером и способны одновременно со звуковой информацией представлять фонокардиограмму и хранить звуковою запись. Известный американский кардиолог М. Е. Таvel в статье «Аускультация сердца. Славное прошлое — у него есть будущее» (2006) пишет: «Аускультация сердца остается неотъемлемой важной частью клинической медицины. Мониторинг звуковых волн от поверхности тела с помощью фонендоскопа по-прежнему является ценным источником клинической информации и вместе с общим осмотром пациента не может быть заменен альтернативными техническими методами» [27].

В настоящее время в диагностике широко используется метод ЭхоКГ. Несомненно, это один из наиболее информативных неинвазивных методов исследования. Он позволяет оценить состояние клапанов, гипертрофию и дилатацию камер, инотропную и лузитропную функции сердца, а его разновидность — допплер-ЭхоКГ — отражает скоростные параметры крово­тока, в частности регургитацию крови. Но регургитация определяется при допплер-ЭхоКГ-исследовании и у здоровых людей — ­у 56% на митральном, у 100% — на трикуспидальном и клапане легочной артерии и в 6% — на аортальном клапане [27]. Но если регуртация не проявляется шумом, выслушиваемым стетофонендоскопом, она клинически незначима, то есть не является признаком порока. При этом врач, делая подобное заключение, должен учитывать все признаки, свойственные пороку и особенно аускультативные характеристики (локализация, иррадиация шума). Сможет ли он это сделать, если не владеет методом аускультации?! Метод ЭхоКГ позволил обнаружить в сердце некоторые функциональные и структурные особенности (дополнительные хорды, сосочковые мышцы), являющиеся вариантом нормы, в частности пролабирование митрального клапана. Пролапс митрального клапана в 15% случаев клинически себя не проявляет и является вариантом нормы.

Нередко врачи даже незначительное прогибание створки (створок) считают патологией. Сколько здоровых людей имеют сейчас «эхокардиографические» пролапсы митрального клапана? Между тем диагноз пролапса ставится с помощью стетофонендоскопа и фонокардиографа (наличие позднего систолического щелчка и шума) и в последующем подтверждается ЭхоКГ-исследованием. Этими примерами я хочу подчеркнуть, что показатели метода исследования ЭхоКГ должны оцениваться с учетом физикальных (врачебных!) признаков, и пренебрежение этим правилом может приве­сти к диагностике «виртуальной болезни — эхокардиографической болезни сердца». Такой термин появился в специальной литературе США [23].

Несомненно, все традиционные методы исследования дополняются лабораторными и инструментальными. Но врач не должен идти на поводу у показаний этих методов, быть «лабораторным клиницистом» (Н. Д. Страже­ско).

А это означает, что первым звеном обследования, началом «нити Ариадны» является анамнез, затем осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация и лишь после этого должны производиться лабораторные и инструментальные исследования. Только строго соблюдая эту по­следовательность, можно выйти из сложного лабиринта диагностического поиска к конечной цели — диагнозу. Подобная последовательность действий дисциплинирует врача (вырабатывая алгоритм действий), делает его мы­шление логичным, а лабораторные и инструментальные исследования рациональными (разумные) и менее затратными. Следует помнить, что «навык физикальной (врачебная) диагно­стики — это в большей степени ход мыслей, чем работа рук» [2].

Окончание в следующем номере.

Авторы: Кузнецов Г. П.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси