Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Особенности оптической когерентной томографии фильтрационных подушечек при различных типах операций по поводу глаукомы с высоким риском рубцевания

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Цель исследования. Установить возможность определения с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза отличительных признаков функционирующих фильтрационных подушечек (ФП) при формах глаукомы, сопровождающихся высоким риском рубцевания в послеоперационный период.

Материал и методы. Обследовано 54 глаза у 52 пациентов с глаукомой с высоким риском рубцевания (посттравматическая, постожоговая, неоваскулярная, увеальная, псевдоэксфолиативная, артифакичная, юношеская, иридокорнеоэндотелиальный синдром, оперированная первичная глаукома), у которых проведены следующие антиглаукомные вмешательства: синусотрабекулоэктомия (СТЭ) (1-я группа) — 13 глаз, СТЭ с интрасклеральной и эписклеральной амниопластикой (2-я группа) — 14, СТЭ с дренированием передней камеры гидрогелевым дренажом (3-я группа) — 18 и СТЭ с дренированием передней камеры гидрогелевым дренажом и эписклеральной амниопластикой (4-я группа) — 9 глаз. Критерием успеха операции считали наличие компенсации внутриглазного давления (ВГД) при сохранении дооперационного режима приема гипотензивных препаратов либо уменьшении их количества. ОКТ ФП проводили на оптическом когерентном томографе «Visante ОСТ» («Carl Zeiss Meditec»), оценивали следующие качественные признаки: структуру ФП, наличие субконъюнктивальных кист, четкость краев склерального лоскута, наличие интра­склеральной полости, внутренней фистулы, рефлективность ткани ФП.

Результаты. У пациентов 1-й группы во всех случаях успеха определялась слоистая или полостная структура ФП, в то время как в случаях неудачи ФП не имела определенной структуры. Признаком функционирующей ФП статистически достоверно (Р=0,014) являлось наличие внутренней фистулы и, в меньшей степени, — субконъюнктивальных кист (Р=0,0699). Во 2-й группе достоверно на успешность ФП указывало наличие слоистой структуры ФП (Р=0,033) и относительно — внутренней фистулы (Р=0,0934). По другим параметрам в 1-й и 2-й группе достоверных различий между функционирующими и нефункционирующими ФП установлено не было. ФП у пациентов 3-й и 4-й группы имели сходную структуру вне зависимости от результата (открытая внутренняя фистула и выраженная в той или иной мере интрасклеральная полость, содержащая дренаж), в отношении других признаков также не было выявлено статистически достоверных различий между ФП в случаях хирургического успеха и неудачи. У одной из пациенток 3-й группы была выявлена тампонада интрасклеральной полости корнем радужки, которая, по-видимому, явилась причиной снижения эффекта операции.

Заключение. ОКТ может применяться для оценки функции ФП после антиглаукомных операций при глаукоме с высоким риском рубцевания, причем для СТЭ и ее модификаций основными признаками функционирующей ФП являются наличие слоистой структуры, внутренней фистулы и субконъюнк­тивальных кист. При использовании гидрогелевого дренажа ОКТ позволяет оценить его положение и установить возможные причины неудачи, такие как тампонада интрасклеральной полости корнем радужки.

Основной целью фистулизирующих вмешательств при глаукоме является создание нового пути оттока внутриглазной жидкости, сообщения между передней камерой и субконъюнктивальным пространством. Ряд причин в разные сроки после операции (внутренняя обструкция кровяным или фибриновым сгустком, стекловидным телом, радужкой, не полностью иссеченной десцеметовой мембраной, склеральной тканью, фибробластическая пролиферация, субконъюнктивальный и эписклеральный фиброз) могут вызывать нарушение функционирования искусственно созданных путей оттока, что в конечном итоге приводит к снижению эффекта проведенной операции и часто требует дополнительного хирургического вмешательства [4]. Оценка состояния искусственных путей оттока в послеоперационный период является не менее важной, чем мониторинг ВГД и зрительных функций, так как позволяет выявить возможные причины колебаний офтальмотонуса и определить тактику их устранения.

Для оценки состояния внутренней фистулы и наличия фильтрации жидкости в зоне проведенной антиглаукомной операции в клинике глазных болезней обычно используют биомикроскопию на щелевой лампе и гониоскопию, однако оба этих метода не дают полной информации о состоянии внутренних сруктур ФП. Для визуализации внутренней структуры ФП в клинике в настоящее время широко используется метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), который позволяет получить графическое двумерное изображение, основанное на распознавании акустической плотности тканей с максимальным разрешением до 25 мкм. Глубина сканирования в ткани при УБМ достаточна для детальной визуализации ФП, цилиарного тела и структур, располагающихся за радужкой. Однако основным недостатком метода является необходимость контакта датчика с поверхностью глаза через иммерсионную среду, что может вызывать дискомфорт у пациента, требует использования местной анестезии и ограничивает использование метода в ранний послеоперационный период в связи с риском инфицирования [6]. Кроме того, для получения качественных изображений при УБМ-исследовании необходимо наличие высокого уровня навыков у оператора [9].

Метод ОКТ переднего отрезка глаза, широко внедряемый в последнее время в клинику, вышеназванными недостатками не обладает. Метод основан на принципах низкокогерентной интерферометрии, полученные данные посредством компьютерного анализа преобразуются в картину светорассеивающей и отражающей способности тканей и используются для построения изображений и измерения размеров анатомических структур в сканируемой зоне. Исследование проводится бесконтактно и может использоваться для оценки ФП в ранний послеоперационный период. Аппараты ОКТ просты в обращении и обеспечивают получение изображений тканевых структур с аксиальным разрешением до 16 мкм, однако глубина сканирования в ткани, не обладающей прозрачностью, невысока. В отличие от УБМ визуализировать цилиарное тело этим методом в большинстве случаев не представляется возможным [6, 9]. Существенным недостатком метода ОКТ переднего отрезка глаза является также и то, что в аппаратах отсутствует шкала интенсивности сигнала, вследствие чего оценка оптических свойств тканей является субъективной.

В литературе опубликованы данные о применении ОКТ переднего отрезка глаза для оценки ФП при трабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии по поводу первичной глаукомы, в том числе с применением антиметаболитов, а также для контроля при лазерном рассечении швов и для визуализации положения дренажей и дренажных устройств [2, 7, 8, 11, 12, 14, 15]. Несмотря на то, что цилиарное тело недостаточно хорошо визуализируется при ОКТ, имеются сообщения о выявлении с помощью ОКТ переднего отрезка глаза цилиохориоидальной отслойки, не определявшейся при эхоскопии [2] .

В литературе не найдено упоминаний об особенностях ФП при формах глаукомы с высоким риском рубцевания и об использовании ОКТ переднего отрезка при иных антиглаукомных операциях, в частности с применением биологических материалов и гидрогелевых эксплантодренажей. В данном исследовании стояла цель установить возможность определения с помощью ОКТ переднего отрезка глаза отличительных признаков функционирующих ФП при формах глаукомы, сопровождающихся высоким риском рубцевания в послеоперационный период.

Материал  и  методы

Обследовано 54 глаза у 52 пациентов с глаукомой с высоким риском рубцевания (посттравматическая, пост­ожоговая, неоваскулярная, увеальная, псевдоэкс­фолиативная, артифакичная, юношеская, иридокорнео­эндотелиальный синдром, оперированная первичная глаукома) в сроки от 1 до 18 мес после операции.

В зависимости от типа проводившегося хирургического вмешательства выделено 4 группы пациентов: СТЭ выполнена на 13 глазах (1-я группа), СТЭ с интрасклеральной и эписклеральной амниопластикой по Drolsum—Willoch—Nicolaissen [5] и собственной методике (патент РБ № 12 076) — на 14 глазах (2-я группа), СТЭ с дренированием передней камеры гидрогелевым дренажом — на 18 глазах (3-я группа) и СТЭ с дренированием передней камеры гидрогелевым дренажом и эписклеральной амниопластикой — на 9 глазах (4-я группа).

Распределение по стадиям глаукомы в группах выглядело следующим образом.

  • В 1-ю группу вошли 4 глаза с глаукомой II стадии, 4 глаза — III стадии и 5 глаз с глаукомой IV стадии;
  • 2-ю группу составили 4 глаза с глаукомой II стадии, 4 глаза — III стадии и 6 глаз с глаукомой IV стадии;
  • 3-ю группу образовали 3 глаза с глаукомой II стадии, 8 — III стадии и 7 — с глаукомой IV стадии;
  • в 4-ю группу включены 1 глаз с глаукомой II стадии, 2 глаза — III стадии и 6 глаз с глаукомой IV стадии.

Среднее ВГД до операции в 1-й группе составило 37,3±4,57 мм рт. ст., во 2-й — 39,7±8,01 мм рт. ст., в 3-й — 40,6±8,68 мм рт. ст., в 4-й — 37,8±5,47 мм рт. ст.

Критерием успеха антиглаукомной операции считали уровень ВГД в пределах 24—15 мм рт. ст. по Маклакову при сохранении дооперационного режима гипотензивных препаратов либо уменьшении кратности их приема вплоть до полной отмены. Таким образом, в 1-й группе зарегистрировано 10 случаев хирургического успеха и 3 случая неудачи, во 2-й — 11 случаев хирургического успеха и 3 случая неудачи, в 3-й — 11 случаев хирургического успеха и 7 случаев неудачи и в 4-й — 5 случаев хирургического успеха и 4 случая неудачи.

У всех пациентов проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, периметрию, осмотр на щелевой лампе, офтальмоскопию, гониоскопию, эхоскопию, эхобиометрию. ВГД измеряли аппланационно тонометром Маклакова.

Для ОКТ ФП использовали оптический когерентный томограф “Visante ОСТ” («Carl Zeiss Meditec»). Сканирование выполняли в перпендикулярном и параллельном лимбу направлении (рис. 1) в режиме изображений высокого разрешения. Количественных измерений структур ФП не проводили, поскольку программное обеспечение аппарата предназначено для оценки других анатомических зон — передней камеры и роговицы — и может не отражать реальных данных при не аксиальных измерениях. Оценивали следующие качественные признаки: структуру ФП, наличие субконъюнктивальных кист, четкость краев склерального лоскута, наличие интрасклеральной полости, внутренней фистулы, отражающую способность (рефлективность) ткани ФП по отношению к рефлективности склеры. Для склеры характерна высокая отражающая способность, соответственно рефлективность конъюнктивальной ткани, приближенную к склеральной, оценивали как высокую. Нормальную отражающую способность конъюнк­тивальной ткани и приближенную к ней принимали за среднюю рефлективность. Низкая рефлективность при ОКТ свойственна для жидкости, исходя из этого наличие полостей в тканях распознавалось по слабой отражающей способности их содержимого.

Для анализа вероятности различий использовали двусторонний точный критерий Фишера для таблиц 2х2, который вычисляли с помощью программы STATISTICA 5.0.

Результаты  и  обсуждение

Результаты представлены в таблице. Во всех группах выделены 3 основных типа структуры ФП: ФП с полостью, ФП со слоистой структурой и бесструктурная ФП (рис. 2). Характерной чертой ФП с полостью являлось наличие выраженного гипорефлективного пространства под и/или над склеральным лоскутом. Клинически при осмотре на щелевой лампе такие ФП определялись как диффузные, умеренно выраженные по высоте или инкапсулированные. В ряде случаев помимо выраженной полости во внутренней структуре ФП четко прослеживались слои разной рефлективности, подобные таковым в ФП со слоистой структурой.

Слоистая структура определялась в плоских и диффузных ФП: на изображении ОКТ в области ФП отмечалось чередование слоев с разной рефлективностью и/или щелевидных гипорефлективных пространств, параллельных склере, в ряде случаев эта слоистость прослеживалась в тканях на значительном расстоянии от места хирургического вмешательства.

Бесструктурные ФП характеризовались хаотичным расположением зон с разной рефлективностью или равномерной высокой рефлективностью тканей подушечки, что в ряде случаев делало затруднительным определение зоны хирургического вмешательства в таких ФП.

В 1-й группе (рис. 3.1) во всех случаях успеха определялась слоистая или полостная структура ФП, в то время как в случаях неудачи ФП не имела определенной структуры. Четко визуализирующаяся внутренняя фистула статистически достоверно (Р=0,014) и, в меньшей степени, наличие субконъюнктивальных кист (Р=0,0699) являлись признаком функционирующей ФП.

Во 2-й группе (рис. 3.2) достоверно на успешность ФП указывало наличие слоистой структуры ФП (Р=0,033) и относительно — внутренней фистулы (Р=0,0934). По степени рефлективности ткани ФП, наличию четкости краев склерального лоскута и интра­склеральной полости в 1-й и 2-й группе достоверных различий между функционирующими и нефункционирующими ФП установлено не было.

ФП у пациентов 3-й и 4-й группы (рис. 3.3, 3.4) имели сходную структуру вне зависимости от результата: открытую внутреннюю фистулу и в той или иной мере выраженную интрасклеральную полость, содержащую дренаж. Дренаж визуализировался на всем своем протяжении, что позволяло оценить его пространственные взаимоотношения со структурами передней камеры и интрасклеральной полостью. Статистически достоверных различий между ФП в случаях хирургического успеха и неудачи выявлено не было.

У одной из пациенток 3-й группы, несмотря на наличие выраженной интрасклеральной полости, была выявлена тампонада ее корнем радужки (рис. 4), которая, по-видимому, явилась причиной снижения эффекта операции в этом случае.

Развитие методов визуализации, в частности применение УБМ в офтальмологической практике, стало основанием для классификации ФП по состоянию их внутренней структуры, и сейчас эти классификации с успехом используются в клинике [1, 16]. Наиболее цитируемой в литературе является классификация T. Yamamoto и соавт. (1991), согласно которой выделяют 4 типа ФП: I — слабовыраженные, H — высокие, E — инкапсулированные и F — плоские [16]. ОКТ, как и УБМ, обеспечивает получение высококачественных изображений внутренней структуры ФП и позволяет выявлять механические препятствия оттоку жидкости, в частности обтурацию внутренней фистулы корнем радужки, наблюдавшуюся в данном исследовании. Однако проводить прямые аналогии между УБМ и ОКТ, видимо, было бы ошибочно ввиду качественно иного принципа действия и более высокого разрешения аппаратов ОКТ, а следовательно, несколько иной картины внутренних структур ФП. Например, известно, что акустическая плотность ФП, соизмеримая с акустической плотностью склеральной ткани, является признаком ее нефункционального состояния, в то время как в данном исследовании не выявлено достоверного различия отражающей способности тканей ФП в случае хирургического успеха и неудачи. Возможно, это объясняется значительным отличием состояния оперированных глаз и использованных критериев успеха от литературных данных. Для исследования были выбраны такие формы глаукомы, при которых изначально предполагается наличие интенсивного рубцевания в послеоперационный период, и намеренно снижены требования к критериям успеха хирургического лечения, в то время как в большинстве подобных работ описывается состояние ФП при первичной глаукоме и критерии успеха в них более жесткие.

G. Savini и соавт. попытались классифицировать ФП после трабекулэктомии по их ОКТ-картине. В исследовании проводили анализ изображений ФП при первичной открытоугольной глаукоме, по поводу которой были выполнены операции, в ряде случаев с применением антиметаболитов. Авторы отметили, что каждому из вариантов трабекулэктомии соответствовал определенный тип ФП [13]. В данном исследовании подтверждено мнение авторов о том, что ФП при различных типах антиглаукомных операций имеют структурные особенности, выявляемые с помощью ОКТ. Это означает, что, в идеале, для каждого типа операций требуется отдельная классификация ФП с учетом этих особенностей либо выделение характерных признаков, достоверно подтверждающих функционирование ФП. В качестве таковых при СТЭ указываются низкая рефлективность конъюнктивальной ткани, большое количество мелких гипорефлективных пространств в конъюнктивальной ткани, наличие гипорефлективного пространства над и под склеральным лоскутом, сообщающегося с внутренней фистулой. Напротив, нефункционирующие ФП при СТЭ содержат мало гипорефлективных пространств, и конъюнк­тивальная ткань в них имеет высокую отражающую способность [7, 8]. С другой стороны, степень рефлективности ФП, как и в случае эхогенности тканей при УБМ, может обусловливаться процессом воспаления в первые несколько недель после операции [3]. Для того чтобы установить наличие зависимости между рефлективностью тканей и функцией ФП, требуется проведение сканирования ФП в разные сроки после операции. Проводимые измерения в области ФП, такие как измерение толщины стенки ФП, могут не отражать реальных данных ввиду особенностей программного обеспечения, однако могут быть полезными для наблюдения ФП в динамике [8]. Подобные измерения выглядят не вполне достоверными также ввиду высокой вариабельности полостных структур ФП при двумерном сканировании. Поэтому была сделана попытка сосредоточиться исключительно на особенностях внутренней морфологии ФП. С точки зрения точности измерений в настоящее время перспективным представляется новый метод трехмерной ОКТ переднего отрезка глаза, позволяющий измерять объем ФП и получать развернутую информацию о состоянии путей оттока жидкости в ФП [10].

Таким образом, оптическая когерентная томография может применяться для оценки ФП после антиглаукомных операций при глаукоме с высоким риском рубцевания.

При формах глаукомы с высоким риском рубцевания достоверно основными признаками функционирующей после СТЭ в разных модификациях ФП являются наличие слоистой структуры, открытой внутренней фистулы и субконъюнктивальных кист. Наличие бесструктурной ФП при таких операциях является возможным признаком отсутствия функционирования ФП и хирургической неудачи.

При хирургии с использованием гидрогелевого дренажа достоверных признаков функционирования ФП с помощью исследования методом ОКТ в настоящем исследовании выявить не удалось. Однако ОКТ позволяет оценить положение дренажа и установить возможные причины неудачи, в частности такие, как тампонада интрасклеральной полости корнем радужки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волкова Н. В., Юрьева Т. Н., Щуко А. Г., Малышев В. В. // Глаукома.— 2008.— № 3.— С. 16—20.

2. Паштаев Н. П., Горбунова Н. Ю., Поздеева Н. А., Артемьева Т. Ф. // Офтальмохирургия.—2006.— № 4.— С. 49—52.

3. Тахчиди Х. П., Ходжаев Н. С., Егорова Э. В. и др. // Офтальмохирургия.— 2006.— № 5.— С. 30—36.

4. Azuara-Blanco A., Katz L. J. // Surv. Ophthalmol.— 1998.— Vol. 43, № 2.— Р. 93—126.

5. Drolsum L., Willoch C., Nicolaissen B. // Acta Ophthalmol. Scand.— 2006.— Vol. 84, № 6.— Р. 786—789. 6. Ishikawa H. // Br. J. Ophthalmol.— 2007.— Vol. 91.– P. 1420—1421.

7. Labbe A., Hamard P., Iordanidou V. et al. // J. Fr. Ophtalmol.— 2007.— Vol. 30, № 3.—Р. 225—231.

8. Leung C. K., Yick D. W., Kwong Y. Y. et al. // Br. J. Ophthalmol.— 2007.— Vol. 91.— P. 340—344.

9. Konstantopoulos A., Hossain P., Anderson D. F. // Br. J. Ophthalmol.— 2007.— Vol. 91.— P. 551—557.

10. Miura M., Kawana K., Iwasaki T. et al. // J. Glaucoma.— 2008.— Vol. 17, № 3.— Р. 193—196.

11. Nozaki M., Kimura H., Kojima M., Ogura Y. // Am. J. Ophthalmol.— 2002.— Vol. 133.— P. 837—839.

12. Sarodia U., Sharkawi E., Hau S., Barton K. // Am. J. Ophthalmol.— 2007.— Vol. 143.— P. 1054—1056.

13. Savini G., Zanini M., Barboni P. // Clin. Exp. Ophthalmol.— 2005.— Vol. 33.— P. 483—489.

14. Singh M., Aung T., Friedman D. S. et al. // Am. J. Ophthalmol.— 2007.— Vol. 143.— P. 873—875.

15. Verbraak F. D., de Bruin D. M., Sulak M. et al. // Lasers Med. Sci.— 2005.— Vol. 20.— P. 41—44.

16. Yamamoto T., Sakuma T., Kitazawa Y. // Ophthalmology.— 1995.—Vol. 102, № 12.— Р. 1770—1776.

Поступила 12.10.09.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси