Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Перспективы лечения хронического вирусного гепатита С

Гепатология и вирусные гепатиты в частности представляют собой обширную тему, которая затрагивает ряд значительных аспектов. Один из них — особенности проведения этиотропной терапии. Этот вопрос был вынесен для обсуждения в ходе заседания круглого стола в редакции журнала «Здравоохранение».

Н. Д. Коломиец, зав. кафедрой эпидемиологии и микробиологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:

— С наступлением эпохи вакцинации появились радужные надежды, что с вирусным гепатитом В скоро будет покончено, да и победа над гепатитом С — не за горами. Собравшиеся за круглым столом специалисты отчетливо понимают, что эти предположения — абсолютная утопия.

Сегодня мы говорим о лечении вирусного гепатита С, что очень важно. Правда, существуют определенные сложности, думаю, коллеги акцентируют на них внимание. Отмечу один положительный момент — значительно поднялся уровень диагностики. Мы теперь в состоянии определить вирусную нагрузку, сказать точно, с каким генотипом вируса имеем дело в каждом конкретном случае, что обусловливает дальнейшую тактику лечения.

Врачи располагают большим арсеналом препаратов. Это, нужно сказать, серьезный прорыв: начинали с монотерапии, потом использовали пегилированные интерфероны, теперь активно применяем комплексную терапию. Достигли значительных успехов — пример тому результаты лечения пациентов РНПЦ детской онкологии и гематологии, где жестко соблюдают протоколы лечения. Зафиксированы лишь единичные случаи перехода заболевания в цирроз печени или карциному, то есть однозначно улучшено качество жизни детей. Позволю сделать одну поправку: поведенческие привычки маленьких пациентов не сильно отражаются на ходе терапии; взрослых по этой причине лечить намного сложнее.

Значительно продвинулись в эпидемиологическом во­просе: практически не регистрируются случаи внутрибольничного инфицирования. Но радужной ситуацию в республике никак назвать нельзя. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок мы проводим однократную вакцинацию населения против вирусного гепатита В, думаю, настало время подумать о ревакцинации через 5 и более лет, особенно для такой группы риска, как медицинские работники. Этот вопрос остается открытым.

К сожалению, пока не вижу серьезных успехов в борьбе с вирусным гепатитом С. Мы до конца не знаем его эпидемиологию. Для детального изучения необходимы финансовые средства, развитие методов профилактики и лечения, корректировка протоколов проводимой терапии в связи с появлением новых лекарственных средств.

Перспективы лечения хронического гепатита С - круглый столИ. А. Карпов, зав. кафедрой инфекционных болезней БГМУ, главный внештатный инфекционист Минздрава Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор:

— Насколько устраивает специалистов существующая терапия?

Е. Н. Яговдик-Тележная, зав. Городским центром вирусных гепатитов, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Накоплен опыт работы центра по ведению пациентов с острым и хроническим гепатитом, циррозом, а также лечению лиц, реинфицированных в процессе трансплантации печени. Тот факт, что мы лечим острые процессы, позволяет делать оптимистичные прогнозы в плане естественной терапии этой категории больных.

Следует разделить вопросы, касающиеся лечения вирусного гепатита В и С. В центре работа построена так, чтобы пациенты с вирусным гепатитом С могли как можно раньше начать курс противовирусной терапии, тем самым повысить ее эффективность. Зарегистрирован третий препарат, входящий в комплекс лечения хронического вирусного гепатита С, что дает возможность дифференцированного подхода. Получены неплохие результаты, но с каждым годом растет когорта пациентов, которые либо не ответили на противовирусную терапию, либо имеет место реактивация инфекции после эпизода подавления репликации вируса.

Труднее обстоит дело с проведением этиотропной терапии вирусного гепатита В: есть ряд препаратов, которые необходимы нашим пациентам, но они не зарегистрированы в республике, несмотря на все усилия специалистов.

Несколько смещены акценты в отношении терапии цирроза печени: если раньше лечили пациентов, невзирая на стадию ассоциированного с вирусом цирроза, в том числе и класса тяжести С, когда речь шла о необходимости трансплантации печени, то сегодня предоставляем возможность хирургам провести операцию, а спустя год, чтобы минимизировать риск отторжения трансплантата, рассматриваем вопрос о лечении.

И. А. Карпов:

— Назначая комплекс препаратов, в который входит интерферон, рибавирин и другие лекарственные средства, мы видим эффективность такой терапии. Но ряд моментов ограничивают наши возможности. Сейчас проходят важные исследования, касающиеся распространения вирусного гепатита В и С, чувствительности вируса к применяемым препаратам. Чтобы правильно выбрать тактику лечения и схему терапии, мы часто просим помощи у коллег.

В. Ф. Еремин, зав. лабораторией диагностики ВИЧ и сопутствующих инфекций РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, доктор медицинских наук:

— Последние 5—6 лет мы активно занимаемся генотипированием вирусов гепатитов В и С. По результатам лабораторных исследований, в настоящее время в республике среди лиц, инфицированных вирусом гепатита С, доминирует генотип 1в (в отдельных областях его доля достигает до 60%), среди пациентов с хроническим гепатитом В — субтип D (D1, D2, D3, D4), требующий проведения комбинированной терапии.

Мы также устанавливаем резистентность вируса гепатита В к препаратам, применяемым для этиотропной терапии. К счастью, выявлены лишь единичные резистентные штаммы (реинфекция после выполненной трансплантации печени). Если потребуется, мы займемся вплотную и вопросами резистентности вируса гепатита С — система отработана и не представляет особых сложностей.

Отдельно остановлюсь на вопросах профилактики. Для вирусолога как для эпидемиолога важно определить источник инфицирования. Чтобы сузить круг поиска при определении источника инфицирования в ходе эпидемиологического расследования, необходимо исследовать и анализировать первично выявленные случаи инфицирования вирусом гепатита С, так же как гепатита В и ВИЧ, с помощью методов молекулярной эпидемиологии. На этом принципе основано наше сотрудничество с эпидемиологами из Городского центра гигиены и эпидемиологии. В Минске сейчас организован молекулярно-генетический скрининг вирусов гепатитов В и С, ВИЧ, думаю, после подведения итогов нам будет что представить в качестве результатов работы.

С. П. Лукашик, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

Прошло много времени с момента, когда в республике впервые появились лица, инфицированные вирусом гепатита С. На основании опыта коллег и своего собственного опыта по курации пациентов с хронической HCV-инфекцией, мы уже имеем возможность подводить итоги, говорить о сложившихся тенденциях, делать выводы.

Перспективы лечения хронического вирусного гепатита С - круглый столУдалось добиться снижения инфицированности вирусом гепатита С. Однако возникла негативная тенденция, с которой приходится считаться: увеличилось количество больных, переносящих инфекцию на стадии развившегося цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Видимо, нам следует избрать более активную тактику в отношении контингентов повышенного риска заражения вирусом и пациентов, переносящих HCV-инфекцию на стадии гепатита и компенсированного цирроза печени. Поскольку до сих пор не создана вакцина для иммунизации, первичная профилактика среди групп повышенного риска инфицирования вирусом гепатита С должна заключаться в прерывании путей заражения, которые хорошо известны. С другой стороны, необходимо больше внимания уделять профилактике осложнений заболевания: воздействию на дополнительные факторы риска прогрессирования патологического процесса в печени, а также на адекватное своевременное этиотропное лечение. Противовирусная терапия не является простой, особенно у пациентов на стадии процесса, характеризующегося развитием цирроза печени, когда возникают осложнения в виде портальной гипертензии. Но ситуация отнюдь не безысходная.

В настоящее время мы многому научились: владеем информацией о контингентах, которые хорошо отвечают на противовирусную терапию, можем корректировать некоторые сопутствующие воздействующие факторы, во многом контролировать ситуацию развивающихся побочных эффектов терапии, научились курировать контингент так называемых «трудных» пациентов. Очень важно, что достигая устойчивого вирусологического ответа, можно добиться не только элиминации вируса, но и задержки прогрессирования патологического процесса в печени, и на это должны быть направлены усилия интернистов.

Противовирусная терапия, применяемая в настоящее время, является комбинированной и обычно проводится препаратами пегилированного интерферона и рибавирином.
С 2012 г. мы получили возможность эффективно лечить пациентов с 1-м генотипом вируса: в республике зарегистрирован препарат, относящийся к ингибиторам протеазы вируса (боцепревир). Его назначают в дополнение к терапии интерфероном и рибавирином. Результаты исследований показывают высокую эффективность такой терапии, в том числе у пациентов в стадии компенсированного цирроза печени. Таким образом, у нас появился дополнительный рычаг, с помощью которого можно полноценно воздействовать на сложившуюся ситуацию.

Еще один существенный момент, который нельзя не учитывать: необходим полноценный скрининг для выявления пациентов на ранних стадиях HCV-инфекции. Если мы начнем активно выявлять таких больных, то сможем оказывать им более эффективную медицинскую помощь и поддержку.

Н. Д. Коломиец:

— До недавнего времени существовали проблемы со скринингом вирусного гепатита В: из поля зрения выпадали беременные, так как не все женщины детородного возраста были вакцинированы. Теперь данный недостаток устранен. Контакт­ным лицам, в семьях которых выявлен вирус гепатита В, активно предлагаются профилактические прививки. Но таких конструктивных решений нет относительно детей, рожденных от инфицированных гепатитом С матерей. Хотя они находятся под медицинским наблюдением, эффективные профилактические методы отсутствуют во всем мире. В нашей республике этим вопросом занимаются сотрудники кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО под руководством А. А. Ключаревой, но только их усилий недостаточно. Должны найти применение методы своевременного выявления и профилактики на уровне бытовых контактов. Одним словом, скрининговые исследования нужно наращивать, а не сокращать.

А. Н. Оскирко, доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО:

— Несколько слов скажу об этиотропной терапии вирусного гепатита С у детей. За исключением ингибиторов протеазы в педиатрии используются те же препараты, что и у взрослых. Самый большой опыт — применение стандартной схемы: интерфероны в сочетании с рибавирином. Эффективность комбинированной противовирусной терапии вирусного гепатита С 3-го генотипа, по нашим данным, составляет около 70%, 1-го — 25—27%.

Важный момент, в 2012 г. были зарегистрированы пегилированные интерфероны для лечения детей с 3 лет, что позволит повысить устойчивый вирусологический ответ даже у носителей 1-го генотипа. Пока опыт незначительный: только 10 пациентов прошли курс терапии пегилированными интерферонами в сочетании с рибавирином, но все они достигли устойчивый вирусологический ответ, причем отмечена хорошая переносимость лечения без возникновения нежелательных побочных эффектов. Сегодня в диспансерном кабинете наблюдаются 56 детей, из них 26 нуждаются в проведении этиотропного лечения, правда, далеко не все родители могут оказать финансовую поддержку.

И. А. Карпов:

— Полученные, пусть и немногочисленные, данные представляют особый интерес, учитывая, что в мировой практике мало опыта лечения детей с вирусным гепатитом.

Д. Е. Данилов, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Следует принципиально разделять генотипы вирусного гепатита С. За исключением некоторых случаев 2-й и 3-й генотипы — курабельны при назначении пегилированного интерферона и рибавирина (эффективность терапии превышает 80%).

Что касается 1-го генотипа, не все так радужно. Проблемы возникают особенно у пациентов, которые имеют высокую вирусную нагрузку, выраженный фиброз и сопутствующие заболевания. С приходом третьего компонента терапии (ингибитор протеазы), возможно, мы сможем преодолеть барьеры, ставшие на пути эффективного лечения. Лучшая эффективность показана у первичных пациентов и лиц с рецидивом (после курса терапии пегилированным интерфероном и рибавирином отмечена реинфекция). Относительно неплохая картина складывается у пациентов, которые имели частичный ответ на стандартную терапию. Включение третьего компонента значительно повышает эффективность лечения и пациентов в группах, сложных в прогностическом отношении, но цифры остаются невысокими.

Существует ряд вопросов, связанных с применением ингибитора протеазы. Обязательное одновременное назначение всех трех компонентов исключает развитие резистентности; актуальны также во­просы, связанные с развитием перекрестных реакций на фоне приема других препаратов (существует ряд клинических исследований возможного сочетания ингибитора протеазы с другими лекарственными средствами, воздействующими не только на фазы цикла репликации вируса, но и на сам организм). Проведение комбинированной терапии предполагает кропотливую работу врача, индивидуализированный подход к каждому
пациенту.

В плане перспектив появления совершенно новых этио­тропных препаратов большие возможности показал sofosbuvir (GS-7977) в сочетании с пегилированными интерферонами и рибавирином (эффективность терапии на 12-й неделе достигает до 90%), daclatasvir — устойчивый вирусологический ответ порядка 88%. Сочетание daclatasvir и asunaprevir, danoprevir и mericitabine с пегилированным интерфероном и рибавирином показали устойчивый вирусологический ответ в 61—88% случаев. Перспективность схем заслуживает внимания, но появление утвержденной схемы новых препаратов без включения интерферона возможно не ранее 2015—2016 гг. при условии, что препараты будут безопасны и покажут хорошую переносимость.

И. А. Карпов:

— В ближайшие 5 лет предложенные сегодня схемы найдут широкое применение в практическом здравоохранении, будут эволюционировать лекарственные средства. С развитием и разработкой новых фармацевтических препаратов связаны перспективы эффективного лечения пациентов, в том числе и с циррозом печени, вызванным вирусом гепатита.

Л. С. Жмуровская, зав. отделением вирус-ассоциированных циррозов печени Городской клинической инфекционной больницы, кандидат медицинских наук:

— Отделение функционирует с 1-го августа 2012 г. Рост количества пациентов с циррозом печени, который наблюдается в последние годы, — свидетельство того, что не только улучшается диагностика, но и прогрессирует процесс перехода хронического гепатита в цирроз. Сегодня мы видим поток молодых людей, которых зачастую из поликлиники направляют с уже диагностированным циррозом печени. Понятно, что далеко не всем (класс тяжести В, С) можно предложить этиотропную терапию. Учитывая, какие средства требуются на постоянное сопровождение (препараты свежезамороженной плазмы, альбумин, гепатопротекторы), проведение патогенетической терапии, необходимо пересмотреть существую­щие подходы.

И. А. Карпов:

— Рассказать о перспективах улучшения оказания специализированной помощи пациентам с вирусными гепатитами попрошу человека, который является квалифицированным инфекционистом и, понимая необходимость и своевременность такого шага, поддержал идею создания данного отделения.

Перспективы лечения хронического вирусного гепатита С - круглый столИ. В. Юркевич, первый заместитель председателя Комитета по здравоохранению Минского горисполкома:

— Смертность трудоспособного населения столицы от болезней органов пищеварения занимает значимую долю в структуре общей смертности. Мы традиционно связываем эту статистику с разнообразными факторами. Если говорить об управляемых причинах, то следует акцентировать внимание на инфекционной гепатологии. Согласен, нужно активно проводить скрининг, работать в плане выявления и диспансеризации больных. Эта деятельность должна базироваться на принципах доступности и информированности населения. В городе организована система оказания специализированной помощи пациентам гастроэнтерологического профиля: межрайонные гастроэнтерологические и эндоскопические кабинеты, гастроэнтерологические отделения в стационарах, городской гастроэнтерологический центр на базе 9-й клиники и Минского консультативно-диагностического цент­ра. Пока заболевание не перешло в хроническую форму и не потребовало серьезных финансовых вложений, самое время задуматься о возможности снизить стоимость лечения. Особое внимание уделяем вопросам проведения диспансеризации среди детей, взрослого трудоспособного населения и медицинских работников, работа нацелена на раннее выявление лиц, нуждающихся в активной терапии.

Некоторые изменения запланированы в области финансирования. С точки зрения экономики здравоохранения, чтобы лечение было эффективным и экономически оправданным, оно должно быть краткосрочным и интенсивно насыщенным. В проекте новой редакции "Закона о здравоохранении" предполагается приравнять финансирование дневных стационаров поликлиник к таковому в больницах, то есть речь идет о полном лекарственном обеспечении дневных стационаров. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ финансирование первичного звена здравоохранения должно составлять не менее 40%, в Минске уже достигли уровня 38%. Готовится пилотный проект, в котором примут участие 2-я городская клиническая больница и 11-я городская поликлиника Минска. Данный проект позволит разработать новые механизмы рационального использования бюджетных средств, в том числе выделенных на лекарственное обеспечение, стимулирование труда медицинских работников по разработанной схеме индикаторов качества.

Делая реальные шаги в плане финансирования и лечения, правильно будет сказать и о достижениях в области дифференциальной диагностики, которая немыслима без материально-технической поддержки. Сегодня планируется поставка УЗИ-аппаратов экспертного класса с функцией эластометрии в Минский консультативно-диагностический центр, инфекционные больницы, ведется закупка дополнительных аппаратов искусственной печени, гемофильтрации, компьютерного томографа и другого оборудования, которое позволит проводить диагностику и лечение на самом высоком уровне.

И. А. Карпов:

— Проблема инфекционной патологии сегодня не потеряла актуальность. По мере увеличения технологичности медицины растет число тяжелых пациентов, требующих применения новых методов лечения и фармацевтических препаратов.

В. С. Ильенкова, сотрудник Странового бюро ВОЗ в Республике Беларусь:

— В 2010 г. на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения вирусные гепатиты были признаны глобальной проблемой для мирового здравоохранения. В 2012 г. ВОЗ разработала глобальную политику по вирусным гепатитам, основанную на комплексном и стратегическом подходе. В основе лежит профилактика, которая направлена на плотную работу в группах риска (в некоторых странах Европейского региона до 98% потребителей инъекционных наркотиков коинфицированы вирусом гепатита С). Рекомендуется развивать программы, направленные на профилактику ВИЧ, которые в конечном итоге приведут к снижению уровня заражения гепатитом С (программа обмена шприцев, заместительная терапия). Чтобы снизить риск инфицирования вирусом гепатита В, рекомендуется вакцинировать эту когорту пациентов.

Второй момент — скрининг, который должен быть инициирован медицинскими работниками, чтобы как можно раньше выявить, диагностировать и назначить адекватную этио­тропную терапию.

Стандарты лечения не изменились. Безинтерфероновые схемы терапии сегодня проходят 2—3 стадию клинических испытаний, результаты которых активно обсуждают в научном мире.

Учитывая, что критерии диагностики вирусного гепатита в разных странах отличаются (в одних — достаточно только выявления лабораторных маркеров, в других — необходимо наличие клинических и биохимических изменений), сейчас в Европейском регионе активно идет сбор информации. Оцениваются возможности лабораторий, стоимость тестов и лекарственных препаратов, доступ к лечению (в Европе сегодня только в 41% стран обеспечена этиотропная терапия за счет государства), что в дальнейшем позволит оказывать адресную финансовую помощь нуждающимся.

В. Ф. Еремин:

— Учитывая, что ежегодно в республике регистрируется порядка 2000 случаев хронического вирусного гепатита С, эта проблема требует незамедлительного вмешательства. В ходе разговора возникло предложение: провести скрининг минчан на наличие вируса гепатита С, что позволит на раннем этапе выявить заболевание, определить источники инфицирования, предотвратить дальнейшее инфицирование, следовательно, сократить затраты на лечение данной категории пациентов. Технически это вполне возможно: тест стоит 14—20 центов, одномоментно бригадой из двух лаборантов и/или врачей-лаборантов можно «поставить» 540 образцов, то есть за рабочий день одна лаборатория способна исследовать более тысячи образцов.

И. А. Карпов:

— Думаю, что в масштабах города в программу скрининга в первую очередь необходимо включить детей и девочек-подростков. Будет полезен и опыт зарубежных коллег, которые предлагают пройти тест на наличие вируса гепатита С абитуриентам медицинских учебных заведений. Профилактика — хорошо. Важно и обеспечить оказание эффективной помощи.

Таким образом, сегодня состоялся продуктивный разговор. Затронуты аспекты дифференциальной диагностики заболеваний печени, вопросы, связанные со скринингом (главное, определить контингент лиц из групп риска), а также очерчены перспективы этиотропного лечения. Широкое внедрение терапии по показаниям является приоритетным направлением. Теперь у нас есть мощное оружие в борьбе против вирусного гепатита.

Подготовила Т. Ясевич

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси