Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Применение тейкопланина в антибактериальной терапии пациентов с высоким риском развития жизнеугрожающих инфекций

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Проблемы современной антибактериальной терапии объясняют возросший интерес к гликопептидным антибиотикам, активным против наиболее устойчивых грамположительных кокков: метициллинрезистентных стафилококков, пенициллинрезистентных пневмококков и энтерококков.

Целью настоящего исследования был анализ клинической, микробиологической эффективности и переносимости лекарственного средства тейкопланина. Под наблюдением находились 42 пациента, которым антибиотик назначали в режимах эмпирической и целенаправленной терапии или с целью антибиотикопрофилактики. Все пациенты получали тейкопланин внутривенно.

Длительность терапии составила от 7 до 28 сут, антибиотикопрофилактики — 24 или 48 ч. У всех пациентов, которым антибиотик назначали с лечебной целью, имелись признаки инфекционного процесса: температура тела выше 37,5°С в течение 2 сут и более, воспалительные изменения в гемограмме и документально подтвержденные очаги инфекции.

В режиме эмпирической антибактериальной терапии тейкопланин назначали при инфекциях, устойчивых к метициллинрезистентным стафилококкам, пенициллинрезистентным пневмококкам, энтерококкам: внутрибольничная пневмония, абсцессы брюшной полости, инфицированные пролежни, послеоперационные раны, инфекции сосудов, инфицированные тромбозы артериовенозной фистулы. После выделения из крови штаммов микроорганизмов, чувствительных к тейкопланину, 9 человек получали его в режиме целенаправленной этиотропной терапии. Троим пациентам тейкопланин был назначен с целью антибиотикопрофилактики раневой инфекции при оперативных вмешательствах, в том числе кардиохирургических. Для контроля побочных и нежелательных реакций после приема тейкопланина проведен лабораторный мониторинг. У пациентов исследовали лабораторные показатели до назначения антибиотиков, через 72 ч после введения первой дозы и по завершении курса антибактериальной терапии.

Достижения современной медицины в области хирургии, кардиологии, трансплантологии, онкологии, реаниматологии стали причинами агрессивной антибиотикотерапии и увеличения числа пациентов с высоким риском развития тяжелых, в том числе и нозокомиальных инфекций, что привело к увеличению заболеваемости инфекциями, вызванными грамположительными микроорганизмами [I]. Инфекции могут проявляться очень разнообразно, поражая кожу, мягкие ткани, верхние и нижние дыхательные, мочевыводящие пути, костную и соединительную ткань. Все чаще регистрируют инфекции, вызванные грамположительными микроорганизмами, которые связаны с имплантацией протезов, катетеризацией магистральных сосудов, приводящие к сепсису, эндокардиту. Появились и распространились штаммы Staphylococcus aureus (MRSA) и коагулазонегативные стафилококки, резистентные к метициллину (MRSE), характеризующиеся устойчивостью ко всем р-лактамным антибиотикам и, как правило, аминогликозидам, фторхинолонам, рифампицину. В этой ситуации гликопептиды являются лекарственными средствами выбора, сохраняющими активность в отношении метициллинрезистентных штаммов стафилококков [2].

Другой проблемой современной антибактериальной терапии является увеличение резистентности Streptococcus pneumoniae к пенициллину, цефалоспоринам, макролидам, котримоксазолу. Гликопептидные антибиотики являются средствами выбора при лечении инфекций, вызванных штаммами пневмококков со множественной резистентностью [3].

Все чаще возникают сложности при лечении энтерококковых инфекций мочевыводящих путей, раневого сепсиса, эндокардита, частота которых в отделениях реанимации и интенсивной терапии в последние годы значительно увеличилась. Ванкомицин до настоящего времени рассматривали как средство выбора при тяжелых энтерококковых инфекциях, однако его широкое применение в клинической практике стало причиной обмена генетическими элементами между штаммами энтерококков и развития резистентности микроорганизмов к нему. С 1987 г. отмечается четкая тенденция к увеличению частоты выделения ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков (VRE).

Например, в больницах США с 1989 по 1993 г. она увеличилась с 0,3 до 7,9%, а в отделениях реанимации — до 13,6% [4, 5].

Таким образом, указанные проблемы антибактериальной терапии являются причиной интереса к гликопептидным антибиотикам, активным в отношении метициллинрезистентных стафилококков, пенициллинрезистентных пневмококков и энтерококков [6].

На фармацевтическом рынке Республики Беларусь существует 2 представителя класса гликопептидов: ванкомицин и тейкопланин. Природный антибиотик ванкомицин хорошо известен врачам, поскольку применяется для лечения инфекций с 1958 г. Однако токсичность (нефрои ототоксичность, транзиторная нейтропения, аллергические реакции, флебиты) и проблемы переносимости (покраснение верхнего плечевого пояса при внутривенном введении) ванкомицина лимитируют и затрудняют его использование у тяжелых пациентов [7]. Другим лекарственным средством с определенными преимуществами перед ванкомицином является тейкопланин — антибиотик, синтезированный и впервые примененный в клинической практике в Италии в 1988 г.

Антимикробная активность тейкопланина. Тейкопланин обладает активностью в отношении грамположительных аэробных и анаэробных бактерий (Staphylococcus spp., включая метициллинрезистентные штаммы, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Peptostreptococcus spp., Corynebacterium jeikeium, Propionibacterium acnes, Clostridium spp., включая С. difficile). Механизм действия тейкопланина связан с ингибированием 2-го этапа образования пептидогликана и подавлением синтеза клеточной стенки бактерий [8].

Тейкопланин по многим характеристикам близок к ванкомицину, но in vitro в 2—4 раза более активен против метициллинчувствительных и метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus, энтерококков, стрептококков (табл. 1) [9].
Антибиотик способен подавлять штаммы Enterococcus faecalis, резистентные к ванкомицину, актуальность которых постоянно возрастает [9].

Фармакокинетика тейкопланина. Биодоступность тейкопланина при внутримышечном введении составляет около 90%. Наибольшие различия в фармакокинетике двух указанных антибиотиков имеются в степени связывания с белками плазмы и скорости элиминации. Тейкопланин почти полностью (95%) связывается с белками плазмы, в то время как у ванкомицина этот показатель составляет около 55%. Тейкопланин за счет большей липофильности лучше проникает в ткани и фагоцитирующие клетки. Период полувыведения тейкопланина составляет 40—120 ч, что позволяет применять его 1 раз в сутки (табл. 2) [10—12].

Переносимость тейкопланина. По переносимости тейкопланин имеет ряд преимуществ перед ванкомицином: частота побочных эффектов не превышает 10%, у ванкомицина — 20—40% и зависит от степени чистоты препарата (лучше переносится хроматографически очищенный) и тяжести состояния пациента. Тейкопланин не вызывает развитие синдрома «красного человека» — гиперемии кожи и болезненных ощущений при внутривенном введении препарата быстрее, чем 1 г за 1 ч инфузии. Частота встречаемости нефротоксических эффектов в контролируемых исследованиях при дозе 6 мг/кг составила не более 0,6%. Ото
токсические эффекты отмечались только при комбинации с аминогликозидами. Тейкопланин можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. При внутримышечном введении он не вызывает болезненность и развитие некрозов в области введения [10, II].

В практике мирового здравоохранения имеется большой опыт применения тейкопланина для лечения инфекций кожи и мягких тканей, костей и суставов, псевдомембранозного колита (Clostridium difficile) [13]. Проведенные в разных странах Европы исследования по лечению инфекционного эндокардита тейкопланином показали его высокую эффективность [14—16]. Однако на сегодняшний день антибиотик остается «новым» для практикующих врачей в республике.

Положительные свойства тейкопланина послужили основанием для его введения в формулярный список РНПЦ «Кардиология» в 2011 г., 4-й городской клинической больницы им. Н. Е. Савченко — в 2012 г.

Цель настоящего исследования — анализ клинической, микробиологической эффективности, а также переносимости тейкопланина при режимах эмпирической и целенаправленной антибактериальной терапии и антибиотикопрофилактике инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах.

Материал и методы

Под наблюдением в 4-й городской клинической больнице им. Н. Е. Савченко Минска и в РНПЦ «Кардиология» находились 42 пациента, которым тейкопланин назначали в режимах эмпирической и целенаправленной антибактериальной терапии или с целью антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах (табл. 3). Среди обследованных пациентов были 23 (54,8%) мужчины и 19 (45,2%) женщин, средний возраст 61 [59—71] год.

Адекватность стартового режима терапии оценивали через 72 ч, эффективность — после окончания курса лечения (через 7—28 сут в зависимости от нозологической формы). Терапию считали эффективной в следующих случаях: через 72 ч после первого введения антибиотика у пациента улучшалось общее самочувствие, уменьшались признаки интоксикации, снижалась температура тела, уменьшались воспалительные изменения; по окончании курса лечения у пациентов наблюдалась стойкая положительная клинико-лабораторная динамика заболевания, констатировали факт санации очага инфекции; в послеоперационный период не было инфекционных осложнений.

Все пациенты получали «Тейкопланин-тф» (СООО «ТрайплФарм», Республика Беларусь) внутривенно. Длительность курса терапии составила от 7 до 28 сут, антибиотикопрофилактики — 24 или 48 ч (для кардиохирургических пациентов) после окончания операции.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ EXCEL 2007, STAT1ISTICA 6.1 («StatSoft», США). Соответствие распределения признаков закону нормального распределения устанавливали с использованием критерия Шапиро—Уилка. При нормальном распределении данные сравнивали посредством критерия Стьюдента, в противном случае— при помощи критерия Манна—Уитни. Количественные показатели в зависимости от вида распределения представляли в виде среднего значения (М) и среднего квадратического отклонения (s) либо в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [LQ—UQ].

Для сравнения количественных данных в зависимости от вида их распределения использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Различия считали статистически значимыми при Р<0,05 [17, 18].

Таким образом, на современном этапе развития отечественного здравоохранения, когда отмечается увеличение числа пациентов с высоким риском инфицирования грамположительными микроорганизмами, необходимо обратить внимание на возрастающую роль полирезистентных проблемных возбудителей (стафилококки и энтерококки) инфекционных осложнений и сепсиса. В этой ситуации тейкопланин можно применять в качестве антибактериального лекарственного средства.

ЛИТЕРАТУРА
1.Vincent J. L., Bihari D. J., Suter P. M., et al. // JAMA.— 1995.— Vol. 274.— P. 639—644.
2.Duckworth G. L. // Br. Med. J.— 1993.— Vol. 307.— P. 1049—1052.
3.Klugman K. P. // Eur. J. Clin. Microb. Inf. Dis.— 1994.— Vol. 13.— P. 1—2.
4.National Nosocomial Infections Surveillance System participating hospitals. CDC. Nosocomial enterococci resistant to vancomycin.— United States, 1989—1993.
5.Zeckel M. L. // J. Chemother.— 1997.— Vol. 9.— P. 311—335.
6.Felmingham D. // Antibiotics and Chemotherapy / Ed. p. O. Grady, H. P. Lambert, R. G. Finch, D. Greenwood.— New York, 1997.— P. 363—368.
7.Козлов С. H., Страчунский Л. С. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей.— М., 2009.
8.Яковлев С. В. // Антибиотики и химиотерапия.— 1999.№ 2.— С. 3—8.
9.Spencer R. C., Goering R. // Int. J. Antimicrob. Agents.—1995.Vol.5.— P. 169—177.
10.Рациональная антимикробная фармакотерапия: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева.— М., 2003. (Рациональная фармакотерапия: Серия руководств для практикующих врачей. Т. 2).
11.Parenti F., Schito G. C., Couvalin P. // J. Chemother-.— 2000.Vol. 12 (Suppl. S).— P. S—14.
12.Harding I., Sorgel F. // Ibid.— P. 15—20.
13.Naber C. K., Erbel R, Baddour L. M., Horstkotte D. // Int. J. Agents.— 2007.— Vol. 29.— P. 262—265.
14.Wilson A. P., Gaya H. // J. Antimicrob. Chemother.— 1996.Vol. 38.— P. S07—S21.
15.Murdoch D. R., Corey G. R., Hoen B., et al. //Arch. Int. Med.— 2009.— Vol. 169.— P. 463—473.
16.Brogden R. N., Peters D. H. // Drugs.— 1994.— Vol. 47.— P. 823—854.
17.Мамаев А. H. Основы медицинской статистики.— М., 2011.
18.Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STAT15TICA.— M, 2002.

Поступила 04.04.14.

Адрес для корреспонденции:
Самсон Алла Алексеевна.
4-я городская клиническая больница имени Н. Е. Савченко. 220036, г. Минск, ул. Р. Люксембург, 110; сл. тел. (8-017) 208-95-74.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси