Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Лечение бронхиальной астмы, хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких в Беларуси

 

Во время круглого стола, который состоялся в редакции журнала «Здравоохранение», обсуждались вопросы диагностики и различия хронической обструктивной болезни и хронического бронхита, подходы к фармако-терапии и приверженности пациента к лечению в целях сохранения качества жизни.

Е. И. Давидовская, главный внештатный пульмонолог Минздрава Республики Беларусь, зав. отделом пульмонологии РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, доцент, кандидат медицинских наук:

—В структуре хронических неспецифических заболе-ваний легких на долю двух нозологий, которые сопровождаются бронхообструктивным синдромом, — бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)— приходится самый большой удельный вес. Проблема хронических бронхообструктивных заболеваний остается актуальной на протяжении последних десятилетий. За этот период времени произошли изменения, касающиеся ведения пациентов с БА и ХОБЛ. Постоянно пересматриваются и изучаются нормативные документы, в том числе и международные. Документу «Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы» уже более 20 лет, «Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни» — более 15. Существующая клиническая практика основана на понимании механизмов развития заболеваний как самостоятельных нозологических единиц, так и их сочетаний, внедрении четких диагностических алгоритмов. Проведенные исследования сформировали объемную доказательную базу для выбора эффективных подходов к терапии, поэтому, учитывая, что мы сегодня обладаем достаточным набором знаний, диагностических и лекарственных технологий, главное — правильно эти технологии применять, а также использовать индивидуальный подход для каждого пациента с учетом конкретной клинической ситуации.

Набор лекарственных средств для терапии данных заболеваний остается универсальным на протяжении нескольких десятков лет — это противовоспалительные лекарственные средства (ЛС) и несколько классов бронхолитиков. Эти ЛС практически в полном объеме, за редким исключением, используются и для лечения астмы, и для лечения ХОБЛ. Для начала хотела бы обратиться, учитывая многолетний опыт как научной, так и практической работы, к Елене Анатольевне и попросить поделиться своим мнением об особенностях лечения астмы и ХОБЛ.

Е. А. Латпева, зав. кафедрой пульмонологии и фтизиатрии БелМАПО, доцент, доктор медицинских наук:

—В последнее время произошли некоторые изменения в понимании дефиниции астмы и ХОБЛ, в подходах к диагностике и классификации этих заболеваний. Однако стратегические направления лечения концептуально не изменились. В каждой редакции «Глобальной инициативы по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких» (GOLD) отмечается необходимость применения бронхолитической терапии.

В GOLD-2017 сделан акцент на использование длительно действующих бронхолитиков в самом начале развития заболевания. Это оправданно, поскольку одним из генетических факторов, провоцирующих развитие данного заболевания является бронхиальная гиперреактивность, которая все чаще встречается у нашего населения. Мы уже привыкли к тому, что в дефиниции ХОБЛ традиционно указывается на необратимость бронхиальной обструкции, которая в сочетании с бронхиальной гиперреактивностью представляет основную проблему этой патологии. Поэтому программа Gold-2017 советует применять именно длительно действующие бронхолитические препараты — холинолитики и Р2-агонисты. Хочу остановиться на классификации ХОБЛ и на типировании этого заболевания. Специалистами разных стран много лет было потрачено на исследования в этом направлении и хотелось бы, чтобы мы пришли к унифицированному мнению по поводу классификации и фенотипов ХОБЛ. Существует два основных фенотипа заболевания: эмфизематозный и бронхитический. При проведении базисной терапии имеются различия в ее эффек-тивности у пациентов с различными фенотипами. Так, например, у пациентов с бронхитическим фенотипом, которых большинство, эффективность кортикостероидных препаратов незначительна. Более эффективной для них, по нашим данным, является комбинированная терапия с применением длительно действующих бронхолитиков, прежде всего холинолитиков, а также Р2-агонистов. В то же время, при астме базисными средствами являются ингаляционные глюкокортикостероиды и Р2-агонисты. Большой интерес в настоящее время представляет ACOS-синдром, или синдром перекреста астма — ХОБЛ, — это проблема, которая сейчас актуальна, дискутируется очень многими специалистами, ей посвящено множество публикаций. Большинство исследователей приходят к выводу, что астма и ХОБЛ — разные заболевания. При их сочетании возникают трудности в ведении и астмы, и ХОБЛ, так как усугубляется течение обоих заболеваний. Принято считать, что в таком случае для базисного лечения будет уместно назначение «тройной терапии»: холинолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды и Р2-агонисты.

Е. И. Давидовская:

— Изменения в классификации, подходах к пониманию течения ХОБЛ привели к тому, что специалисты во всех регионах продолжают спорить и предлагают свои подходы. Так, например, наши испанские коллеги предложили выделить как самостоятельный отдельный фенотип нетяжелое течение с редкими обострениями вне связи с бронхитическим или эмфизематозным типом. Этот феноптип и предполагает сочетание бронхиальной астмы и ХОБЛ. С другой стороны, хорошо известно, что именно астма с высокой гиперреактивностью и, как следствие, выраженной обратимостью обструкции, приводит к более частым и тяжелым обострениям при сочетании двух заболеваний. Татьяна Васильевна, расскажите, как «разделить» астму и ХОБЛ или, если возможно, выделить наиболее значимое заболевание и подобрать лучшую для пациента лекарственную терапию из «универсального» набора.

Т. В. Барановская, зав. курсом аллергологии и проф- патологии, доцент кафедры геронтологии и гериатрии с курсом аллергологии и профпатологии БелМА- ПО, кандидат медицинских наук:

— Безусловно, орудие любого доктора — это лекарство, которое он назначает пациенту. Но, исходя из практики, проблема заключается именно в диагностике заболевания, от которой зависит правильное лечение. Есть пациенты, которые получили диагноз, не имея его, и пациенты, чья болезнь не выявлена врачами.

За последнее время я узнала несколько минчан, которые 20 лет лечатся от респираторной болезни, которой у них нет.

Кажется, что диагностика точно расписана во всех международных рекомендациях, документах, но все равно встречаются ошибки. Они появляются уже на этапе сбора анамнеза, потому что есть больные, которые много жалуются, показывают проявления болезни, а есть такие, которые носят в кармане лекарства, не докучают врачу и им, как правило, внимания меньше. Поэтому обращать внимание каждому доктору нужно не только на громких пациентов, но и тех, которые тихонько похрипывают, страдают от частых обострений, соглашаются с диагнозом ОРВИ. Мы должны абстрактно и объективно оценивать статус каждого пациента, чтобы назначить эффективное лечение. При диагностике обязательно использование спирографического контроля. Его критерии очень простые, их наизусть знает каждый доктор, работающий в стране, но случается немало промахов при их использовании. Допустим, пациент впервые в жизни пошел записывать спирограмму и на пятый раз он выдыхает намного лучше, потому что научился наконец-то дышать с закрытым носом. В таком случае, его результат— 25—30%, заставляющий доктора думать о бронхиальной астме, которой нет. Или наоборот, пациент считает, что глубоко болен и как бы его не упрашивали дышать, он не будет делать этого в полную силу, и при розовых щеках и ясном взгляде будет иметь результат 20—30% по всем показателям. В таком случае нужно подумать, разобрать ситуацию и понять, что за этим стоит, чтобы грамотно интерпретировать исследование. Сейчас эксперты тоже стали интересоваться качеством спирограммы. Хотела бы пожелать докторам, которые занимаются такого рода пациентами, творчески относиться к диагностике, не как к формальности, которую нужно соблюсти и подписать приговор. Поэтому последнее время у нас в центре неправильно поставленный диагноз ХОБЛ изменяется.

Конечно, врачу стыдно и неудобно, но необходимо переступить через эти чувства.

Свобода выбора при назначении терапии для нас, конечно, лучшее качество оказания помощи. Отсутствие революционных изменений свидетельствует о том, что мы правильно лечим и выбираем ЛС. Хотела бы еще упомянуть и о профессиональной патологии. Респираторная система откликается не только на качество жизни и привычки, но и на условия работы. В нашей стране почти 40% рабочих мест характеризуются вредными условиями труда, особенно загрязненной воздушной средой. Я недавно прочитала, что в мире 92% населения дышит загрязненным воздухом. А для тех людей, которые работают на заводах, складах, фермах в разы повышается воздействие этих негативных процессов, поэтому врачу необходимо задумываться, откуда пациент пришел на прием, откуда принес болезнь. Такие знания помогут изменить судьбу и качество жизни пациента. Хронический бронхит, обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма— это все участники списка профессиональных заболеваний в нашей стране.

Е. И. Давидовская:

—Очень важный вопрос, что является причиной заболевания и как мы его выявляем. Хотела бы попросить Дмитрия Юрьевича прокомментировать возможности диагностики, а также сопровождение пациента с хроническим бронхообструктивным заболеванием. К сожалению, в случае хронического заболевания мы не говорим об излечении, однако можем и должны приложить все усилия для достижения стабильного состояния с высоким качеством жизни. Из клинической практики мы хорошо знаем, что обострения хронического бронхита могут сопровождаться обструктивным синдромом. Какое место здесь будет занимать краткосрочная терапия, или для более стабильного состояния возможно использование того же набора лекарственных препаратов, как и при ХОБЛ, на определенный период? Как возможно распознать и не упустить хроническое заболевание? В международных согласительных документах для таких случаев мы не находим рекомендаций с уровнем доказательности А-В и часто опираемся на собственный клинический опыт.

Д. Ю. Рузанов, проректор по лечебной работе, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГэГМУ, кандидат медицинских наук:

—Сегодня в отделениях пульмонологии, не говоря уже о реанимациях, пациенты с бронхиальной астмой встречаются достаточно редко. Более 10—15лет назад люди с тяжелой астмой занимали почти треть от госпитализированных в специализированные отделения. В этом есть и наша заслуга, то есть мы научились диагностировать вовремя и проводить современную фармакотерапию. Ситуация же с ХОБЛ, несмотря на то, что мы добились детального понимания механизмов формирования болезни не улучшается. Часто диагноз ХОБЛ звучит уже как приговор, несмотря на достаточный арсенал фармакотерапии. На мой взгляд, одна из причин этого заключается в выявлении заболевания на поздних стадиях. Грань между хроническим бронхитом и ХОБЛ как таковая отсутствует. Больной с хроническим бронхитом — пациент с хроническим кашлем. Он кашляет годами, ему выставляют соответствующий диагноз бронхита. Когда в этот момент ему сделали спирометрическое исследование, результат был нормальный, но проходит время, и обострения становятся чаще, кашель интенсивнее, снижается переносимость физической нагрузки. Что поделаешь: бронхит, да и «годы уже не те». Прошли годы, а то и десяток лет. В результате пациент «перескочил» I—II стадию ХОБЛ, когда лечение высокоэффективно и подошел к инвалидности.

В одном из исследований наши испанские коллеги (М. Miravitlles и соавт.) попытались проанализировать корреляцию между показателями спирометрического обследования при ХОБЛ и одышкой, которая заставляет обратиться за медицинской помощью. Оказалось, что одышка появляется в 50—60%. Получается, что часто выявляем пациента с ХОБЛ именно на таких стадиях, когда мы должны на него обрушить весь арсенал терапии, какой имеем. Теперь в мировой практике больше не существует мнения, что одышка — ранний маркер диагноза ХОБЛ.

Поэтому именно пациентов с хро-ническим кашлем мы должны регулярно, ежегодно обследовать, проводить спирометрию для того, чтобы не упустить годы жизни, когда ХОБЛ уже сформировалась.

Наша страна пока отстает по ситуации с выявлением ХОБЛ на ранних стадиях. В мире в среднем ХОБЛ диагностируется на ранней стадии в 35—40% случаев. Наши показатели скромнее: I стадия ХОБЛ выявляется в 10—12% случаев. Количество спирометрических обследований в поликлиниках в десятки раз меньше, чем выполненных ЭГК.

Половина коллег-терапевтов испытывают трудности в интерпретации результатов спирометрии. Хотя принципиально важны в скрининге всего два показателя: ОФВ1 и модифицированный индекс Тиффно. Зачем здесь нужна помощь функционалиста? Ежегодный скрининг помог бы не пропустить период, когда можем назначать холинолитики и Р2-агонисты длительного действия пациенту еще вчера с хроническим бронхитом, но сегодня уже с первыми, незначительными проявлениями бронхообструкции. Благо выбор препаратов в Беларуси для лечения ХОБЛ не уступает ни российскому, ни европейскому. У нас есть абсолютно все препараты, которые могут потребоваться при лечении ХОБЛ и бронхиальной астмы на ранних и поздних стадиях. Конечно, обязанность вовремя выявить ХОБЛ и бронхиальную астму ложится на терапевта. Но терапевт скорее направит пациента с хроническим кашлем к пульмонологу. И дойдут как раз те, кто уже жалуется на одышку. Врач-терапевт должен не бояться ставить диагнозы и назначать базисную терапию, это его приоритет. Тогда, возможно, диагноз появится на ранних стадиях, и эффективность лечения будет совершенно другая. Прогноз пациента с III—4 стадией ХОБЛ, которому мы только назначили терапию, и пациента с I— II стадией заболевания, которому уже назначена необходимая терапия, слишком разный.

А еще, на мой взгляд, важны приоритеты той или иной нозологии в системе здравоохранения страны. Если посмотреть на значимость ХОБЛ в структуре смерти, то в Беларуси она находится в конце первой десятки. В США и Западной Европе входит в пятерку, соответственно отношение более настороженное. Эти отличия объясняются разными подходами к танатогенезу ХОБЛ. ХОБЛ считается системной патологией и одна из мишеней заболевания— сердечно-сосудистая система. Именно БСК первыми появляются у такого пациента. От чего умирает пациент с ХОБЛ? Чаще от болезней системы кровообращения или пневмонии, но основная причина танатогенеза именно ХОБЛ. Таким образом причиной смерти указывается не БСК, а ХОБЛ. Хотя справедливости ради нужно сказать что среди европейских врачей тоже нет единого мнения. Смертность от ХОБЛ в Греции и Венгрии различается в 15 раз. Низкая роль ХОБЛ в структуре смертности делает это заболевание менее актуальным, чем оно того заслуживает. Поэтому, есть причины в изменении подходов. Да и самим пациентам априори кажется, что астма «страшнее» ХОБЛ, хотя на самом деле у астматика так существенно не ухудшаются качество и продолжительность жизни, как у пациента с ХОБЛ.

Возвращаясь к вопросу о фармакотерапии, отмечу, что по-прежнему при ХОБЛ и бронхиальной астме актуальны три препарата: это холинолитики, Р2-агонисты длительного действия и ингаляционные глюкортикоиды. Чем тяжелее форма заболевания, тем уместнее будет назначение комбинированной терапии. Но при ХОБЛ, увы, все не так просто. Опыт показывает, что применение курильщиком ингаляционных глюкортикоидов не дает ожидаемого эффекта.

Поэтому именно о пациентоориентированной терапии, а не только о лечении по протоколам мы сегодня так много говорим и делаем.

Е. И. Давидовская:

—Все чаще и чаще я слышу мнение, что хронический бронхит является составляющей диагноза или предстадией ХОБЛ. Но это разные заболевания. В нашей стране в 2017 г. стоит задача начать работу по пересмотру клинических протоколов по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания. Эти протоколы должны стать надежным инструментом для работы, четко определить подходы к лечению. Например, ингаляционные глюкортикостероиды, без сомнения, являются основой базисной терапии бронхиальной астмы, но они не должны назначаться в монотерпии при ХОБЛ, в то время как комбинация длительно действующих бронхолитиков с ингаляционными глюкортикостероидами может быть частью терапии ХОБЛ. Уместны ли бронхилитики в случае пограничного состояния хронический бронхит/ ХОБЛ? Елена Анатольевна, хотелось бы вернуться к вопросу терапии: в какой ситуации бронхолитики являются составляющими симптоматической терапии при хрони-ческом бронхите, например, в стадии обострения или в какой-то период после обострения?

Е. А. Лаптева:

—Бронхолитическая терапия показана во всех случаях, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, даже если последняя не является хронической, то есть эпизоды обструкции регистрируются спирографически менее 4 раз в год. Хронический бронхит может сопровождаться такими симптомами. Следовательно, назначение бронхолитиков при данном заболевании оправдано. Какое средство предпочесть? Это должен решить врач. Если у пациента преобладают симптомы одышки, «свистящие» хрипы, целесообразно назначить Р2-агонисты, если же в клинической картине преобладают кашель, выделение мокроты, следует отдать предпочтение холинолитикам. Необходимо акцентировать внимание на важности своевременного и качественно выполненного исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Сегодня спирографическое исследование — один из основных методов диагностики бронхолегочной патологии. К сожалению, не редки ситуации, когда пациент много лет болеет ХОБЛ, но диагноз еще не выставлен, и человек предоставлен сам себе, пытается самостоятельно бороться со своим состоянием. Исследование ФВД здесь представляется просто незаменимым. Однако даже если спирограмма выполнена и выявлена бронхиальная обструкция, то бронхолитический тест нередко выполняется после повторного направления пациента в функциональный кабинет на следующий день или через несколько дней. То есть речь о бронхолитическом тесте в данном случае не идет вовсе. Кроме того, спирограмма должна быть проанализирована с учетом всех показателей. Ориентируясь только на уровень ОФВ1, сложно определить не только локализацию обструкции, но и прогноз, и даже фенотип заболевания. Не даром сейчас в Gold-2017 из харак-теристик групп А, В, С, D исключен показатель ОФВ1 и выделен в отдельную категорию в зависимости от выраженности обструкции — GOLD 1, 2, 3 или 4. Кроме гиподиагностики, сегодня мы сталкиваемся и с проблемой гипердиагностики — это случаи выставления диагноза ХОБЛ при наличии только трех «респираторных» симптомов — кашля, мокроты, одышки. Разумеется, данная симптоматика характерна для ХОБЛ, но не только, она вполне может быть признаками и другого заболевания или состояния (сердечной недостаточности, астмы, гипертиреоза и др.). В этом случае снова приходится обращаться к спирографии как к наиболее доступному и простому методу дифференциальной диагностики респираторной и нереспираторной патологии.

Е. И. Давидовская:

—Андрей Николаевич, как, с учетом реального набора диагностических и терапевтических возможностей, на Ваш взгляд, выглядит ситуация с диагностикой и л-чением БА и ХОБЛ в реальной практике?

А. Н. Ярошенко, главный внештатный пульмонолог Гоодненской области, врач-пульмонолог 2-й ГКБ г. Гродно:

—Считаю, что ХОБЛ более значимая проблема, чем БА, потому что в Гродненском регионе на нее приходится 75—80% смертности от болезней органов дыхания. Астму научились лучше диагностировать и лечить.

В случаях ХОБЛ существует гиподиагностика, боязнь врача выставить диагноз при имеющихся значимых диагностических критериях. Присутствуют низкая приверженность и мотивация пациентов к лечению именно на ранних стадиях ввиду невыраженных клинических симптомов. Это проявляется в неиспользовании базисной терапии и эпизодическим применением курсов короткодействующих холинолитиков и аминофиллинов, когда еще симптомы не столь тяжелы и обострения не столь часты. На какой-то период времени облегчает жизнь пациента доступное стационарное лечение.

Вижу проблему именно в отсутствии полноценной базисной терапии и приверженности пациентов к лечению ХОБЛ на ранних стадиях. На практике именно при наличии осложнений и тяжелых форм ХОБЛ, когда справится с болезнью намного сложнее, пациент готов приобретать ЛС, выполнять рекомендации врача, но качество жизни уже невозможно улучшить до того уровня, которого хочется.

Считаю, что необходимо усилить контроль за диагностикой и лечением пациентов с ХОБЛ. Своевременно организовывать сопоставление и оценку результатов работы. Постоянно проводить беседы о необходимости регулярного лечения, также необходимо сделать акцент на профилактические и реабилитационные мероприятия. Организация работы и преемственность между амбулаторной и стационарной службой должна быть в приоритете.

Е. Л. Давидовская:

—Станислав Викторович, как Вам видится ситуация в Витебском регионе?

С. В. Огризко, главный внештатный пульмонолог Витебской области, зам. главного врача по медицинской части Витебской областной клинической больницы:

—У нас заболеваемость и смертность от хронического обструктивного бронхита выше, чем в других регионах. Обструктивная болезнь вносит большой вклад в смертность и инвалидизацию. Очень правильно, что мы пришли к тому, что БА и хронический обструктивный бронхит могут проявляться одновременно, и иногда нам удается это диагностировать. Холинолитики не дают в большом проценте случаев быстрого эффекта, приходится добавлять и Р2-агонисты, реже гормоны, чтобы пациент продолжал лечение. Сейчас, при назначении агонистов длительного действия мы вынуждены назначать гормоны, и в некоторых случаях видим эффект. Хочу подчеркнуть, что при БА, обструктивном бронхите всегда нужно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, использовать рентгенологический метод обследования, компьютерную томографию, бронхоскопические методы.

Я встречался с пациентами, которые имели зоб, сдавливающий трахею, а лечились от бронхиальной астмы.

С тем, что пациенты с первого раза не могут выполнить спирографию, я полностью согласен. Раньше, в противотуберкулезные диспансеры первый раз люди приходили тренироваться, а второй раз уже непосредственно выполнять спирографию. Пациентов, естественно, надо учить, на что у функционалиста не всегда есть время. Конечно, большое подспорье — правильно выполненные бронходилатационные тесты, которые в большинстве случаев дают диагноз. Также стоит обратиться к аллергологу. При первичном диагностировании БА у нас никогда нет генетического анализа. При легких формах астмы аллерголог может помочь улучшить качество жизни.

Е. И. Давидовская:

—Скажите, пожалуйста, на что ориентируется пациент, выбирая ту или иную терапию или решая, следовать ли советам врача?

С. В. Оргизко:

—Все зависит от приверженности пациента, хватит ли врачу времени, чтобы достичь ее. Можно привести примеры, показав в стационаре людей, которые вовремя не лечились. Лечить БА легче только из-за того, что государство выделяет бесплатные лекарственные препараты. Сейчас мы можем ставить диагноз и БА, и хронического обструктивного бронхита, и пациент будет в какой-то мере получать бесплатные медицинские препараты, что положительно скажется на его приверженности к лечению. Все зависит от авторитета врача и возможности донести до пациента его дальнейшую судьбу и его жизнь. Тогда пациенты сопоставят денежное содержание и жизнь, и во многих случаях выбирают здоровье. В терапии мы используем длительно действующие холинолитики и бронхолитики: холинолитики и Р2-антогонисты. Наш человек устроен так, что принимать таблетки утром и вечером он не забывает, а вот 3—4 раза в день уже может и не помнить. Еще играет роль менталитет— человек пытается бороться с болезнью. Я слышу от своих пациентов, что они пользуются ингалятором один раз в день, и потом терпят. Информацию о том, что можно терпеть, пока не наступят необратимые осложнения, также необходимо донести пациенту.

Е. И. Давидовская:

—Спасибо большое за важное дополнение. Приверженность к лечению— это не данность, ее нужно достичь, приложить усилия, найти взаимопонимание. Я бы хотела попросить Татьяну Васильевну еще раз вернуться к терапевтическим подходам и формированию приверженности пациента к лечению.

Т. В. Барановская:

—Если спросить пациента, как он пользуется лекарственными препаратами, то он в точности повторит правила международных рекомендаций. Но, если потратить немножко времени и разобраться, то окажется, что пациент принимает препараты в своем режиме. Р2-агонисты востребованы, потому что дают быстрый эффект, а вот длительно действующие, базисные препараты применяются только в случаях обострения. Поэтому приходиться расспрашивать о мелочах, чтобы заново начать работать с ним, заново составлять в его голове лечебный план. Я трачу на это время, проверяю, как пациенты пользуются ингалятором. Однако по-прежнему только некоторые владеют техникой, которая должна быть. В этом тоже залог неудач наших всех назначений, поэтому обучение остается актуальным. Больному с обструктивной болезнью стараюсь объяснить, что назад пути нет, что все наши усилия могут быть направлены только на то, чтобы задержать болезнь, обеспечить качественную жизнь. Добиться этого можно лишь при регулярном приеме лекарств. Сегодня с пациентами с ХОБЛ нужно работать так же, как и с астматиками 20 лет назад. Это дает свои результаты. В сознании каждого человека есть желание быть здоровым. Поэтому, если мы понятно объясним, проверим, покажем, то, конечно, будет прогресс и с ХОБЛ. Хотела бы еще обратить внимание на хронический бронхит. Листая амбулаторные карты пациентов, можно увидеть поставленный 5 раз на протяжении года диагноз ОРВИ с хрипами и кашлем. И так годами. Через такой подход необходимо переступить. Простая формула, которая позволяет поставить диагноз, без спирометрического обследования, остановиться и задуматься, почему пациент бесконечно кашляет.

Е. И. Давидовская:

—Сегодня появляется большое количество лекарств, и как ни удивительно, ни одно следующее не отменяет предыдущие, затем следует большой объем комбинированной терапии. Закономерным стало создание фиксированных комбинаций ЛС по принципу 2 в 1, за ними уже приходят 3 в 1, что, несомненно, удобно для пациента. Не пугает ли Вас, Лариса Николаевна, такой объем лекарственной терапии, который мы сегодня рекомендуем пациенту? На чем остановить выбор — фиксированная комбинация или комбинация монопрепаратов?

Л. Н. Гавриленко, главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Республики Беларусь, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат медицинских наук:

—На мировом фармацевтическом рынке сегодня десятки тысяч лекарств. Далеко не все из них эффективны и безопасны. Только по данным нашего государственного реестра, около 6000 наименований, включая лекарства, зарегистрированы для обращения на рынке. Также у нас есть резервные комбинации, не все составляющие которых зарегистрированы на рынке. Но те, которые были рассмотрены на Республиканской формулярной комиссии: фиксированные бронходилататоры — сальбутамол с беклометазоном, сальметерол с флутиказоном, формотерол с беклометазоном, то есть комбинации с ингаляционными глюкортикоидами и моно-препараты — бронходилататоры: формотерол с ипратропиум, давно известны и хорошо себя зарекомендовавшие, есть у бригад скорой помощи. Выбор между монопрепаратами для комбинированной терапии и фиксированными комбинациями подразумевает много интуитивных вопросов, знаний, точную диагностику и, конечно, взаимодействие с пациентом. Работа с пациентом — это неотъемлемая часть правильного выбора.

Система здравоохранения европейских стран, США, СНГ и Беларуси в последнее десятилетие развивается по пути стандартизации оказания медицинской помощи. В первую очередь, это включает работу с клиническими протоколами стандартов оказания медицинской помощи. Елена Игнатьевна запланировала в этом году колоссальную работу по оптимизации клинических протоколов диагностики, лечения, профилактики заболеваний системы органов дыхания. Необходимо, чтобы этот клинический протокол был доступен и понятен не только специалисту-пульмонологу, но и врачу-терапевту, который определяет монотерапию или фиксированную комбинацию. У него должен быть некий диагностический алгоритм для рационального выбора лекарств. Второй момент, относительно клинических протоколов, нельзя не сказать об оказании неотложной помощи бригадами скорой помощи. Для многих из них основным бронходилататором продолжает оставаться внутривенный эуфиллин. При этом и врач, и фельдшер бригады скорой помощи видят оказываемый эффект, сопутствующие патологии, которые возникают у пациентов немолодого возраста. У нас есть уже протоколы, написанные по «GINA», но все равно остаются привычки, с которыми очень сложно бороться без обучения, дополнительной информации. Вторая область стандартизации — это формирование ограничительных списков и перечней. ВОЗ более 30 лет формирует список жизненно важных лекарств. Из бронходилататоров там есть сальбутамол, фенотерол и ипротропия бромид. В нашей стране с 2008 г. тоже началось формирование ограничительных перечней. Республиканский формуляр 2017 г. дает возможность гарантированной закупки ЛС, которые входят в список, для всех организаций здравоохранения и предоставление препаратов пациентам, имеющим льготы. У нас есть практически все бронходилататоры во всех необходимых лекарственных формах и формы для ингаляций. Но одно дело — первый этап оказания помощи, когда кратковременно пациент находится в стационаре, и другое — самостоятельное лечение. Проблема пациентов с астмой решена, благодаря льготному обеспечению ЛС. Пациенты с ХОБЛ могут получить право на льготу только при наличии группы инвалидности. Это имеет огромное значение для привержен-ности. Если первичная терапия была назначена неверно и не оказала ожидаемого действия, проявились побочные эффекты, то пациент и в дальнейшем будет пренебрегать приемом лекарств. Далее на каждом этапе обращения состояние будет ухудшаться, ситуация прогрессирует. Поэтому, мне кажется, очень важно совместными усилиями повлиять на ситуацию. Мы можем добиться бесплатной фармакотерапии для пациентов с ХОБЛ, основываясь на высоком уровне влияния заболевания на смертность, показатели продолжительности жизни. Иногда пациенты с ХОБЛ получают диагноз астма, чтобы иметь доступ к льготным лекарствам. Это тоже не очень правильно, потому что нет истинной статистики и данных по эпидемиологии заболевания, его осложнений.

Е. И. Давидовская:

— Хотелось бы предоставить слово Валентину Зигмундовичу. Страновой офис ВОЗ на протяжении многих лет оказывает поддержку в продвижении вопросов респираторной патологии. Сейчас в Беларуси осуществляется несколько проектов.

В. 3. Русович, координатор программ ВОЗ по общественному здоровью:

— Сначала я хотел бы привести три простых факта, которые есть на сайте ВОЗ. В мире, по оценкам ВОЗ, причиной 6% смертей является ХОБЛ. В абсолютных числах это составляет около 3 млн человек, причем преимущественно смертность от ХОБЛ регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода. Наконец, это тот факт, что основная причина возникновения ХОБЛ — вдыхание табачного дыма. Смертность от ХОБЛ в странах с высоким уровнем дохода существенно ниже, чем в странах с более низкими доходами, однако практически одинакова среди мужчин и женщин. Это связано, с одной стороны, с гораздо более низкой распространенностью курения, при этом удельный вес курящих мужчин и женщин приблизительно одинаков.

По данным ВОЗ, в Беларуси курит 48% взрослого мужского населения, из-за чего страна занимает 2-е место в Европейском регионе ВОЗ по распространенности курения среди мужского населения.

Большими темпами растет распространенность курения среди женщин, за последние 7 лет произошло увеличение в 3 раза с 3 до 10% на конец 2014 г.

Продолжающийся рост распространенности курения среди женщин и общая высокая распространенность среди мужчин в Беларуси противоречит основным тенденциям сокращения курения в странах с высоким уровнем дохода по нескольким причинам. С одной стороны, в Беларуси много сделано для борьбы с курением в плане выполнения Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком. Как результат, отсутствие рекламы сигарет, в том числе введенный недавно запрет на рекламу сигарет в месте продаж— сейчас пачки сигарет спрятаны от потребителей в закрытых шкафах в местах продаж. ВОЗ всецело поддерживает обновление нового декрета Президента Республики Беларусь «О государственном регулировании производства, оборота потребления табачного сырья и табачных изделий», которым наконец будет введена бездымная среда и запрет на курение внутри общественных помещений — кафе, ресторанов, гостиницах. Этот декрет был разработан совместно с ВОЗ и будет вскоре одобрен.

Тем не менее до недавнего времени в Беларуси до сих пор не были использованы три самых эффективных способа борьбы с курением на популяционном уровне. Во-первых, ценовая политика: цены на сигареты в нашей стране самые низкие в Европе, сравнимы только с ценами в Украине — средняя стоимость пачки наиболее распространенных сигарет составляет 0,58 евро за пачку, при этом самые дешевые сигареты в Беларуси продаются по 0,25 евро за пачку.

Средняя цена пачки сигарет в России — приблизительно 0,89 евро. В Польше и Литве стоимость пачки сигарет составляет 2,3 евро.

Страны Западной Европы объявили бескомпромиссную войну с курением. Так, самые дешевые сигареты в Англии и Норвегии стоят более 10 евро, что является самыми дорогими сигаретами в регионе.

Австралия до 2030 г. объявила себя континентом, свободным от курения, с распространенностью курильщиков менее 5% от общего населения. Сегодня там отмечается самая низкая распространенность курения (13% среди взрослого населения) и самая высокая средняя стоимость сигарет в мире — около 18 долларов США, и будет продолжаться увеличиваться на 12% в год до достижения около 30 долларов США (или 40 австралийских долларов) за пачку к 2020 г.

Ценовая политика введения акцизов является самым действенным средством для сокращения количества курящих, а также для предупреждения начала курения среди молодежи. Согласно исследованиям ВОЗ, повышение на 10% стоимости сигарет снижает на 4% распространенность курения среди населения.

В Украине с этого года объявлено, что в течение последующих 5 лет цена на сигареты увеличится до минимальной стоимости сигарет в странах Европейского Союза или до 2, 3 евро за пачку. Уже с начала 2017 г. там произошло 40%-ное повышение цен на сигареты. При достижении такой ценовой политики ожидается увеличение продолжительности жизни среди мужского населения на 10 лет к 2025 г.

Второй наиболее действенный инструмент, ограничивающий вред пассивного курения и стимулирующий курильщиков бросить курить, — это создание бездымной среды внутри общественных поме-щениях: в кафе, ресторанах, гостиницах, транспорте (включая железнодорожный). Беларусь только еще намеревается ввести это правило, в то время, как оно успешно внедрено у всех наших соседей: в России, Украине, странах Европейского Союза.

Последнее исследование белорусского общества потребителей, показало, что в кафе и ресторанах, где нет ограничения в отношении курения, предельно допустимая концентрация вред-ных веществ в воздухе превышается в 20 и более раз, что является прямым производственным фактором риска для персонала.

Самая опасная для здоровья разновидность пассивного курения — это нахождение внутри закрытых накуренных помещений.

ВОЗ предлагает запретить курение внутри общественных помещений и разрешить только на открытом воздухе.

И, наконец, третий инструмент по борьбе с курением, который реализуется, в том числе благодаря помощи всех присутствующих за круглым столом специалистов— продвижение консультирования по прекращению курения на уровне первичной медицинской помощи. Хотел бы упомянуть разработанный и подписанный приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №497 от 07.05.2014 «Об утверждении руководства по ведению распространенных респираторных заболеваний», где подробно описано, как при любой респираторной жалобе врач первичного звена может дать короткий эффективный совет пациенту по прекращению курения. Также там упомянуты основные принципы никотинозаместительной терапии.

Кстати, отсутствие компенсации для пациентов, получающих никотинозаместительную терапию, также является одной из невыполненных рекомендаций ВОЗ по уменьшению распространенности курения. В Англии, Скандинавии на пачке сигарет написан телефон горячей линии, по которой можно получить совет о том, как бросить курить, а пациентам компенсируется стоимость приобретения никотинозаместительной терапии, и имеется возможность получить целенаправленную консультацию подготовленной медицинской сестры о том, как более эффективно бросить курить. Пока в Беларуси это не делается.

Но есть и хорошая новость. Большинство опрошенных людей в нашей стране, которые курят, хотели бы бросить курить. При назначении лекарственных препаратов, в том числе при ХОБЛ, нужно не забывать пациентов, которые хотели бы бросить курить, и предоставить им целенаправленный совет и поддержку.

Хотел бы поделиться информацией о том, что в рамках проекта ВОЗ «e-health туберкулез, респираторные заболевания и консультирование по прекращению курения» на основе руководства «Практический подход к охране здоровья легких», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №497 от 07.05.2014, разработано приложение для использования на смартфонах и планшетах системы Андроид. Скачать приложение к смартфону для использования можно на сайте РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии: http://www.rnpcpf.by. Это приложение позволяет, помимо возможности посмотреть руководство в режиме электронной книги, использовать другие важные функции, как генерирование стандартного совета по никотиноза- местительной терапии. Врач, который не уверен в дозе никотинозаместительного пластыря или жевательных резинок, может сформировать себе рецепт, а также отправить его и другие информационные материалы по электронной почте и распечатать пациенту в электронном виде советы по прекращению курения и использованию никотинозаместительной терапии.

Хотел бы также отметить, что Европейское региональное бюро ВОЗ в настоящее время также реализует в Беларуси финансируемый Европейским Союзом проект БЕЛМЕД «Профилактика неинфекционных заболеваний, продвижение здорового образа жизни и поддержка модернизации системы здравоохранения в Республике Беларусь». В отношении профилактики ХОБЛ можно отметить два подраздела этого проекта: проведение полномасштабного исследования STEPS по оценке распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний по методике ВОЗ. В исследовании STEPS принимают участие 6000 жителей Республики при репрезентативной выборке, подготовленной с помощью Национального статистического комитета. Респонденты отвечают ин- тервьюэрам на вопросы структурированной стандартизированной анкеты, проводят измерение артериального давления, массы тела, а также анализы крови на сахар, холестерин и триглицериды. В отношении ХОБЛ у нас будет два важных результата. Это актуализированный процент курильщиков, причем с количеством выкуриваемых сигарет среди мужского и женского, городского и сельского населения. А также мы узнаем процент подверженных пассивному курению жителей городской и сельской местности. К июню 2017 г. будет подготовлен тщательный анализ полученной базы данных, с которой, я думаю, будет интересно ознакомиться всем специалистам, работающим в области неинфекционных заболеваний, в том числе, и респираторных заболеваний.

Назову еще один компонент проекта БЕЛМЕД — «совершенствование системы здравоохранения с акцентом на первичную медицинскую помощь», который заключается в оптимизировании распределения обязанностей между врачом и медицинской сестрой. Проблема в том, что сейчас участковый врач и медицинская сестра находятся в одном кабинете и ведут прием вместе. В западных странах это неприемлемо из-за того, что при этом резко снижается конфиденциальность общения врача и пациента, а также из-за того, что медицинская сестра самостоятельно выполняет много медсестринских функций, работая самостоятельно. Если медсестра будет работать в сосе-нем кабинете, у нее появится больше времени, чтобы обучить пациента использовать ингалятор, помочь ему бросить курить, обучить правильному использованию ингаляторов и т. д. Вспоминаю случай из практики. Попросил пациентку с обострением бронхиальной астмы, которая жаловалась на неработающий ингалятор, показать мне, как она вдыхает. Оказалось, что пациентка проводила ингаляции, не снимая защитного колпачка. Единственный путь к исправлению таких ситуаций — это подключение среднего медицинского персонала. Мы сможем улучшить конфиденциальность на приеме врача и освободить время медсестры для работы с пациентом и выполнения простых, но важных функций.

Д. Ю. Рузанов:

—Во время круглого стола мы говорили, чем лечить астму и хронический обструктивный бронхит. Мне кажется, нужно поменять формулировку и спросить, что мы не должны использовать в качестве базисной терапии этих заболеваний, что играет негативную роль и в формировании приверженности, и в лечении. Речь идет о коротко действующих препаратах— холинолитиках и Р2-агонистах. Сегодня есть данные, которые говорят о том, что использование короткодействующих препаратов при ХОБЛ не влияет на прогноз и течение болезни, то есть это исключительно симптоматическая терапия, которая создает иллюзию терапии, в отличии от длительно действующих холинолитиков и Р2-агонистов. Один из коллег, который делал презентацию по разнице между длительно действующими препаратами и короткодействующими, использовал картинку, на которой бодибилдер занимается в зале. Он сравнил постоянную смену тонуса мышц бронхиального дерева с тренажерным залом, когда бодибилдер накачивает бицепсы и сопоставил ту морфологию, которую мы видим при ХОБЛ и астме. Короткодейстующие препараты приводят к тому, что пациент готов терпеть, не пользоваться ингалятором и думать, что он контролирует свою болезнь. В этом ключе именно длительно действующие препараты — препараты выбора как в лечении астмы, так и ХОБЛ.

Е. И. Давидовская:

—Короткодействующие препараты незаменимы в экстренных случаях, в то время как длительно действующие бронхолитики являются важной составной частью базисной терапии, модифицирущей течение заболевания.

В современной терапевтической практике подходы к лечению БА и ХОБЛ основаны на доказательной базе и стандартизированы. Однако ни один стандарт не может учесть всего многообразия клинических ситуаций и индивидуального ответа на проводимую терапию. Из числа эффективных и безопасных ЛС сегодня мы выбираем лучшие для каждого пациента.

Нужно заметить, что в проблеме хронических бронхообструктивных заболеваний остаются открытыми для обсуждения очень важные вопросы: профилактика, реабилитация после обострений заболеваний, индивидуализированные подходы с учетом коморбидности и др. Это говорит о том, что тема, которую мы обсуждаем в редакции журнала «Здравоохранение» (в 4-й раз за последние годы) не теряет своей актуальности и потребует продолжения разговора.

Подготовила М. Елистратова. 

ЛИТЕРАТУРА

  • Абросимов В. Н. Реабилитация больных ХОБЛ / В. Н. Абросимов.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.— 106 с. Шифр 604530.
  • Авдеев С. Н. Двойная бронходилатация — новая парадигма длительной терапии хронической обструктивной болезни легких / С. Н. Авдеев, Н. В. Трушенко // Практич. пульмонология.— 2015.— № 3.— С. 24—32.— Биб- лиогр.: 41 назв.
  • Бодня О. С. Хроническая обструктивная болезнь легких: комплексный подход к терапии / О. С. Бодня // Справочник поликлинического врача.— 2016.— № 1.— С. 20—23.— Библиогр.: 6 назв.
  • Болотова Е. В. Сравнительная информативность методов диагностики протеинурии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е. В. Болотова, А. В. Дудникова // Клинич. нефрология.— 2016.— № 2.— С. 33—37.— Библиогр.: 23 назв.
  • Влияние массажа и мануальной терапии на состояние кардиореспираторной системы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Н. С. Айрапетов [и др.] // Физиотерапевт.— 2017.— № 1.— С. 4—5.— Библиогр.: 15 назв.
  • Выбор антибиотиков при смешанных инфекциях у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Г. В. Тец [и др.] // Практ. пульмонология.— 2015.— № 4.— С. 39—41.— Библиогр.: 9 назв. 
  • Григорьева Н. Ю. Противовоспалительная терапия респираторных заболеваний фенспиридом / Н. Ю. Григо-рьева, М. В. Майорова // Рус. мед. журн.— 2015.— № 4.— С. 220—223.— Библиогр.: 23 назв.
  • Гуревич М. А. Хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: особенности патогенеза, клинической картины, терапии / М. А. Гуревич, Е. В. Долгова, Н. А. Кузьменко // Рус. мед. журн.— 2016.— № 16.— С. 1098—1102.— Библиогр.: 18 назв.
  • Дифференцированная терапия различных фенотипов хронической обструктивной болезни легких / Л. А. Шпагина [и др.] // Пульмонология.— 2016.— Т. 26, № 6.— С. 681—693.— Библиогр.: 20 назв.
  • Жукова О. В. Концепция факторов риска в оценке влияния курения на обострения хронической обструктивной болезни легких / О. В. Жукова, Т. М. Конышкина, С. В. Кононова // Терапевтич. архив.— 2015.— Т. 87, № 3.— С. 23—26.— Библиогр.: 8 назв.
  • Зайцев А. А. Современный взгляд на режимы антимикробной терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей / А. А. Зайцев // Рус. мед. журн.— 2016.— № 12.— С. 786—790.— Библиогр.: 34 назв.
  • Значение мукоактивных препаратов в терапии ХОБЛ / С. Н. Авдеев // Рус. мед. журн.— 2015.— № 4.— С. 206—210.— Библиогр.: 45 назв.
  • Зыков К. А. Есть ли место короткодействующим бронхолитикам в современной терапии хронической об-структивной болезни легких? / К. А. Зыков, Е. И. Соколов // Справочник поликлинического врача.— 2016.— № 6.— С. 22—26.— Библиогр.: 28 назв.
  • Зыков К. А. Новые практические перспективы применения макролидных антибиотиков при хронических воспалительных заболеваниях респираторного тракта / К. А. Зыков // Практич. пульмонология.— 2015.— № 3.— С. 87—94.— Библиогр.: 28 назв.
  • Игнатова Г. Л. Различные аспекты профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких / Г. Л. Игнатова// Практич. пульмонология.— 2015.— № 3.— С. 34—42.— Библиогр.: 19 назв. 
  • Ингаляционные глюкокортикостероиды/длительно действующие в2-агонисты в лечении ХОБЛ: дискуссия про-должается// Рус. мед. журн.— 2016.— № 12.— С. 791—794.
  • Инновационные технологии в лечении и реабилитации дыхательной недостаточности вследствии хронической обструктивной болезни легких, идиопатического фиброзирующего альвеолита / Л. В. Лицкевич [и др.] // Инно-вационные технологии в медицине.— 2015.— № 4.— С. 51—65.— Библиогр.: 29 назв.
  • Кадушкин А. Г. Молекулярные механизмы формирования стероидорезистентности у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А. Г. Кадушкин, А. Д. Таганович // Пульмонология.— 2016.— Т. 26, №2 6.— С. 736—747.— Библиогр.: 64 назв.
  • Калюжин О. В. Влияние респираторных вирусов на течение хронической обструктивной болезни легких: на пути к оптимизации лечения / О. В. Калюжин, И. Н. Челенкова, Ж. Б. Понежева // Терапевтич. архив.— 2015.— Т. 87, № 3.— С. 98—104.— Библиогр.: 58 назв.
  • Клинико-лабораторные показатели в оценке риска обострений хронической обструктивной болезни легких / А. Г. Кадушкин [и др.] // Терапевтич. архив.— 2015.— Т. 87, № 3.— С. 10—16.— Библиогр.: 19 назв.
  • Косарев В. В. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких: оптимизация диагностических мероприятий, особенности фармакотерапии / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Справочник врача общей практики.— 2015.— № 1.— С. 31—45.
  • Куценко М. А. Комбинированный бронхолитик длительного действия вилантерол/умеклидиния бромид для лечения ХОБЛ / М. А. Куценко // Рус. мед. журн.— 2015.— № 18.— С. 1109—1115.— Библиогр.: 35 назв.
  • Лаптева Е. А. Антибактериальная терапия у пациентов с хроническим бронхитом и хронической обструктив-ной болезнью легких / Е. А. Лаптева // Лечеб. дело.— 2016.— № 4.— С. 26—31.— Библиогр.: 14 назв.
  • Лаптева Е. А. Дифференцированные режимы спелеотерапии в комплексном лечении хронической обструк- тивной бронхолегочной патологии / Е. А. Лаптева // Лечеб. дело.— 2016.— № 4.— С. 31—35.
  • Лаптева Е. А. Хроническая обструктивная болезнь легких: учеб.-метод. пособие / Е. А. Лаптева; Белорус. мед. акад. последиплом. образования.— Минск: БелМАПО, 2016.— 32 с. Шифр 604579.
  • Лицкевич Л. В. Трансплантация мезенхимальных стромальных стволовых клеток — новая технология в лечении и реабилитации пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких / Л. В. Лицкевич // Мед. панорама.— 2015.— № 7.— С. 11—15.— Библиогр.: 48 назв.
  • Некоторые вопросы стратегии лечения обострений ХОБЛ: причины и последствия / Н. Г. Бердникова [и др.] / / Рус. мед. журн.— 2016.— № 16.— С. 1082—1087.— Библиогр.: 45 назв.
  • Овчаренко С. И. Хроническая обструктивная болезнь легких: рук. для практикующих врачей / С. И. Овча- ренко, И. В. Лещенко; под ред. А. Г. Чучалина.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.— 189 с. Шифр 601794.
  • Орлов М. А. Роль реабилитации в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких / М. А. Орлов // Рус. мед. журн.— 2015.— № 18.— С. 1080—1082.
  • Особенности клинико-функциональных и лабораторных показателей при синдроме перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / С. В. Чубарова [и др.] // Пульмонология.— 2016.— Т. 26, № 6.— С. 649—656.— Библиогр.: 15 назв.
  • Потешкина Н. Г. Современные взгляды на диагностику и лечение хронической обструктивной болезни легких с позиции доказательной медицины: учеб. пособие / Н. Г. Потешкина, В. А. Семенов, С. К. Аджигайткано- ва.— М.: Изд-во РАМН, 2016.— 34 с. Шифр 604198.
  • Саморукова Е. И. Клинические, противовоспалительные и эндотелийкорригирующие эффекты применения розувастатина у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е. И. Саморукова // Терапевт.— 2015.— № 8.— С. 10—16.
  • Хроническая обструктивная болезнь легких как предиктор неблагоприятного прогноза хирургического лече-ния хронической тромбоэмболической легочной гипертензии/ И. Ю. Логинова// Пульмонология.— 2016.— Т. 26, № 6.— С. 694—700.— Библиогр.: 19 назв.
  • Хроническая обструктивная болезнь легких: проблемы сегодняшнего дня / А. С. Белевский [и др.] // Практич. пульмонология.— 2015.— № 3.— С. 18—23.— Библиогр.: 28 назв.
  • Чикина С. Ю. Ингаляционные глюкокортикостероиды при хронической обструктивной болезни легких — воз-можна ли отмена? / С. Ю. Чикина // Практич. пульмонология.— 2015.— № 1.— С. 66—72.— Библиогр.: 10 назв.
  • Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;
  • e-mail: NGololob@rsml.med.by
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси