Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Проблемы онкологии в Беларуси к 2014 году, которые нуждаются в срочном решении

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Улучшение онкологической службы и совершенствование медицинской науки республики

Приводится анализ современных тенденций в мировой онкологической науке и путей интенсификации развития отечественной онкологии. Подведены итоги развития онкологической науки за последние 10 лет, а также сформулированы основные проблемы и препятствия на пути ее дальнейшего развития с целью принятия обоснованных решений по реформированию системы и формированию стратегии развития на следующее десятилетие.

Злокачественные новообразования являются одной из самых распространенных причин заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире регистрируется более 10 млн новых случаев этого заболевания и с каждым годом это число растет. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Республике Беларусь за последние 40 лет увеличилась в 3 раза. Так, в 1971 г. она составляла 157 случаев на 100 000 населения, тогда как в 2012 г.—456 случаев. Ежегодно более 43 000 жителей республики заболевают каким-либо злокачественным новообразованием. На начало 2012 г. на диспансерном учете по поводу злокачественного новообразования находилось почти 250 000 человек, что составило более 2% от общего числа населения. Наблюдается неуклонный рост заболеваемости в среднем на 3% в год [1]. При сохранении таких темпов роста через 20 лет количество заболевших достигнет 78 000, что значительно увеличит нагрузку на систему здравоохранения республики и в целом на государство.

Более 17 000 жителей нашей страны ежегодно умирают от онкологических заболеваний.

Смертность от онкологической патологии, несмотря на некоторую стабилизацию в последние 10 лет, также остается высокой. За 40-летний период смертность почти удвоилась: в 1971 г. она составляла 107 на 100 000 населения, достигла максимума в 1999 г. (201 случай на 100 000) с последующим снижением до 180,9 на 100 000 жителей республики. Удельный вес умерших от новообразований в общей структуре смертности в 2012 г. составил 14,1% — это 2-е место среди причин смерти детского и взрослого населения. С учетом тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, что происходит в большинстве развитых стран, ожидается, что в скором времени лидерство по смертности в Беларуси перейдет к злокачественным новообразованиям.

Сегодня перед здравоохранением республики стоит трудная задача по противодействию данной тенденции. Чтобы противостоять вызовам нашего времени, надо иметь четкую стратегию развития специальности. Поскольку передовым «локомотивом» практической медицины является медицинская наука и большинство практических нововведений основано на научных исследованиях, в данной публикации мы попытались подвести итоги развития онкологической науки за последние 10 лет, а также сформулировать основные проблемы и препятствия на пути ее дальнейшего развития с целью принятия обоснованных решений по реформированию системы и формированию стратегии развития на следующее десятилетие.
 
Согласно современным представлениям, злокачественные новообразования в своем развитии проходят ряд определенных этапов, которые значительно различаются возможностями выявления опухолей и их эффективного лечения (рис. 1). Так, под влиянием различных факторов риска в нормальных клетках происходят предопухолевые изменения, которые впоследствии могут трансформироваться в ранний рак. Начальные формы рака могут в течение разного времени оставаться в виде локализованной опухоли, либо трансформироваться в распространенную опухоль благодаря процессу инвазии и метастазирования, что в конечном итоге приводит к гибели пациента.
Наиболее ранней стадией опухоли, при которой возможно ее клиническое выявление, является локализованный рак. Диагностика предопухолевых изменений не всегда осуществима, поскольку в большинстве случаев они клинически не определяются. Тем не менее в реальной жизни благодаря бессимптомному течению локализованный рак очень часто пропускается и выявляется уже в распространенной стадии при появлении выраженной симптоматики.

Несмотря на большие ожидания и успехи лекарственной терапии в последние десятилетия, ее применение при большинстве злокачественных новообразований кардинально не меняет прогноз и не приводит к излечению. Только при незначительной доле (около 5%) химиочувствительных опухолей возможно их излечение при использовании химиотерапии. Для достижения благоприятных результатов при лечении большинства локализованных опухолей требуется их хирургическое удаление или проведение лучевой терапии в высоких дозах. Хотя частота излечения при таком подходе достигает 80—90%, экстирпация органа, как правило, является травматичной процедурой и сопряжена с перманентным нарушением качества жизни и инвалидизацией.

Таким образом, фундаментальными проблемами в борьбе со злокачественными новообразованиями являются: недостаток эффективных профилактических стратегий борьбы с факторами риска либо воздействия на предопухолевые поражения; отсутствие оптимальных методов раннего выявления клинически значимых локализованных опухолей для их последующего радикального лечения; недостаток малотравматичных и эффективных методов лечения раннего рака; отсутствие лекарственных средств, позволяющих эффективно лечить распространенные опухоли; и, наконец, при обилии имеющихся на вооружении онколога методов мы все еще не можем сказать в каждом конкретном случае, какой из них будет наиболее эффективен у конкретного пациента. Основные направления исследования рака включают первичную профилактику; раннее выявление; разработку новых технологий лечения; разработку новых лекарственных препаратов и индивидуализацию лечения. Рассмотрим каждое из этих направлений.

Первичная профилактика

Несмотря на некоторый мистицизм, окружавший этиологию рака, современной науке уже сейчас достаточно хорошо известны многие причины и факторы риска возникновения различных злокачественных новообразований.

Если реализовать накопленные знания о факторах риска, то это даст возможность предотвратить не менее одной трети всех случаев заболевания раком в мире.

По имеющимся оценкам, примерно 43% случаев смерти от рака связаны с употреблением табака, нездоровым рационом питания, употреблением алкоголя, малоподвижным образом жизни и инфекциями [2].

Учитывая приведенные данные, трудно переоценить важность проведения профилактических мероприятий, направленных на борьбу со злокачественными новообразованиями. Первичная профилактика является наиболее экономически целесообразной долгосрочной стратегией борьбы против рака, поскольку требует модификации образа жизни людей при минимальных финансовых вложениях.

Используя ряд простых мероприятий, можно предотвратить возникновение существенного количества злокачественных новообразований, а значит, и связанные с ними смертность, инвалидизацию и расходы на здравоохранение. Наиболее значимыми мероприятиями являются отказ от курения, модификация питания, образа жизни и вакцинация.

Однако существуют значительные трудности в осуществлении данной стратегии, связанные с необходимостью напряжения сил всего общества, включая множество немедицинских организаций и государственных органов управления. Роль медицинской науки в данных условиях заключается в широком информировании медицинской и немедицинской общественности по данной проблеме, разработке научно обоснованных мероприятий, а также координации усилий представителей государства, частного сектора и общественных объединений в рамках целевых государственных проектов.

Другим важным аспектом первичной профилактики является идентификация небольшой группы лиц с наследственной предрасположенностью к различным злокачественным новообразованиям. Данные подходы могут включать генетическое тестирование (например, обнаружение мутаций BRCA1 и BRCA2) с целью выявления предрасположенности к онкологической патологии и последующее наблюдение за пациентами либо профилактическое лечение.

Раннее выявление злокачественных новообразований. Сегодня стало совершенно ясно, что все надежды на профилактические осмотры как меру раннего выявления злокачественных новообразований не оправдались и дальнейшее осуществление данного подхода отвлекает ресурсы первичного звена медицинской помощи от решения более насущных проблем.

В Республике Беларусь профосмотры получили широкое распространение со времен Н. А. Семашко. В то время профессиональные заболевания, связанные с тяжелыми условиями производства, были достаточно распространены, что позволило обосновать проведение периодических медицинских осмотров, нацеленных на раннее выявление признаков профессиональных заболеваний и своевременность осуществления профилактических мероприятий. Впоследствии эти принципы были перенесены на онкологические заболевания, они, возможно, сыграли определенную роль в раннем выявлении злокачественных новообразований, однако необходимо признать, что на сегодняшний день их значение полностью утрачено. Надо сказать, что профосмотры являлись административным нововведением, слабо обоснованным с точки зрения науки.

В настоящее время обоснованные данные, демонстрирующие пользу от профосмотров в отношении снижения смертности от рака или достижения каких-либо других значимых показателей, отсутствуют.

Современным подходом к раннему выявлению злокачественных новообразований является их скрининг.

Под скринингом какого-либо заболевания понимают проведение обследования на предмет выявления этой патологии у здорового пациента, не имеющего симптомов заболевания. При этом использование скрининга в рамках системы здравоохранения подразумевает организацию массовых обследований населения. В настоящее время среди европейского населения подобный скрининг разработан для четырех локализаций: рак шейки матки (цитологические мазки), рак молочной железы (маммография), колоректальный рак (кал на скрытую кровь, колоноскопия) и рак предстательной железы (ПСА).

Скрининг имеет ряд недостатков, заключающихся в необходимости подвергать большие слои населения инвазивным и потенциально опасным процедурам, а также в так называемой гипердиагностике, то есть избыточном выявлении клинически незначимых и не представляющих опасность опухолей. Поэтому программы скрининга перед внедрением в клиническую практику требуют научной оценки. Это послужило поводом для организации пилотных программ скрининга, которые проводятся на ограниченном контингенте населения Беларуси.

В настоящее время оценены предварительные результаты пилотной программы скрининга рака предстательной железы, проводившегося на базе медицинских учреждений Солигорска, Молодечно и Первомайского р-на Минска. Всего в 2011—2012 гг. было обследовано 20 786 мужчин в возрасте 50—65 лет, для углубленной диагностики отобраны 1128 пациентов, из которых у 918 выполнена трансректальная биопсия, рак диагностирован у 249 пациентов. Локализованные формы рака выявлены у 61% подвергшихся скринингу пациентов против 42% в среднем по республике, радикальное лечение проведено у 96% пациентов против 30% [3].

Новые технологии лечения

В последние годы в развитых странах интенсивно разрабатываются новые высокотехнологичные методы местного лечения злокачественных новообразований. Как правило, все они отличаются меньшей инвазивностью и претендуют на сравнимую эффективность со стандартным хирургическим лечением. Примерами могут служить лапароскопическая и роботоассистированная хирургия, новые методы деструкции опухоли: радиочастотная и криоабляция, фотодинамическая терапия, высокосфокусированный ультразвук. Также к ним можно причислить новые методы лучевой терапии (брахитерапия, 3D конформная лучевая терапия, стереотаксическое облучение).

Несмотря на первичный энтузиазм по использованию этих методов, более длительный опыт не всегда демонстрирует заявленные преимущества перед стандартной хирургией. Примером может служить роботоассистированная хирургия, позволяющая выполнять сложные хирургические вмешательства, например радикальную простатэктомию, при помощи лапароскопических технологий. В противовес клинической практике в большинстве стран Запада, где роботоассистированная операция практически вытеснила открытую радикальную простатэктомию, недавний консенсус специалистов не выявил значимых преимуществ этой операции как в онкологической эффективности, так и в частоте осложнений [4].

Таким образом, новые технологии не всегда существенно превосходят стандартные методы, требуют высококвалифицированных исполнителей и весьма дорогостоящи. Это диктует необходимость всесторонней оценки новых технологий в рамках тщательно проводимых научных исследований с последующим распространением их на всю республику при положительных результатах.

Новые лекарственные средства

Разработка новых противоопухолевых лекарственных средств в настоящее время является наиболее финансируемым направлением в фармацевтической индустрии в мире. Проведение разработок и вывод нового препарата на рынок является весьма зарегулированным и крайне дорогостоящим мероприятием и под силу только крупной транснациональной фармацевтической компании.

Процесс разработки и исследований препарата включает несколько этапов (рис. 2). Так, в доклинических исследованиях на культурах опухолей и животных из нескольких тысяч химических соединений отбирается около 10 наиболее перспективных «кандидатов» для последующих исследований. Клинические испытания на людях разбиты на 3 фазы и являются крайне зарегулированными мероприятиями, к которым допускаются лучшие медицинские силы. В ходе ранних фаз этих испытаний большинство фармсубстанций отсеивается, выбирается безопасная доза наиболее перспективного препарата и наиболее чувствительная к нему опухоль. Далее проводится крупное мультицентровое рандомизированное и, как правило, двойное слепое контролируемое исследование, в котором осуществляется оценка эффективности и безопасности нового препарата по сравнению со стандартной терапией. Далее компания-спонсор подает документацию для регистрации в соответствующую организацию (в США— FDA), которая может содержать более 100 000 страниц текста. После одобрения FDA лекарственное средство может поступать на рынок.

Таким образом, «путь» онкологического препарата на рынок занимает от 10 до 15 лет и стоит от 4 до 8 млрд долларов США. Это влияет на стоимость новых лекарств: поскольку стоимость исследований значительно увеличилась, а количество выводимых на рынок препаратов осталось прежним (рис. 3), стоимость противоопухолевых лекарственных средств увеличивается в геометрической прогрессии. Так, если химиопрепараты, зарегистрированные в 1970—1980 гг. стоили приблизительно 100 USD/мес лечения, «новые» химиопрепараты (1990 г.) — 1000 USD/мес, то новое поколение «таргетных» препаратов (2000—2010) продаются по цене 5000—10 000 USD/мес терапии.

Естественно, в таких условиях в Республике Беларусь перспективы создания новых лекарственных средств крайне затруднительны. Возможностью вовлечения Беларуси в данный процесс является участие в международных клинических испытаниях новых препаратов. Польза от этого очевидна: пациенты получают современное лечение, врачи — опыт и знания, а государство зарабатывает средства в виде налогов и отчислений.

Индивидуализация лечения. Давно известно, что даже опухоли одной локализации гетерогенны как по своим клиническим проявлениям и течению, так и по чувствительности к различной терапии. Проводимые в настоящее время исследования демонстрируют возможность классифицировать новообразования по определенным типам с различной чувствительностью к терапии, что позволит назначать лечение более целенаправленно. Примером может служить рак молочной железы, при котором удалось выявить ряд молекулярных подтипов (люминальный A, В, HERP-позитивный, базальный) с различным прогнозом и чувствительностью к терапии. Дальнейшее развитие индивидуализации лечения ожидается при реализации модели, при которой каждому конкретному пациенту подбирается индивидуальная схема лечения на основании результатов специальных тестов.

Наиболее перспективным подходом к предикции ответа на лечение считают изучение биомаркеров — измеряемых биологических характеристик опухоли или организма пациента, — которые могут служить индикаторами различных биологических состояний.

Исследования по поиску биомаркеров являются приоритетным направлением в онкологии. Примером может служить исследование, проведенное на базе РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, в котором изучался эффект адъювантной платиносодержащей химиотерапии при раке легкого в зависимости от экспрессии гена ERCC1, ответственного за репарацию ДНК и резистентность к химиотерапии. Установлена неэффективность адъювантной химиотерапии при высокой экспрессии ERCC1, что необходимо учитывать при выборе терапии у этих пациентов [5].

Примером успешного взаимодействия с отечественной фармацевтической промышленностью может быть история препарата «Фотолон» — отечественного фотосенсибилизатора, разработанного РУП «Белмедпрепараты» и зарегистрированного в Республике Беларусь в 2001 г. Препарат был испытан на базе РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова при лечении рака и предрака шейки матки, базалиомы, меланомы кожи, рака мочевого пузыря, полости рта, меланомы сетчатой оболочки глаза, перитонеального канцероматоза, сепсиса и показал клиническую эффективность. Тем не менее широкие клинические испытания, которые позволили бы внести метод в стандарты лечения злокачественных новообразований или зарегистрировать препарат в Евросоюзе так и не были проведены.

Фундаментальная и трансляционная онкология

Наряду с клинической онкологией, изучающей прикладные аспекты и практическое лечение пациентов, существует фундаментальная онкологическая наука, в задачи которой входит изучение причин, механизмов возникновения и развития рака, а также определение чувствительности к различным методам лечения. Исследования проводятся в лабораторных условиях, и ученые имеют дело с культурами клеток, животными, ДНК и т. д. Как правило, фундаментальные исследования не имеют непосредственного прикладного значения, но являются базой для разработки принципиально новых подходов к диагностике и лечению. Однако одной из основных проблем такой науки является слабая связь с практикой. Многие ученые говорят о «пропасти» между клинической и фундаментальной онкологией, которая заключается не только в знаниях, обеспечивающих контакт науки с практикой, но и в различной психологии и образе мышления клиницистов и «лабораторных» ученых. С одной стороны, большинство клиницистов не понимают того, что делается в лаборатории, с другой — ученые не вполне представляют, что необходимо для реальной клинической практики. Вместе с тем приходит понимание того, что прорыв в онкологии будет происходить на стыке клинической и фундаментальной онкологии — трансляционной онкологии, что требует формирования совершенно нового типа научных работников — «хирургов-ученых». Суть подготовки таких специалистов состоит в ротации из операционной в лабораторию и наоборот, что дает специалисту знания и опыт работы в обеих исследовательских сферах.

Несмотря на недостаточное внимание к данному разделу работы, что вызвано в первую очередь недофинансированием, в настоящее время наметился прорыв в решении данной проблемы, связанный со строительством и оснащением молекулярно-генетической лаборатории при РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова. В задачи новой лаборатории будет входить не только заполнение «вакуума» в фундаментальных исследованиях, взаимодействие с клиникой и участие в подготовке научных кадров, но и обеспечение клиники ценной молекулярно-генетической прогностической информацией, влияющей на лечение, а также оказание платных услуг населению.

Основные проблемы медицинской науки

Несмотря на успешное развитие медицинской науки в последние десятилетия в Республике Беларусь и наличие научных школ, разрабатывающих актуальные темы, мы видим ряд недостатков, в отдельных случаях присутствующих в медицинской науке страны. Они не являются специфичными для Беларуси, однако они существенным образом тормозят прогресс в научных исследованиях. Учитывая скорость, с которой развиваются медицинские технологии в мире, наличие этих недостатков может снизить конкурентоспособность отечественной науки, замедлить рост качества оказания медицинской помощи населению и ослабить положение нашей страны на рынке медицинских услуг.

Среди имеющихся проблем можно выделить, прежде всего, слабую интеграцию в мировую науку, недостаточную квалификацию научных работников и языковой барьер, отсутствие гибкости в выборе научной тематики, несостоятельность рецензирования, слабое развитие фундаментальных и трансляционных исследований и малую востребованность результатов исследований для принятия обоснованных управленческих решений. Все это вкупе не позволяет преодолеть отставание науки, а значит и клинической практики от стран-лидеров. Рассмотрим каждую проблему более подробно.

Слабая интеграция в мировую науку

Данную позицию наглядно демонстрирует тот факт, что хотя белорусские ученые и выступают на международных конгрессах с различными докладами, публикации в рецензируемых зарубежных изданиях с высоким рейтингом — главный показатель эффективности работы исследователя — практически отсутствуют. Это приводит к тому, что в стране недостаточно ученых с международным авторитетом.

Причиной этого является не только то, что подготовка зарубежной публикации является во много раз более длительным и трудоемким процессом, чем публикация в русскоязычном журнале, но и слабая мотивация исследователя, поскольку в наших условиях наличие зарубежных публикаций существенного влияния на карьеру исследователя не оказывает. Кроме того, даже при наличии такой мотивации необходим существенный задел в улучшении методологии и организации исследований (например, статистическое обоснование, соответствие требованиям CONSORT [6]), без которых конкурентоспособность научных работ достаточно низка. Современную медицинскую науку характеризует высокая степень международного взаимодействия как в пределах Европы, так и трансатлантические связи США — Европа. Белорусские ученые в такое взаимодействие вовлечены достаточно слабо, и это необходимо всячески преодолевать.

Недостаточная квалификация научных работников и языковой барьер

Современная медицинская литература — основной источник последних знаний по специальности — на 95% англоязычная. Как правило, информация по актуальным научным направлениям не успевает переводиться на русский язык или пересказывается в русскоязычных обзорах со значительными искажениями. Таким образом, для того, чтобы научный работник был компетентен, он должен знать как минимум английский язык и иметь доступ к полнотекстовым версиям научных журналов. Стоимость электронного доступа к 1 журналу для подписчика составляет 100—150 EUR/год. Обычно в большинстве стран проблема решается за счет покупки государством или учреждением доступа к библиотеке полнотекстовых источников, однако стоимость этого может быть достаточно высока. В создавшихся условиях проблему поиска научной информации каждый работник решает по-своему, причем некоторые вынуждены платить за индивидуальный доступ к журналу, тем не менее проблему доступа к научной информации также необходимо решать на государственном уровне.

Не вызывает сомнения тот факт, что для осуществления амбициозных проектов требуется приток в науку наиболее способных, мотивированных кадров со знанием иностранных языков. Также ясно, что качество приходящих на работу кадров напрямую определяется престижностью специальности, зависящей от заработной платы. Поэтому нельзя снижать долю государственного финансирования науки, в противном случае это приводит к оттоку из отрасли наиболее способных специалистов.

Отсутствие гибкости в выборе научной тематики

Основным характерным признаком современной медицинской науки в Беларуси является некоторая «зацикленность» на разработке новых методов лечения при отсутствии внедрения в практику более ранних достижений медицины. При этом разрабатываются сложные и дорогие методы и не внедряются простые, доступные, но требующие организационных изменений.

Так, недостаточное внимание уделяется таким разделам онкологии, как внедрение существующих знаний в практику, паллиативная медицина, исследования в области профилактики и раннего выявления рака.

Система организации научной работы достаточно ригидна и не стимулирует научные коллективы к широкому взаимодействию, поиску новых схем работы, таких как проспективные регистры качественной клинической информации, скрининговые платформы, изучение реальной клинической практики, всесторонняя оценка новых технологий и исследования по экономике здравоохранения, мультицентровые исследования [7].

Несостоятельность процесса рецензирования. В мире рецензирование является основным способом оценки результатов научных исследований и их авторов. Рецензирование широко используется для принятия решения при выборе научной темы, ее финансировании, публикации научных работ, защите диссертации.

Чем более открыт и беспристрастен этот процесс, тем больше гарантий, что финансирование будут получать лучшие работы, а научные звания присуждаться более талантливым ученым. Это непременное условие продвижения и жизнеспособности науки в государстве. К сожалению, процесс рецензирования не всегда беспристрастен. В такой небольшой республике, как Беларусь, возникают проблемы поиска специалистов, которые могут на высоком уровне прорецензировать научные проекты и диссертации. Выходом из создавшейся ситуации может быть привлечение авторитетных рецензентов из-за рубежа, а также открытость процесса присуждения финансирования (гранта).
Слабое развитие фундаментальных и трансляционных исследований, о котором говорилось выше, было связано с недостаточным финансированием направления, отсутствием базы и соответствующей подготовки клиницистов. Строительство и оснащение новой молекулярно-генетической лаборатории при РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, несомненно, придаст импульс к решению данной проблемы

Слабая востребованность результатов исследований для принятия обоснованных управленческих решений. Ничто так не демотивирует научных работников, как игнорирование результатов их исследований при формировании политики в медицинской отрасли. В сложившихся условиях зачастую управляющие органы либо не доверяют, либо не осведомлены о результатах исследований, проведенных в стране, что приводит к тому, что некоторые управленческие решения не имеют под собой научных оснований. В свою очередь, это укореняет научно необоснованную клиническую практику.

Важнейшим достижением медицины в последние 50 лет является рождение доказательной медицины, которая дополнила ранее существовавшую медицину, основанную на опыте. Доказательная медицина говорит о том, что эффективность и безопасность любого вмешательства в организм человека, прежде чем использоваться, должны быть определенным образом доказаны. При этом разновидности доказательств распределяются по достоверности. Так, ретроспективное сравнение нескольких групп пациентов, леченных разными средствами, имеет небольшую степень достоверности, а проспективное рандомизированное слепое исследование — высокую. В странах Западной Европы и США эта система интегрирована в стандарты профилактики и лечения, законодательство по регистрации лекарственных препаратов, систему оплаты медицинских вмешательств страховыми компаниями, а также в принятие решения о внедрении новых технологий (health technology assessment). Это дает гарантии недопущения на медицинский рынок вмешательств с сомнительной эффективностью или со значительными побочными эффектами, а также направляет расходы системы здравоохранения на заведомо эффективные мероприятия.

Пути решения проблем науки.

Быстрое развитие научного прогресса в медицине и онкологии в частности, глобальные трансформации в медицинской науке требуют новых подходов к организации науки и управлению ею.

Мы видим следующие основные пути совершенствования отечественной медицинской науки: реформирование и дерегуляция системы управления наукой, диалог с регулирующими органами, сохранение и увеличение объемов финансирования, совершенствование системы присуждения финансирования (грантов), подготовка кадров и внимание к нуждам научного работника.

Реформирование и дерегуляция системы управления. По нашему мнению, существующая форма управления наукой непродуктивна и не позволяет полностью раскрыть потенциал научных коллективов. Большей продуктивностью и гибкостью обладала бы такая организация работы, при которой центральной фигурой был бы не администратор учреждения, а успешный руководитель научного подразделения (лаборатории). При такой организации распределение финансов и ответственность за конечный результат ложились бы на конечного исполнителя научного проекта. Для успешных научных организаций более характерна горизонтальная система управления, при которой исследовательские коллективы могли бы свободно взаимодействовать, обмениваться полученными результатами. Эффективность науки и реальные достижения в такой ситуации оцениваются по публикациям и их цитируемости.

Диалог с регулирующими органами. Совершенствование системы управления наукой должно стать постоянным и непрерывным процессом. Никогда единовременные реформы не учитывают всю сложность взаимоотношений в системе. Возможность самоусовершенствования — важнейшее свойство систем управления, претендующих на успех. Для осуществления этого требуется постоянный двусторонний обмен мнениями в пределах системы. Жесткие иерархические взаимоотношения «начальник — подчиненный», исключающие продуктивное взаимодействие и поступление объективной информации снизу, как правило, ведут к стагнации и потере конкурентоспособности.

Ошибкой является практика урезания финансирования науки государством. Это может разрушить имеющиеся наработки и привести к оттоку квалифицированных кадров из отрасли. Что действительно требуется для оздоровления системы, так это совершенствование системы присуждения научных грантов. Мы не претендуем на формулировку универсальных принципов принятия решений для всех отраслей науки, но не можем не отметить, что существующие требования оценки не вполне адаптированы к специфике проведения медицинских исследований.

Дело в том, что в настоящее время имеется хорошо разработанная методология проведения клинических исследований, включающая основные этапы и статистическое обоснование необходимости включения определенного количества пациентов, что, несомненно, необходимо учитывать при рассмотрении научного проекта, поскольку она влияет на достоверность результатов работы. Таким образом, процесс принятия решения о финансировании требует интеграции философии доказательной медицины, при которой будет учитываться не просто факт разработки нового метода и его возможное влияние на клиническую практику, но и методологическое качество оценки его эффективности и достоверность полученных выводов.

Также необходимо упомянуть о формировании целей научной работы. В современной реальности от медицинских ученых требуется разработка нового метода, по каким-то параметрам превосходящего уже имеющиеся, и внедрение его в клиническую практику. Причем новый метод должен быть достаточно новым и патентоспособным. В большинстве случаев под разработкой понимается простое постулирование на основе знания современной литературы или представления о патогенезе заболевания. А новый метод появляется благодаря несущественному, а в ряде случаев ненужному видоизменению уже разработанных перспективных технологий. Это абсолютно объяснимо и связано с ограниченным количеством здравых и практически реализуемых идей в современной медицине. Поскольку на методологию сравнения не обращается должного внимания, доказательная база часто оказывается слабой. Это приводит к созданию большого числа инноваций с четко прослеживаемой закономерностью: чем более метод практичен и необходим, тем он менее новый, а чем он более новый, тем менее пригоден для широкого внедрения.

Нормализация ситуации требует отрыва от существующих конструкций и привязки к реальности. Необходимо отказаться от термина «разработка», поскольку в абсолютном большинстве работ медицинская клиническая наука может только тщательно оценить эффективность и безопасность предложенного метода, а разработка является понятием технологическим или лабораторным. Также необходим отказ от безусловной новизны метода, что входит в противоречие с потребностью практической медицины в простых, недорогих и эффективных методах и не обязательно принципиально новых с точки зрения публикационных приоритетов. Снижение планки в области новизны должно компенсироваться ее поднятием в области методологии проведения исследования. При этом грантодатели должны рассматривать непосредственно научный протокол исследования, а не заявочные документы, в которых постулируются намерения и не содержится информация о методологии работы. Процедура конкурса научных проектов должна быть открытой, прозрачной и не исключать возможность диалога. Для повышения качества конкурса в ряде случаев целесообразно привлекать зарубежных экспертов.

Подготовка кадров. Конкурентоспособность на мировом уровне требует от научных работников высокой квалификации. К сожалению, встречаются ситуации, при которых не вполне компетентный руководитель готовит не вполне компетентных работников, в последующем приходящих ему на смену. Для того, чтобы разорвать этот «замкнутый круг», требуется полноценная подготовка специалистов в элитных мировых учебных и научных учреждениях. Стало ясно, что с этой целью краткосрочные визиты малоэффективны. Возможными решениями таких задач могут стать государственное финансирование обучения в престижных мировых вузах и финансирование последипломного обучения наиболее талантливых молодых ученых. Непременным условием такой стратегии является подписание контрактов, предполагающих возвращение в страну после обучения, и создание для участников таких программ соответствующих условий для работы.

Внимание к нуждам научного работника должно стать неотъемлемым элементом стратегии развития науки в стране. Социально-экономическое положение большинства научных сотрудников не имеет преимущественного положения по отношению к сходным по напряженности труда областям. Более того, постоянная зависимость от получения или неполучения финансирования не дает научным работникам уверенности в завтрашнем дне, что мешает притоку наиболее способных молодых кадров. Поэтому большое внимание должно уделяться социальной защищенности научных работников.

Заключение. Вступление Республики Беларусь на инновационный путь развития накладывает большие обязательства на медицинскую науку. Медицинская наука, демонстрирующая в последнее время стремительное развитие, играет ведущую роль в повышении качества оказания медицинских услуг, улучшении здоровья населения республики, повышении производительного потенциала страны и обеспечении экспорта медицинских услуг в сфере медицинского туризма.

Научные исследования в онкологии соответствуют магистральным направлениям в мировой науке, основной их движущей силой являются сохранение достаточного государственного финансирования и рациональная политика управления. Приоритетные направления онкологической науки на ближайшее десятилетие заключаются в развитии исследований, направленных на реальные нужды здравоохранения (профилактика, ранняя диагностика, лечение и паллиативная терапия онкологических заболеваний), развитии фундаментальной и трансляционной онкологии, интеграции с мировой наукой, повышении качества научной методологии, участии в международных мультицентровых клинических исследованиях, продвижении современной философии доказательной медицины во все сферы отечественного здравоохранения, включая ее управление, а также в повышении привлекательности Беларуси для медицинского туризма.

ЛИТЕРАТУРА
1.    Океанов А. Е., Моисеев П. И., Левин Л. Ф. Статистика онкологических заболеваний в Республике Беларусь, 2003—2012 / Под ред. О. Г. Суконко.— Минск, 2013.
2.    Doll R., Peto R. // J. Natl. Cancer Inst.— 1981.— Vol. 66.— P. 1192—1308.
3.    Красный С. А., Тарендь Д. Т., Суконко О.Г. и др. // Сиб. онкологич. журн.— 2013.— Т. 3, № 57.— С. 66—69.
4.    Montorsi F., Wilson Т. G., Rosen R. С., et al. //Eur. Urol.— 2012.— Vol. 62.— P. 368—381.
5.    Смолякова Р. М., Матусевич В. А., Курчин В. П. и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения онкологических заболеваний: Материалы Респ. науч.-практич. конф. с международным участием.— Минск, 2013.— С. 54.
6.    Moher D., Hopewell S., Schulz К. F., et al. //Int. J. Surg.—
2012.    —    Vol. 10.— P. 28—55.
7.    Burock S., Meunier F., Lacombe D. // Eur. J. Cancer.—
2013.    —    Vol. 49.— P. 2777—2783.

Поступила 28.07.14.

Адрес для корреспонденции:
Суконко Олег Григорьевич.
Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.
223040, Минский р-н, п. Лесной; с
л. тел. (8-017) 287-95-05.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси