Принципы ведения детей с болевым синдромом

В повседневной медицинской практике контролю болевого синдрома у детей уделяется недостаточно внимания, поскольку традиционно считается, что дети, особенно младшего возраста, менее восприимчивы к боли. Однако последние исследования показывают, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны реагировать на боль. Несмотря на это, обезболивание у новорожденных, как и у детей в целом, применяется не всегда, боль у детей часто не распознается, игнорируется и даже отрицается.

Учитывая данную проблему, ВОЗ в 2012 г. представила «Pекомендации по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями».
В статье представлены классификация боли у детей, дифференциальная диагностика между соматической и нейропатической болью, принципы обезболивания; обсуждаются трехступенчатая и двухступенчатая лестницы обезболивания, предложенные ВОЗ; приводятся дозы ненаркотических и наркотических анальгетиков у детей разного возраста.

В повседневной медицинской практике контролю болевого синдрома у детей уделяется недостаточно внимания, поскольку традиционно считается, что дети, особенно младшего возраста, менее восприимчивы к боли вследствие возрастных особенностей. Однако последние исследования показывают, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны реагировать на боль, что проявляется повышением артериального давления (АД), тахикардией, тахипноэ, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией [1]. Длительные и повторные болевые стимулы у недоношенных, находящихся в палатах интенсивной терапии, могут приводить к повышению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний, ишемии мозга, сепсиса, послеоперационных осложнений, неонатальной смертности, а в долгосрочной перспективе могут вызывать нарушения нервно-психического развития ребенка, социального поведения, способности к обучению, изменение чувствительности к боли [2].

Современные работы продемонстрировали, что у недоношенных детей начиная с 25 нед гестации можно выявить локализованную кортикальную реакцию на болевой стимул [3]. Показано, что новорожденные более чувствительны к боли по сравнению со старшими детьми и взрослыми, и такая гиперчувствительность более выражена у недоношенных. С одной стороны, незрелость периферических ноцицепторов (болевые рецепторы) и незавершенная миелинизация проводящих нервных волокон у новорожденных немного замедляют время передачи болевых импульсов, с другой стороны, это компенсируется более короткими межнейронными соединениями. Кроме того, маленький ребенок не может локализовать боль, и ответная реакция имеет более диффузный характер, что приводит к истощению компенсаторных возможностей [4].
Несмотря на это, обезболивание у новорожденных, как и у детей в целом, применяется не всегда, поскольку боль у детей часто не распознается, игнорируется и даже отрицается. R. Carbajal и соавт. показали, что за время госпитализации в ОИТР каждый новорожденный переносил 75 [3—364] болезненных процедур или 10 [0—51] процедур в день, 79,2% этих процедур проводились без применения анальгезии [5].

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASР), «боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» [6]. Это определение подчеркивает как физическую, так и эмоциональную природу боли. Дополнение к этой формулировке касается определения боли у детей: «Неспособность выражаться вербально не исключает, что пациент испытывает боль и нуждается в соответствующем обезболивающем лечении. Боль всегда субъективна» [7].

Учитывая данную проблему, в 2012 г. ВОЗ представила «Рекомендации по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями», где дается следующее определение: «боль — это многогранный феномен с сенсорным, физиологическим, когнитивным, аффективным, поведенческим и духовным компонентами» [8]. Эмоции (аффективный компонент), поведенческие реакции на боль (поведенческий компонент), отношение, настрой, духовный и культуральный взгляды на боль и ее контроль (когнитивный компонент) — все это определяет характер испытываемой боли (сенсорный компонент) посредством передачи патологических (неприятные) раздражителей головному мозгу (физиологический компонент) (рисунок) [9].

Ключевые слова: , , , , , ,
Автор(ы): Вайнилович Е. Г., Горчакова А. Г., Бурыкин П. С.
Медучреждение: Белорусский детский хоспис, Белорусская медицинская академия последипломного образования