Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Геронтология: состояние, проблемы и достижения

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Гериатрия включает в себя множество вопросов как непосредственно медицинского характера, так и социальные, этические, финансовые. Врачи разных специальностей встретились в редакции журнала «Здравоохранение» и обсудили трудности, с которыми сталкивается человек в процессе старения и при получении медицинской помощи. Поднимались вопросы фармакотерапии, остеопороза, физической активности, корректного отношения медицинского персонала и социума, подготовки кадров. В качестве модератора выступил руководитель Республиканского центра геронтологии, зав. кафедрой геронтологии и гериатрии с курсом аллергологии и профпатологии БелМАПО, кандидат медицинских наук, доцент, Александр Васильевич Байда.
 

A. В. Байда:
—    Когда я участвовал в прямой линии газеты «Комсомольская правда», звонили пожилые люди и спрашивали, к кому они могут обратиться в поликлинике: к участковому врачу или гериатру? А чем отличается участковый врач от гериатра? И что он может дать? Эти вопросы подсказали необходимость проведения круглого стола. Весь мир 1 октября отмечает день пожилых людей. Что же такое старость? Старение? Какова роль врача- гериатра? Я попрошу Владимира Иосифовича остановиться подробнее на демографической ситуации, связанной с процессом старения.
 

B. И. Козловский, зав. кафедрой факультативной терапии УО «Витебский ордена Дружбы народов медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор:
—    В нашей стране, особенно в Витебской области, население существенно стареет. От 25 до 60%, а в отдельных регионах и 65% составляют пожилые люди, пенсионеры. Оказание помощи этой группе населения — чрезвычайно сложный процесс, поскольку пожилой человек имеет, как правило, 5—7 или более заболеваний. Врач- гериатр — это тот человек, который детально, тонко понимает процессы, происходящие во время старения. Он знает не только медицинские, но и социальные проблемы пожилого человека. При оказании помощи врачу необходимо выявить проблемы у конкретного пациента. Какое заболевание вызывает ту или иную проблему? Какое заболевание порождает патологические сдвиги? Университетские программы не отвечают всем стандартам подготовки специалиста, который мог бы детально распознать болезнь. Огромное количество ошибок связано с неумением сделать анализ, выявить основную базовую проблему. Повышение квалификации обязательно каждые 5 лет. Терапевтам необходим цикл занятий по гериатрии. Качественное образование гериатра имеет еще и экономический аспект. Из-за невозможности вылечить пожилого человека собираются комиссия за комиссией с участием профессоров, доцентов и прочее, 25 млн рублей уходит на эту работу. За рубежом, например, существует программа, которая включает базовые, основные положения по геронтологии и гериатрии. Для наших студентов можно объединить реабилитацию, геронтологию и валеологию в один блок.
 

A. В. Байда:
—    Существует множество теорий старения. Может, большое количество этих теорий связано с отсутствием единой, реальной и правдоподобной. Как вы считаете?
 

B.  И. Козловский:
—    Старение — это генетические дефекты и особенности состояния сердечно-сосудистой системы и, безусловно, образ жизни. Мы же знаем о том, что примерно 20% от всех проблем зависят именно от генетического аппарата. Остальные 80% — это образ жизни: питание, физические тренировки, психические нагрузки. Эти факторы в совокупности и влияют на окончательный результат. Те люди, которые имеют финансовый достаток, имеют определенные возможности тренироваться, контролируют состояние своего здоровья и лечат отдельные заболевания, тем самым намного дольше сохраняют и интеллект, и физические функции, и работоспособность.
 

Ю. X. Мараховский, зав. кафедрой гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:
—    У людей старше 65 лет 20% генетических расстройств никто не доказал, 20% доказано для определенных групп в общей популяции. Да, у пожилых лиц есть влияние генетических факторов, о них нужно говорить более конкретно, и это особая большая тема.
 

А. В. Байда:
—    Сегодня огромное количество теорий не могут ответить: старость — это естественный процесс или патология, болезнь? Но если это болезнь, тогда должны быть диагностические критерии, конкретные симптомы, на основании которых мы ставим диагноз.
 

Ю. X. Мараховский:
—    Определение болезни, на которое ссылается ВОЗ, не подходит старикам. Существует определение старости, которое дано в североамериканских и азиатских тихоокеанских рекомендациях по гериатрии. Старость может быть разделена на две группы. Первая — патологическая старость, самый яркий пример— прогерия, преждевременная старость. Вторая — это практически здоровые лица. Как мы можем использовать в практике эти обоснованные данные, чтобы на уровне врача- специалиста, врача-терапевта отличить эти две группы?
 

А. В. Байда:
—    Современная геронтология и гериатрия ориентируются на континуум старения, определенные гериатрические симптомы, синдромы. К наиболее известным относят синдром старческой астении и саркопении. Существуют определенные критерии, на основании которых мы можем сказать, что у этого человека присутствует старческая саркопения, и поэтому он уже объективно относится к разряду пожилых людей.
 

Ю. X. Мараховский:
—    Саркопения как проблема давно привлекает к себе внимание. Однако единой точки зрения не было до 2009 г. Первые рекомендации появились в Америке в 2009 г. Потом выяснилось, что японские специалисты уже давно вывели определение саркопении, так как в отличие от остальных популяций в популяции Японии очень высока доля лиц старше 65 лет. По официальным данным, в нашей стране — 16—17%. Затем появилось понятие динапении. Возникновение динапении в старости — физиологическая ситуация, но только в легкой степени, а вот выраженной саркопении нет.
 

А. В. Байда:
—    Сейчас мы говорим о коморбидности, полимор- бидности и, наверное, наиболее важным и социально значимым сопутствующим заболеванием является ос- теопороз, который сопровождается драматичными осложнениями в жизни каждого пожилого человека. Эмма Владимировна, как в Беларуси решается эта проблема? Какие существуют диагностические подходы? Как верифицируется этот диагноз, каковы возможности действительно объективной диагностики и, самое главное, контроля лечения? Насколько вопрос об остеопорозе поднимается на периферии? В районных клиниках и поликлиниках такое слово, как остеопороз, редко услышишь.
 

Э. В. Руденко, доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ:
—    Проблема остеопороза весьма актуальна для лиц пожилого возраста. В последнее время в нашей стране наблюдаются значительные сдвиги в плане диагностики и лечения остеопороза. В нашем распоряжении имеются белорусские препараты для лечения этого заболевания. Денситометров, конечно, мало, но если говорить о проблеме пожилых людей, то в большинстве случаев диагноз может быть подтвержден рентгенологически. Снижение роста на 4 см и более — это показание для рентгенографии позвоночника. На рентгеновских снимках можно увидеть остеопоротические деформации и компрессии позвонков, что позволяет назначить медикаментозное лечение. Однако желательно выявлять остеопороз на ранних доклинических стадиях его развития, когда можно повлиять на факторы риска: ранняя менопауза у женщин, гипогонадизм у мужчин, гиподинамия, дефицит кальция и витамина D и другие. Профилактика и лечение остеопороза невозможны без правильного питания пожилого пациента. Это достаточное количество белка (0,8—1,0 г на 1кг массы тела), кальция, витамина D. В республике существует дефицит витамина D из-за плохой погоды и недостаточности морепродуктов. Применение кальция у пожилых людей вызывает вопросы сочетаемости с атеросклерозом сосудов и с атеросклеротическим кардиосклерозом. Есть данные о том, что на фоне приема высоких доз кальция (более 2 г/сут) увеличивается риск развития сердечнососудистых событий — нефатальных инфарктов миокарда. В то же время недостаток кальция вызывает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и мочекаменной болезни. Беря во внимание коморбид- ность, очень сложно лечить пожилых пациентов, поскольку основные препараты (бисфосфонаты), которые мы чаще назначаем, вызывают необходимость защиты желудочно-кишечного тракта. В Беларуси разработан и в последние годы внедрен в клиническую практику препарат золедроновой кислоты «Белкласта», который можно вводить внутривенно. Пожилому пациенту достаточно ввести его 1 раз в год, а в остальное время он будет принимать кальций и витамин D. Большая проблема — это внедрение программ обучения пациентов навыкам жизни с остеопорозом, которые основаны на профилактике падений и переломов, правильном питании и адекватной физической нагрузке. Сегодня очень много пациентов протезируются. Наша травматологическая служба не отстает от мировых стандартов. Хочется привести некоторые рекомендации Бельгийского костного клуба по немедикаментозной коррекции остеопо- роза. Во-первых, необходимо оценить состояние здоровья пациента и функциональное состояние костно- мышечной системы. Важно определить степень нарушения зрения, выявить склонность к головокружениям, наличие страха падений и подобрать индивидуальную схему тренировок. Обучение пациента с применением ортезов и протекторов помогает снизить риск падений и переломов на 35—40%. Более значительных успехов по преодолению своих недугов пожилые люди достигают, занимаясь в группах здоровья. В Беларуси сегодня достаточно специалистов, которые занимаются проблемами остеопороза — это эндокринологи, травматологи, терапевты, ревматологи и врачи общей практики. Важный момент— правильный подбор лечения с учетом индивидуального риска переломов. Проблема в том, что большинство пациентов имеют низкую приверженность лечению. Зачастую они не выполняют рекомендации врача и самостоятельно прекращают прием лекарств.
 

А. В. Байда:
—    Есть ли положительные сдвиги в распространенности остеопороза в Республике Беларусь?
 

Э. В. Руденко:
—    Они не могут быть положительными, потому что население страны стареет. Население мира стареет. Чем больше стариков, тем больше остеопороза. Основной показатель эффективности профилактических и лечебных мероприятий при остеопорозе — это снижение частоты переломов. По нашим наблюдениям за диспансерными больными в Минском городском центре остеопороза и болезней костно-мышечной системы, пациенты, соблюдающие полученные рекомендации, за 3 года и более достигают положительных результатов — повышается прочность кости, снижается болевой синдром и риск переломов.
 

А. В. Байда:
—    Скажите, пожалуйста, без правильной, четко организованной коррекции питания возможно повлиять на остеопороз?
 

Э. В. Руденко:
—    Я наблюдаю за пациентками в постменопаузаль- ном периоде около 5 лет и более. Болезнь можно замедлить на 1—2 года, если в самом начале назначать более высокие, чем профилактические, дозы витамина D (1000—2000 МЕ/сут), до 1000—1200 мг/сут кальция вместе с питанием, исключить вредные привычки, вести активный образ жизни и, конечно, соблюдать правила рационального питания. При дефиците витамина D у пожилых людей могут быть диагностированы и остеопороз, и остеомаляция (аналог рахита у взрослых).
 

Ю. X. Мараховский:
—    На лиц пожилого возраста некоторые витамины оказывают отрицательные эффекты. Эпидемиологические данные показывают, что увеличивается риск развития целой серии неопластических процессов. Витамин Е, например, увеличивает у мужчин риск возникновения рака простаты.
 

А. В. Байда:
—    Питание пожилого человека должно отличаться от питания молодых людей. Вопросы питания пожилых людей (геродиетическое питание) требуют серьезной разработки. В наших ведущих заведениях по лечению пожилых людей вопросы питания никак не предусмотрены, в их рацион не входят продукты, которые хотя бы формально являются геродиетическими. Теряется колоссальный фактор влияния на организм пожилого человека.
 

Ю. X. Мараховский:
—    Это существенная проблема не только для нашей страны, но и для всего мира, потому что пожилые лица имеют особенности функционирования органов пищеварения. Связано это с тем, что вкусовые рецепторы, привыкшие к длительному приему однообразной пищи, меняют порог чувствительности. У одних пожилых лиц этот порог уменьшается, теряются вкусовые ощущения, и он не хочет в том количестве, в котором необходимо, принимать пищу. У других, наоборот, повышается, и развивается синдром гиперсенситивности — исключение пищи по вкусовым характеристикам. Питание пожилых лиц становится однообразным. Кроме того, у значительной части возникают дополнительно проблемы с глотанием. Более грубая пища у 20% лиц сопровождается легкой орофарингеальной дисфагией, то есть пожилой человек чувствует застрявший кусок, тот обратно попадает в глотку, он его опять проглатывает. С этим связано и более частое развитие лекарственных эзофагитов у лиц пожилого возраста. Врач не предупреждает пожилого пациента, что лекарство нужно запивать достаточным количеством воды, чтобы обеспечить клиренс пищевода. Кроме того, следует учитывать расстройство моторики желудочно-кишечного тракта, которое, в первую очередь, связано с дискоординацией на уровне желудка — основного водителя ритма желудочно-кишечного тракта. Желудок реагирует на структуры пищевого продукта. И еще один момент. У лиц старше 70 лет присутствует гиперметаболизм, при котором необходимо изменить питательную ценность пищи, прежде всего это относится к полноценности белков с хорошим аминокислотным скором. Это основное положение, которое сегодня присутствует в рекомендациях по питанию пожилых лиц. У нас в стране аминокислотный скор никак не учитывается при соответствующих рекомендациях лицам пожилого возраста. Кроме того, чтобы оказать существенный благоприятный эффект на моторику желудочно-кишечного тракта, следует увеличить пребио- тики. Что касается жира, то следует обратить особое внимание на необходимость исключить из питания трансжирные кислоты, которые образуются в процессе переработки пищи. Классическим примером является маргарин. Попытка снизить жировую нагрузку и произвести вместо масла маргарин сопровождается увеличением содержания трансжирных кислот. В кодексе Алиментариус существует отсекающее значение, которое характеризует высокую насыщенность трансжирами этих продуктов. Если есть надпись о низком содержании жира, то следующая надпись должна быть о содержании траснжирных кислот. Что касается быстро усваиваемых углеводов, то и в североамериканских, и в азиатских рекомендациях имеется одна очень важная заметка. Для хорошего функционирования центральной нервной системы в вечернее время должны использоваться легко всасывающиеся углеводы. В то же время мы утверждаем, что легко всасывающиеся углеводы откладываются в жир, когда принимаются в вечернее время, но это справедливо для лиц молодого возраста. Для человека в возрасте за 70 лет допустимая доза углеводов в вечернее время является одной из характерных особенностей рекомендаций по питанию. Если развить тему адекватного аминокислотного скора, то для лиц старше 70 лет он выглядит следующим образом: соотношение разветвленных аминокислот, то есть валина, лейцина, изолей- цина (незаменимых) к ароматическим, тирозину и триптофану должно быть в виде коэффициента 1,5, то есть преобладают как раз разветвленные аминокислоты. Они необходимы для серии метаболических процессов, начиная от поддержания метаболизма скелетных мышц и заканчивая чувствительностью периферических тканей к инсулину. С ощущением определенной гордости могу сказать, что кафедра гастроэнтерологии и нутрициоло- гии БелМАПО была первой в Беларуси, которая пропагандировала разветвленные аминокислоты. И сегодня у нас есть лекарственные средства разветвленных аминокислот как для внутривенного введения, так и для энте- рального применения. Инициатором их создания также стала кафедра. Однако на местах мы столкнулись с очень интересной ситуацией. Руководство клиниками и поликлиниками заявляет, что аминокислоты не нужны, нет необходимости тратить деньги, не понимая и не зная их особую значимость для лиц с заболеванием печени и лиц старческого возраста с любым заболеванием. Может, надо всех руководителей направить на повышение квалификации по питанию, в том числе по вопросам питания в геронтологии. И это был бы очень правильный шаг на уровне государства. «Если голодает население, задача государства — накормить население. Но если голодают пациенты (от себя добавлю: особенно, пожилого возраста), то это — невежество врачей».
 

А. В. Байда:
—    Пожилой человек не знает об аминокислотах. Знать о них обязаны медицинские работники и руководители здравоохранения.
 

Р. В. Хурса, доцент кафедры поликлинической терапии БГМУ, кандидат медицинских наук:
—    О них не знают, поэтому не востребованы.
 

Ю. X. Мараховский:
—    Как обеспечить врачей адекватными и необходимыми знаниями? Только через знания руководителей, специалистов, которые доведут свои знания до пациента. Республике требуется ряд нормативных документов, касающихся лиц пожилого возраста. Первый нормативный документ, который должен быть создан, — инструкция по питанию лиц пожилого и старческого возраста. Но инструкции у нас допустимы для методов. Такую позицию занимает отдел науки министерства здравоохранения, ссылаясь на закон о здравоохранении. Для всего остального вроде как бы и не нужно. Последние лет пять мы специально опрашивали практических врачей, просили отметить инструкции, которыми они пользуются на местах. Только 5% пользуются инструкциями. Информированность и исполнение инструкций зависят от активности и добросовестности локального уровня управления.
 

А. В. Байда:
—    Я бы хотел коснуться другого достаточно эффективного метода, который мог бы помочь пожилому человеку сохранить на определенном уровне свой жизненный тонус. Это, несомненно, физическая активность, кинезотерапия. Ирина Сергеевна, насколько эти методы используются у пожилых людей?
 

И. С. Сикорская, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Беларусь по лечебной физкультуре и врачебному контролю, ассистент кафедры медицинской экспертизы и реабилитации БелМАПО:
—    С кинезотерапией, то есть физической культурой, применительно к группе пожилых людей дела обстоят не достаточно хорошо. Если говорить о лечебной физкультуре и физической реабилитации, то белорусские врачи владеют фактически всей методологией, которой владеет Европа. Мы все это знаем и умеем, но применить можем только в рамках медицинской реабилитации, когда пожилой человек поступает в клинику или обращается в поликлинику по поводу основного заболевания. Показания к физической реабилитации у пожилых людей такие же, как и у людей других возрастов. А вот со «здоровыми» пожилыми дело обстоит сложнее. Фитнес сегодня полностью отторгает пожилой контингент, а в поликлиниках персонал и залы для оздоровления, для занятия физической культурой практически отсутствуют, потому что это финансово обременительно для лечебного учреждения. Нам нужны программы по оздоровлению, физической культуре для старших возрастных групп и необходимо финансирование. Дыхательная гимнастика это хорошо, но мало. Нам надо развивать направление медицинского фитнеса. Мощным фактором физической культуры для «старшей» пожилой группы является и механотерапия. Сегодня наблюдается большое количество коллагенопа- тий во всех возрастных группах. Как следствие — слабые мышцы, связки. Такой человек не всегда может сам адекватно заниматься физкультурой. Ему необходима поддержка аппарата. Поликлиники механотерапией не занимаются по финансовым причинам.
 

Р. В. Хурса:
—    Есть хорошие залы ЛФК в 6-й ГКП, но попробуйте уговорить пациента с суставной патологией ходить на физкультуру. Он будет требовать массаж, таблетки, все, что угодно. Но позаниматься с хорошим методистом — проблема. А кто ходит, потом годами занимаются. Необходимо взаимодействие с социальными службами, волонтерская помощь.
 

И. С. Сикорская:
—    На конференции в Москве я услышала фразу, которая мне понравилась: «Реабилитация — это сфера деятельности врача любой специальности». Следует отдельно учить врачей современным методикам физической реабилитации и отдельно учить исполнительный персонал прицельно работе с пожилыми людьми. Потому что первое, что говорит врач: «Вам нельзя». И далее длинный перечень противопоказаний. Так если пожилому человеку нельзя двигаться, ему нельзя жить. На сегодняшний день разработаны полноценные программы и по физической реабилитации, и по физической культуре для пожилых, считаю, что кафедре лечебной физкультуры необходимо включить эти разработки в образовательный процесс.
 

А. В. Байда:
—    Наверное, очень важно научить самого пациента помогать самому себе.
 

И. С. Сикорская:
—    С пожилыми людьми есть одна хитрость. Психологи называют это синдромом сироты. Пожилым нужно социальное окружение. Будет ли у человека энтузиазм заниматься физкультурой в одиночку? А профилактическая физическая культура для пожилых должна начинаться уже в 45 лет.
Хотелось бы рассказать еще про одно очень нужное направление физической реабилитации, которое называется эрготерапия. Эрготерапия помогает людям старческого возраста сохранять активность в повседневной жизни при выполнении обычных бытовых манипуляций (пользование ванной, туалетом, обувание, одевание), подборе технических средств. Я думаю, что врачей-гериатров необходимо учить, как помочь пациенту решать именно такие бытовые проблемы.
С точки зрения нутритивной поддержки реабилитации, пища должна быть более энергетически емкой. Например, во время реабилитации пожилого человека после инсульта требуется минимум 2300 килокалорий. И второе. Реабилитация, особенно физическая, — активный осознанный процесс. Мозг является жировым органом, потребляющим глюкозу. Как только мы редуцируем глюкозу и жиры, в том числе статинами, человек становится эмоционально более плоским, менее инициативным. Поэтому редуцированное питание не всегда подходит. Желательна и витаминотерапия, так как физическая реабилитация способствует усилению метаболизма витаминов.
 

Р. В. Хурса:
—    Пожилым людям необходимо внимание и общение. И потом, разве это нужно только им? Это нужно всем нам, тем, кто окружает стариков, чтобы оставаться людьми. В странах Востока существует культ старости: старейшины, аксакалы — самые уважаемые люди, с ними считаются, советуются, буквально боготворят. Может поэтому там так сильны родовые связи, национальные традиции, патриотизм. К сожалению, у нас мы нередко видим элементарное неуважение к старости со стороны молодых людей, родственников, соседей. Мы сегодня много говорим о патриотическом воспитании молодежи, в том числе и в медицинских ВУЗах, и важным разделом этого воспитания непременно должно быть развитие бережного отношения к старикам и умения общаться с ними. Поэтому я хотела бы поддержать профессора В. И. Козловского, который абсолютно правильно поднял вопрос о необходимости уделять внимание проблемам гериатрии и геронтологии в додиплом- ной подготовке врача, причем не только с медицинских, но и социальных позиций. К сожалению, действующие учебный план и типовые программы так плотно насыщены информацией о диагностике и лечении разнообразной патологии, что ни в одной клинической дисциплине на преподавание гериатрии времени не выделяется. На нашей кафедре предусмотрено одно занятие, посвященное особенностям работы терапевта с разными контингентами пациентов — беременными женщинами, онкологическими пациентами, лицами подросткового и пожилого возраста, но этого катастрофически мало! Об особенностях назначения лекарств пожилым людям студентам говорят на кафедре фармакологии, но придя на клинические кафедры, студенты не закрепляют эти знания на практике. Кроме того, они ничего не знают о преждевременном старении (это область геронтологии). Такая проблема очень волнует современных людей, и врачи должны уметь с ней справляться. Поэтому назрела необходимость найти в программе обучения время хотя бы для короткого цикла по геронтологии и гериатрии с основами валеологии (о здоровом образе жизни наши выпускники имеют, к сожалению, очень скромное представление).
 

А. В. Байда:
—    Сегодня нагрузку борьбы с проблемами пожилых людей несет фармакология. Врачи должны знать основные принципы гериатрической фармакологии. Попросим Ларису Николаевну рассказать об особенностях лечения пожилых людей.
 

Л. Н. Гавриленко, главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Pеспублики Беларусь, кандидат медицинский наук, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ:
—    Я хочу обратиться к клинико-фармалогическому подходу, к выбору лекарственных средств. Много разговоров и о коморбидности, и о множественной патологии, сопутствующих заболеваниях, и о необходимости полифармакотерапии, и терапевтических каскадах. А иногда сразу стремимся предупредить заболевание, назначаем ингибитор протонной помпы, Н2-гистамино- блокатор. Получаем от них нежелательные явления, в том числе и в психологической сфере, и снова назначаем лекарственные средства. Тогда создадим документ, который поможет врачу в стационаре амбулаторно выбрать лекарственные средства для курации пациента в рамках отдельных протоколов или в рамках тех протоколов, которые существуют по кардиологии, неврологии, кардиоваскулярной патологии, гастоэнтерологии и так далее. Позвольте процитировать из закона о здравоохранении определение клинического протокола: «Технический нормативно-правовой акт, утвержденный министерством здравоохранения и устанавливающий общие требования к оказанию медицинской помощи пациенту при определенном заболевании, при определенном синдроме или при определенной клинической ситуации». У каждого пациента имеется очень много нюансов: возраст, сопутствующая патология печени, почек, необходимость совместного назначения лекарственных препаратов, проблема лекарственного взаимодействия. Очень привлекателен опыт американского гериатрического общества. М. Бирс в 1991 г. составил список лекарственных средств, не рекомендуемых для применения лицам пожилого возраста. Затем он многократно пересматривался и в 2012 г. опубликован. В настоящее время список можно использовать для амбулаторных и стационарных пациентов старше 65 лет. Автор разделяет лекарства на 3 категории. Первая — это лекарственные средства, использование которых нежелательно у пациентов пожилого возраста. Остановлюсь на некоторых из них. Например, аспирин, кардиопротекция и профи- латика первичной сердечно-сосудистной недостаточности которого недостаточно доказаны. У лиц старше 80 лет рекомендуется ограничить его применение или назначать с осторожностью. Или лекарственное средство дабигатран, антикоагулянт, который достаточно активно вошел в нашу практику, предназначен для пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий и для профилактики инфаркта мозга. В то же время повышает риск кровотечений по сравнению с варфарином. Для лиц старше 75 лет риск очень высокий, но даже этот риск превышается. Или, допустим, необходимо избегать применения дигоксина в дозе более чем 125 мкг/сут лицам старше 80 лет. При падениях и переломах в анамнезе нежелательны антиконвульсанты, антипсихотические, снотворные средства, такие как зопиклон и золпи- дем, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, бензодиазепины. А ведь депрессия идет рука об руку с кардиоваскулярной патологией. Мы говорим о профилактике инфаркта мозга, инфаркта миокарда и так далее. Или, скажем, хронический запор— антимускариновые препараты, для лечения недержания мочи — оксибутинин, солифенацин, толтеродин. Так выглядит терапевтический каскад. Вспомним определение ВОЗ, что «рациональное применение лекарственных средств — это лекарственное средство тому, кому оно показано, в той дозе, в которой он нуждается, в той продолжительности, в которой он нуждается, при наименьших затратах для него и общества в целом». Когда мы говорим о внедрении каких-то технологий, то должны иметь в виду конкретного человека. Насколько он способен и может себе позволить посещение зала физкультуры, фитнес-клубов и так далее при соединении с фармакотерапией дополнительных средств или добавок к пище. У нас в 4-й клинике есть центр лекарственной патологии, и мы там видим пациентов с множественной полифармакотерапией. Это пациенты, которые принимают одновременно аспикард, лозартан, бисопролол, моксонидин, сонекс, лоратадин, аторвастатин, громецин, альфа-липон, пирацетам. А еще потом пойдут на консультацию в центр остео- пороза.
 

А. В. Байда:
—    Какие же препятствия на пути ограничения лекарственной экспансии?
 

Л. Н. Гавриленко:
—    Как раз препятствий очень много. Желание помочь, полечить. К сожалению, редко кто из врачей обращает внимание на консультативное заключение предыдущего коллеги.
 

Ю. X. Мараховский:
—    Многие пожилые люди параллельно с фармакотерапией принимают лекарственные травы, едят ягоды. Но им никто не рассказывает, какие лекарственные средства абсолютно несовместимы и с какими травами или ягодами.
 

А. В. Байда:
—    Насколько необходимо создание протоколов для пожилых лиц? Насколько они перекликаются с общими протоколами?
 

Л. Н. Гавриленко:
—    С одной стороны, материалов действительно очень много, а с другой стороны, если вы начнете пролистывать инструкции по применению лекарственных средств, которые зарегистрированы в течение последних 2—5 лет, вы увидите, что эффективность и безопасность их использования у лиц пожилого возраста не установлена. Поэтому написание протокола сильно затруднено. Офф-лейбл применение распространено в детской практике, у беременных, в ревматологии, онкологии, ге- патологии. Значит, применяется лекарство по незарегистрированным показаниям. Это не всегда плохо, есть ситуации, которые могут быть обоснованы.
 

А. В. Байда:
—    Ирина Викторовна, как в Минске обстоит дело с гериатрической службой?
 

И. В. Токарева, главный внештатный гериатр комитета по здравоохранению Мингоисполкома, заведующая Городским гериатрическим центром:
—    В Минске гериатрическая служба более широко представлена, чем в других регионах Беларуси. Помимо Городского гериатрического центра, где работают 2 гериатра, психолог, врач функциональной диагностики, медицинская сестра, в поликлиниках города открыты 23 гериатрических кабинета, где трудятся 19 врачей- гериатров. В ряде поликлиник гериатр просто осуществляет прием лиц старше 60 лет, в других амбулаторно- поликлинических учреждениях занимается обследованием, лечением, наблюдением и диспансеризацией ветеранов Великой Отечественной войны, лиц, пострадавших от последствий войн, ветеранов боевых действий на территории других государств, одиноких пожилых людей. Гериатрами становятся исключительно врачи-терапевты с опытом работы. Основная масса наших врачей- гериатров — это лица пожилого возраста, у которых хватает терпения работать с пожилым пациентом. Я не знаю, нужно ли организовывать отдельно обучение по гериатрии у нас в университете, но научить каждого студента, как разговаривать с пожилым человеком, точно необходимо. Нельзя пожилому человеку, которому не помогло ранее назначенное лечение, сказать «что вы хотите, посмотрите в зеркало, сколько вам лет». Пожилой человек должен быть задействован в обществе, у него должен быть интерес к жизни. Если интерес к жизни отсутствует, никакое лечение ему не нужно, он просто не будет принимать назначенные препараты, а возникающие симптомы будет связывать с процессом старения.
 

А. Э. Вальчук, зам. главного врача по организационно-методической работе ГУ «РКГИОВ им. П. М. Машерова»:
—    Городской гериатрический центр в Минске является единственным, где гериатры работают на штатной основе, остальные врачи-гериатры — внештатники. В Беларуси 165 гериатрических кабинетов, 65—75 ставок врачей-гериатров, работает 31 человек. В Брестской области количество гериатрических кабинетов за последние 3 года снизилось с 22 до 9. В остальных регионах сохраняются те же числа, которые были три года назад.
 

А. В. Байда:
—    Сегодня мы подняли интересные вопросы, которые действительно затронули каждого из нас. Мне бы очень хотелось, чтобы наш разговор, наше сотрудничество не закончились только этим обсуждением.
Подготовила М. Елистратова.
 

ЛИТЕРАТУРА

  • Актуальные вопросы диагностики и терапии пациентов старших возрастных групп: Материалы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. дню пожилых людей / Белорус. мед. акад. последиплом. образования.— Минск: БелМАПО, 2013.— 269 с. Шифр 591453.
  • Борисенко Л. Г. Мониторинг основных показателей стоматологического статуса пожилых людей в Беларуси и мире / Л. Г. Борисенко, П. А. Леус, А. Г. Третьякович // Стоматол. журн.— 2015.— Т. 16, № 1.— С. 44—49.— Библиогр.: 12 назв.
  • Веялкин И. В. Особенности заболеваемости раком молочной железы женщин старших возрастных групп в Республике Беларусь / И. В. Веялкин, Аль-Аква Абдул Мажид // Актуальные вопр. диагностики и терапии пациентов старших возрастных групп: Материалы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. дню пожилых людей.— Минск, 2013.— С. 29—31. Шифр 591453.
  • Вопросы гериатрии в практическом здравоохранении: Материалы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. дню пожилых людей/ Белорус. мед. акад. последиплом. образования.— Минск: БелМАПО, 2014.— 218 с. Шифр 596076.
  • Гериатрическая служба в Республике Беларусь: 30 лет работы на благо пожилых пациентов / Г. А. Вечерский [и др.] // Материалы XI Респ. науч.-практ. конф. по истории медицины и фармации.— Минск, 2009.— С. 55—56.
  • Шифр 574644.
  • Гехт И. А. Основные направления организации стационарной медицинской помощи лицам старших возрастов / И. А. Гехт, Г. Б. Артемьева// Менеджер здравоохранения.— 2012.— № 7.— С. 20—24.— Библиогр.: 5 назв.
  • Гехт И. А. Постарение населения и некоторые вопросы организации первичной медицинской помощи в системе ОМС / И. А. Гехт, Г. Б. Артемьева // Главврач.— 2013.— № 1.— С. 21—26.— Библиогр.: 5 назв.
  • Евсегнеев Р. А. Сегодняшнее состояние и проблемы развития психиатрии пожилого возраста в Республике Беларусь / Р. А. Евсегнеев // Психиатрия.— 2009.— № 1.— С. 98—103.— Библиогр.: 6 назв.
  • Инфаркт миокарда в пожилом и старческом возрасте / М. С. Пристром [и др.] // Актуальные вопросы диагностики и терапии пациентов старших возрастных групп: Материалы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. дню пожилых людей.— Минск, 2013.— С. 164—167. Шифр 591453.
  • К вопросу о совершенствовании законодательства в области социального обслуживания лиц пожилого возраста в России / А. С. Башкирева [и др.] // Клинич. геронтология.— 2015.— Т. 21, № 5—6.— С. 26—30.— Библиогр.: 15 назв.
  • Кауров Б. А. Особенности частотного спектра заболеваний и полиморбидности у пожилых людей и долгожителей / Б. А. Кауров, Е. Б. Матюхина // Клинич. геронтология.— 2014.— Т. 20, № 1—2.— С. 66—71.— Биб-лиогр.: 8 назв.
  • Кугач В. В. Лекарственное обеспечение пожилого населения за рубежом и в Республике Беларусь / В. В. Кугач, С. Г. Троина // Рецепт.— 2014.— № 3.— С. 29—39.— Библиогр.: 36 назв.
  • Кузнецов С. В. Клиническая геронтостоматология / С. В. Кузнецов.— М.: МИА, 2013.— 238 с. Шифр 595350.
  • Лазебник Л. Б. Этика и деонтология в гериатрии: (К 50-летию Хельсинкской декларации) / Л. Б. Лазебник // Клинич. геронтология.— 2014.— Т. 20, № 1—2.— С. 3—13.— Библиогр.: 16 назв.
  • Лазебник Л. Б. Ятрогения усугубляет полиморбидность, особенно в гериатрии / Л. Б. Лазебник, Ю. В. Конев, Л. И. Ефремов // Клинич. геронтология.— 2014.— Т. 20, № 1—2.— С. 50—55.
  • Мамонова И. П. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц пожилого и старческого возраста: значение неврологической диагностики / И. П. Мамонова, Л. Е. Пищикова // Клинич. геронтология.— 2011.— Т. 17,
  • № 7—8.— С. 63—67.
  • Матвейчик Т. В. Долгосрочный уход за престарелыми пациентами за рубежом и в Республике Беларусь: состояние и проблемы / Т. В. Матвейчик // Мед. новости.— 2014.— № 11.— С. 38—42.— Библиогр.: 20 назв.
  • Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной дню пожилых людей «Гериатрия в системе практического здравоохранения Республики Беларусь»: 26 сент. 2012 г., Минск / Белорус. мед. акад. последиплом. образования; [ред. Ю. Е. Демидчик [и др.].— Минск: БелМАПО, 2012.— 134 с. Шифр 586621.
  • Михальский А. И. Возрастные особенности причин смерти и сопутствующих болезней / А. И. Михальский, В. В. Цурко // Клинич. геронтология.— 2014.— Т. 20, № 1—2.— С. 35—41.— Библиогр.: 15 назв.
  • Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи людям пожилого и старческого возраста с хирургическими болезнями / П. И. Поляков [и др.] // Клинич. геронтология.— 2014.— Т. 20, № 5—6.— С. 26—30.— Библиогр.: 10 назв.
  • Питание лиц старших возрастных групп / Ю. В. Конев [и др.] // Клинич. геронтология.— 2014.— Т. 20, № 1—2.— С. 56—60.— Библиогр.: 7 назв.
  • Пожилой человек и общество: медицинские и социальные аспекты гериатрической службы Республики Беларусь / А. В. Байда [и др.] // Лечеб. дело.— 2015.— № 3.— С. 15—22.— Библиогр.: 17 назв.
  • Рекомендации по питанию в пожилом и старческом возрасте / Л. П. Воронина [и др.] // Актуальные вопросы диагностики и терапии пациентов старших возрастных групп: Материалы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. дню пожилых людей.— Минск, 2013.— С. 42—45. Шифр 591453.
  • Салеев В. Б. Опыт работы специализированных (гериатрических) выездных бригад скорой медицинской помощи / В. Б. Салеев // Врач скорой помощи.— 2010.— № 8.— С. 8—12.— Библиогр.: 11 назв.
  • Системный анализ социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста в Российской Федерации / А. С. Башкирева [и др.] // Клинич. геронтология.— 2015.— Т. 21, № 3—4.— С. 24—28.— Библиогр.: 10 назв.
  • Смирнов А. Г. Психологические проблемы медицинского персонала скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи больным гериатрического профиля / А. Г. Смирнов, В. Б. Салеев // Врач скорой помощи.— 2011.— № 1.— С. 55—56.
  • Современные аспекты гериатрической коронарной хирургии / К. К. Мусаев [и др.] // Грудная и сердечнососудистая хирургия.— 2010.— № 1.— С. 59—64.
  • Современные подходы к организации медико-социальной помощи пожилому населению Республики Беларусь / В. А. Подоляко [и др.] // Современные подходы к продвижению здоровья: Материалы 5-й междунар. науч.-практ. конф. / М-во здравоохр. Респ. Беларусь, Гомел. гос. мед. ун-т; [ред. А. Н. Лызиков [и др.].— Гомель, 2014.— Вып. 5.— С. 190—193.— Библиогр.: 9 назв. Шифр 594931.
  • Суслин С. А. Актуальные проблемы старения населения и обеспечения лиц пожилого возраста медико-социальной помощью в сельской местности / С. А. Суслин // Главврач.— 2012.— № 3.— С. 61—67.
  • Сытый В. П. Особенности оказания медико-социальной помощи людям пожилого и старческого возраста. Основы гигиены и общего ухода за пожилыми и престарелыми / В. П. Сытый, С. В. Барковская // Мир медицины.— 2012.— № 12.— С. 19—22.
  • Терапевтическая среда в домах-интернатах для пожилых граждан и инвалидов / Науч.-исслед. мед. центр «Геронтология», Упр. соц. защиты населения Белгород. обл.— М., Белгород, 2012.— 173 с. Шифр 586850.
  • Трубникова И. А. Уход за пожилыми в отделениях временного пребывания: необходимость и реальность / И. А. Трубникова, Ю. В. Конев // Клинич. геронтология.— 2014.— Т. 20, № 1—2.— С. 41—45.
  • Трубникова И. А. Обучение приемам самолечения лиц старших возрастных групп / И. А. Трубникова, Ю. В. Конев, Е. Д. Ли // Клинич. геронтология.— 2015.— Т. 21, № 3—4.— С. 40—43.
  • Факторы риска развития когнитивных нарушений у пациентов старших возрастных групп / Р. А. Михалюк [и др.] // Актуальные вопросы диагностики и терапии пациентов старших возрастных групп: Материалы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. дню пожилых людей.— Минск, 2013.— С. 131—134. Шифр 591453.
  • Эпидемиологическое исследование деменций пожилого возраста в Республике Беларусь / Т. С. Голубева [и др.] // Психиатрия. Психотерапия и клиническая психология.— 2014.— № 4.— С. 120—132.— Библиогр.: 16 назв.
  • Этапы и направления формирования гериатрической службы в Республике Беларусь / А. В. Байда [и др.] // Мед. панорама.— 2014.— № 2.— С. 17—22.— Библиогр.: 17 назв.
  • Юдина Н. А. Результаты эпидемиологического обследования пожилого населения Республики Беларусь / Н А. Юдина, Д. К. Бровка, Т. Ю. Мельникова // Актуальные вопросы диагностики и терапии пациентов старших возрастных групп: Материалы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. дню пожилых людей.— Минск, 2013.— С. 258—260. Шифр 591453.

Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56; e-mail: NGololob@rsml.med.by.

Авторы: Байда А. В.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси