Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Профилактика кардиоваскулярной патологии: взаимодействие кардиолога и гастроэнтеролога

Соотношение пользы и риска лекарственных средств, которые используются для лечения кардиоваскулярной патологии, но вместе с тем несут угрозу развития гастроэнтерологических заболеваний, — тема обсуждения заседания круглого стола под председательством профессора Ю. Х. Мараховского. Какие действия следует предпринять, чтобы минимизировать гастро­энтерологический риск, а препарат оказался полезным и безопасным для пациента с кардиоваскулярной патологией? На этот вопрос пытались найти ответ ведущие кардиологи, ревматологи и гастроэнтерологи нашей республики.

Ю. Х. Мараховский, зав. кафедрой гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО, доктор медицин­ских наук, профессор:

— Сегодня весь мир пришел к выводу, что качественная медицинская помощь может быть оказана только в том случае, если работает команда с едиными представлениями о том, что нужно сделать, чтобы назначение лекарственного препарата любой группы принесло пользу. Сегодня нам предстоит найти ту тонкую грань, которая отделяет пользу и риск при проведении анти­агрегантной терапии, которая необходима пациентам с кардиоваскулярной патологией.

И. С. Карпова, ведущий научный сотрудник лаборатории хронической ИБС РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук:

— Остановлюсь на особенностях использования антиагрегантов для проведения вторичной профилактики ИБС. Пациенту, у которого нет аллергии и других противопоказаний к применению ацетилсалициловой кислоты, автоматически назначают этот препарат при диагностировании ИБС. В случае, когда аспирин противопоказан, пациент с хронической ИБС принимает клопидогрель.

Сегодня встает вопрос об актуальности проведения двойной терапии, применения аспирина и клопидогреля. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Американского колледжа кардиологов такое сочетание препаратов показано в ряде случаев: при инфаркте миокарда, после перенесенного острого коронарного синдрома, аортокоронарного шунтирования, стентирования коронарных, каротидных или периферических артерий.

Ю. Х. Мараховский:

— Это известные принципы. Скольким пациентам с кардиоваскулярной патологией назначение аспирина спасло жизнь?

Е. С. Атрощенко, зав. лабораторией хронической ИБС РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук, профессор:

— Аспирин используется в медицинских целях вот уже 110 лет, 85 млрд таблеток (45 тонн препарата) реализуют ежегодно в аптеках по всему миру. В ходе многочисленных исследований получены данные, что лечение малыми дозами ацетилсалициловой кислоты в течение года 1000 человек спасает жизнь 23—25 пациентам с кардио­васкулярной патологией. Замена аспирина другим препаратом в течение 2 недель может привести к инсульту после операции по поводу стентирования. Перерывы приема ацетилсалициловой кислоты на 3—5 дней повышают риск развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода. То есть прием аспирина при кардиоваскулярной патологии вполне оправдан.

Ю. Х. Мараховский:

— В таком случае следует обсудить вторую составляю­щую вопроса: последствия для органов пищеварения, риск, который существует при приеме аспирина в качестве антиагреганта.

М. Н. Рустамов, доцент 3-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Гастроэнтерологи как никто другой хорошо знают действие антиагрегантов и ингибиторов протонной помпы. Общая летальность при аспирининдуцированных язвах, осложненных кровотечением, составляет 26—28%, в то время как общая летальность при классическом язвенном кровотечении редко превышает 5%. Нужно взвешивать все «за» и «против» назначения ацетилсалициловой кислоты, предпринимать меры, чтобы избежать серьезных осложнений, угрожающих жизни пациентов. Следует рационально выбирать кислотосупрессивные препараты: предпочтение отдавать препаратам, которые не препятствуют действию аспирина и в то же время эффективно снижают уровень соляной кислоты в желудке. К счастью, такие лекарства есть. Кроме того, существуют ретроспективные и проспективные работы, посвященные применению ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол) в качестве гастропротекции при лечении пациентов кардиологическими заболеваниями, где хорошо описано взаимодействие этих препаратов с аспирином.

Ю. В. Горгун, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава Республики Беларусь, профессор кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Исследования показали, что эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка после приема таблетки аспирина наблюдаются практически у каждого человека, однако у одного это повреждение остается местным бессимптомным феноменом, у другого — приобретает характер клинически значимого воздействия.

Для оценки вероятности такого воздействия в каждом конкретном случае необходимо учитывать факторы риска. По данным статистики, эрозивно-язвенные поражения могут иметь 10—20% пациентов, принимающих аспирин или нестероидные противовоспалительные средства, примерно в 1% случаев наблюдаются язвенные кровотечения или перфорации желудочно-кишечного тракта, которые повышают вероятность летального исхода в 5 раз по сравнению с таковой у лиц, не принимающих лекарственные препаратов этой группы. Самое опасное, что язвы, индуцированные приемом аспирина или нестероидных противовоспалительных средств, в отличие от гастродуоденальных язв, обусловленных хеликобактерной инфекцией, имеют латентное течение, в связи с чем серьезные поражения желудочно-кишечного тракта проблематично выявить вовремя.

Ю. Х. Мараховский:

— Показана польза аспирина, существуют четкие показания к его применению, но в то же время существует риск развития язвенного кровотечения… Что необходимо сделать, чтобы снизить этот риск в индивидуальном плане? На какие факторы следует обращать внимание гастроэнтерологам, кардиологам, ревматологам?

Т. Д. Тябут, профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Кардиологию, ревматологию и гастроэнтерологию объединяет многообразие общих факторов риска: наличие сердечно-сосудистых заболеваний и патологии желудочно-кишечного тракта, возраст больного, гиподинамия, курение и злоупотребление алкоголем, применение лекарственных средств различного спектра действия. В XXI веке уже не встретишь «идеального больного» — пациента, страдающего только ИБС или другой болезнью. Как правило, наш контингент — люди старше 50 лет, у которых минимум 4—5 заболеваний, поэтому закономерно предложение считать индекс коморбидности пациентов.

Проблему представляет резистентность к ацетилсалициловой кислоте. Порядка 5—7% пациентов после стентирования назначение аспирина бесполезно, мало того, на фоне отсутствия профилактического эффекта продолжаем наращивать риски, вместо того, чтобы менять терапию.

Мы действуем в рамках протоколов, следуем европейским рекомендациям ведения кардиологических пациентов, но эффективность проведенного лечения в реальной практике можно проследить только в ходе научных исследований. Сегодня мы должны однозначно определить факторы риска, объемы диагностики и терапии, чтобы предупредить негативный исход применения антиагрегантов.

Ю. Х. Мараховский:

— Результаты многолетних исследований показали, что присутствие хеликобактерной инфекции на слизистой оболочке желудка в 2,5—4 раза повышает риск развития тяжелых гастроэнтерологических осложнений после приема аспирина. Значит, нужно исключить этот возбудитель. Правда, необходимо учесть, что пациенты с кардиоваскулярной патологией должны проходить менее нагрузочные методы обследования.

Е. И. Адаменко, главный специалист Минздрава Республики Беларусь по общей врачебной практике, доцент 3-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— В случаях, когда проведение фиброгастродуодено­скопии нецелесообразно или невозможно для диагностики хеликобактерной инфекции, можно использовать иммуноферментный анализ на антитела к хеликобактер пилори. Однако следует подчеркнуть, что этот метод не применяется для контроля эффективности эрадикации хеликобактерной инфекции. Наиболее широкую распространенность получил другой неинвазивный метод диа­гностики инфекции — дыхательный уреазный тест.

Ю. В. Горгун:

— В прошлом году принято решение в рамках централизованных закупок выделить средства на приобретение 10 аппаратов для проведения углеродного дыхательного теста.

Н. Л. Цапаева, профессор 3-й кафедры внутренних болезней БГМУ, доктор медицинских наук:

— Хотелось бы услышать мнение гастроэнтерологов, уменьшилось ли число желудочно-кишечных осложнений с тех пор, как перешли на минимальные дозы аспирина?

Ю. В. Горгун:

— Проблема в том, что назначение даже низкой дозы ацетилсалициловой кислоты ассоциировано с повышенным риском развития язвенного кровотечения или перфорации желудочно-кишечного тракта. К сожалению, не могу привести статистические данные по осложнениям, поскольку такие сведения у нас в республике не регистрируются. Однако уровень смертности от гастродуоденальных язв в стране существенно не снижается.

Т. Д. Тябут:

— Результаты единственного проведенного в республике научного исследования (профессор С. И. Пиманов и сотрудники кафедры терапии №2 факультета повышения квалификации специалистов и переподготовки кадров Витебского государственного медицинского университета) могут пролить свет, поскольку ученые разделяли язвенные кровотечения, возникшие на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и ацетилсалициловой кислоты.

Ю. Х. Мараховский:

— Таким образом, пришли к выводу, что нужно учитывать показатели коморбидности, индивидуальные особенности пациента, факторы риска и провести дыхательный тест, чтобы оценить риск развития осложнений приема антиагреганта в случае присутствия на слизистой оболочке желудка хеликобактерной инфекции.

Может возникнуть другая ситуация: эрозивный процесс не наблюдается, пациента беспокоит диспепсия. Какую опасность таит в себе это состояние?

Ю. В. Горгун:

— Диспепсия — комплекс неприятных ощущений в эпигастральной области (болевой синдром, чувство дискомфорта, тяжести, ранней насыщаемости, невозможность завершить прием пищи), который может появиться на фоне приема аспирина в качестве побочного эффекта данного медикамента. Однако связь между наличием диспепсии и риском развития лекарственно-индуцированных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки отсутствует.

О. М. Жарская, ассистент кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО:

— Развитие гастропатий — запрограммированный эффект действия ацетилсалициловой кислоты независимо от дозы и формы. Нестероидные противовоспалительные препараты, к которым относится и аспирин, являются слабыми кислотами, неионизированными при кислых значениях рН. Они растворимы в жирах и могут легко диффундировать через клеточную мембрану, поэтому в желудке нестероидные противовоспалительные препараты проникают в клетки эпителия, где рН около 7, ионизируются и становятся водорастворимыми, вследствие чего накапливаются в клетках, нарушая их ферментативную работу и выработку белков теплового шока, отвечающих за интегративность клеток. Поврежденный эпителий отекает, происходит эксфолиация клеток, в результате ионы водорода могут проникать в слизистую оболочку, что приводит к высвобождению различных медиаторов воспаления, повреждению стенки капилляров и ухудшению кровотока. Этот процесс характерен не только для слизистой оболочки желудка, но и для всего желудочно-кишечного тракта.

Ю. Х. Мараховский:

— Что необходимо учитывать при применении нестероидных противовоспалительных препаратов?

А. Е. Буглова, доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, кандидат медицинских наук:

— Пожилому человеку с кардиоваскулярной патологией, к примеру, мы не можем назначить селективные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку нужно использовать и ацетилсалициловую кислоту, чтобы сократить кардиологические риски. Остаются неселективные нестероидные противовоспалительные препараты, которые также предполагают необходимость проведения мероприятий, нацеленных на снижение развития осложнений.

Ю. Х. Мараховский:

— В такой ситуации на помощь идут ингибиторы протонной помпы. Самым простым и экономически оправданным является омепразол — единственный препарат, который входит в список основных лекарственных средств. Для достижения эффективности, согласно результатам исследования, проведенного командой С. И. Пиманова, следует использовать двойную дозу омепразола. При назначении данного препарата следует учитывать одну его особенность: эффективность омепразола на фоне приема в течение недели будет отличаться от таковой при использовании в течение 2 недель. Однако в международных и республиканских документах указано, что совместное назначение клопидогреля и омепразола увеличивает риск смертельного исхода. Возникает конфликт интересов.

Ю. В. Горгун:

— Омепразол действует непосредственно на ферментную систему, посредством которой он метаболизируется. Происходит угнетение фермента, участвующего в метаболизме омепразола, вследствие чего со временем повышается биодоступность препарата, возрастает его концентрация в крови, что усиливает действие лекарственного средства. Полный терапевтический эффект омепразола наблюдается на 3—5-е сутки от начала приема препарата. Таким образом, назначая этот ингибитор протонной помпы, мы не можем обеспечить необходимый уровень блокирования кислотной продукции с первого дня.

Е. С. Атрощенко:

— Теория назначения ингибиторов протонной помпы резко отличается от практики. Во всех республикан­ских исследованиях, которые проводили крупные кардиологические клиники, было показано, что вследствие действия ингибиторов протонной помпы сократительная способность кардиомиоцитов снижается, сокращается сердечный выброс, что чрезвычайно опасно для людей, страдающих сердечной недостаточностью. Правда, два года назад американские и канадские ученые опубликовали результаты наблюдений, в которых опровергли возможность отрицательного воздействия ингибиторов протонного насоса.

Ю. Х. Мараховский:

— Возникает вопрос об адекватности дозировки препарата (в качестве классического ингибитора выступает омепразол). Согласно эпидемиологическим данным, полученным в США и Канаде, где препарат используют с 1980 г., превышение рекомендуемой в инструкции дозы омепразола зафиксировано в 25% случаев назначения лекарственного средства. То есть мы говорим о высокой вариабельности ответа на препарат, зарубежные коллеги пришли к выводу, что омепразол не всегда можно использовать.

М. Н. Рустамов:

— На фоне длительного приема высоких доз препарата повышается риск атрофии тела желудка, что может привести к развитию онкологической патологии.

Ю. В. Горгун:

— Риск развития рака желудка несут в себе не ингибиторы протонной помпы, а хеликобактерная инфекция. Другой вопрос, что названные препараты способны изменить локализацию возбудителя в желудке и модифицировать его влияние на слизистую оболочку. Хеликобактер пилори, как правило, населяет преимущественно антральный отдел желудка, однако на фоне приема ингибитора протонной помпы происходит смещение инфекции в область тела желудка, развитие воспалительного, затем атрофического процесса в котором сопровождается онкологическим риском. Нужно соблюдать простое правило: проводить предварительную эрадикационную терапию хеликобактерной инфекции перед длительным назначением ингибиторов протонной помпы, причем не только в случае необходимости сочетания с ацетилсалициловой кислотой или нестероидными противовоспалительными препаратами, но и лицам, страдающим гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Ю. Х. Мараховский:

— Исключив онкологические риски, американские ученые акцентировали внимание на другом аспекте действия ингибиторов протонной помпы. В последней публикации FDA написано, что длительный прием препаратов данной группы вызывает сердечную аритмию в связи с гипомагниемией. Это очень важно учитывать при лечении пациентов с кардиологической патологией, при риске развития переломов (остеопороз).

Необходимо выработать междисциплинарный подход, принять решение, какие препараты могут сочетаться. Самое время обсудить взаимодействие клопидогреля с оме­празолом. В 2007 г. в первой посвященной этому вопросу публикации FDA указано, что совместное назначение клопидогреля и омепразола увеличивает риск развития инфаркта миокарда. В биоактивации клопидогреля участвуют изоферменты цитохрома, который также активно участвует в метаболизме омепразола. Тот же эффект наблюдается при замене омепразола на гистаминоблокаторы, То есть мы вплотную подходим к вопросу генетических особенностей метаболизма лекарственных средств, индивидуальной реакции организма человека.

Т. Д. Тябут:

— Снизить риск развития сердечно-сосудистых катастроф можно, рекомендуя принимать препараты один за другим через 12 часов.

Е. С. Атрощенко:

— Нужно учитывать генетические, расовые особенности восприятия лекарственных средств. Общеизвестно, что целевая доза каптоприла (наиболее изучено его действие) — 150 мг, правда, нужно принять во внимание, что эти результаты были получены в ходе исследований с участием представителей негроидной расы. Европейцы адекватно переносят только половину этой дозы, прием которой вызовет у китайца обморочное состояние.

Ю. В. Горгун:

— Сравнительные исследования ингибиторов протонной помпы показали, что большая часть пациентов европеоидной расы имеют быстрый метаболизм, то есть эффект омепразола у среднестатистического европейца будет менее предсказуем, нежели, скажем, действие пантопразола, метаболизм которого отличается меньшей генетической вариабельностью.

Ю. Х. Мараховский:

— По данным мировых исследований, 75% человек в популяции европеоидной расы — быстрые метаболизаторы ингибиторов протонной помпы. В Беларуси в ходе совместной с хирургами работы гастроэнтерологи выяснили, что 85% пациентов, госпитализированных в клинику с прободениями, язвенными кровотечениями, имели быстрый метаболизм. Чем же руководствоваться врачу? Как оптимизировать выбор препарата?

Ю. В. Горгун:

— Будем ориентироваться на результаты исследований, действовать в соответствии с рекомендациями экспертов Европы и США, утвержденными документами. При необходимости одновременного приема нескольких лекарственных средств предпочтение следует отдавать препарату, обладающему наименьшим потенциалом лекарственного взаимодействия. Сравнение инструкций по применению ингибиторов протонного насоса, представленных на сайте FDA, позволяет выделить пантопразол как препарат с минимальным воздействием на метаболизм других лекарств.

Ю. Х. Мараховский:

— В 2010 г. в США, затем в Европе агентство по лекарственным препаратам опубликовало официальный документ, согласно которому нельзя назначать клопидогрель с омепразолом. В письме, имеющем силу нормативного документа, Минздрав Республики Беларусь поддержал мнение зарубежных экспертов. Омепразол по-прежнему входит в состав основных лекарственных средств, правда в республиканский формуляр лекарственных средств входят другие ингибиторы протонной помпы, в частности пантопразол. Какому документу, соответственно и препарату, отдавать предпочтение?

Н. Л. Цапаева:

— Наибольшее ингибирующее влияние на цитохром CYP2C19 описано в отношении лансопразола, в меньшей степени омепразола, эзомепразола, рабепразола, наименее ингибирующий эффект — у пантопразола. Способность пантопразола взаимодействовать с другими препаратами очень мала из-за его низкого аффинитета к метаболизирующему изоферменту цитохрома Р450, что выгодно отличает данный ингибитор протонной помпы от других препаратов этой группы. Лекарственные взаимодействия с пантопразолом не были выявлены в ходе более 50 исследований. Безусловно, это является мотивацией и обоснованием включения пантопразола в список препаратов выбора и протоколы лечения пациентов с ИБС, нуждающихся в длительном приеме антитромботических средств для первичной, вторичной и третичной профилактики тромбозов и рестенозов в кардиологии и кардиохирургии.

Ю. Х. Мараховский:

— Нам пока, к сожалению, не доступны чипы, с помощью которых человек может определить свой вариант метаболизма. Остается использовать ингибиторы протонной помпы, отличающиеся наименьшей вариабельностью, наиболее безопасные препараты. В Европейских рекомендациях 2012 г. четко оговорено, что для достижения эффекта должна быть использована двойная доза ингибитора протонной помпы, чтобы устранить популяционную разницу.

Время подвести итоги заседания. Первое. Аспирин незаменим, но нужно учитывать, что препарат в любых дозах оказывает неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку органов пищеварения, прежде всего желудка, которое усиливается при наличии признаков коморбидности, гастродуоденальной язвы в анамнезе и хеликобактерной инфекции.

Второе. Терапию следует начинать с ингибиторов протонной помпы, но действовать с особой осторожностью, если пациент принимает клопидогрель.

Третье. Пантопразол характеризуется меньшей степенью вариабельности, но следует помнить, что его эффективность будет отличаться у людей с быстрым вариантом метаболизма.

Подготовила Т. Ясевич

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси