Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Перспективы развития дерматоскопической диагностики злокачественных опухолей кожи

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Представлены новые возможности развития дерматоскопической диагностики злокачественных опухолей кожи, открывающиеся при выполнении проекта LLB2-242 программы трансграничного сотрудничества Латвия—Литва—Беларусь, реализуемой в рамках Европейского инструмента соседства и партнерства совместно с Министерством регионального развития и местного управления Латвии, Министерством внутренних дел Литвы, Министерством иностранных дел Беларуси.

Программа трансграничного сотрудничества Латвия—Литва—Беларусь, реализуемая в рамках Европейского инструмента добрососедства и партнерства, является преемницей "Приоритета III А Юг Программы добрососедства INTERREG III региона Балтийского моря" на период с 2007 г. по 2013 г. Общей стратегической целью Программы является улучшение территориальной сплоченности латвийского, литовского и белорусского пограничного региона, гарантирование высокого уровня охраны окружающей среды, обеспечение экономического и социального благополучия, а также содействие межкультурному диалогу и культурному разнообразию.

В Программе участвуют регион Латгале (Латвия); Паневежисский, Утенский, Вильнюсский, Алитус-ский и Каунасский уезды (Литва); Витебская, Гродненская, Могилевская, Минская области и Минск (Беларусь). Совместным органом управления Программой является Министерство внутренних дел Литовской Республики. Веб-сайт Программы: www.enpi-cbc.eu.

В состав Европейского Союза входят 27 государств-членов, которые решили объединить свои передовые знания, ресурсы и судьбы своих народов. Европейский Союз неуклонно стремится передавать свои достижения и ценности странам и народам, находящимся за его пределами. Содержание настоящей публикации является предметом исключительной ответственности РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова и никаким образом не может отражать официальную позицию Европейского Союза.

***

Меланома является одной из наиболее злокачественных опухолей человека со склонностью к раннему гематогенному метастазированию и плохим прогнозом. В мире среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой составляет 3—5% и считается одним из самых высоких среди злокачественных новообразований. В странах Евросоюза заболеваемость меланомой кожи составляет около 11 на 100 000 населения. В 2013 г. в Республике Беларусь, по данным Белорусского канцер-регистра, стандартизированный показатель заболеваемости меланомой составил 5,3 на 100 000 населения, а число вновь выявленных случаев— 784, что на 14,6% больше по сравнению с 2008 г. Стандартизированный показатель смертности от меланомы за указанный период изменился незначительно (1,7 на 100 000 населения в 2008 г. и 1,5 на 100 000 населения в 2013 г.).

При, казалось бы, относительно удовлетворительном выявлении меланомы в l и ll стадиях (86,5%) отношение заболевших к умершим от меланомы в нашей стране существенно выше, нежели в наиболее развитых странах Евросоюза [1]. Так, в 2013 г. отношение смертности к заболеваемости в Республике Беларусь составило 32,6%, в Великобритании и Германии — 12,3%, во Франции — 14,7%, в США— 13,3% [1].

Причины неудовлетворительных результатов лечения зависят в основном от сложности дифференциальной диагностики ранней меланомы с другими пигментными новообразованиями кожи на основании клинических данных, особенно при развитии опухоли в ранее существовавшем меланоцитарном невусе или ее небольших визуально определяемых размерах.

Общеизвестной особенностью меланомы является зависимость прогноза от ее толщины и уровня инвазии, которые являются одними из главных критериев определения стадии меланомы (при отсутствии определяемых метастазов). По сводным данным, 5-летняя выживаемость пациентов при толщине меланомы менее 1 мм превышает 90%, а при более 4 мм составляет всего 45—63% [2]. Тем не менее следует отметить, что даже узловые формы меланомы, характеризующиеся преимущественно вертикальным ростом и более быстрым увеличением толщины и уровня инвазии, на начальных этапах развития имеют фазу горизонтального роста в пределах эпидермиса (in situ) и соответственно лучший прогноз.

В последней декаде прошлого века значительное улучшение ранней диагностики меланомы было связано с внедрением в медицинскую практику клинических тестовых систем диагностики меланомы (ABCDE, Glasgow 7-point checklist). Диагностическая чувствительность и специфичность при их применении варьирует от 57 до 90% [3, 4].

Наибольшие затруднения при использовании клинических тестовых систем диагностики связаны с неполным набором, а иногда и невозможностью визуально определить наличие учитываемых признаков в небольших по размерам меланомах (рис.1, 2; цв. вклейка).

Новые возможности для улучшения дифференциальной диагностики пигментных образований кожи и своевременного распознавания меланомы появились в 90-х годах XX века с началом широкого внедрения в клиническую практику дерматоскопии, которая, по сути, стала связующим звеном между макроскопическим осмотром кожи невооруженным глазом и гистологическим исследованием биоптата. Применение дерматоскопии позволило повысить чувствительность и специфичность дооперационной диагностики меланомы не менее чем на 20% и 10% соответственно [5].

В настоящее время для оценки пигментных образований кожи используют 4 основных шкалы: трехбалльная; семибалльная (алгоритм Ардженциано); одинадцатибалльная (алгоритм Мензиса); алгоритм Штольца (ABCD-метод).

Каждый из этих диагностических алгоритмов не является универсальным, имеет свою область применения и обладает определенными преимуществами. Так, трехбалльная шкала очень проста в использовании и предназначена для специалистов, не имеющих большого опыта в дерматоскопии. Алгоритм Ардженциано включает диагностику беспигментной формы меланомы, удобен для скринингового обследования больших групп населения. Алгоритм Мензиса упрощает принятие решения о необходимости биопсии того или иного пигментного образования кожи. Алгоритм Штольца позволяет выделить подозрительные новообразования [6—8].

Однако, несмотря на определение оцениваемых критериев (асимметрия, границы новообразования, цвет, дермоскопические структуры), их выявление и интерпретация в целом по-прежнему остаются связанными с наличием достаточного личного опыта врача, осуществляющего диагностику (рис. 3, 4; цв. вклейка).

Так, у дерматологов, имеющих более чем 5-летний опыт систематической дерматоско-пии, чувствительность и специфичность метода составляют 92% и 99%, у менее опытных специалистов — 69% и 94% соответственно [9].

Следующим революционным этапом неинвазивной диагностики меланомы явилось развитие цифровой дерматоскопии (рис. 5; цв. вклейка), которая в определенной степени позволила нивелировать недостатки дерматоско-пии, предоставить возможность коллегиального обсуждения сложных клинических случаев (в том числе посредством передачи изображений при помощи Интернета), а также систематизировать данные с целью выработки алгоритмов ведения пациентов с пигментными образованиями кожи и осуществлять скрининг [10, 11].

В марте 2013 г. в Республике Беларусь и Литовской Республике началась реализация проекта LLB2-242 «Повышение качества медицинского обслуживания посредством использования информационных технологий для диагностики рака кожи и рака легкого», который посвящен повышению качества медицинского обслуживания в области диагностики рака кожи и рака легкого на ранних стадиях путем применения достижений в сфере информационных технологий в трансграничных регионах (грант контракт № 1S-139 от 27.02.2013), одобренного Комиссией по вопросам международного технического сотрудничества при Совете Министров Республики Беларусь от 05.11.2012 № 35/225-1956пр и зарегистрированного в Министерстве экономики Республики Беларусь 31.01.2013 № 2/13/000581.

Реализация проекта позволит повысить качество медицинского обслуживания посредством:

  • развития системы принятия решений в области диагностики рака кожи и рака легкого на основе анализа полученных с помощью оптических систем изображений из разных участков спектра и рентгенограмм, методами информационных технологий;
  • использования основанной на информационных технологиях системы принятия решений, которая снизит влияние человеческого фактора на диагностический процесс, уменьшит вероятность ошибок, а также предоставит пациентам возможность получить своевременное адекватное лечение и улучшить качество жизни;
  • создания, внедрения и совершенствования единой базы данных неперсонифицированных клинических наблюдений на основе инфраструктуры белорусских и литовских партнеров посредством сбора данных от ведущих онкологических центров этих государств;
  • организации доступа к вышеупомянутой базе данных для специалистов;
  • создания экспериментальной иерархической двухуровневой диагностической сети.

В рамках первого уровня диагностики врачи, применяющие дерматоскопию, смогут отсылать цифровые изображения на центральный блок обработки информации (БНТУ), где они подвергнутся автоматизированному анализу, после чего специальная программа рассчитает риск вероятности злокачественной опухоли кожи, на основании которого врач будет определять тактику наблюдения и при необходимости лечения пациента. В рамках второго «экспертного» уровня специалисты смогут анализировать новые случаи из постоянно пополняемой базы данных, а также коллегиально рассматривать сложные или нестандартные случаи дерматоскопической картины новообразований кожи.

Партнерами проекта являются: Белорусский национальный технический университет (Республика Беларусь); Институт онкологии Вильнюсского университета (Литовская Республика); Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова (Республика Беларусь); Витебский государственный медицинский университет (Республика Беларусь); Вильнюсский университет (Литовская Республика).

ЛИТЕРАТУР А

1. Статистика онкологических заболеваний в Республике Беларусь 2004—2013/ О. Г. Суконко.— Минск, 2014.
2. MacKie R., Nathan P., Peach H., et al. // Br. J. Derm.— 2010.— Vol. 163.— P. 238—256.
3. Branstrom R., Hedblad M. A., Krakau I., et al. // J. Am. Acad. Dermatol.— 2002.— Vol. 46.— P. 667—673.
4. Thomas L., Tranchand P., Berard p., et al. // Dermatology.— 1998.— Vol. 197.— P. 11—17.
5. Rigel D., Russak J., Priedman R. // CA Cаncer J. Clin.— 2010.— Vol. 60.— P. 301—316.
6. Argenziano G., Puig S., Zalaudek I., et al. // J. Clin. Oncol.— 2006.— Vol. 24, № 12.— P. 1877—1882.
7. Vestergaard M., Macaskill P., Holt P., et al. // Br. J. Dermatol.— 2008.— Vol. 159, № 3.— P. 669—761.
8. Джор Р., Сойер X., Ардженциано Д. и др. Дермато-скопия.— М., 2010.
9. Piccolo D., Perrari A., Peris K., et al. //Br. J. Dermatol.— 2002.— Vol. 147.— P. 481—486.
10. Priedman R., Gutkowicz-Krusin D., Parber M., et al. // Arch. Dermatol.— 2008.— Vol. 144.— P. 476—482.
11. Carrara M., Bono A., Bartoli C., et al. //Phys. Med. Biol.— 2007.— Vol. 52, № 7.— P. 2599—2613.

Поступила 02.06.15.
 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси