Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Персонализированная профилактика

Цель настоящей публикации— привлечь внимание медицинской общественности к проблеме персонализации профилактики для повышения эффективности профилактических мероприятий. В статье обобщены материалы, посвященные проблеме персонализированной медицины, и представлена точка зрения авторов на проблему персонализированной профилактики.
 
Организм современного человека подвергается ни на мгновение не прекращаемуся воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Загрязнение последней токсическими химическими веществами, которое приобрело планетарный характер, электромагнитное излучение, шум, вибрация, непреходящее стрессовое воздействие — вот главные опасности для здоровья людей [1]. Неблагоприятным фактором является также утрата в связи с научно-техническим прогрессом физической компоненты труда и увеличение нагрузки на интеллектуальную и эмоциональную сферы. У людей эвристических профессий эта нагрузка превращается в хроническую перегрузку. Под влиянием химического фактора формируется синдром экологически обусловленного снижения резистентности организма (ЭСРО-синдром), который препятствует нормальному течению обменных процессов [2]. У большей части населения, включая детей, обнаруживаются алиментарные нарушения: гиповитаминозы, микроэлементозы, дисбактериозы пищеварительного тракта, в ряде случаев белковая недостаточность, энзимопатии [3, 4]. Примерно треть населения имеет избыточную массу тела и столько же страдает ожирением.

В настоящее время в мире в 84—86% случаев смерти причинами являются главные неинфекционные болезни. В. М. Дильман относит к ним: атеросклероз, гипертоническую болезнь, онкологические заболевания, сахарный диабет, метаболическую иммунодепрессию, нервно-психическую депрессию, гиперадаптоз, канкрофилию, болезни Паркинсона и Альцгеймера [5]. Достижения человечества в диагностике и профилактике инфекций привели к уменьшению уровня инфекционной заболеваемости и увеличению средней продолжительности жизни населения. Однако указанные выше неблагоприятные факторы окружающей среды способствуют преждевременному изнашиванию и старению организма, увеличению распространенности главных неинфекционных заболеваний [6]. Гораздо чаще стали встречаться болезни пищеварительного тракта, печени, поджелудочной железы, органов дыхания, эндокринной системы, аллергические.

Тенденция относительного старения населения, увеличение числа случаев неинфекционных болезней и хронизация патологических процессов, несмотря на их активное лечение, являются убедительными свидетельствами необходимости решительного перехода к диагностике предболезненных состояний и их профилактике. По мнению известного специалиста в области общественного здравоохранения Л. Келера, огромные вложения в медицинские технологии и фармакологию не улучшили здоровье в такой степени, как этого ожидали профессионалы и надеялась широкая публика [7]. Не только практикующие врачи, но и фармакологи признают, что «стратегия таблетки» себя исчерпала. При средней стоимости разработки одного препарата до его выхода на рынок, составляющей более 1 млрд долларов, эффективность «стратегии таблетки», по мнению практикующих врачей и фармакологов, отмечается не более чем в 30% случаев, а отсутствие эффекта или даже вред — в 85% случаев [8].

Опыт медицинского обеспечения населения свидетельствует, что результаты деятельности врача непосредственно зависят от содержания, методов и форм его мышления [9].

Однако в качестве синонима понятия «врачебное мышление» используют, как правило, термин «клиническое мышление». Думается, что отождествление данных понятий необоснованно. Значение клинического мышления врача велико и не подлежит сомнению. Тем не менее без такой важной составляющей, как «профилактическое мышление», предмет врачебного мышления является неполным. Ф. Ф. Эрисману принадлежит утверждение, что врач любой специальности должен обладать профилактическим мышлением. Отдавая должное клинической диагностике, он писал, что «если верное распознавание болезни и правильный способ ее лечения считаются важными и существенными, то как же не назвать в высшей степени важным и существенным умение диагностировать и устранять те санитарные недуги общества, которые являются причинами болезней и правильное «лечение» которых вернее спасет от болезни и смерти, нежели все рецепты и лекарства вместе взятые» [10].

Одним из эффективных методов профилактики является гигиеническая диагностика. Впервые цель и предмет гигиенической диагностики определил А. П.Доброславин. В первой лекции по военной гигиене в ноябре 1871 г. он отмечал, что, по его мнению, цель гигиенической диагностики заключается в установлении причинно-следственных связей между состоянием окружающей среды, социальными факторами и состоянием здоровья здоровых людей [11].

В настоящее время для оценки состояния здоровья в первую очередь организованных коллективов используются современные, высокотехнологичные и высокочувствительные методики [12, 13].

Учитывая полиморфизм (многофакторная природа) неинфекционной патологии, одним из важнейших элементов, лежащих в основе современных представлений о профилактике неинфекционных заболеваний, является концепция факторов риска. Обобщение результатов почти 200 крупных эпидемиологических исследований позволило приблизительно оценить влияние различных факторов на здоровье населения: условия и образ жизни — 48—50%, окружающая среда — 20—22%, биология (генетика) человека — 18—20%, здравоохранение— 8—14% [14]. Следует отметить, что на здоровье большей части населения оказывают влияние факторы малой интенсивности, вызывающие лишь небольшие отклонения физиологических функций от нормы. Кроме того, трудность интерпретации данных донозологических исследований связана со значительными вариациями индивидуальных параметров, характеризующих отдельные системы организма. Эти вариации обусловливаются возрастом и полом обследуемых, временем суток, сезоном года, когда проводятся исследования и, наконец, уровнем адаптированности людей к воздействию региональных факторов [12, 13, 15].

С факторами риска, в первую очередь с эндогенными факторами риска болезни, тесно связан диагноз конституции. В свою очередь, зная особенности конституции, можно оценить степень опасности тех или иных экзогенных факторов риска и рекомендовать оптимальный образ жизни, исключающий их и способствующий сохранению и укреплению здоровья.

В настоящее время установлено, что несмотря на различия в клинической картине главных неинфекционных болезней, их патогенез имеет существенное сходство: в его основе лежат глубокие расстройства обмена веществ и энергии. Полученные в результате научных исследований данные позволили определить новое направление в профилактике болезней — метаболическое. Его парадигмой является положение, согласно которому главным механизмом регуляции гомеостаза (физиологическая основа здоровья) является обмен веществ и энергии [16]. Прологом для развития патологических процессов служат предболезненные состояния, в значительной степени обусловленные неадекватным и несбалансированным питанием [3, 17]. К ним относятся указанные выше широко распространенные алиментарные нарушения: гиповитаминозы, микроэлементозы, дисбактериозы пищеварительного тракта, белковая недостаточность, энзимопатии и состояния, требующие более глубокого исследования, связанные с недостаточным потреблением полиненасыщенных жирных кислот, особенно входящих в семейство омега-3, биофлавоноидов, антоцианов, изофлавонов, фенолов, терпенов и других питательных веществ. С нарушениями питания, несомненно, связаны также расстройства эндокринной и центральной нервной систем. Следовательно, можно констатировать, что сущность метаболической коррекции гомеостаза и профилактики предболезненных состояний заключается в прерывании порочного круга: недостаточность питания — расстройство метаболизма — усугубление недостаточности питания [2, 3, 6].

Идея персонализации медицины возникла давно. Необходимость персонализации действий врача вытекает из нужд врачебной практики и тесно связана с проблемой повышения эффективности медицинского обеспечения. Широкую известность получило блестящее высказывание М.Я. Мудрова о необходимости «лечить не болезнь по одному ее имени, а самого больного». Готовя имущество к эвакуации во время наполеоновского нашествия, М. Я. Мудров распорядился в первую очередь вывезти истории болезни своих пациентов, поскольку, по его мнению, «содержание этих книг не повторяется». По своей сути клиническая диагностика строго индивидуальна. В современной медицине клиническая диагностика, в частности инструментальная, как, например, различные методы функциональных исследований в кардиологии, является более персонализированной и направленной на контакт с каждым конкретным пациентом. Персонализация лечения пациента требует проведения дополнительных высокотехнологичных тестов, что, казалось бы, приводит к повышению стоимости медицинских услуг. Однако в конечном счете их использование ведет к существенной экономии средств на медицинскую помощь: благодаря правильно поставленному диагнозу и адекватной тактике лечения существенно сокращаются сроки лечения и затраты на него [18—20].

К. Бернар утверждал: «Мы не будем иметь медицины до тех пор, пока будем разграничивать объяснение патологических процессов от объяснения нормальных жизненных феноменов». В настоящее время мероприятия по медицинской и особенно по социальной профилактике проводятся на групповом и популяционном уровнях. Однако в целях сохранения и укрепления здоровья социально значимых групп населения профилактические мероприятия имеют строго определенный характер. В отечественном здравоохранении накоплен достаточный опыт организации непрерывного мониторинга состояния здоровья детского населения, личного состава Вооруженных Сил, органов правопорядка, военизированных подразделений МЧС, железнодорожников, работников опасных производств, спортсменов-профессионалов. Периодичность и объем исследований для оценки состояния здоровья у представителей указанных выше когорт различны. Они определяются в соответствии с требованиями к состоянию их здоровья, характером и условиями труда [6, 8, 15].

По нашему мнению, задачами по совершенствованию и расширению опыта по персонализации профилактики являются: разработка стратегии и основных ее направлений, повышение эффективности профилактических мероприятий путем усовершенствования методов донозологической диагностики, поиск новых форм организации профилактических мероприятий.

Одной из особенностей персонализированной профилактики является использование генетических методов для выявления предрасположенности к наиболее распространенным и социально значимым болезням, в том числе у детей. Это дает возможность предлагать персонализированные рекомендации по их предупреждению [8, 19, 20].

В настоящее время идентифицированы сотни генов человека, в том числе гены всех моногенных болезней, однако на их долю приходится не более 1,5% от всей патологии человека. Благодаря развитию генетики значительно увеличились возможности диагностики редких болезней. Частота встречаемости, при которой болезнь относится к редким, различна в разных странах и варьирует от 1 случая на 1500 до 1 случая на 2500 населения. В США болезнь считается редкой, если ею страдают менее 200 000 американцев, в Японии — если она диагностирована менее чем у 50 000 японцев, а в Австралии — если ею страдают менее 2000 австралийцев. В Евросоюзе болезнь считается редкой, если ее распространенность составляет не более 5 случаев на 10 000 населения [20].

В дальнейшем одной из причин, обусловливающих повышение роли персонализированной профилактики, будет увеличение количества редких болезней. По мнению ученых, вследствие ухудшающейся экологической обстановки и появления новых мутаций редкие болезни будут диагностироваться «внутри» часто встречающихся болезней. В настоящее время количество редких болезней составляет около 5500. Значение профилактики редких болезней обусловлено главным образом тем, что, по данным экспертов, ими страдают 6—8% людей в мире. В странах Европейского союза насчитывается 30 млн пациентов с редкими болезнями. При существующей системе медицинского обеспечения некоторым пациентам правильный диагноз ставится спустя 25—30 лет [20].

Персонализированная профилактика позволит более эффективно предупреждать многофакторные (сочетанные или комплексные) болезни, то есть большинство болезней человека (около 98%), в том числе главные неинфекционные болезни, в первую очередь атеросклероз, гипертоническую болезнь, онкологические заболевания, сахарный диабет, составляющие 75% заболеваемости. Как известно, они являются результатом сочетанного эффекта неблагоприятных внешних факторов риска и индивидуальных особенностей генома, определяющих чувствительность человека к болезни. Одной из задач персонализированной профилактики является предсказание на основе геномных данных вероятности возникновения, особенно у детей, той или иной болезни с последующей разработкой индивидуальной профилактической схемы [8, 13, 15].

Выявление определенных полиморфизмов генов даст возможность выделить группы людей с высоким риском развития сердечно-сосудистых (атеросклероз, гипертоническая болезнь), онкологических (рак молочной железы, легких, желудка, толстого кишечника, простаты, шейки матки, лейкозы) заболеваний. Такие тесты необходимо проводить у всего трудоспособного населения. Традиционные методы поиска генов-кандидатов позволили выявить отдельные маркерные гены многих многофакторных заболеваний. Однако достоверность таких ассоциаций, равно как и полнота выявления генов-кандидатов мультифакторных заболеваний, существующими методами не всегда достаточна. По возможности генные тесты должны быть дополнены соответствующими биохимическими исследованиями: использованием молекулярных маркеров: в крови — белковые фракции, холестерин, липопротеины; в моче — общий азот, азотсодержащие продукты, водорастворимые витамины, минеральные вещества и другие молекулярные маркеры [21]. В настоящее время разрабатываются варианты генетических карт (паспортов) для детей, спортсменов, панели генов по нутригеномике, кардиогеномике, токсикогеномике, геномике старения. Предлагается создание генетического паспорта с учетом экологических особенностей местности.

Персонализированная медицина имеет парадигму медицины XXI века, сугубо индивидуальный характер и профилактическую направленность. Ее называют медициной 4Р (predictive, personalized, preventive, participatory medicine): медициной прогнозирующей, персонализированной, профилактической и партнерской — в профилактике и лечении болезней активно участвуют сами пациенты [20].

История развития науки свидетельствует, что успех в изучении научной проблемы во многом обусловлен правильным выбором методологии. Анализ результатов многочисленных исследований и собственный опыт свидетельствуют, что одной из методологий, которая в персонализированной профилактике дополнила бы генетику и была бы результативной в диагностике предболезненных состояний, мониторинге здоровья и оценке эффективности профилактических мероприятий, является методология оценки статуса питания [4, 6, 22]. Наиболее полным, раскрывающим сущность понятия «статус питания», нам представляется определение Н. Ф. Кошелева, который рассматривал статус питания как определенное состояние здоровья, которое формируется под влиянием предшествующего фактического питания и генетически детерминировано особенностями метаболизма питательных веществ и энергии [23]. Статус питания относится к числу интегральных и репрезентативных показателей здоровья. Он представляет собой результат взаимодействия организма с окружающей средой. Статус питания, как и состояние здоровья, — динамичные явления: они подвержены изменениям в связи с постоянным взаимодействием организма с окружающей средой.

Для оценки статуса питания исследователи используют весьма широкий перечень соматометрических, соматоскопических, физиометрических, физиологических, биохимических, микробиологических, гигиенических и клинических методов исследования. Достоверными и интегральными показателями статуса питания являются: состав тела, основной обмен, адаптационный потенциал. Оценка статуса питания включает исследование как физического состояния человека, так и его нервно-психического статуса. Исследуется состояние функционирования кардиореспираторной системы, систем эндогенной защиты гомеостаза: антиоксидантной, микросомального окисления, микробиоценоза пищеварительного тракта, иммунной, эндокринной, центральной нервной системы. Дается оценка обеспеченности организма витаминами, минеральными веществами [3, 6, 24].

Значительный вклад в персонализированную профилактику вносят семейные врачи. Семейное воспитание — это индивидуальная первичная профилактика. Как правило, идеология семейного воспитания — предупреждение не конкретной болезни, а профилактика нездоровья в целом. Семейный врач должен принимать участие в формировании конкретной программы семейного воспитания, ориентированной на приверженность членов семьи выполнению правил здорового образа жизни, предупреждение экологои алиментарно-зависимых болезней [25].

Персонализация профилактики позволит повысить эффективность профилактических мероприятий по предупреждению экогенетических болезней: причина их возникновения кроется не только в ухудшении экологических условий, но и в повышенной чувствительности к действию повреждающих факторов [15, 20]. Пациенту могут быть предложены конкретные оздоровительные мероприятия, включающие чаще нефармакологические, стимулирующие естественные механизмы репарации: режим дня, отдыха, физических упражнений, питания. Консультации и помощь в их реализации пациент может получить со стороны различных служб общественного здравоохранения, в том числе специалистов по технологии питания, физической культуре, туризму, экологии, агрохимии [26].

ЛИТЕРАТУРА
1.    Кулеша З. В., Лавинский X. X., Цыганков В. Г., Черноус В. И. // Предпатология: проблемы и решения: Сб. науч. трудов.— Минск, 2000.— С. 338—344.
2.    Рахманин Ю. А., Ревозова Ю. А.//Проблемы донозологических состояний в профилактической и клинической медицине.— М, 2003.— С. 106—108.
3.    Лавинский X. X., Дорошевич В. И., Бацукова Н. Л., Замбржицкий О. Н. //Весцi НАН Беларуа. Серыя. мед. навук.— 2006.— № 2.— С. 47—55.
4.    Критерии адекватности питания: Сб. науч. трудов/ Под ред. М. Н. Логаткина.— Л., 1984.
5.    Дильман В. М. Четыре модели медицины.— Л., 1987.
6.    Лавинский X. X., Кулеша З. В., Бацукова Н. Л., Замбржицкий О. Н. // Сб. материалов науч.-практ. конф. / Под ред. Е. О. Гузик, В. И. Тернова.— Минск, 2009.— С. 57—63.
7.    Келер Л. // Междунар. мед. обзоры.— 199S.— Т. 3, № 3.— С. 178—188.
8.    Дедов И. И., Тюльпанов А. Н., Чехонин В. П. и др. //Вестн. РАМН.—2012.— № 2.— С. 4—10.
9.    Абаев Ю. К. // Воен. медицина.— 2008.— № 1.— С. 63—68.
10.    Эрисман Ф. Ф. Избранные произведения.— М., 1959.
11.    Доброславин А. П. Курс военной гигиены.— Т.1.— СПб, 1885.
12.    Герасимова К. В., Авксентьева М. В., Чикало А. В., Сычев Д. А. // Зам. главного врача.— 2012.— № 3.— С. 82—88.
13.    Радциг Е. Ю. // Леч. врач.— 2011.— № 10.— С. 61—63.
14.    Лисицын Ю. П. // Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции.— М., 1992.
15.    Кукес В. Г., Палеев Н., Сычев Д. А. // Врач.— 2008.— № 1.— С. 3—6.
16.    Гомеостаз / Под ред. П. П. Горизонтова.— М., 1987.
17.    Лавинский X. X., Дорошевич В. И. // Материалы науч.практ. конф. «Здоровье и окружающая среда».— Барановичи, 2004.— Вып. 3.— С. 266—271.
18.    Баранов В. С. //Вестн. РАМН.— 2011.— № 9.— С. 27—35.
19.    Полетаев А. Б., Гоинько О. В. // Terra medica.— 2012.— № 4.— С. 4—8.
20.    Соколов А. А., Гусев М. Н., Ацапкина А. А. и др. //Гематология, онкология и иммунология в педиатрии.— 2010.— Т. 9, № 3.— С. 6—12.
21.    Казначеев В. П., Баевский P. M., Береснева А. П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения.— Л., 1980.
22.    Солтан М. М., Лавинский X. X., Замбржицкий О. Н., Борисова Т. С. // Здоровье и окружающая среда: Сб. науч. тр.: К 7S-летию НИИ санитарии и гигиены / Под ред. С. М. Соколова, В. Г. Цыганкова.— Барановичи, 2002.— С. 286—290.
23.    Кошелев Н. Ф. //Тезисы докл. на IVВоен.-науч. конф. по вопросам питания личного состава ВС СССР.— Л., 1974.— С. 119—120.
24.    Лавинский X. X., Бацукова Н. Л., Замбржицкий О. Н. // Материалы междунар. конф.— Минск, 1997.— С. 53—55.
25.    Денисов И., Мовшович Б. // Врач.— 2006.— № 1.— С. 8—30.
26.    Лавинский X. X. // Междунар. мед. обзоры.— 1993.— Т. 1, №3.— С. 178—179.

Поступила 03.11.14.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси