Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Пути усовершенствования республиканского регистра «Сахарный диабет»

Рассмотрены вопросы совершенствования функционирования республиканского регистра «Сахарный диабет». Даны общая информация о регистре, анализ внесенной в него информации. Обсуждаются возможные направления использования регистра в практическом здравоохранении.

Регистр сахарного диабета в Республике Беларусь начал функционировать с 2006 г. Изначально в него вводилась информация о каждом пациенте с сахарным диабетом, состоящем на учете, и новых, впервые выявленных пациентах. Проводились мероприятия по контролю качества и обучению персонала, заполняющего регистр. Последний создавался как инструмент учета глюкозоснижающих лекарственных средств, включая препараты инсулина, что и в настоящее время позволяет уточнять дозы получаемых пациентом лекарственных средств и даты их назначения.

Основным результатом проведенной работы является наличие в регистре обширной персонифицированной информации практически о всех пациентах с сахарным диабетом Беларуси. Эту информацию легко анализировать по определенным признакам: пол, возраст, место жительства, тип диабета, дата постановки на учет, наличие и время выявления каждого из острых и хронических осложнений сахарного диабета, лабораторные показатели и т. д. Регистр содержит информацию о всех умерших пациентах с диабетом, включая причину смерти. Таким образом, существует реальная возможность многофакторного анализа информации [I, 2].

Регистр позволяет руководителям эндокринологической службы эффективно выявлять определенные недостатки на вверенном участке работы: низкий уровень метаболической компенсации у пациентов, отсутствие необходимой коррекции глюкозоснижающей терапии, большое число или увеличение случаев инвалидизирующих осложнений, отсутствие доступности лабораторного обеспечения и его качество и т. д. Подобную информацию можно собрать старым рутинным способом, но это отнимает значительно больше времени и человеческих ресурсов. Различные отчеты и заявки легче составлять, используя информацию, содержащуюся в регистре. Важно, чтобы, начиная с поликлинического уровня, все пациенты были введены в регистр, а врач-эндокринолог имел доступ к информации, ориентировался в возможностях регистра [5].

Проблемные вопросы использования регистра. По мере заполнения и анализа введенной информации стали очевидны следующие проблемные моменты республиканского регистра «Сахарный диабет»: наличие неточной или недостоверной информации; отсутствие необходимой информации и ввод «ненужных» данных; необходимость дополнительного программного обеспечения для эффективного функционирования регистра.

Основной недостаток регистра — наличие неточной информации, что обусловлено ошибкой ввода (неправильный тип сахарного диабета, неправильная дата начала инсулинотерапии и т. п.) или ее несвоевременным обновлением («поразительно стабильный» вес у ряда пациентов многие годы, отсутствие коррекции глюкозоснижающей терапии, несмотря на стаж сахарного диабета, возраст пациента и т. п.).

В связи с введением в учреждениях здравоохранения республики единой электронной медицинской карты и необходимостью ее заполнения было бы практично с точки зрения экономии времени и ресурсов в дальнейшем интегрировать эти два продукта, тогда необходимая информация из электронной медицинской карты автоматически будет переноситься в регистр. Это потребует создания дополнительного компьютерного программного обеспечения и финансовой поддержки, а также времени на его разработку, однако значительно облегчит работу врача. Следует отметить, что заполнение регистра — это зачастую дополнительная неоплачиваемая нагрузка врача-эндокринолога, который не видит полезности данного программного продукта. Важно, что сегодня недостатки регистра практически не связаны с имеющимся программным обеспечением, а обусловлены его «эндокринологическим» наполнением и отсутствием четкой стратегии и понимания целесообразности этого наполнения. В мире при разработке баз данных такого рода на одного программиста обычно приходится 10 специалистов в сфере применения конкретного программного пакета [3].

С нашей точки зрения, не вся информация в регистре является необходимой. При ограниченном финансировании можно рассматривать сокращение регистра, но тогда важно определить цели его использования. Например, можно учитывать только инвалидизирующие осложнения (ампутации, слепота, почечная недостаточность) и/или причины смерти пациентов с сахарным диабетом. В настоящее время в регистре не предусмотрено внесение лабораторных показателей, необходимых для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и катастроф, отсутствует возможность выделения лиц с сахарным диабетом, у которых причиной смерти явился инфаркт миокарда [4, 6, 7]. Не для всех пациентов введены данные по оценке микроальбуминурии, а выявление соотношения альбумин/креатинин в моче как более раннего и точного маркера хронической болезни почек не предусмотрено для внесения в регистр [8].

Таким образом, использовать существующий республиканский регистр для оценки формирования сердечно-сосудистых заболеваний и/или поражения почек у пациентов с сахарным диабетом, разработки корригирующих мероприятий не представляется возможным [9, 10]. В то же время в регистр вносятся такие малоинформативные параметры, как общий холестерин или фруктозамин. Без сомнения, регистр нуждается в усовершенствовании и доработке, требуется внимательное обсуждение экспертами каждого вносимого параметра.

Пути улучшения качества работы регистра. Основной вопрос — качество внесенной в регистр информации. Целесообразно сформировать специальную, постоянно действующую систему контроля качества заполнения регистра. Подобного рода системы применяются при проведении многоцентровых контролируемых клинических испытаний. Как правило, один раз в 2—3 мес монитор исследования проверяет первичную документацию, оценивая полноту и достоверность вводимой информации по каждому необходимому показателю. Из общего центра анализа информации (в нашем случае — регистр) регулярно приходят конкретные вопросы по контролю качества: например, почему отсутствует определенный показатель на определенном визите, почему пациент не явился на визит, почему отсутствует коррекция терапии при наличии плохих параметров компенсации? Безусловно, системы контроля качества требуют обученных пользователей и оплаты их труда. В наших условиях даже рутинное ведение регистра финансируется в минимальном объеме, порой основано на энтузиазме эндокринологов. И это важный вопрос, который необходимо обсуждать и решать: кому и насколько необходима достоверная информация, кто возьмет на себя финансовую ответственность за поддержание качественного ресурса и кто его сможет эффективно использовать.

Следующий вопрос— количество и целесообразность вводимой информации. Необходимо определить цели использования регистра и проверить соответствие информационного наполнения поставленным целям. Так, недостаток показателей в регистре может привести к отсутствию контроля за развитием осложнений сахарного диабета, а избыток данных, который до сих пор характерен для нашей науки, приводит к снижению качества информации и/или невозможности определения адекватных, но дорогостоящих показателей в популяции. Присутствие любого клинико-лабораторного показателя в регистре должно быть обосновано его необходимостью для совершенствования управленческих технологий, ранней диагностики или мониторинга осложнений, реальностью его выполнения в клинике. Необходимо учитывать, что в связи с ростом числа пациентов количество вводимой в регистр информации постоянно увеличивается и избыток менее значимых показателей не нужен. В то же время постоянные изменения регистра не позволят специалистам успеть оценить его преимущества и выявить недостатки. Та информация, которая сегодня содержится в регистре, указывает на возможность и целесообразность ее использования в целях мониторинга качества работы эндокринологической службы, научного анализа (в рамках отдельной финансируемой научной программы), фармако-экономического анализа, решения конкретных задач практического здравоохранения на уровне регионов.

Каждая цель требует наличия в регистре определенных параметров и обоснования присутствия любого из них. Необходимо создание совета экспертов для разработки направлений функционирования регистра, формулирования целей его использования и обсуждения каждого показателя, который будет содержаться в регистре.

Таким образом, наличие в Беларуси регистра «Сахарный диабет» соответствует мировым стандартам развития практического здравоохранения и современной диабетологии. В целях дальнейшего совершенствования работы регистра «Сахарный диабет» оправдано: создание совета экспертов в области общественного здоровья и эндокринологии для определения целей использования регистра и показателей, подлежащих мониторингу в течение года использования существующего регистра; создание постоянно действующей системы контроля качества заполнения регистра; разработка программного ресурса для синхронизации электронной медицинской карты и республиканского регистра «Сахарный диабет».

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    Данилова Л. И. // Медицина.— 2006.— № 3.— С. 12—13.
2.    Данилова Л. И. // ARS Medica.— 2011.— № 10 (46).— С. 31—43.
3.    Романовский А. А., Данилова Л. И., Корытько С. С. и др. // Лечебное дело.— 2013.— №S (33).— С. 30—33.
4.    Данилова Л. И. // Лечебное дело.— 2013.— № S.— С. 6—10.
5.    Романовский А. А. // Лечебное дело.— 2010.— № 6.— С. 63—64.
6.    Ярошевич Н. А., Романовский А. А., Данилова Л. И., Горбачева Г. И. //Медицинская панорама.— 2011.— № 3.— С. 38—41.
7.    Cederholm J. // Diabet. Care.— 2008.— Vol. 32, № 10.— P. 2038—2043.
8.    Fingerhut D. // Am. J. Kidney Dis.— 2007.— Vol. 49, № 2 (Suppl. 2).— P. 51—5182.
9.    Ryden L. // Eur. Heart J.— 2013.— Vol. 34.— P. 3035—3087.
10.    Standards of Medical Care in Diabetes-2014 // Diabet. Care.— 2014.— Vol. 37 (Suppl. 1).— P. 514—580.

Поступила 18.08.14.

Адрес для корреспонденции:
Данилова Лариса Ивановна.
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
220096, г. Минск, ул. Уборевича, 73; сл. тел. (8-017) 340-57-22.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси