Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Проблемы энтерального питания у соматически ослабленных пациентов

Белорусские врачи делают только первые шаги в области внедрения энтерального питания в ежедневную практику. В редакции журнала «Здравоохранение» за круглым столом во главе с профессором А. В. Воробьем собрались отечественные специалисты, которые имеют опыт применения полуэлементных питательных смесей у ослабленных пациентов и готовы поделиться знаниями с коллегами.

А. В. Воробей, зав. кафедрой хирургии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:

— За последние 30 лет произошел перелом в сознании специалистов в области хирургической гастроэнтерологии. Наложение трехрядного анастомоза, использование опиатов (кодеин назначали для подавления перистальтики) и шоколада и рекомендации соблюдать строгий постельный режим и недельное голодание — основные принципы колоректальной хирургии, которых придерживались и в Минской областной больнице еще несколько десятков лет назад. Сегодня хирурги уже отказались от наложения трехрядного ана-стомоза, прошли этап использования серно-кислой магнезии в раннем послеоперационном периоде, чтобы стимулировать перистальтику. Сегодня мы разрешаем, а главное, объясняем, как и в каких дозах принимать жидкость после пробуждения, заставляем подниматься уже на второй день после операции.

В последние годы в мировой практике активно используется такая технология, как хирургия быстрого выздоровления, которая, по сути, переворачивает с ног на голову наши прошлые представления в области хирургической гастроэнтерологии. Раннее энтеральное питание пациента после хирургического вмешательства — один из принципов хирургии быстрого выздоровления. Мы переламывали себя, свое сознание, понимая, что принципы хирургии быстрого выздоровления научно доказаны и обоснованы. Труднее всего оказалось отказаться от практики дренирования брюшной поло-сти, ведь со студенческих лет мы четко усвоили, что система дренажей позволяет контролировать процесс заживления. Сегодня 80% абдоминальных и колоректальных операций проходят, минуя этап постановки дренажей.

Длительное энтеральное питание актуально для пациентов с послеожоговыми рубцовыми структурами пищевода (истощенные больные, пациенты с минимальным индексом массы тела), с синдромом укороченной кишки (обычно после оперативного вмешательства развивается спаечная болезнь), с болезнью Крона и язвенным колитом. Практика зарубежных коллег показала, что энтеральное питание как элемент хирургии быстрого выздоровления дает возможность отказаться от парентерального питания (дорогостоящего и инвазивного), позволяет человеку быстро встать на ноги (сывороточный белок, который составляет основу полуэлементной смеси, лучше усваивается). Энтеральное питание должно быть нормальным, стандартным элементом интенсивной терапии пациентов после хирургического вмешательства. На днях в ВАКе обсуждали диссертацию о значимости энтерального питания для профилактики стрессовых язв (уловили тенденцию, поняли перспективность этого направления, в результате — число стрессовых язв значительно уменьшилось).

С помощью энтерального питания спасаем пациентов с острым некротизирующим панкреатитом. Некоторое время назад в основе лечения главенствующие позиции занимали голод и холод на эпигастрии, сегодня же подходы изменились. В Минской областной клинической больнице действует протокол лечения, согласно которому хирурги ставят зонд за связку Трейтца при поступлении тяжелого пациента. С точки зрения фармакоэкономики доказано, что энтеральное питание — не модное веяние, а один из важных элементов проведения интенсивной терапии, позволяющей пациентам выживать. Техника выполнения питательной еюностомы не так уж сложна, куда сложнее изменить отношение хирургов, переубедить их. Видим, тяжелый больной — нужно сразу создать условия для кормления. Есть показательные примеры: пациентке по-сле гастроэктомии (флегмона желудка), которая в течение 4 месяцев находилась в отделении реанимации, наладили интенсивное питание пептаменом, что позволило поднять ее на ноги за 3 нед. И такие примеры может вспомнить каждый из нас, значит, нужно вплотную заняться этим вопросом.

А. И. Шмак, зав. отделением абдоминальной онкопатологии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, доктор медицинских наук:

— Свою первую резекцию желудка хирург Т. Бильрот (1829–1894) выполнил более 130 лет назад, но уже в то время врач понимал важность энтерального питания в раннем послеоперационном периоде. По его рекомендации пациентка через 2 ч после операции уже пила.

В настоящее время большинство хирургов в раннем по-слеоперационном периоде все еще отдают предпочтение пар-ентеральному питанию с использованием растворов аминокислот, жировых эмульсий — возможно, сказалась своевременная грамотно проведенная рекламная кампания. Сегодня жизнь заставила нас обратить внимание и рассмотреть возможности использования энтерального питания.

Онкологические пациенты — специфический контингент: у каждого второго наблюдаются явления анорексии, у каждого четвертого — кахексия. Масса тела и общее состояние пациента являются  независимыми прогностическими факторами, определяющими течение послеоперационного периода, непосредственные и отдаленные результаты хирургиче-ского и комбинированного лечения.

Придерживаясь принципов программы Fast track surgery, мы ломаем привычную для большинства отечественных хирургов философию пред-, интра- и послеоперационного ведения хирургического пациента. Подбираем методы анестезии, минимально инвазивные способы оперативного лечения, оптимального контроля боли, активные физиче-ские нагрузки в раннем послеоперационном периоде, а также раннее энтеральное питание с использованием качественных полуэлементных смесей. Результатом такого мультимодального подхода является  снижение числа по-слеоперационных осложнений и летальности, дисфункций органов, а также ранней реабилитации, что позволяет сократить стоимость лечения и быстро возвратить пациента к нормальной жизни и труду.

А. В. Воробей:

— Понятно, что нет необходимости использовать энтеральное питание огульно всем, ведь далеко не каждый плановый, компенсированный больной после операции нуждается в использовании полуэлементной смеси. Следует оговорить тот момент, что энтеральное питание показано пациентам с выраженной низкой массой тела, а также в том случае, если катаболизм преобладает над метаболизмом.

А. И. Шмак:

— Злокачественная опухоль является «ловушкой» для многих веществ (глюкозы, азота, витаминов и других соединений), что приводит к  дефициту соответствую-щих метаболитов с нарушением всех основных видов обмена. Выполнение хирургического вмешательства, применение различных вариантов лучевой терапии или цитостатиков способствуют усугублению.  Очевидно, что  абсолютное число онкологических пациентов нуждается в энтеральном питании.

И. А. Дунаев, зав. отделением реанимации РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии:

— Специалисты нашего центра располагают опытом применения энтерального питания у онкологических пациентов. В 1992 г., когда совместно с зарубежными коллегами начали внедрять современные методики лечения, узнали и о возможностях энтерального питания. В то время четкой схемы не было, поскольку были «перебои» с поставками смеси. В последние годы появилось много информации, поступают предложения от фармацевтических компаний, разработаны схемы питания детей.

Сегодня уже правильно акцентировали внимание, что плановый, компенсированный пациент не вызывает особых проблем в плане реабилитации. Большую группу составляют пациенты, которые проходят интенсивную химиотерапию, лучевое лечение, на фоне которой развилась энтеропатия, отмечается низкий индекс массы тела. Полуэлементные смеси нужны просто как воздух детям, госпитализированным с -полиорганной недостаточностью, септическим шоком, угрозой развития серьезных осложнений на фоне присоединения инфекции.

Зачастую у маленьких пациентов развиваются эзофагиты, грибковые поражения, из-за чего ребенок не воспринимает пищу, возникает застой, появляется «зелень»… Очень важно обеспечить доставку питания, то есть нужны качественные зонды, которые будут комфортно размещаться на слизистой оболочке желудка, необходимо обеспечить системами для энтерального питания. Иногда приходится ставить два зонда: один — для декомпрессии, второй под гастрофибро-скопическим контролем проводят в двенадцатиперстную кишку за пилорус (самые лучшие результаты достигаются при таком введении зонда). Врач рассчитывает калорийность питания, исходя из потребностей пациента и количества усваиваемой смеси. Не нужно торопиться извлекать зонд — такое питание только ускорит процесс выздоровления.

Правда, лечащему врачу совсем мало времени остается, чтобы вникать в нюансы назначения энтерального питания, поскольку в каждом конкретном случае ему предстоит разо-браться, с какой патологией имеет дело, обеспечить вентиляцию легких, следить за гемодинамикой, выяснить инфекционный спектр…

А. И. Шмак:

— Энтеростома является важным элементом при проведении энтерального питания,  которую выполняют во время открытой и лапароскопической операции. Налаживание энтерального питания через интраназальный зонд, проведенный в желудок, сопряжено с психологически и физическим дискомфортом, застойными явлениями в легких, нарушением крово-снабжения миокарда. В связи с этим возникает вопрос о приобретении разовых систем для энтеростом.

А. В. Воробей:

— Действительно, существуют 3 варианта проведения энтерального питания: пероральное, зондовое и хирургиче-ски организованное (с помощью гастро- или еюностомы). До сих пор считалось, что наложение еюностомы — это дополнительная нагрузка для пациента. На самом деле зонд, стоя-щий за связкой Трейтца в еюностоме, созданной при открытой операции или лапароскопии, способствует снижению осложнений после операции. Если человек нуждается в энтеральном питании, то еюностома — выигрышный вариант.

Важный момент — расчет дозы. Британские специалисты имеют свой взгляд на протоколы проведения энтерального питания: они считают, что в большом стационаре должна быть мультидисциплинарная бригада и клинический диетолог. Да мы и сами убедились, насколько облегчает работу клиниче-ский фармаколог. В Минской областной клинической больнице на 0,5 ставки обязанности такового исполняет доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БГМУ, к нему могут обратиться хирурги и анестезиологи-реаниматологи, когда необходимо менять схемы антибактериальной терапии у тяжелых пациентов. Подобную практику должны поддержать и диетологи, которые помогут грамотно рассчитать дозу питательной смеси исходя из нутритивного статуса конкретного пациента.

Н. Г. Приймак, представитель фирмы Nestle:

— Пептамен — новый продукт в Беларуси, поэтому есть необходимость подробнее остановиться на его особенностях. Клинические исследования показали, что пептидные смеси организм усваивает гораздо быстрее, чем смеси, содержащие стандартный белок, или обычную пищу. Даже свободная аминокислота всасывается медленнее, чем пептиды (по-следние не требуют поддержки транспортных систем, они поступают пассивно). Это очень актуально для пациентов, проходящих курс лучевой терапии. Полуэлементная смесь рекомендуется госпитализированным в критических состояниях, когда есть потребность в белке. Применение пептамена не вызывает напряжения ферментной системы желудочно--кишечного тракта, что позволяет применять пациентам с синдромом короткой кишки, после наложения любых анастомозов.

Е. Г. Вайнилович, главный внештатный специалист Минздрава Республики Беларусь по паллиативной помощи детям, зам. директора Белорусского детского хосписа, кандидат медицинских наук:

— В хирургических и реанимационных отделениях вы ведете пациентов в критическом состоянии, мы же, наряду с группой онкологических пациентов с терминальной стадией заболевания, имеем дело с детьми с хронической патологией: с неврологическими заболеваниями, генетическими син-дромами, метаболическими нарушениями. Порядка 30% ребят имеют дефицит массы тела. В действительности часто сталкиваемся с непониманием или, скорее, со страхом родителей, что их ребенку необходимо установить зонд для проведения энтерального питания или гастростому. Мамы готовы целыми днями кормить с ложечки, несмотря на то, что этого питания недостаточно. Справедливости ради необходимо отметить, что наши родители обучаемы: они уже успешно используют высокие технологии на дому (инсулиновые помпы при диабете, аппараты искусственной вентиляции легких). Почему бы не научить их применять шприцевые насосы для энтерального питания, что значительно улучшило бы ситуацию с кормлением наших паллиативных пациентов.

А. И. Шмак:

— Энтеростома в системе оказания паллиативной помощи — лучший вариант, нежели гастростома. Если пилорус спазмируется, то что бы вы не ввели в гастростому, все останется в желудке, поскольку нет пропускной способности.

М. Д. Очеретний, зав. отделением реанимации Детской инфекционной клинической больницы Минска:

— В данном случае гастростома выполняется эндоскопически (пункционная), без хирургического вмешательства — быстро, безопасно для ребенка, не требует дополнительных материальных затрат. Более того, есть методика проведения еюностомы через уже имеющееся гастростомическое отверстие (реальный выход в том случае, когда гастростома может вызывать рефлюкс, способствует изменению анатомии желудка), таким образом автоматически решаем все возможные проблемы питания ослабленных больных. Кормление с ложечки зачастую доводит до того, что ребенка госпитализируют в критическом состоянии, не просто с дефицитом массы тела, а уже с признаками кахексии. Мы, к счастью, нашли понимание со стороны администрации клиники, поэтому дети в отделении реанимации получают энтеральное питание.

Н. Г. Приймак:

— Сегодня весь мир переходит на режим ночных кормлений паллиативных детей и пациентов с хроническими заболеваниями. Поступление нутриентов должно осуществляться медленно (капельно или с помощью энтеральной помпы), чтобы организм ребенка мог усваивать питательные вещества. К примеру, детей с муковисцидозом кормят исключительно ночью, для чего часто используют назальные зонды: ребенок спит, смесь медленно поступает в организм и усваи-вается, а в течение дня он бодрствует, таким образом, значительно улучшается качество жизни. Еще нужно отметить, что если вы предпочитаете использовать гастростому, то смесь должна содержать только сывороточный белок (пептамен).

О. С. Богушевич, зав. отделением экстренной хирургии 9-й ГКБ Минска:

— Хирурги и анестезиологи-реаниматологи работают в одной связке, действует четкая система. В зависимости от того, какая выполняется операция, экстренная или плановая, учитывается, какое питание будет осуществляться в послеоперационный период. Анестезиолог-реаниматолог накануне операции беседует с пациентом, объясняет, когда следует заканчивать прием жидкости (изменились подходы: сегодня можно принимать жидкость даже утром, накануне операции). Учитываем, насколько травматичная будет операция, как долго пациент будет находиться в отделении реанимации, сколько времени потребуется корригировать его по питательному статусу. Во время операции дуоденальный зонд проводим за связку Трейтца, выводим через носовой ход и таким образом осуществляем питание. В последнее время раствор глюкозы вводим пациенту, который еще лежит на операционном столе, наблюдаем, как реагирует кишка. В первые сутки после хирургического вмешательства вводят раствор Рингера или физраствор, чтобы оценить состоятельность желудочного зонда, еще сутки спустя начинаем применять полуэлементные смеси.

Плюсы и минусы применения энтерального питания в хирургии понял еще в 2003 г. (был участником пилотной программы по внедрению энтерального питания в Беларуси). В отличие от пептамена представленный в то время препарат содержал козеин, который подвергался химическому гидро-лизу, и аминокислоты и характеризовался низкой калорийностью смеси, что рассматривали как большой минус. В пептамене содержится сывороточный белок (сегодня уже извест-ны его положительные свойства), в нем также есть цистеин, который просто незаменим для пациентов в критическом состоянии.

В нашей клинике сегодня есть и энтеральные смеси, и зонды отечественного производства, и импортные насосные системы, которые обеспечивают индивидуальный подход для каждого пациента (мы можем контролировать скорость инфузии питательной смеси, чтобы максимально обеспечить полезное введение с минимальными отрицательными эффектами). Такие принципы работают в клинике относительно всех пациентов хирургического профиля, независимо от характера патологии (при спаечной непроходимости, панкреатитах, после трансплантации органов, при синдроме короткой кишки). Пациенты раз в 3–4 мес проходят плановую «проверку», мы оцениваем их нутритивный статус, лабораторно и антропометрически (считаем индекс массы тела, замеряем преальбумины, трансферины), подбираем программу нутритивной поддержки (энтеральное и парентеральное питание). Такими расчетами занимаются реаниматологи и лечащие хирурги, но если бы был отдельно взятый доктор-диетолог, владеющий подобными знаниями, это только пошло бы на пользу всем.

А. В. Воробей:

— Думаю, что необходимо организовать обучение коллег, курсы переподготовки по вопросам внедрения энтерального питания. Многие из участников круглого стола имеют достаточный опыт, еще привлечем гастроэнтерологов. Также следует разработать протоколы, чтобы не остаться в Беларуси на уровне одной передовой клиники, а распространить современный опыт во всей республике.

Е. Г. Вайнилович:

— Еще много организационных вопросов предстоит решить. К примеру, до сих пор нет общих подходов к тому, как оценивать нутритивный статус ребенка и уровень физиче-ского развития, единых принятых таблиц физического развития… Такой показатель, как масса тела ребенка, можно использовать в отделениях интенсивной терапии, а в отношении хронических больных необходимо иметь таблицы сигмальных отклонений для роста, массы тела и индекса массы тела.

Согласна с тем, что применение энтеральной смеси облегчает процесс расчета калорийности, но для этого нужен специальный человек, владеющий знаниями, с кем можно посоветоваться, уточнить. Например, белок — основной и важный компонент полуэлементной питательной смеси, но значительное увеличение его дозы запускает катаболические процессы, что может привести к нежелательным эффектам.

Вопросами внедрения энтерального питания хорошо владеют сотрудники кафедры педиатрии, они знают особенности препаратов, учитывают нормативы калорийности, они учат, как кормить ребенка. Сегодня приняты протоколы ведения паллиативных пациентов, где есть раздел по энтеральному питанию, что значительно облегчило нашу работу.

С. В. Лазарева, врач анестезиолог-реаниматолог Центра детской хирургии 1-й ГКБ Минска:

— Применение высококалорийных энтеральных смесей как нельзя кстати оказалось у пациентов с послеожоговыми осложнениями пищевода, когда детям в послеоперационном периоде после стентирования пищевода требуется ограниченный объем питательной смеси, вместе с тем отличающейся высокой калорийностью. Детки быстро набирают массу тела (при применении пептамена Junior ребенок способен набрать до 1 кг за трое суток), быстрее поправляются. Даже в таком исключительно тяжелом случае, когда потребовалось проведение пластики трахеи, когда у ребенка развиваются хронические воспалительные процессы в легких, при использовании пептамена ребенок начал набирать вес, вышел из состояния дефицита массы тела, пришел к своей возрастной норме. Эффективны полуэлементные смеси и у пациентов с синдромом короткой кишки, дети лучше восстанавливались, повышалась сопротивляемость организма к инфекциям. Тем более актуально применение подобных препаратов, когда в отделение все чаще госпитализируют новорожденных или детей до года.

А. Н. Никифоров, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор медицинских наук:

— Сегодня значительно увеличилось число детей с пороками развития, которые требуют оперативного хирургиче-ского вмешательства. Зачастую поступают новорожденные, масса тела которых не превышает 600 г. На фоне дисбактерио-за у многих развивается некротический колит. В такой ситуации лучше любой энтеральной смеси для ребенка походит грудное молоко матери, но процесс кормления или доставки молока так и не решен в клинике. Согласно приказам Минздрава, если новорожденного госпитализируют и в случае необходимости переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, маму выписывают домой. Но такой подход абсолютно неправильный с точки зрения выхаживания детей такого возраста, меня в этом мнении поддержат неонатологи. Во времена Советского Союза в каждом республиканском центре в отделениях хирургии новорожденных планировали предусмотреть условия пребывания матерей, которых должны были обучить, как правильно мыть и обрабатывать грудь, как сцеживать и сколько необходимо молока ребенку, но эта затея так и осталась, к сожалению, в разделе хороших идей.

С. В. Лазарева:

— В случае, когда поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии пациенты в критическом состоянии, скажем, с энтерогенным сепсисом, болезнью Гиршпрунга, когда у малышей наблюдаются массивные энтероколиты, воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте, показано применение непосредственно полуэлементных смесей, а не грудного молока, поскольку на фоне воспалительных процессов в ЖКТ, как правило, развивается вторичная ферментативная недостаточность, тогда как полуэлементные смеси содержат 100% гидролизата белка и для их усвоения практически не требуется участие ферментативной системы. К тому же необходимо решить вопрос стерильности грудного молока, исключить St. aureus или другую инфекцию, убедиться, что ребенка кормят незараженным молоком. К тому же нет условий, где мама в отделении реанимации могла бы уединиться и сцедить молоко, нет условий для пастеризации молока, да и нет персонала.

М. Д. Очеретний:

— Существует ряд пациентов, которые нуждаются в специализированном питании, например, дети с фенилкетонурией, когда необходимо специализированное питание, или пациенты с глутаровой ацидурией, печеночной энцефалопатией, ожидающие операции по пересадке печени. Возникают большие сложности, чтобы обеспечить такого ребенка полуэлементной смесью, хотя она, по сути, не превышает стоимость полноценного питания.

В. В. Груша, главный хирург Минздрава Республики Беларусь, доцент кафедры неотложной хирургии БелМАПО, кандидат медицинских наук:

— Действительно, есть контингент пациентов, для которых энтеральное питание актуально (лица с онкопатологией, травмами, ожогами, которые несут большие энергетические потери). Возникает множество организационных моментов, начиная с того, какие зонды предпочтительнее ставить, как долго их использовать... Также необходимо решать вопрос подготовки врачей-диетологов и клинических фармакологов, которые помогают практикующим врачам найти ответ в самых сложных ситуациях, рассчитать калорийность питательность смеси. Коллега из 9-й клиники отметил, что сегодня этими вопросами ведают хирурги и анестезиологи-реаниматологи, у которых просто физически не хватает времени. В таком случае нужно детально изучить вопрос, внести свои предложения и выйти с инициативой создания протоколов ведения пациентов, нуждающихся в применении полуэлемент-ных питательных смесей.

А. В. Воробей:

— Поддерживаю, коллеги. За круглым столом сегодня собрались люди, которые вошли в число авторов уже действую-щих сегодня протоколов лечения хирургических заболеваний взрослого населения. Значит, нам и карты в руки. Огромный практический опыт позволит нам подготовить протоколы дооперационной и послеоперационной подготовки пациентов, причем как среди детского, так и взрослого населения.

Думаю, назрела необходимость проведения всебелорусской конфернции, в которой примут участие и хирурги, и анестезиологи-реаниматологи, и онкологи, и гастроэнтерологи, и педиатры… Пора объединить отрасли здравоохранения, поскольку накопилось много общих вопросов, не терпящих отлагательств.

Подготовила Татьяна Ясевич

ОБНОВЛЕНО

Современные возможности энтерального питания в плановой и экстренной хирургии для минимизации послеоперационных осложнений как у детей, так и взрослых обсуждали участники Республиканской научно-практической конференции «Нутритивная поддержка в периоперационный период и критических состояниях», прошедшей в феврале 2014 г. в БелМАПО.

 

Ключевые слова: питание пациентов
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси