Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Принципы «хирургии ускоренного выздоровления»

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Медицина во многом консервативна. И это оправдано: новые методы диагностики и лечения перед использованием в широкой практике проходят длительные испытания. Со временем к ним привыкают, их не подвергают сомнению и длительное время не оспаривают. Так возникают догмы и постулаты. Отказаться от них непросто. И это является особенностью не только медицины— новое всегда непривычно. Испанский философ Б. Грасиан (1601—16S8) писал: «Желание плыть против течения столь же чуждо здравомыслию, сколь и опасно. Несогласие воспринимается как оскорбление, ибо отвергает мнение других; число недовольных множится, одни будут хвалить то, что ты осуждаешь, другие — стоять за тех, кто хвалит. Истина — удел немногих, заблуждение же обычно и повсеместно».
Ниже публикуется статья Д. Л. Пиневича, О. Г. Суконко, С. Л. Полякова, В. М. Смирнова, А. А. Минича «Принципы "хирургии ускоренного выздоровления"», в которой излагаются основные положения концепции fast-track хирургии. Редколлегия предложила известным специалистам — хирургам, анестезиологам-реаниматологам — высказать свое мнение о концепции, направленной на обеспечение быстрейшего выздоровления пациентов после операций и отвергающей ряд устоявшихся представлений в хирургии.

...наиболее сложной задачей в улучшении качества хирургической помощи являются не новые открытия, а внедрение уже имеющихся данных в практику.
D. Urbach, N. Baxter

В последнее время наблюдается существенное изменение тактики ведения пациентов в периоперационный период, связанное с появлением концепции fast-track хирургии. Описаны основные элементы программы fast-track, а также приведены данные литературы, подтверждающие обоснованность и эффективность применения данного подхода как с позиций патофизиологии, так и доказательной медицины.
 
В последние годы отмечается существенное изменение тактики ведения пациентов в периоперационный период, связанное с новыми подходами к обезболиванию, внедрением методов, снижающих стрессовый ответ организма, и использованием минимально инвазивных хирургических вмешательств. В настоящее время многие плановые операции, включая артроскопию, холецистэктомию, пластику грыж в странах Западной Европы выполняются в амбулаторных условиях. Показано, что внедрение новых подходов при более сложных плановых хирургических вмешательствах снижает количество послеоперационных осложнений, укорачивает время нахождения в стационаре и ускоряет процесс восстановления пациентов.

Это привело к появлению концепции fast-track хирургии, автором которой считается датский анестезиолог H. Kehlet. В 90-х годах XX века на основании изучения патофизиологических механизмов он предложил использовать многокомпонентную систему мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую травму, что может привести к улучшению результатов хирургического лечения [1]. Многие из этих мер давно известны и исследованы. Однако внедрение данных доказательной медицины в реальную практику занимает долгие годы, что связано с наличием устоявшихся принципов лечения пациентов, недостаточной информированностью врачей, руководителей клиник и хирургических подразделений, а также трудностями при внедрении новых подходов.

Целью данной статьи является ознакомление врачей и в первую очередь хирургов с современными данными, убедительно доказывающими необходимость изменения устоявшихся хирургических принципов и догм для улучшения результатов лечения хирургических пациентов.

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

Программа fast-track представляет собой комплекс мероприятий, проводимых в пред-, интра- и послеоперационный период, направленных на сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, снижение частоты развития послеоперационных осложнений и ускорение восстановления нормальной активности пациентов. Система ускоренного выздоровления была разработана в 90-х годах XX века H. Kehlet [1], который систематизировал основные патофизиологические механизмы развития послеоперационных осложнений и описал методы их профилактики. H. Kehlet обосновал необходимость мультимодального подхода для комплексного воздействия на различные звенья патофизиологического механизма, включающего мероприятия, проводимые на различных этапах периоперационного периода. Такой подход включает предоперационное информирование пациентов, использование минимально инвазивных вмешательств, эпидуральной или регионарной анестезии, обеспечение нормотермии, отказ от использования дренажей, адекватную коррекцию болевого синдрома для максимально быстрой активизации пациентов, раннее энтеральное питание.

При этом автор отмечает, что для выполнения всех пунктов программы необходимо тесное взаимодействие мультидисциплинарной команды специалистов, включающей медицинских сестер, хирургов, анестезиологов и реабилитологов.

Отдельные элементы, описанные H. Kehlet, начали применяться в клинической практике с начала 90-х годов XX века, а программа в целом получила название «fast-track recovery» [2]. Первые публикации на эту тему касались использования программы fast-track при аортокоронарном шунтировании [2], мастэктомии [3], протезировании тазобедренного сустава [4] и колоректальной хирургии [5]. Было показано, что применение структурированного подхода к ведению пациентов позволяет сократить время нахождения в стационаре и снизить связанные с этим расходы [3, 4]. Однако в этих исследованиях использовались только отдельные элементы программы fast-track, основной целью было ускорение выписки пациентов. В последнее время наряду с термином «fast-track» широко применяется термин «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS) — ускоренное выздоровление после операции, подчеркивающий направленность комплекса мер в первую очередь на обеспечение быстрейшего выздоровления, а не только на снижение срока пребывания пациента в стационаре.

Периоперационный период можно разделить на пред-, интра- и послеоперационный этапы. Программа ERAS подразумевает применение целого комплекса мер на каждом из этих этапов.

Предоперационный период:
•информирование и обучение пациента;
•отказ от подготовки кишечника;
•отказ от голодания;
•использование пищевых углеводных смесей;
•профилактика тромбоэмболических осложнений.

Интраоперационный период:
•антибиотикопрофилактика;
•регионарная (эпидуральная) анальгезия;
•использование анестетиков короткого действия;
•ограничение периоперационной инфузионной терапии;
•отказ от рутинной назогастральной интубации;
•нормотермия;
•отказ от использования дренажей;
•минимально-инвазивные операции.

Послеоперационный период:
•эффективное обезболивание;
•неопиоидные пероральные анальгетики;
•профилактика тошноты и рвоты;
•ранняя мобилизация;
•раннее энтеральное питание.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Информирование и обучение пациента.

Предоперационное консультирование проводится для выяснения ожиданий пациентов, касающихся самой операции и анестезии. Доказано, что это уменьшает беспокойство и страх пациента перед операцией и ускоряет процесс выздоровления и выписки [6, 7]. В ходе консультации пациент должен получить детальное объяснение всех этапов периоперационного периода. Пациента следует проинформировать о самой операции, а также разъяснить необходимость его активного участия в процессе восстановления, включающем дыхательную гимнастику, раннее питание и активизацию. Также важно обсудить с пациентом планируемое время нахождения в стационаре. В качестве дополнительных источников информации можно использовать буклеты, брошюры, видеоматериалы [8]. Предпочтительным является проведение консультации пациента с хирургом и анестезиологом на догоспитальном этапе [9].

Отказ от подготовки кишечника.

В течение многих лет общепринятым подходом являлась подготовка кишечника перед операцией [10]. Это было связано с гипотезой, что очистка кишечника снижает бактериальную обсемененность при операциях, сопровождающихся вскрытием просвета кишечника. Предполагалось, что это приведет к снижению частоты послеоперационных осложнений (абсцесс, перитонит, несостоятельность кишечного анастомоза, раневая инфекция). Хотя эта гипотеза не была подтверждена в клинических исследованиях, на протяжении многих десятилетий практика очистки кишечника была устоявшимся правилом. Традиционные методы механической подготовки кишечника (МПК) включали голодание, употребление большого количества жидкости, применение слабительных (бисакодил, препараты сенны, магния сульфат, натрия сульфат), а также антеградную очистку препаратами на основе полиэтиленгликоля, принимаемыми перорально [10].

Недостатками механической подготовки являются неудобство и дискомфорт для пациентов, связанный с необходимостью пить большое количество жидкости, возникновение тошноты и рвоты у части пациентов, более длительный парез кишечника в послеоперационный период [11]. Механическая очистка кишечника может приводить к дегидратации и электролитным нарушениям, а также вызывает воспалительные изменения стенки кишечника и нарушение заживления кишки [12]. Впервые необходимость подготовки кишечника была подвергнута сомнению еще в 1972 г. Проведенные многочисленные рандомизированные исследования [13, 14], а также несколько метаанализов [15, 16] не показали преимущества механической очистки кишечника при плановых операциях в колоректальной хирургии в отношении снижения частоты послеоперационных осложнений. Так, по результатам мета-анализа, проведенного в 2012 г. с включением 13 рандомизированных исследований (5373 пациента), механическая подготовка кишечника не снижала частоту послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза (отношение шансов (ОШ) 1,08; 95% доверительный интервал (ДИ) (0,82—1,43); Р=0,56), общую частоту раневой инфекции (ОШ 1,26; 95% ДИ (0,94—1,68); Р=0,12), частоту экстраабдоминальных септических осложнений (ОШ 0,98; 95% ДИ (0,81—1,18); Р=0,81), повторных операций (ОШ 1,11; 95% ДИ (0,86—1,45); Р=0,42) и смерти (ОШ 0,97; 95% ДИ (0,63—1,48); Р=0,88) [16]. Более того, в отдельных рандомизированных исследованиях частота развития раневой инфекции в группе механической подготовки кишечника была выше (22% против 8%; Р=0,028) [17].

Также показано отсутствие влияния механической подготовки на снижение частоты возникновения осложнений после цистэктомии с использованием для отведения мочи сегментов тонкого кишечника [18, 19]. Наиболее значимым является исследование американских авторов, которые сравнили результаты лечения пациентов, перенесших илеоцистопластику в период, когда применялась рутинная МПК (1-я группа) и после внедрения тактики отказа от предоперационной подготовки кишечника (2-я группа). Полученные результаты не установили различия в частоте развития осложнений III степени и выше по классификации Clavien (расхождение краев апоневроза, абсцесс брюшной полости, кишечная непроходимость, несостоятельность кишечного анастомоза и кишечного резервуара) между двумя группами (6,7% в 1-й группе против 14,7% во 2-й группе; Р=0,08) [18].

Учитывая имеющиеся данные с высокой степенью доказательности, любой вид МПК при большинстве плановых операций в абдоминальной хирургии на сегодняшний день не рекомендуется.

Отказ от голодания.

Традиционным подходом в течение длительного времени являлось голодание начиная с полуночи накануне операции. Основанием для этого служило теоретическое предположение о том, что отказ от приема пищи уменьшает риск аспирации желудочного содержимого [20]. Эта гипотеза впервые была подвергнута сомнению еще в 1986 г. [21]. Опубликованный в 2003 г. мета-анализ, включавший 22 рандомизированных исследования, показал, что голодание начиная с полуночи накануне операции не приводит к снижению количества желудочного содержимого, увеличению pH желудочного сока и не оказывает влияние на частоту осложнений по сравнению с прекращением приема жидкости (чай, кофе, сок, вода) за 2 ч до анестезии [22]. Авторами рекомендовано широкое использование полученных данных в клинической практике, однако был отмечен повышенный риск регургитации у отдельных категорий пациентов (беременные, пожилые, пациенты с заболеваниями желудка и ожирением).

В настоящее время стандартной тактикой, рекомендованной Европейским обществом анестезиологов, считается прекращение приема твердой пищи за 6 ч, а жидкости за 2 ч до операции [23].

Использование пищевых углеводных смесей.

Хирургическая травма приводит к возникновению катаболического ответа, связанного с выбросом большого количества гормонов стресса (глюкагон, кортизол и катехоламины) и медиаторов воспаления (цитокины), вследствие чего наблюдается снижение эффекта инсулина (инсулиновая резистентность), возникновение гипергликемии и развитие состояния, подобного таковому при диабете 2-го типа [24]. Это приводит к ускорению расхода гликогена и перестройке метаболизма в сторону преобладания катаболических процессов.

Показано, что парентеральное введение раствора глюкозы в течение ночи перед операцией в дозе 5 мг/кг/мин, снижает инсулиновую резистентность на 42% [25]. В дальнейшем для устранения недостатков, связанных с парентеральным введением глюкозы, были созданы растворы сложных углеводов для энтерального применения с низкой осмолярностью (285 мОсм/кг), обеспечивающей быструю эвакуацию раствора из желудка. По данным клинических исследований, пероральное применение изоосмолярных углеводных смесей приводит к снижению инсулиновой резистентности на 50% [26]. В рандомизированных исследованиях показано, что применение смеси углеводов снижает тревогу и дискомфорт у пациентов, связанные с голодом и жаждой, а также частоту возникновения тошноты и рвоты в преди послеоперационный период [27]. Это позволяет с высокой степенью доказательности рекомендовать использование питьевых углеводных смесей накануне операции [23].

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов, имеющих повышенный риск тромбообразования, широко используется в хирургической практике и включает эластическую компрессию нижних конечностей и применение низкомолекулярных гепаринов [28]. Однако следует отметить, что зачастую длительность назначения антикоагулянтов ограничивается сроком пребывания пациента в стационаре, хотя существуют убедительные данные, свидетельствующие о необходимости длительной тромбопрофилактики. Так, в мета-анализе 4 рандомизированных исследований показано, что отмена антикоагулянтов при выписке связана с большей частотой развития тромбоэмболических осложнений (14,3%) по сравнению с продолжением парентерального введения антикоагулянтов в течение 4 нед после операции (6,1%), ОШ 0,41, 95% ДИ (0,26—0,63), Р<0,0005 [29].

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Антибиотикопрофилактика.

Основной целью антибиотикопрофилактики является профилактика развития послеоперационных раневых инфекций, для чего необходимо создание эффективных концентраций антибактериального препарата в крови и тканях перед началом операции.

В 2013 г. опубликованы обновленные рекомендации по антимикробной профилактике в хирургии, разработанные совместно Американским обществом фармацевтов системы здравоохранения (ASHР), Обществом инфекционных болезней Америки (IDSA), Обществом хирургических инфекций (SIS) и Обществом эпидемиологии здравоохранения Америки (SHEA) [30].

Введение первой дозы антибактериального препарата должно проводиться не ранее, чем за 60 мин до начала операции (при использовании антибиотиков цефалоспоринового ряда). При использовании фторхинолонов или ванкомицина для предотвращения антибиотикоассоциированных реакций инфузия должна начаться за 120 мин до операции.

Если длительность вмешательства превышает два периода полувыведения антибиотика и в случае массивной кровопотери, необходимо введение повторной дозы.

Выбор антибиотика зависит от вида операции и наиболее вероятного возбудителя. При «чистых» вмешательствах выбор антибиотика сводится к препаратам, активным против грамположительной кожной флоры (цефалоспорины I поколения). «Условно чистые» и «грязные» вмешательства являются показанием к профилактике также грамотрицательных и анаэробных инфекций.

При выборе средства для периоперационной антибиотикопрофилактики необходимо учитывать возможную резистентность возбудителей, а также вероятность ее индукции используемым антибиотиком.

Роль анестезиолога в программе ERAS.

В рамках программы ERAS анестезиологическое пособие является одной из наиболее важных составляющих. В традиционных условиях роль анестезиолога ограничивается обеспечением анестезии в течение операции и наблюдением в палатах послеоперационного пробуждения или в отделении интенсивной терапии. Дальнейшее лечение пациента осуществляется врачами-хирургами в условиях хирургического отделения.

В рамках программы ERAS анестезиолог занимает ведущее место в мультидисциплинарной команде специалистов и принимает активное участие на всех этапах периоперационного периода [31]. На предоперационном этапе роль анестезиолога заключается в оценке и соответствующей коррекции сопутствующей патологии для снижения периоперационного риска, интраоперационно — в применении современных методов анестезии и анальгезии, позволяющих достичь ранней мобилизации пациента, в использовании индивидуализированной целенаправленной инфузионной терапии, в послеоперационный период— адекватном обезболивании, профилактике тошноты и рвоты, что позволяет обеспечить раннее энтеральное питание пациентов [31]. Наиболее эффективным является применение стандартизованного анестезиологического протокола ведения пациентов с использованием методов регионарной анестезии [32]. Предпочтительным является участие одного и того же анестезиолога при предоперационном консультировании, во время операции и в послеоперационный период, а также участие анестезиологов в обходе в хирургических отделениях [31].

Регионарная анестезия.

Регионарная анестезия имеет целый ряд физиологических преимуществ, таких как улучшение перфузии миокарда, снижение эндокринной стрессорной реакции, улучшение перфузии тканей, меньшее ингибирование диафрагмальной активности, улучшение моторики кишечника, оптимальное обезболивание, снижение инсулиновой резистентности [33]. Анализ имеющейся литературы показал, что центральная и периферическая нервная блокада оказывает положительный эффект и может приводить к улучшению результатов лечения.

Использование торакальной эпидуральной анальгезии в колоректальной хирургии рекомендуется как один из ключевых моментов программы ERAS [34]. Наиболее оптимальным считается установка эпидурального катетера на уровне Th VII-IX для операций на толстой кишке и Th X-XI на прямой кишке с введением смеси низких доз местных анестетиков и опиоидных анальгетиков короткого действия. Для достижения максимального терапевтического эффекта рекомендуется продленная эпидуральная анальгезия в течение 2 сут после операции с постоянным введением анестетика с помощью инфузионных насосов [33].

В торакальной хирургии применение эпидуральной анальгезии на уровне Th VII-IX снижает частоту возникновения пневмонии на 50% и риск продленной вентиляции или повторной интубации. В исследовании В. М. Muehling и соавт. в группе пациентов, у которых эпидуральная анальгезия применялась как один из компонентов протокола fast-track при резекции легкого, наблюдалось снижение частоты развития легочных осложнений с 35 до 6,6% (Р=0,009) [35].

Эффективность эпидуральной анальгезии в рамках протоколов fast-track доказана для многих других операций, включая кардиохирургические [36], протезирование суставов [37], хирургию пищевода [38] и нефрэктомию [39].

Кроме этого, с высокой степенью доказательности установлено преимущество эпидуральной анальгезии по сравнению с опиоидным обезболиванием в послеоперационный период при открытых хирургических вмешательствах в отношении коррекции боли (продленная эпидуральная анальгезия лучше снижала боль через 6, 24 и 72 ч, чем контролируемая пациентом опиоидная анальгезия, средняя разница (СР) 1,74, 95% ДИ (1,30—2,19), 0,99, 95% ДИ (0,65—1,33), и 0,63, 95% ДИ (0,24—1,01) соответственно) [40], снижения частоты послеоперационной тошноты и рвоты [41], а также пневмонии (ОШ 0,54; 95% ДИ (0,43—0,68) независимо от уровня установки эпидурального катетера) [42].

Использование анестетиков короткого действия.

В ходе анестезиологического пособия в рамках программы ERAS рекомендуется следовать следующим принципам: индукция с использованием пропофола и опиатов короткого действия, недеполяризующих мышечных релаксантов короткого действия, поддержание анестезии — применение ингаляционных анестетиков короткого действия (избегать закиси азота в связи с повышением риска тошноты и рвоты), а также использование опиоидных препаратов короткого действия (ремифентанил) [43].

Ограничение периоперационной инфузионной терапии.

В последнее время наблюдается пересмотр подходов к традиционным схемам инфузионной терапии в сторону ограничения объемов инфузии в периоперационный период. Основанием для этого послужили исследования, показавшие, что избыток введения в организм солевых растворов у здоровых добровольцев вызывает депонирование жидкости в интерстиции, что нарушает тканевую перфузию и оксигенацию [44]. Рандомизированное мультицентровое исследование, проведенное В. Brandstrup и соавт. с участием 172 пациентов, показало, что ограничение объема инфузионной терапии в абдоминальной хирургии приводит к снижению общей частоты развития осложнений (33% против 51%, Р=0,013), сердечно-сосудистых осложнений (7% против 2%, Р=0,007) и нарушений заживления послеоперационной раны (16% против 31%, Р=0,04) [45]. Ограничение объема жидкости в этом исследовании имело целью сохранить исходную массу тела пациента.

В другом исследовании в группе пациентов со «свободным режимом» интраоперационной инфузии кристаллоидов наблюдалась большая частота осложнений по сравнению с «ограниченной» инфузией [46].

В экспериментальном исследовании на крысах введение избытка кристаллоидных растворов приводило к нарушению заживления тонкокишечного анастомоза из-за отека стенки кишечника [47].

Наиболее распространенным методом, позволяющим количественно определить объем инфузии, является применение целевой инфузионной терапии на основании мониторинга сердечного выброса с помощью транспищеводной допплерэхокардиографии. В проведенном мета-анализе 5 рандомизированных исследований (420 пациентов) показано снижение времени пребывания пациентов в стационаре, меньшая частота развития осложнений и необходимость применения инотропных препаратов в группе целевой инфузионной терапии, а также более быстрое восстановление функции кишечника [48]. В мета-анализе 9 рандомизированных исследований N. Rahbariс и соавт., определив понятие «стандартной» инфузии как количество, рекомендуемое в базовом руководстве по анестезиологии, показали, что «ограниченная» инфузия имеет преимущество в отношении частоты развития послеоперационных осложнений (ОШ 0,41; 95% ДИ (0,22— 0,77), Р=0,005) [49].

В настоящее время в литературе отсутствует единое понятие относительно «стандартного» и «рестриктивного» режимов инфузии [50], при этом основным принципом инфузионной терапии, по мнению экспертов, является избегание перегрузки организма жидкостью и сохранение нулевого водного баланса [51].

Отказ от рутинной назогастральной интубации.

Назогастральная интубация в течение длительного времени считалась неотъемлемым элементом операций на органах брюшной полости. При этом основной целью декомпрессии желудка считалось снижение риска аспирации, ликвидация тошноты и рвоты, предотвращение несостоятельности анастомоза, сокращение пребывания пациента в стационаре. Впервые вопрос о ненужности назогастральной интубации возник еще в первой половине XX века, однако вплоть до 90-х годов практика рутинной установки зондов была широко распространена. В настоящее время опубликованы результаты большого количества исследований и нескольких метаанализов, которые показали, что назогастральная интубация не только не оказывает положительный эффект, а, наоборот, приводит к увеличению частоты возникновения послеоперационных осложнений [52—55].

Мета-анализ 37 рандомизированных исследований, опубликованный в 2010 г., включал 5711 пациентов после различных операций, в том числе после колоректальных, гастродуоденальных, гинекологических, сосудистых и произведенных по поводу травм брюшной полости [53]. У пациентов, которым не проводилась рутинная интубация, было отмечено более быстрое восстановление моторики кишечника (Р<0,00001) и меньшая частота легочных осложнений (Р=0,09). В связи с гетерогенностью исследований не выявлены преимущества отказа от назогастральной интубации в отношении длительности пребывания в стационаре.

В 2013 г. опубликованы данные мета-анализа 8 рандомизированных исследований использования назогастральной интубации после гастрэктомии с участием 971 пациента [55]. Показано, что рутинная декомпрессия желудка не ускоряет восстановление функции ЖКТ, не снижает количество послеоперационных осложнений, приводит к удлинению периода до возобновления энтерального питания (Р=0,006), увеличивает длительность госпитализации (Р=0,006) и связана с большим дискомфортом пациентов.

Нормотермия.

Предотвращение гипотермии является важным элементом периоперационной интенсивной терапии, оказывающим влияние как на непосредственные, так и на отдаленные результаты лечения. Доказано, что гипотермия со снижением температуры на 1— 3 градуса наблюдается почти у половины пациентов во время хирургического вмешательства [56]. Основными механизмами, вызывающими гипотермию в ходе операции, являются блокирование адаптивных механизмов терморегуляции (дрожь), блокирование вазоконстрикции, теплопотери через операционную рану, низкая температура окружающей среды и инфузия холодных растворов [56].

Гипотермия сама по себе имеет ряд неблагоприятных физиологических эффектов, а также опосредованно влияет на работу различных органов. В частности, снижение температуры оказывает негативное влияние на систему свертывания крови (увеличение вязкости крови, удлинение времени свертывания, тромбоцитопения), иммунную систему (иммуносупрессия, связанная с нарушением фагоцитоза, активация системы комплемента, продукция цитокинов и антител), сердечно-сосудистую систему (снижение сердечного выброса, вазодилатация, увеличение выброса катехоламинов) [57]. Эти механизмы в свою очередь приводят к увеличению риска возникновения кровотечения, необходимости в гемотрансфузии, повышению риска развития инфекции и ишемии миокарда, а также продолжительности времени пробуждения после операции и длительности госпитализации пациентов [56, 57].

Клиническое значение предотвращения гипотермии при выполнении различных операций в абдоминальной хирургии было показано в нескольких рандомизированных исследованиях и мета-анализах. Так, предотвращение гипотермии во время операций уменьшает частоту возникновения раневой инфекции [58, 59], сердечно-сосудистых осложнений [59, 60], кровотечения и необходимости в гемотрансфузии [59, 60, 61], а также время пробуждения после операции [62].

Учитывая данные многочисленных исследований, в настоящее время обязательным считается активное согревание пациентов при операциях длительностью более 60 мин [63]. Целью активного согревания является поддержание температуры тела выше 36°С, при этом необходим мониторинг температуры в ходе операции. Методы активного согревания включают согревание кожных покровов теплым воздухом и с помощью матрасов с теплой водой, увеличение температуры воздуха в операционной и использование теплых растворов для инфузии [63].

Положительное влияние на поддержание температуры оказывает также согревание пациентов до операции [64, 65].

Отказ от использования дренажей.

Установка дренажей в абдоминальной хирургии являлась общепринятой практикой в течение длительного времени. Основной целью дренирования была эвакуация раневого отделяемого и ранняя диагностика несостоятельности швов различных анастомозов и кровотечения, что имело теоретическое обоснование. Хотя необходимость дренирования брюшной полости была поставлена под сомнение более 40 лет назад, использование дренажей является одной из самых устоявшихся догм в хирургии [66].

Изучению вопроса дренирования после плановых операций на органах брюшной полости посвящено множество рандомизированных исследований во всех областях хирургии, большинство из которых не показали преимущества установки дренажей. Проведенные в дальнейшем более 10 мета-анализов подтвердили несостоятельность теоретических предпосылок в отношении профилактической роли дренирования при многих видах операций.

Имеющиеся на сегодняшний день данные с высокой степенью доказательности свидетельствуют, что отказ от дренирования не влияет на частоту возникновения осложнений после резекции толстой и прямой кишки [67], неосложненной резекции печени [68] и аппендэктомии [67].

Более того, дренирование приводит к неудобству для пациентов, может увеличивать частоту развития осложнений и время пребывания в стационаре. Так, было показано, что дренирование увеличивает частоту раневой инфекции — ОШ 0,61, 95% ДИ (0,43—0,87) и легочных осложнений — ОШ 0,59, 95% ДИ (0,42—0,84) после открытой холецистэктомии [69], а также увеличивает частоту возникновения раневой инфекции — ОШ 5,86, 95% ДИ (1,05—32,7) и время госпитализации после лапароскопической холецистэктомии — ОШ 2,45, 95% ДИ (0,00—0,57) [70].

После гастрэктомии, по данным двух метаанализов, проведенных в 2011 г., установка дренажей приносит больше вреда, чем пользы [71, 72]. Показано, что профилактическое дренирование после гастрэктомии не влияет на смертность — относительный риск (ОР) 1,73, 95% ДИ (0,38—7,84), частоту развития послеоперационных осложнений: пневмонии — ОР 1,73, 95% ДИ (0,38—7,84); раневой инфекции — ОР 1,23, 95% ДИ (0,47—3,23); несостоятельности швов анастомоза — ОР 0,93, 95% ДИ (0,06—14,47); внутрибрюшных абсцессов — ОР 1,27, 95% ДИ (0,29—5,51), а приводит к развитию осложнений, связанных с самим дренажом, увеличивает длительность операции — СР 9,07 мин, 95% ДИ (2,56—15,57) и время нахождения пациента в стационаре после операции — СР 0,69 сут, 95% ДИ (0,18—1,21).

Обзор литературы по дренированию после панкреатодуоденальной резекции и дистальной резекции поджелудочной железы показал, что установка дренажей не уменьшает частоту образования свищей, общую частоту осложнений, длительность госпитализации или число повторных госпитализаций [73]. Учитывая имеющиеся данные, авторы рекомендуют использовать индивидуальный подход к дренированию с учетом факторов риска, раннее удаление дренажей и отказ от дренирования у пациентов с низким риском формирования свищей поджелудочной железы.

Кроме этого, концепция отказа от дренирования набирает все большую популярность и в других областях хирургии, в частности в урологии. По данным ряда исследований, безопасной тактикой считается отказ от рутинной установки дренажей после резекции почки [74, 75], радикальной простатэктомии [76], в том числе с расширенной лимфодиссекцией [77] и радикальной цистэктомии с формированием кишечного мочевого резервуара [78].

К сожалению, учитывая устоявшуюся практику рутинного дренирования, изменение подходов, даже при наличии высокой степени доказательности, часто наталкивается на неприятие со стороны хирургов и зависит от руководителей хирургических отделений.

Минимально-инвазивные операции.

В настоящее время в хирургии наблюдается нарастающий сдвиг в сторону проведения минимально-инвазивных операций. Под этим термином в основном подразумеваются лапароскопические операции, широко применяющиеся практически во всех областях хирургии. С точки зрения патогенеза стрессорной реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство, минимально-инвазивные операции имеют несомненное преимущество в связи с небольшим размером операционной раны и, вследствие этого, снижением катаболического ответа, воспалительной реакции и болевого синдрома [79, 80]. Кроме того, доказано преимущество лапароскопии в отношении восстановления функции легких и уменьшения гипоксии [81]. Снижение воспалительного ответа при лапароскопических вмешательствах, как было показано, является важным фактором раннего функционального выздоровления [82].

К настоящему моменту проведено большое количество исследований и мета-анализов, с высокой степенью доказательности демонстрирующих преимущества лапароскопии перед открытыми операциями. Доказаны преимущества лапароскопической хирургии в отношении послеоперационного болевого синдрома, сроков госпитализации и частоты развития осложнений при аппендэктомии [83], гастрэктомии [84, 85] и резекции толстой кишки [85].

Преимущества лапароскопических операций перед открытыми в рамках программы ERAS не столь очевидны [86]. Так, в исследовании лапароскопической и открытой резекции толстой кишки в рамках ERAS не было получено существенной разницы в смертности, частоте развития осложнений и числе повторных госпитализаций [87]. Это, по мнению H. Kehlet, свидетельствует о том, что более важную роль в улучшении результатов хирургического лечения играет комплекс периоперационных мероприятий, направленных на раннюю мобилизацию и восстановление пациента, чем сам по себе операционный доступ [88]. Тем не менее следует признать, что лапароскопические операции набирают все большую популярность, оправданы с точки зрения патофизиологии и играют существенную роль в программе ускоренного восстановления после хирургических вмешательств [87].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Эффективное обезболивание.

Хорошо известно, что боль после «больших» хирургических операций имеет целый ряд неблагоприятных физиологических последствий. Несмотря на повышенное внимание к проблеме послеоперационной анальгезии, значительная часть хирургических пациентов во всем мире получает неадекватное обезболивание [89].

Оптимальный метод обезболивания должен обеспечивать хороший анальгетический эффект, возможность ранней мобилизации, быстрое восстановление функции кишечника и не вызывать осложнений. Поэтому в настоящее время оптимальным методом является комбинация регионарной или местной анестезии и мультимодального обезболивания с целью снижения использования опиоидных анальгетиков и связанных с их применением побочных эффектов [90].

В связи с этим основная роль в обеспечении эффективного обезболивания в рамках программы ERAS принадлежит анестезиологу, а не хирургу, как принято в обычной хирургической практике. Не требует объяснений тот факт, что универсального метода послеоперационной анальгезии не существует, поэтому способ обезболивания должен подбираться индивидуально в зависимости от вида операции [91].

При системном назначении опиоидных анальгетиков с точки зрения анальгетического эффекта предпочтение следует отдавать контролируемой пациентом анальгезии, а не назначению «по требованию». Мета-анализ 55 рандомизированных исследований показал, что контролируемая пациентом анальгезия обеспечивает лучшее обезболивание и удовлетворенность пациентов при отсутствии различий в частоте побочных реакций [92].

Однако при открытых операциях, выполняемых через срединный лапаротомический разрез, наиболее предпочтительным методом считается продленная торакальная сегментарная эпидуральная анальгезия. По сравнению с контролируемой пациентом внутривенной анальгезией опиоидными анальгетиками этот метод, как показали мета-анализы 9 рандомизированных исследований с включением 711 пациентов, обладает лучшим обезболивающим эффектом в течение 72 ч после операции [93].

По данным мета-анализа 100 рандомизированных исследований, при использовании эпидуральной анальгезии по сравнению с опиоидным обезболиванием после различных абдоминальных и торакальных операций достигается более сильный анальгетический эффект, а также наблюдается меньшая частота возникновения тошноты и рвоты [94].

Доказано, что после трансабдоминальных операций на аорте эпидуральная анальгезия по сравнению с системным применением опиоидных анальгетиков лучше снижает боль вне зависимости от уровня установки эпидурального катетера и почти в 2 раза — длительность искусственной вентиляции легких, а также частоту развития осложнений (инфаркт миокарда, осложнения со стороны ЖКТ и почек) [95].

При эпидуральной анальгезии комбинация местного анестетика и наркотических анальгетиков оказывает более выраженный анальгетический эффект, чем использование только местного анестетика [41].

С целью предотвращения гипотензии, связанной с блокадой симпатической системы, рекомендуется применять методику сегментарной эпидуральной блокады с использованием небольших объемов анальгезирующего раствора. Оптимальная длительность перидуральной инфузии с помощью насоса или помпы составляет 48—72 ч [33, 96].

После удаления эпидурального катетера, учитывая отрицательное влияние наркотических анальгетиков на моторику кишечника, возникновение тошноты и рвоты, а также седативный эффект опиоидов, программа ERAS предполагает использование парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов и селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 [33, 96]. Показано, что комбинация парацетамола и блокаторов ЦОГ-2 для купирования болевого синдрома в послеоперационный период обладает более выраженным анальгетическим эффектом, чем каждый из препаратов в отдельности [97].

Профилактика тошноты и рвоты.

Тошнота и рвота в послеоперационный период, как показано во многих исследованиях, вызывают большее стрессорное воздействие на пациентов, чем болевой синдром [98]. Кроме усиления дискомфорта, тошнота и рвота могут усиливать болевой синдром и оказывают отрицательное влияние на раннюю мобилизацию и возобновление энтерального питания после операции.

Факторами риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты являются женский пол, статус некурильщика, анамнез (морская болезнь, укачивание, послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе) и использование наркотических анальгетиков [99]. При наличии 2 факторов риска рекомендуется введение 4— 8 мг дексаметазона при вводном наркозе или антагонистов рецепторов серотонина (ондансетрон, трописетрон) в конце операции [100]. При наличии 3 факторов риска — проведение анестезии с использованием пропофола и ремифентанила, нельзя применять ингаляционные анестетики (закись азота), введение 4— 8 мг дексаметазона в начале операции с добавлением антагонистов рецепторов серотонина или 0,625 мг дроперидола [100] или 25—50 мг метоклопрамида за 30—60 мин до окончания операции [101]. Для лечения тошноты и рвоты применяются антагонисты рецепторов серотонина. Таким образом, для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты следует использовать мультимодальную стратегию на всех этапах периоперационного периода [102].

Ранняя мобилизация.

Известно, что длительное нахождение в постели увеличивает инсулиновую резистентность, потерю мышечной массы, частоту развития легочных осложнений и оксигенацию тканей [35, 103], а также число тромбоэмболических осложнений. Наиболее важным фактором, позволяющим добиться ранней мобилизации пациента, является обеспечение адекватного обезболивания с применением эпидуральной анальгезии. Другие компоненты программы ERAS, такие как отсутствие дренажей, раннее удаление уретрального катетера, также способствуют ранней мобилизации. Большое значение имеет предоперационное информирование пациента о необходимости ранней мобилизации и выполнения пациентом пунктов заранее спланированного плана двигательной активности. Желательно нахождение пациента вне постели в течение 2 ч в день операции и не менее 6 ч в последующие сутки [34].

Раннее энтеральное питание.

Традиционный подход к питанию пациентов после операций на кишечнике подразумевал голодание до восстановления моторики кишечника, показателем чего являлось начало отхождения газов.

Теоретической основой такой тактики являлась профилактика несостоятельности кишечного анастомоза и достижение его частичного заживления к моменту приема грубой пищи. Однако в экспериментальных исследованиях было доказано, что раннее энтеральное питание предотвращает атрофию слизистой оболочки, связанную с голоданием, увеличивает содержание коллагена и прочность межкишечного анастомоза, а также улучшает процесс заживления ран [104, 105]. С точки зрения физиологии доказано, что раннее энтеральное питание способствует поддержанию функциональной и структурной целостности кишечного эпителия, в первую очередь за счет улучшения трофики кишечника [106]. Энтеральное питание стимулирует сократительную способность кишечника и образование секреторного IgA, что способствует поддержанию оптимальной концентрации бактерий в проксимальных отделах кишечника и снижению адгезии бактерий к его слизистой оболочке [107]. Кроме того, энтеральное питание стимулирует кровоснабжение кишечника и обеспечивает противовоспалительный эффект, способствуя пролиферации антигенпрезентирующих клеток и секреции их в системный кровоток [107]. Отсутствие поступления пищи в кишечник имеет обратное действие — кишки перестают сокращаться, что приводит к размножению патогенных бактерий, их адгезии к стенке кишечника, активации макрофагов и развитию синдрома системного воспалительного ответа [108].

Проведенные клинические исследования подтвердили, что раннее питание имеет преимущество по сравнению с послеоперационным голодом, что выражается в снижении частоты развития инфекционных осложнений и несостоятельности анастомозов [109, 110], в том числе после «больших» операций на верхних отделах ЖКТ [111]. В отношении начала перорального приема пищи после панкреатодуоденальной резекции результаты исследований весьма противоречивы, и альтернативным способом обеспечения энтерального питания является питание через установленную в ходе операции еюностому [112].

Поскольку программа ERAS представляет мультимодальную стратегию, многие ее мероприятия взаимосвязаны (эпидуральная анальгезия, ограничение внутривенного введения жидкостей, ранняя мобилизация, профилактика тошноты и рвоты) и направлены на восстановление раннего энтерального питания. В рамках этой программы раннее энтеральное питание подразумевает прием жидкости пациентом через 3 ч после операции и переход на твердую пищу на следующие сутки после операции [96].

Выписка пациента из стационара. Одна из основных целей, на которые направлена программа ERAS, — снижение длительности пребывания пациента в стационаре после операции [34]. Этот критерий является одним из основных в оценке эффективности мероприятий, проводимых в рамках ERAS-протокола.

Следует отметить, что в основном излишняя длительность пребывания пациента в стационаре связана с исторически сложившимися представлениями о сроках нахождения пациентов в стационаре после определенных операций, которые не имеют под собой научно обоснованной базы [113]. Современный подход к послеоперационному ведению определяет готовность пациента к выписке при достижении адекватного функционального восстановления организма после операции [114].

Считается, что для выписки пациента из стационара должны быть соблюдены следующие условия:
•уровень боли, который купируется применением пероральных анальгетиков;
•возможность перорального приема твердой пищи, отсутствие необходимости внутривенного введения жидкости;
•возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания;
•готовность пациента к выписке.

Однако на практике время функционального выздоровления, желания пациента выписаться и время реальной выписки не всегда совпадают, что в первую очередь зависит от организационных факторов и опыта использования программы ERAS в клинике. В рамках ERAS в колоректальной хирургии в 5 европейских центрах критерии выписки были достигнуты на 3-и сутки у 50% пациентов, однако реально были выписаны только 25%, а среднее время выписки на 2 сут превышало срок функционального выздоровления [114].

Вопрос о сроке послеоперационного пребывания в стационаре и критериях выписки следует обсудить с пациентом на догоспитальном этапе. Это позволяет оптимизировать ожидания пациента, выяснить особенности бытовых условий, обеспечить возможность ухода на дому и подготовиться к выписке в определенные сроки.

Эффективность программы ERAS.

Программа ERAS направлена на модификацию метаболического ответа при плановых операциях, ускорение выздоровления за счет снижения стрессорного ответа организма на операционную травму, что может привести к снижению частоты осложнений и уровня смертности, уменьшению срока госпитализации и расходов на лечение.

Концепция fast-track была впервые предложена и получила наибольшее распространение в колоректальной хирургии, что привело к публикации в 2009 г. первого консенсуса по применению программы ERAS в колоректальной хирургии [32].

В дальнейшем, эффективность программы ERAS при колоректальных операциях была подтверждена в ряде мета-анализов [115—118], последний из которых объединяет результаты 13 рандомизированных исследований и включает 1910 пациентов [118]. В мета-анализе показано, что применение ERAS-протокола по сравнению с традиционным ведением пациентов в периоперационный период приводит к статистически значимому снижению частоты осложнений (Р=0,0006) и сокращению срока нахождения в стационаре (Р<0,003) [118].

В настоящее время опубликовано множество исследований, свидетельствующих о высокой эффективности применения программы ERAS в различных областях хирургии — ортопедии, урологии, гинекологии и др. [119]. В 2013 г. опубликованы рекомендации рабочей группы ERAS отдельно для операций на толстой кишке, прямой кишке и для панкреатодуоденальной резекции [96, 120, 121].

Кроме этого, данные литературы убедительно доказывают экономическую обоснованность внедрения подхода fast-track при различных операциях [122—124]. Результаты внедрения ERAS при плановых операциях в колоректальной хирургии показали, что снижение количества внутривенных инфузий, частоты развития осложнений и длительности госпитализации позволило уменьшить стоимость лечения одного пациента примерно на 5700 долларов США по сравнению с группой пациентов, пролеченных до внедрения программы ERAS [125]. При этом в стоимость лечения пациентов в группе ERAS включена стоимость обучения, зарплата дополнительного медицинского персонала и расходы на дополнительные питательные смеси и медикаменты.

С точки зрения экономики здравоохранения, снижение частоты осложнений и длительности госпитализации при одинаковом количестве повторных госпитализаций приводит к значительно меньшей стоимости лечения при применении программы ERAS по сравнению со стандартным подходом, несмотря на дополнительные расходы и необходимость обучения персонала на этапе внедрения.

Внедрение программы ERAS.

Несмотря на наличие большой доказательной базы, подтверждающей улучшение результатов лечения при применении принципов ERAS, проведенные в Европе и США опросы показали существенные различия между клиниками и врачами в понимании принципов ERAS и внедрении данных доказательной медицины в хирургическую практику [126—129].

Проблема распространения программы ERAS аналогична трудностям с внедрением клинических рекомендаций в повседневную практику во всех областях медицины [130, 131]. Это связано с плохой осведомленностью о результатах доказательной медицины, непринятием их или недостаточной уверенностью в возможности применения принципов fast-track в конкретной клинике. Другие внешние препятствия включают отсутствие времени, анализа результатов лечения, недостаток компетенции или поддержки со стороны медицинского персонала и т. д. [130].

Программа ERAS требует определенных организационных мер и мультидисциплинарного подхода. Поэтому для достижения успеха требуется активное участие целого ряда специалистов, хотя отдельное подразделение может начать использование некоторых компонентов ERAS [86]. Основные организационные моменты, необходимые для успешного применения программы fast-track, описаны H. Kehlet и приведены ниже [86].

Процесс инициирования и внедрения программы ERAS

Интерес к программе
Сбор информации (литература/собственные данные)
Создание команды специалистов
Посещение кпиники,где внедрены программа и общение
Заседания команды, разработка протокола и плана лечения
Инициация программы для отдельной операции
Оценка,оптимизация и обучение пациентов
Операции с соответствующим периоперационным ведением
Эффективное лечение боли
Питание и физиотерапия/реабилитация
Выписка с индивидуальным инструктированием (включая обезболивание)
Наблюдение за пациентами
Заседания команды и оценка программы
Планирование включения в программу новых операций

Как правило, основную роль в инициировании и внедрении программы ERAS играет руководитель хирургического подразделения/ведущий хирург наряду с руководителем подразделения анестезиологии/ведущим анестезиологом [132, 133]. Мультидисциплинарный подход подразумевает создание команды специалистов, ответственных за соблюдение отдельных пунктов программы ERAS (хирург, анестезиолог, нутрициолог, реабилитолог, медицинские сестры).

Необходимым фактором является содействие со стороны администрации больницы, поскольку внедрение программы ERAS может потребовать модификацию хирургических отделений, затрат на приобретение недостающего оборудования и медикаментов, подразумевает обучение врачей и специализацию медицинских сестер, планирование, сбор данных и анализ результатов лечения и стоимости [86].

Однако основную роль в распространении знаний, обучении врачей и медицинских сестер современным подходам к периоперационному ведению пациентов и внедрении этих подходов играют пользующиеся авторитетом ведущие специалисты (opinion leaders) в области хирургии и анестезиологии [134].

В рамках одного обзора достаточно сложно охватить все вопросы, касающиеся доказательной медицины в хирургии, однако не вызывает сомнения необходимость широкого внедрения полученных данных в повседневную хирургическую практику, что позволит улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля и снизить расходы на здравоохранение.

ЛИТЕРАТУРА

1.Kehlet H. //Br. J. Anaesth.—1997.— Vol. 78.— P. 606— 617.
2.Engelman R., Rousou J., Flack J., et al. // Ann. Thorac. Surg.— 1994.— Vol. 58.— P. 1742—1746.
3.Pedersen S., Douville L., Eberlein T. // Ann. Surg.— 1994.— Vol. 219.— P. 374—381.
4.Weingarten S., Riedinger M., Conner L., et al. //Am. J. Med.— 1994.— Vol. 97.— P. 208—213.
5.Bardram L., Funch-Jensen P., Jensen P., et al. // Lancet.— 1995.— Vol. 345.— P. 763—764.
6.Shuldham C. // Int. J. Nurs. Stud.— 1999.— Vol. 36.— P. 171—177.
7.Halaszynski T., Juda R., Silverman D. // Crit. Care Med.— 2004.— Vol. 32.— P. 76—86.
8.Stergiopoulou A., Birbas K., Katostaras T., et al. // Methods Inf. Med.— 2007.— Vol. 46.— P. 406—409.
9.Blay N., Donoghue J. // Aust. J. Adv. Nurs.— 2005.— Vol. 22, № 4.— P. 14—19.
10.Valantas M. R., Beck D. E., Di Palma J. A. // Curr. Surg.— 2004.— Vol. 61, № 3.— P. 320—324.
11.Jung B., Lannerstad O., Pahlman L., et al. // BMC Surg.— 2007.— Vol. 7.— P. 5.
12.Bucher P., Gervaz P., Egger J., et al. // Dis. Colon Rectum.— 2006.— Vol. 49.— P. 109—112.
13.Contant C., Hop W., Van't Sant H., et al. // Lancet.— 2007.— Vol. 370.— P. 2112—2117.
14.Jung B., Pahlman L., Nystrom P., et al. // Br. J. Surg.— 2007.— Vol. 94.— P. 689—695.
15.Guenaga K., Matos D., Wille-Jorgensen P. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2011.— Iss. 7.— CD001544.
16.Cao F, Li J., Li F. // Int. J. Colorectal Dis.— 2012.— Vol. 27.— P. 803—810.
17.Bucher P., Gervaz P., Soravia C., et al. // Br. J. Surg.— 2005.— Vol. 92.— P. 409—414.
18.Large M., Kiriluk K., DeCastro G., et al. // J. Urol.—2012.—Vol. 188, № S.— P. 1801—1805.
19.Aslan G., Baltaci S., Akdogan B., et al. // Urol. Oncol.—2013.—Vol. 31.— P. 664—670.
20.Ljungqvist O., Soreide E. // Br. J. Surg.— 2003.— Vol. 90.— P. 400—406.
21.Maltby J., Sutherland A., Sale J., Shaffer E. // Anesth. Analg.— 1986.— Vol. 65.— P. 1112—1116.
22.Brady M., Kinn S., Stuart P., Ness V. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2003.— Iss. 4.— CD005285.
23.Smith I., Kranke P., Murat I., et al. // Eur. J. Anaesthesiol.— 2011.— Vol. 28.— P. 556—569.
24.Nygren J., Thorell A., Ljungqvist O. // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care.— 2001.— Vol. 4.— P. 255—259.
25.Ljungqvist O., Thorell A., Gutniak M., et al. // J. Am. Coll. Surg.— 1994.— Vol. 178.— P. 329—336.
26.Svanfeldt M., Thorell A., Hausel J., et al. // Br. J. Surg.— 2007.— Vol. 94.— P. 1342—1350.
27.Ljungqvist O. // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol.— 2009.— Vol. 23.— P. 401—409.
28.Hill J., Treasure T. // Heart.— 2010.— Vol. 96.— P. 879—882.
29.Rasmussen M., Jorgensen L., Wille-Jorgensen P. // Cochrane Database Syst Rev.— 2009.— Iss 1.— CD004318.
30.Bratzler D., Dellinger E., Olsen K., et al. //Am. J. HealthSyst. Pharm.— 2013.— Vol.70.— P.195—283.
31.White P., Kehlet H, Neal J., et al. // Anesth. Analg.— 2007.— Vol. 104.— P. 1380—1396.
32.Levy B., Scott M., Fawcett W, Rockall T. // Dis. Colon Rectum.— 2009.— Vol. 52.— P. 1239—1243.
33.Carli F., Kehlet H., Baldini G., et al. // Reg. Anesth. Pain. Med.— 2011.— Vol. 36.— P. 63—72.
34.Lassen K., Soop M., Nygren J., et al. // Arch. Surg.— 2009.— Vol. 144.— P. 961—969.
35.Muehling B. M., Halter G. L., Schelzig H., et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg.— 2008.— Vol. 34.— P. 174—180.
36.Ronald A., Abdul Azizb K., Day T., Scott M. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.— 2006.— Vol. 5.— P. 207—216.
37.Fischer H., Simanski C., Sharp C., et al. // Anaesthesia.— 2008.— Vol. 63.— P. 1105—1123.
38.Low D., Kunz S., Schembre D., et al. // J. Gastrointest. Surg.— 2007.— Vol. 11.— P. 1395—1402.
39.Firoozfard B., Christensen T., Kristensen J., et al. // Scand. J. Urol. Nephrol.— 2003.— Vol. 37.— P. 305—308.
40.Werawatganon T., Charuluxanun S. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2005.— Iss. 7.— CD001928.
41.Jorgensen H., Wetterslev J., Moiniche S., Dahl J. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2000.— Iss. 4.— CD001893.
42.Popping D., Elia N., Marret E., et al. // Arch. Surg.— 2008.— Vol. 143.— P. 990—999.
43.Francis Т., Kennedy R., Ljungqvist O., Mythen M. // Manual of Fast Track Recovery for Colorectal Surgery.— 2012.— P. 49—82.
44.Williams E., Hildebrand K., McCormick S., Bedel M. // Anesth. Analg.— 1999.— Vol. 88.— P. 999—1003.
45.Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R., et al. // Ann. Surg.— 2003.— Vol. 238.— P. 641—648.
46.Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G., et al. // Anesthesiology.— 2005.— Vol. 103.— P. 25—32.
47.Marjanovic G., Villain C., Juettner E., et al. // Ann. Surg.— 2009.— Vol. 249.— P. 181—185.
48.Abbas S., Hill A. // Anaesthesia.— 2008.— Vol. 63.— P. 44—51.
49.Rahbari N., Zimmermann J., Schmidt T., et al. // Br. J. Surg.— 2009.— Vol. 96, №4.— P. 331—341.
50.Jacob M., Chappell D., Rehm M. // Lancet.— 2007.— Vol. 369.— P. 1984—1986.
51.Lobo D. //Ann. Surg.— 2009.— Vol. 249.— P. 186—188.
52.Nelson R., Tse B., Edwards S. //Br. J. Surg.— 2005.— Vol. 92, № 6.— P. 673—680.
53.Nelson R., Edwards S., Tse B. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2007.— Iss. 3.— CD004929.
54.Rao W, Zhang X., Zhang J., et al. // Int. J. Colorectal Dis.— 2011.— Vol. 26.— P. 423—429.
55.Ding J., Liao G., Xia Y., et al. // J. Surg. Res.— 2013.— Vol. 179.— P. 71—81.
56.Kumar S., Wong P., Melling A., Leaper D. // Int. Wound J.— 2005.— Vol. 2.— P. 193—204.
57.Horosz B., Malec-Milewska M. //Anaesthesiol. Intens. Ther.— 2013.— Vol. 45.— P. 38—43.
58.Kurz A., Sessler D., Lenhardt R. // N. Engl. J. Med.— 1996.—Vol. 334.— P. 1209—1215.
59.Scott E, Buckland R. //AORN J.— 2006.— Vol. 83.— P. 1090—2013.
60.Frank S., Fleisher L., Breslow M., et al. // JAMA.— 1997.—Vol. 277,— P. 1127—1134.
61.Rajagopalan S., Mascha E., Na J., et al. // Anesthesiology.— 2008.— Vol. 108.— P. 71—77.
62.Lenhardt R., Marker E., Goll V., et al. // Anesthesiology.— 1997.— Vol. 87.— P. 1318—1323.
63.Torossian A. // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol.— 2008.— Vol. 22.— P. 659—668.
64.De Brito Poveda V., Clark A., Galvao C. // J. Clin. Nurs.— 2013.— Vol. 22.— P. 906—918.
65.Moola S., Lockwood C. // Int. J. Evid. Based Health.—2011.—Vol. 9.— P. 337—345.
66.Petrowsky H., Demartines N., Rousson V., Clavien P. //Ann. Surg.— 2004.— Vol. 240, № 6.— P. 1074—1085.
67.Karliczek A., Jesus E., Matos D., et al. // Colorectal Dis.— 2006.— Vol. 8.— P. 259—265.
68.Gurusamy K., Samraj K., Davidson B. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2007.— Iss. 3.— CD006232.
69.Gurusamy K., Samraj K. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2007.— Iss. 2.— CD006003.
70.Gurusamy K., Samraj K., Mullerat P., Davidson B. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2007.— Iss. 4.— CD006004.
71.Wang Z., Chen J., Su K., Dong Z. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2011.— Iss. 8.— CD008788.
72.Liu H., Zhang Y., Zhang Y., et al. // Dig. Surg.— 2011.— Vol. 28.— P. 178—189.
73.Kaminsky P., Mezhir J. // J. Surg. Res.— 2013.— Vol. 184.— P. 92S—930.
74.Godoy G., Katz D., Adamy A., et al. // J. Urol.— 2011.— Vol. 186.— P. 411—41S.
75.Abaza R., Prall D. // J. Urol.— 2013.— Vol. 189.— P. 823—827.
76.Sachedina N., De Los Santos R., Manoharan M., SolowayM.//Can. J. Urol.— 2009.— Vol. 16.— P. 4721—4725.
77.Danuser H., Di Pierro G., Stucki P., Mattei A. // BJU Int.— 2013.— Vol. 111.— P. 963—969.
78.Ozdemir A., Altinova S. // Turk. J. Med. Sci.— 2013.— Vol. 43.— P. 263—267.
79.Kehlet H. // World J. Surg.— 1999.— Vol. 23.— P. 801—807.
80.Vittimberga F., Foley D., Meyers W., et al. // Ann. Surg.— 1998.— Vol. 227.— P. 326—332.
81.Hall G., Peerbhoy D., Shenkin A., et al. // Br. J. Anaesth.— 2001.— Vol. 87.— P. 537—542.
82.Wei B., Qi C., Chen T., et al. // Surg. Endosc.— 2011.— Vol. 2S.— P. 1199—1208.
83.Vinuela E., Gonen M., Brennan M., et al. //Ann. Surg.— 2012.—Vol. 2SS.— P. 446—456.
84.Ye L., Liu D., Li C., et al. // J. Zhejiang Univ. Sci. B.— 2013.—Vol. 14.— P. 468—478.
85.Ma Y., Yang Z., Qin H, Wang Y. //Med. Oncol.— 2011.— Vol. 28.— P. 925—933.
86.Kehlet H., Wilmore D. // Ann. Surg.— 2008.— Vol. 248.— P. 189—198.
87.Basse L., Jakobsen D., Bardram L., et al. // Ann. Surg.— 200S.— Vol. 241.— P. 416—423.
88.Kehlet H. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech.— 2002.— Vol. 12.— P. 137—138.
89.Dolin S., Cashman J., Bland J. // Br. J. Anaesth.— 2002.— Vol. 89.— P. 409—423.
90.Wu C. L., Raja S. N. // Lancet.— 2011.— Vol. 377.— P. 2215—2225.
91.Kehlet H. // Anesth. Clin. N. Am.— 2005.— Vol. 21.— P. 149—159.
92.Hudcova J., McNicol E., Quah C., et al. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2006.— Iss. 4.— CD003348.
93.Werawatganon T., Charuluxananan S. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2005.— Iss. 1.— CD004088.
94.Block B., Liu S., Rowlingson A., et al. // JAMA.— 2003.— Vol. 290.— P. 2455—2463.
95.Nishimori M., Low J., Zheng H., Ballantyne J. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2012.— Iss. 7.— CD005059.
96.Gustafsson U., Scott M., Schwenk W., et al. // World J. Surg.— 2013.— Vol. 37.— P. 259—284.
97.Ong C., Seymour R., Lirk P., Merry A. //Anesth. Analg.— 2010.—Vol. 110.— P. 1170—1179.
98.Van den Bosch J., Bonsel G., Moons K., Kalkman C. // Anesthesiology.— 2006.— Vol. 104.— P. 1033—1039.
99.Apfel C, Kranke P., Eberhart L., et al. //Br. J. Anaesth.— 2002.— Vol. 88.— P. 234—240.
100.Carlisle J., Stevenson C. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2006.— Iss. 3.— CD00412S.
101.Wallenborn J., Gelbrich G., Bulst D., et al. // BMJ.— 2006.—Vol. 333.— P. 324.
102.Chandrakantan A., Glass P. // Br. J. Anaesth.— 2011.—Vol. 107 (Suppl.).— P. 27—40.
103.Convertino V. // Med. Sci. Sports. Exerc.— 1997.— Vol. 29.— P. 191—196.
104.Moss G., Greenstein A., Levy S., Bierenbaum A. // J. Parenter. Enteral. Nutr.— 1980.— Vol. 4.— P. 535—538.
105.Schroeder D., Gillanders L., Mahr K., Hill G. // J. Parenter. Enteral. Nutr.— 1991.— Vol. 1S.— P. 376—383.
106.Kudsk K. // Tech. Gastro. Endoscopy.— 2001.— Vol. 3.— P. 2—8.
107.McClave S., HeylandD.//Nutr. Clin. Pract.— 2009.— Vol. 24.— P. 305—315.
108.JabbarA., Chang W., Dryden G., McClave S. // Nutr. Clin. Pract.— 2003.— Vol. 18.— P. 461—482.
109.Lewis S., Egger M., Sylvester P., Thomas S. //BMJ.— 2001.— Vol. 323.— P. 773—776.
110.Han-Geurts I., Hop W., Kok N., et al. // Br. J. Surg.— 2007.—Vol. 94.— P. 555—561.
111.Lassen K., Kjaeve J., Fetveit T., et al. //Ann. Surg.—2008.—Vol. 247.— P. 721—729.
112.Yermilov I., Jain S., Sekeris E., et al. //Dig. Dis. Sci.—2009.—Vol. S4.— P. 1582—1S88.
113.Azawi N., Christensen T., Petri A., Kehlet H. // Dan. Med. J.— 2012.— Vol. 59.— P. A4446.
114.Maessen J., Dejong C., Hausel J., et al. // Br. J. Surg.— 2007.— Vol. 94.— P. 224—231.
115.Varadhan K., Neal K., Dejong C., et al. // Clin. Nutr.— 2010.—Vol. 29.— P. 434—440.
116.Spanjersberg W., Reurings J., Keus F., van Laarhoven C. // Cochrane Database Syst. Rev.— 2011.— Vol. 2.— CD00763S.
117.Adamina M., Kehlet H., Tomlinson G., et al. // Surgery.— 2011.— Vol. 149.— P. 830—840.
118.Zhuang C., Ye X., Zhang X., et al. // Dis. Colon Rectum.— 2013.— Vol. 56.— P. 667—678.
119.Ansari D., Gianotti L., Schroder J., Andersson R. // Langenbecks. Arch. Surg.— 2013.— Vol. 398.— P. 29—37.
120.Nygren J., Thacker J., Carli F., et al. // World J. Surg.— 2013.— Vol. 37.— P. 285—305.
121.Lassen K., Coolsen M., Slim K., et al. // World J. Surg.— 2013.— Vol. 37.— P. 240—258.
122.Kariv Y., Delaney C., Senagore A., et al. // Dis. Colon Rectum.— 2007.— Vol. S0.— P. 137—146.
123.Kehlet H. // Recent Results Cancer Res.— 200S.— Vol. 165.— P. 8—13.
124.Gheiler E., Lovisolo J., Tiguert R., et al. //Eur. Urol.— 1999.— Vol. 35, №3.— P. 210—216.
125.Sammour T., Zargar-Shoshtari K., Bhat A., et al. // N. Z. Med. J.— 2010.— Vol. 123.— P. 61—70.
126.Kehlet H., Buchler M., Beart R., et al. // J. Am. Coll. Surg.— 2006.— Vol. 202.— P. 45—54.
127.Slim K, Panis Y., Chipponi J.//J. Gastrointest. Surg.— 2004.— Vol. 8.— P. 1079 —1082.
128.Walter C., Smith A., Guillou P. // Ann. R. Coll. Surg. Engl.— 2006.— Vol. 88.— P. 191—19S.
129.Lassen K., Hannemann P., Ljungqvist O., et al. // BMJ.— 200S.— Vol. 330.— P. 1420 —1421.
130.Cabana M., Rand C., Powe N., et al. // JAMA.— 1999.— Vol. 282.— P. 1458—1465.
131.Grol R., Grimshaw J. //Lancet.— 2003.— Vol. 362.— P. 1225—1230.
132.Polle S., Wind J., Fuhring J., et al. // Dig. Surg.— 2007.— Vol. 24.— P. 441—449.
133.Kahokehr A., Sammour T., Zargar-Shoshtari K., et al. // Int. J. Surg.— 2009.— Vol. 7.— P. 16—19.
134. Young J., Hollands M., Ward J., Holman C. // Arch. Surg.— 2003.— Vol. 138.— P. 785—791.
Поступила 31.01.14

Адрес для корреспонденции:
Суконко Олег Григорьевич.
Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.
223040, Минский р-н, п. Лесной-2;
сл. тел. (8-017) 287-9S-0S.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси