Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Применение инфузий амантадина сульфата в острейший период лечения тяжелых мозговых инсультов

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Представлены результаты комплексного лечения 86 пациентов с тяжелыми формами мозговых инсультов (нетравматические внутримозговые гематомы и инфаркты мозга) в острейший период. Основную группу составили 46 человек, контрольную — 40 пациентов, получавших традиционную терапию согласно протоколам, утвержденным Минздравом Республики Беларусь. Кроме того, пациенты основной группы в течение первых 3—4 сут от момента инсульта получали внутривенно инфузии препарата «ПК-Мерц» 200 мг/сут. В результате у них отмечено более быстрое восстановление нарушенного сознания по шкале ком Глазго, ускорение регресса нарушенных неврологических функций и уменьшение 30-дневной летальности до 18,1% по сравнению с контрольной группой, где она составила 25%. Рассмотрены механизмы нейропротективного эффекта препарата «ПК-Мерц», его оптимальная доза, кратность и длительность назначения, побочные эффекты.
 
Мозговой инсульт является важнейшей медицинской и социальной проблемой для современной медицины, поскольку занимает 2-е место в структуре общей смертности населения. Около 20% пациентов с мозговым инсультом становятся инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи [7—9, 11]. Проблема инсульта актуальна и в Республике Беларусь, поскольку показатели летальности и инвалидизации при этой патологии достаточно устойчивы и существенно выше, чем в странах Западной Европы и США. Подобная ситуация связана как с недостатками в организации медицинской помощи, так и, к сожалению, с низкой эффективностью проводимых мер первичной и вторичной профилактики инсультов.

Традиционно мозговой инсульт делят на 2 основных вида: внутричерепные нетравматические кровоизлияния и инфаркты мозга (ИМ), которые составляют до 80% от всех случаев [2, 12]. С практических позиций важен тот факт, что ИМ не является болезнью, а представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно международной классификации TOAST (Trial of Organization in Acute Stroke Treatment), выделяют 6 патогенетических подтипов ИМ: атеротромботический (развивается в результате поражения атеросклерозом артерий среднего и крупного калибра); кардиоэмболический (связан с различными заболеваниями сердца); гемодинамический (обусловлен изменениями системной гемодинамики); лакунарный (связан с микроангиопатией); гемореологический (связан с повышенной вязкостью крови) и криптогенный (неуточненный) [3, 10]. В развитии обоих видов инсультов выделяют острейший (менее 3 сут), острый (3 сут—3 нед), ранний (до 6 мес) и поздний восстановительный (до 2 лет) периоды. Риск смерти зависит от вида инсульта, периода заболевания, выраженности и длительности нарушения сознания в дебюте инсульта, времени начала патогенетической терапии. Самое высокое число летальных случаев отмечается в острейший и острый периоды, когда выживаемость пациентов с кровоизлияниями составляет 20—50%, а при ИМ — 80— 85% [11, 15]. Существует высокая прямая корреляция между показателями шкалы ком Глазго (ШКГ) и летальностью при инсульте [13]. В связи с этим актуальным является как можно более быстрое восстановление сознания (вигильность) пациентов с этой патологией.

Вне зависимости от вида инсульта в головном мозге развивается каскад патобиохимических изменений, приводящих к необратимому повреждению нейронов по механизмам некроза и апоптоза. Типичным пусковым звеном инсульта является энергетический дефицит, который инициирует глутамат-кальциевый каскад, характеризующийся избыточным высвобождением возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартат, глутамат) и чрезмерным внутриклеточным накоплением ионов Са2+. В результате происходит перевозбуждение глутаматных рецепторов NMDA (N-метил-О-аспартат), что сопровождается эксайтотоксическим повреждением клеток в течение нескольких минут (некроз), часов или дней (апоптоз) [4, 9]. Современные представления о механизмах развития мозговых инсультов позволили выделить несколько направлений патогенетической терапии: реканализация, реперфузия и нейропротекция [7, 9]. Вследствие того, что методы реканализации и реперфузии эффективны только в пределах терапевтического окна, обосновано назначение различных нейропротекторов на разных стадиях патологического процесса. Однако, несмотря на создание и внедрение в клиническую практику большого количества препаратов с потенциальным нейропротективным действием, у лиц с инсультом их достоверная эффективность остается спорной, и ни один из них пока не одобрило Управление по лекарствам и продовольствию США [13, 15].

В связи с этим поиск оптимального нейропротектора в настоящее время продолжается.

Среди большого количества зарегистрированных на фармакологическом рынке Республики Беларусь медикаментов, обладающих нейропротективным механизмом действия, внимание исследователей привлек препарат «Амантадин сульфат» (ПК-Мерц). В течение многих лет его с успехом применяют для лечения всех видов паркинсонизма, поскольку он улучшает дофаминергическую передачу в ЦНС за счет стимуляции выработки дофамина и угнетения его обратного захвата. Интерес к амантадина сульфату связан с выявлением его новых эффектов.

В настоящее время известно, что ПК-Мерц одновременно является высокоселективным антагонистом NMDA-рецепторов, препятствует их гиперстимуляции, подавляя возбуждающую трансмиттерную систему [5]. Препарат поддерживает равновесие между тормозными и возбуждающими процессами в ЦНС, предупреждает повреждение нейронов, уменьшает степень нарушения сознания (вигильность) [11]. Его преимуществом является наличие таблетированной (по 200 мг в таблетке) и инъекционной (200 мг в 500 мл раствора) форм. Последняя позволяет проводить длительные инфузии, что особенно важно у реанимационных пациентов. Проведено несколько постмаркетинговых клинических испытаний инфузионной формы препарата «ПК-Мерц» у пациентов в острый период инсульта легкой, средней степени тяжести, с тяжелой черепно-мозговой травмой, а также в лечении вегетативного статуса и «малого сознания» [1, 6, 11]. Однако ряд вопросов, касающихся эффективности препарата в терапии тяжелых инсультов, а также его переносимость и оптимальная кратность назначения обсуждаются.

Цель данного исследования — изучить клинические проявления нетравматических внутримозговых кровоизлияний и тяжелых форм ИМ в острейший период у пациентов, оценить динамику уровня сознания, неврологических нарушений, витальных функций (системная гемодинамика и дыхание), а также изучить переносимость и безопасность инфузионной формы препарата «ПК-Мерц» в комплексном лечении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белкин А. А., Щеголев А. В., Кондратьев А. Н. и др. // Мед. новости.— 2009.— № 8.— С. 34—38.
2. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Яхно.— М, 2005.— Т. 1.— С. 179— 181, 232—272.
3. Избранные лекции по неврологии / Под ред.B.Л. Голубева.— М., 2006.— С. 569—605.
4. Живолупов С. А., Самарцев И. Н., Сыроежкин Ф. Э. // Журн. неврологии и психиатрии.— 2013.— № 10.— C. 102—108.
5. Карабань И. Н. // Междунар. неврологич. журн.— 2012.— №2.— С. 195—201.
6. Кривонос О. В., Амосова Н. А., Смоленцева И. Г. //Журн. неврологии и психиатрии.— 2009.— № 4.— С. 72—74.
7. Мищенко Т. С., Мищенко В. Н., Здесенко И. В. // Междунар. неврологич. журн.— 2013.— №2.— С. 6—13.
8. Суслина З. А., Максимова М. Ю., Федорова Т.Н. // Неврологич. журн.— 2007.— № 4.— С. 4—8.
9. Чуканова Е. И., Ходжамжаров Б. Э., Чуканова А. С. // Журн. неврологии и психиатрии.— 2012.— № 11.— С. 79—82.
10.  Ючино К., Пари Д., Грота Д. Острый инсульт / Под ред. В. И. Скворцовой.— М., 2009.
11. Blancom M., Castellio J. // Nat. Rev. Neurol.— 2013.— № 2.— P. 68—70.
12.  Neurological Management / Ed. R. Hudhes, М. Braini, N. Gilhus.— Blackwell Publishing, 2007.— P. 123—158.
13.  Onwuekwe I., Ezeala-Adikabe B. // Ann. Med. Health Sci. Res.— 2012.— № 2.— Р. 186—190.
14. Saniova B., Drobny M., Kneslova L., Minarik M. // J. Neural Transmis.— 2004.— Vol. 111.— P. 511—514.
15. Schmidt A., Minnerup J., Kleinschnitz C. // Expert. Opin. Emerg. Drugs.— 2013.— №2.— Р. 109—120.

Поступила 27.01.14.

Адрес для корреспонденции:
Пономарев Владимир Владимирович.
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
220026, г. Минск, ул. Филатова, 9;
сл. тел. (8-017) 295-89-90.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси