Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Принципы ведения детей с болевым синдромом

В повседневной медицинской практике контролю болевого синдрома у детей уделяется недостаточно внимания, поскольку традиционно считается, что дети, особенно младшего возраста, менее восприимчивы к боли. Однако последние исследования показывают, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны реагировать на боль. Несмотря на это, обезболивание у новорожденных, как и у детей в целом, применяется не всегда, боль у детей часто не распознается, игнорируется и даже отрицается.

Учитывая данную проблему, ВОЗ в 2012 г. представила «Pекомендации по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями».
В статье представлены классификация боли у детей, дифференциальная диагностика между соматической и нейропатической болью, принципы обезболивания; обсуждаются трехступенчатая и двухступенчатая лестницы обезболивания, предложенные ВОЗ; приводятся дозы ненаркотических и наркотических анальгетиков у детей разного возраста.

В повседневной медицинской практике контролю болевого синдрома у детей уделяется недостаточно внимания, поскольку традиционно считается, что дети, особенно младшего возраста, менее восприимчивы к боли вследствие возрастных особенностей. Однако последние исследования показывают, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны реагировать на боль, что проявляется повышением артериального давления (АД), тахикардией, тахипноэ, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией [1]. Длительные и повторные болевые стимулы у недоношенных, находящихся в палатах интенсивной терапии, могут приводить к повышению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний, ишемии мозга, сепсиса, послеоперационных осложнений, неонатальной смертности, а в долгосрочной перспективе могут вызывать нарушения нервно-психического развития ребенка, социального поведения, способности к обучению, изменение чувствительности к боли [2].

Современные работы продемонстрировали, что у недоношенных детей начиная с 25 нед гестации можно выявить локализованную кортикальную реакцию на болевой стимул [3]. Показано, что новорожденные более чувствительны к боли по сравнению со старшими детьми и взрослыми, и такая гиперчувствительность более выражена у недоношенных. С одной стороны, незрелость периферических ноцицепторов (болевые рецепторы) и незавершенная миелинизация проводящих нервных волокон у новорожденных немного замедляют время передачи болевых импульсов, с другой стороны, это компенсируется более короткими межнейронными соединениями. Кроме того, маленький ребенок не может локализовать боль, и ответная реакция имеет более диффузный характер, что приводит к истощению компенсаторных возможностей [4].
Несмотря на это, обезболивание у новорожденных, как и у детей в целом, применяется не всегда, поскольку боль у детей часто не распознается, игнорируется и даже отрицается. R. Carbajal и соавт. показали, что за время госпитализации в ОИТР каждый новорожденный переносил 75 [3—364] болезненных процедур или 10 [0—51] процедур в день, 79,2% этих процедур проводились без применения анальгезии [5].

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASР), «боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» [6]. Это определение подчеркивает как физическую, так и эмоциональную природу боли. Дополнение к этой формулировке касается определения боли у детей: «Неспособность выражаться вербально не исключает, что пациент испытывает боль и нуждается в соответствующем обезболивающем лечении. Боль всегда субъективна» [7].

Учитывая данную проблему, в 2012 г. ВОЗ представила «Рекомендации по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями», где дается следующее определение: «боль — это многогранный феномен с сенсорным, физиологическим, когнитивным, аффективным, поведенческим и духовным компонентами» [8]. Эмоции (аффективный компонент), поведенческие реакции на боль (поведенческий компонент), отношение, настрой, духовный и культуральный взгляды на боль и ее контроль (когнитивный компонент) — все это определяет характер испытываемой боли (сенсорный компонент) посредством передачи патологических (неприятные) раздражителей головному мозгу (физиологический компонент) (рисунок) [9].

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси