Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Переносимость терапии острого миелоидного лейкоза высокими дозами антрациклинов и цитарабина

Цель исследования. Оценить токсичность терапии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) у пациентов, получавших индукционную терапию эскалированными и стандартными дозами антрациклинов.

Материал и методы. В исследование включены пациенты в возрасте 18—60 лет с впервые выявленными ОМЛ. Группу исследования составили 19 человек, получавших индукционную терапию по схеме «7+3» эскалированными дозами антрациклинов, контрольную группу — 16 пациентов, пролеченных по такой же схеме с применением стандартных доз антрациклинов.

Результаты и обсуждение. Проведена оценка степени токсичности терапии индукции ремиссии по схеме «7+3» с использованием эскалированных (даунорубицин 90 мг/м2) и стандартных (даунорубицин 45 мг/м2) доз антрациклинов. Существенных различий по степени токсичности указанных режимов индукции ремиссии не выявлено, то есть при увеличении дозы антрациклинов в индукции не происходит нарастание количества и тяжести побочных эффектов.

Изучена токсичность терапии консолидации ремиссии высокими дозами цитарабина. Выраженность основных токсических проявлений не превысила аналогичные показатели на фоне индукционной терапии.

Заключение. Терапия индукции ремиссии эскалированными дозами антрациклинов у пациентов с ОМЛ обладает низкой токсичностью. Терапия консолидации ремиссии также характеризуется минимальной токсичностью, обеспечивает высокую вероятность длительной общей выживаемости.

Современные схемы индукционной терапии берут свое начало в конце 60-х годов прошлого века, когда впервые была продемонстрирована эффективность цитарабина и антрациклинов в лечении острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) при использовании их в монорежиме. Следующим шагом стало применение комбинации данных препаратов, что позволило достичь полной ремиссии (ПР) у 50% пациентов молодого возраста [1].

Ряд классических исследовательских работ, проведенных в США Группой по изучению рака и лейкозов В (Cancer and Leukemia Group В — CALGB) 25 лет назад, послужили основой для создания схемы терапии ОМЛ, которая стала классической на последующие два десятилетия: введение антрациклинов (даунорубицин 45 мг/м2 или идарубицин 10—12 мг/м2) 3 сут и введение цитарабина (100 мг/м2, 24-часовая внутривенная инфузия) в течении 7 сут. Данная схема является стандартом индукционной терапии («7+3»). На основании результатов указанных исследований установлено следующее: схема «7+3» более эффективна, чем «5+2»; даунорубицин менее токсичен, чем адриамицин; использование первого в дозе менее 45 мг/м2 значительно ухудшает результаты лечения. Кроме того, не выявлены преимущества от применения цитарабина в дозе 200 мг/м2 по сравнению с введением 100 мг/м2 и добавления 6-тиогуанина в индукционную терапию.

При использовании схемы химиотерапии «7+3» ПР может быть достигнута у 60—80% пациентов молодого возраста и у 40—60% — пожилого. Ни одна другая схема не показала убедительного преимущества перед использованием протокола «7+3» [2].

В ряде крупных исследований, таких как CALGB 9621 и French ALFA 9000 study, продемонстрировано, что эскалация дозы даунорубицина до 80—90 мг/м2 безопасна для пациентов. В перспективном исследовании Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) проводилось сравнение использования в индукции дозировок даунорубицина 45 мг/м2 и 90 мг/м2 у пациентов в возрасте до 60 лет с впервые выявленным ОМЛ. Среди пациентов, получавших даунорубицин в дозе 90 мг/м2 ПР достигли 72% пациентов, а среди получавших препарат в дозе 45 мг/м2 таких было 57% (Р=0,004). Важно, что общая выживаемость (ОВ) была также значительно больше у пациентов, пролеченных более высокой дозой даунорубицина, особенно в случаях благоприятного и промежуточного риска по данным цитогенетики [3].

Консолидационная терапия в первой ремиссии ОМЛ. Цитарабин является одним из базовых препаратов для лечения ОМЛ, применяется более трех десятилетий. Высокие дозы препарата в терапии консолидации ремиссии как часть постремиссионной терапии используются в США и Европе как составная часть лечения ОМЛ.

Справедливо утверждать, что проведение в период консолидации хотя бы одного курса интенсивной терапии у пациентов молодого возраста является обязательным при лечении ОМЛ.

В классическом исследовании, проведенном CALGB (1985—1990 гг.), продемонстрировано преимущество использования 4 курсов HiDAC (цитарабин 3 г/м2 каждые 12 ч в 1, 3 и 5-е сутки) по сравнению с 4 курсами со средними дозами цитарабина (400 мг/м2 в виде 2-часовой внутривенной инфузии— 1—5 сут) и применением стандартной его дозы (100 мг/м2 в виде непрерывной инфузии 7 сут). Безрецидивная 4-летняя выживаемость составила 21% у лиц, получавших 100 мг/м2 цитарабина, 25% — у получавших цитарабин в виде 400 мг/м2 и 39% — 3 г/м2. Общая 4-летняя выживаемость составила 31%, 35% и 46% соответственно [4].

Остаются открытыми вопросы, касающиеся количества циклов HiDAC, подбора оптимальной дозы и графика введения, а также комбинированного применения HiDAC с другими цитостатическими препаратами. Важные результаты были получены в исследовании Финской группы по изучению лейкозов (Finnish Leukemia Group): после проведения консолидации двумя курсами HiDAC пациентов разделили на 2 группы: одних только наблюдали, а другим провели еще 4 курса HiDAC. Разница в ОВ в обеих группах не выявлена [4].

Токсичность режимов химиотерапии эскалированными дозами цитостатических препаратов (даунорубицин и цитарабин) является ограничением к ее применению у пациентов с тяжелым соматическим статусом. Целью настоящей работы явилась оценка токсичности химиотерапии у пациентов с ОМЛ, получавших индукционную терапию эскалированными дозами антрациклинов и стандартную индукционную терапию.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси