Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Проблемы преддипломной подготовки врачей по лучевой диагностике и лучевой терапии

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Лучевая диагностика и лучевая терапия играют одну из ключевых ролей в современной медицине. Следует обратить внимание руководства высшей медицинской школы на повышение качества преддипломной подготовки лучевых диагностов и внести некоторые принципиальные предложения по ее совершенствованию. Назрело системное организационное решение — введение 3-ступенчатого курса программы обучения студентов. Крайне важное значение для выполнения данной задачи имеет соответствующее техническое оснащение клинической базы и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии.

Президент Республики Беларусь А. Г. Лукашенко на церемонии открытия после реконструкции город¬ского клинического роддома № 1 Витебска 11.07.08 сказал о том, что в стране не хватает узких специалистов. Высказанное замечание напрямую касается и отрасли лучевой диагностики и лучевой терапии, поскольку, по данным главного специалиста Минздрава Г. В. Чижа, укомплектованность врачами (рентгенологи, специалисты по ультразвуковой диагностике, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радионуклидной диагностике) составляет по республике 72%, причем 32% работающих диагностов — лица в возрасте старше 60 лет.  

Лучевая диагностика и лучевая терапия представляют собой «двуединую» отрасль медицины, которая использует фундаментальные физико-технические научные достижения для диагностики и лечения обширной номенклатуры заболеваний и контроля их течения у пациентов. И если лучевую терапию применяют у относительно узкого круга пациентов, то без лучевой диагностики в настоящее время не обходится ни одна медицинская специальность [1].

Очевидно, что подготовка специалистов по лучевой диагностике должна помогать в решении поставленных задач. В высших медицинских школах различных стран подходы к подготовке лучевых диагностов существенно отличаются. Так, в странах дальнего зарубежья  для получения сертификата радиолога (аналог отечественного врача лучевого диагноста) кандидат после четырехгодичного обучения в медицинской школе должен поступить и пройти четырехлетнюю резидентуру по лучевой диагностике, после чего почти все обучающиеся в течение 1—2 лет дополнительно получают субспециализацию (по педиатрической радиологии, нейрорентгенологии, интервенционной радиологии и т. д.) [2].

В странах СНГ применяют систему обучения, принятую еще в СССР: дисциплину «Лучевая диагностика и лучевая терапия» студенты  изучают  в течение года на  III курсе медицинского вуза, далее следует последипломная подготовка —  год стажировки по специальности [3, 4]. Если же врач другой специальности решает переквалифицироваться в лучевого диагноста, то его первичная специализация длится всего 4 месяца. Документ о субспециализации может быть получен после двухнедельного курса усовершенствования на базе учреждения последипломного образования. Фактически получение знаний и совершенствование отечественного радиолога зависят от индивидуальных качеств врача (ответственность, усидчивость, амбициозность, уровень базового образования по физике, анатомии, физиологии и т. д.) и наличия литературы, но получение практических навыков при такой индивидуальной подготовке фактически отсутствует и ограничено книжными описаниями.

По данным литературы [2, 5, 6] и собственному опыту (сотрудники кафедры знакомились с работой соответствующих отделов, некоторые стажировались в университетской клинике города Грац, Австрия, в клинике города Невада, Калифорния, США), за рубежом врач-радиолог в своей повседневной работе занимается только диагностическим процессом, производя сложные исследования и осмысливая полученные результаты, поскольку все технические вопросы по обеспечению работы оборудования и рутинную работу по проведению простейших диагностических процедур выполняют штатные сотрудники с соответствующим образованием:  медицинские физики и радиологические технологи. Вместе с тем врач-радиолог за рубежом владеет всем спектром методов лучевой диагностики от традиционной рентгенографии до компьютерной и магнитно-резонансной томографии  и занимается диагностическим процессом, если это необходимо, переходя от одного исследования к другому (например, после первичного рентгенологического исследования сустава самостоятельно выполняет ультразвуковое исследование для уточнения состояния рентгенонегативных компонентов, а затем, при необходимости, дополняет обследование компьютерной или магнитно-резонансной томографией).

В то же время лучевые диагносты в странах постсоветского пространства вынуждены самостоятельно корректировать физико-технические параметры при проведении различных исследований, а иногда и (в нарушение всяких правил) производить мелкий ремонт (!), так как, во-первых, инженерный персонал не входит в штат учреждения здравоохранения и может оказать помощь только отсроченно и, во-вторых, уровень подготовки рентгенолаборантов недостаточно высок для того, чтобы они могли выполнять свои обязанности без контроля и помощи врача. Вместе с тем диагност, как правило, владеет навыками в одном разделе лучевой диагностики и при необходимости дообследования направляет пациента к другому специалисту.

Приведенная сравнительная характеристика высвечивает некоторые слабые места в работе данной  отрасли здравоохранения и заставляет признать западную модель более совершенной, инновационной, экономически выгодной и оптимальной. Отсюда следует, что подготовка лучевого диагноста должна быть многогранной, многоступенчатой и более объемной, чем предусмотрено в настоящее время. В то время как проблемы последипломной подготовки лучевого диагноста в странах СНГ довольно широко обсуждались на съездах и страницах периодической печати, задачи и содержание преддипломного обучения основам радиологии и рентгенологии оставались чаще в тени [2, 4]. Но ведь преддипломная подготовка, с одной стороны, служит базой для последующего овладения специальностью «лучевая диагностика» или «лучевая терапия», а с другой — является единственной возможностью для врачей всех иных специальностей усвоить основы лучевой диагностики, рентгеносемиотики путем общения с преподавателями со специальным образованием. Практика показала, что преподавание лучевой диагностики клиницистами других специальностей малоэффективно: отсутствуют знания сущности, информативности, показаний и противопоказаний, пределов возможностей всех методов лучевой диагностики, неадекватно терминологическое сопровождение, упускаются закономерности формирования скиалогической картины, часто отсутствует дифференциально-диагностическая детализация лучевых образов.

Цель данной публикации — довести до сведения руководства высшей медицинской школы необходимость решения проблем повышения качества преддипломной подготовки лучевых диагностов.

Прежде всего в преподавании предмета «Лучевая диагностика и лучевая терапия» крайне важна инте¬грация с программами подготовки студентов по физике, химии, пропедевтике внутренних болезней, хирургии, онкологии и другим дисциплинам. В процессе обучения в рамках планируемого времени студенты должны получить адекватные представления о:

  • физико-технических основах устройства оборудования для лучевой диагностики и лучевой терапии;
  • показаниях и противопоказаниях к применению технологий медицинской визуализации, их информативности;
  • лучевой семиотике болезней и патологических отклонений в здоровье пациента при использовании различных методов лучевой диагностики;
  • правильной интерпретации полученных данных, дифференциальной диагностике нозологических форм, установлении стадии процесса.

Согласно существующей вузовской программе обучение лучевой диагностике и лучевой терапии осуществляется на III курсе, вследствие чего образуется значительный временной разрыв с изучением на I курсе медицинской физики (с предельно кратким изложением физико-технических основ лучевой диагностики), а также с углубленной подготовкой по клиническим дисциплинам на IV—VI курсах.

Для более полного осознания этого разрыва представим некоторые вопросы, которые требуется разбирать со студентами III курса, например природа и свойства ионизирующих излучений, обоснование их дифференцированного использования в медицинской практике с диагностической и лечебной целью; устройство рентгенодиагностического и радиодиагностического оборудования; лучевая семиотика и патоморфологическая сущность симптомов при поражениях костно-суставной системы, органов грудной клетки и других систем; дифференциальная лучевая диагностика тенеобразований в легких («круглая тень», тотальное затемнение, синдром диссеминации и др.); лучевая диагностика опухолей легкого, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата и т. д. Следует заметить, что такие темы необходимо разбирать со студентами, еще только приступающими к изучению патологической физиологии и анатомии и только пришедшими  на кафедры общей хирургии и пропедевтики внутренних болезней.

Помимо вышеизложенного, существенное влияние на качество учебно-педагогического процесса оказывает уровень материально-технического оснащения клинической базы кафедры, так как  только полная укомп¬лектованность современным оборудованием может обеспечить адекватную XXI веку подготовку студентов всех факультетов по разделам многогранной учебной программы данной дисциплины. Наличие крайне необходимых современных цифровых рентгеновских аппаратов с лазерным имеджером, ангиографической установки, оборудования для КТ, УЗИ, МРТ, радионуклидных методов исследования позволит эффективно изучать и обучать диагностической и интервенционной радиологии, лучевой терапии.

Осмысление проблем преддипломной подготовки по лучевой диагностике и лучевой терапии с учетом мирового опыта высшей школы в данной области и существующей в настоящее время учебной программы диктует следующее системное организационное решение: введение 3-ступенчатого курса программы обучения:
— 1-й раздел (ступень) — курс по системной радиологической анатомии и лучевой диагностике на I или II курсе медицинского университета с целью дать студенту информацию о физико-технических основах методов медицинской визуализации и возможность соотнести анатомию и функцию исследуемых органов с полученными изображениями.

Реальна эффективная интеграция с кафедрами анатомии, физики, химии.
— 2-й раздел (ступень) — вводный курс в клиническую радиологию на III курсе для изучения лучевой семиотики основных нозологических форм и патологических процессов.
Необходима интеграция с кафедрами патологической анатомии и физиологии, пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии.
— 3 раздел (ступень) — курс по диагностической и интервенционной радиологии на V—VI курсе, предполагающий, во-первых, более глубокое изучение разнообразной патологии и ее дифференциальную диагностику, усвоение способов верификации диагноза, во-вторых, погружение в возможности интервенционной радиологии, как одной из приоритетных отраслей лучевой диагностики, изучение методик ее интерпретации и, в-третьих, овладение основами лучевой терапии онкологических и неопухолевых заболеваний с дифференцированным подходом к применению различных видов ионизирующих излучений, различных методов и методик лучевого воздействия.

Рекомендуется интеграция с кафедрой патологической анатомии, внутренних болезней, хирургии, онкологии и узкоспециализированными кафедрами.

Реальным путем осуществления высококачественного педагогического процесса в сочетании с выполняе¬мой преподавателями лечебно-консультативной работой могло бы стать создание университетской клиники, которая объединяла бы так называемые теоретические и клинические кафедры, клинические отделения и отделения лучевой диагностики и лучевой терапии.

Локальная компьютерная сеть, связывающая кафедру с различными диагностическими подразделениями (кабинеты КТ и МРТ, рентгеновские кабинеты, радиоизотопная лаборатория и специально оборудованные учебные классы), позволила бы преподавателю при проведении занятий демонстрировать студентам на широкоформатном мониторе изображения, последовательно получаемые в процессе обследования больного.

Такое техническое оснащение кафедры позволило бы существенно интенсифицировать обучение не только студентов, но и клинических ординаторов, слушателей элективных курсов. При наличии возможности компьютерного архивирования диагностических материалов создаются условия для динамического наблюдения за длительно протекающими процессами, а также  для обучения врачей и проведения научной работы.

Реальной альтернативой университетской клинике является размещение кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии в многопрофильном современно оснащенном учреждении здравоохранения, где студенты, стажеры и клинические ординаторы могли бы получать всестороннее образование.
Таким образом, предлагаемые меры по совершенствованию преддипломной подготовки врачей по лучевой диагностике и лучевой терапии полностью отвечают требованиям системного подхода к решению проблем [7], а именно:

  • цель деятельности кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии конкретизируется в трех позициях (задачах) согласно общепризнанной концепции «пошагового» (поэтапного) освоения дисциплины студентами;
  • расширяются возможности повышения качества учебного процесса за счет постоянной межкафедральной четко очерченной интеграции, что соответствует принципу научного управления по кооперированию внесистемных ресурсов;
  • конкретизируется управление учебным процессом, организация  преподавания и контроль усвоения;
  • стимулируется самосовершенствование преподавателей в рамках проблем интегрирующихся кафедр.

Такие инновационные решения будут отвечать  актуальной задаче высшей школы — повышению качества профессиональной подготовки студентов  и создадут наилучшие условия для обучения и воспитания нового поколения лучевых диагностов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Morgan R. H., Squire L. F. // Am. J. Roentgenol.— 1984.— Vol. 152, № 3.— P. 457—461.
2. Некоторые вопросы преемственности и последовательности в до- и последипломном изучении лучевой диагностики // Вестн. рентгенологии и радиологии.— 1991.— № 1.— С. 46—50.
3. Власов П. В. // Вестн. рентгенологии и радиологии.— 1997.— № 1.— С. 4—6.
4. Михайлов М. К., Володина Г. И., Клюшкин И. В. и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии.— 1997.— № 1.— С. 7—12.
5. Интервью профессора П. В. Власова с профессором Калифорнийского университета А. Маргулисом // Вестн. рентгенологии и радиологии.— 1997.— № 1.— С. 58—59.
6. Ericson U. // Eur. Radiol.— 1998.— № 8.— P. 1067—1068.
7. Манулик А. В. Здравоохранение: вопросы теории и организации управления: Учебно-методическое пособие.— Минск, 1994.

Поступила 17.04.09.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси