Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Особенности фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Одним из важнейших достижений цивилизации является увеличение продолжительности жизни людей. Средняя продолжительность жизни человека каменного и бронзового века была весьма короткой и составляла 18—20 лет. Древние греки и римляне доживали в среднем до 30 лет. В эпоху Возрождения средняя продолжительность жизни составляла около 35 лет. В XVIII—XIX веках она увеличилась до 40 лет. А в XX столетии в результате бурного научнотехнического прогресса продолжительность жизни людей увеличилась в 1,5 раза и к началу III тысячелетия составила 70—75лет. Отличительной особенностью XXI столетия является прогрессирующее старение населения нашей планеты.

Согласно классификации статистического бюро ООН, пожилыми считают людей 60— 75 лет, а начиная с 75 лет — людьми старческого возраста, с 90 лет — долгожителями.
Сегодня в мире проживает более 810 млн людей в возрасте 60 лет и старше, среди которых 166 млн живут в Европе, в странах Восточной Европы — 58 млн. В Европе пожилые люди составляют 22% от всего населения, ожидается, что к 2050 г. эта цифра достигнет 242 млн (около 34% населения Европы).

В Республике Беларусь проживает 1,7 млн человек старше 60лет, что составляет 18,9% от всего населения. Результаты статистических исследований свидетельствуют, что доля населения старше трудоспособного возраста неуклонно увеличивается и к 2020 г. составит 26,3%. К 2050 г. в Беларуси будет насчитываться 2,6 млн пожилых людей, что составит примерно 32% от общей численности населения.

Характерно, что население Беларуси стареет быстрее, чем население мира в целом. Средний возраст белорусов в начале 2011 г. составил 39,6 года, в то время как средний возраст жителей на планете — 28 лет. Численность пожилых людей с каждым годом неуклонно приближается к численности детей: люди старше 65 лет составляют 13,8% населения Беларуси, а дети до 16 лет — 16%.

Проблема прогрессирующего старения населения актуальна не только для жителей развитых, но и развивающихся стран прежде всего в социальном и медицинском аспектах.

Так, в конце XX века в США жители старше 65 лет составляли более 12%, однако на их долю приходилось более 40% всех койко-дней в госпиталях, более 30% проданных лекарственных препаратов и 40% лекарств безрецептурного отпуска, а также 30% всех расходов на здравоохранение, превышающих 600 млрд долларов (более 50% федерального бюджета на здравоохранение). Расходы на обслуживание в домах престарелых в 1990 г. составили около 50 млрд долларов. Из 1,5 млн коек в домах престарелых 90% занято лицами старше 65 лет, однако в этих домах и других учреждениях проживало менее 5% американцев указанной возрастной группы [25].
Старость является особой фазой жизни, которая характеризуется закономерно наступающими, постепенно развивающимися возрастными изменениями, ограничивающими возможность адаптации организма к условиям внешней среды. Современная медицина уже далека от прежних представлений, что старость обязательно должна сопровождаться болезнями, страданиями и инвалидностью. Старость не следует отождествлять с ослаблением всех функций организма. В настоящее время доказано, что при угасании определенных функций у пожилых людей появляются новые приспособительные механизмы, изучение которых весьма важно для поиска средств предупреждения преждевременного старения, а также лечения.

В процессе старения развиваются специфические генерализованные инволюционные изменения физиологических и морфологических характеристик всех систем жизнеобеспечения организма, которые постепенно прогрессируют. Так, у пожилых людей уменьшается количество нейронов в коре головного мозга, мозжечка и в подкорковых ядрах, увеличивается количество нейроглиальных клеток. Развиваются метаболические изменения, приводящие к нарушению биосинтеза нейромедиаторов. У 80-летних пациентов отмечено уменьшение мозгового кровотока примерно на 30%, снижение потребления кислорода нейронами на 36% и корковой нейронной плотности на 30% по сравнению с 20-летними.

У старых людей ослабляется память, уменьшается скорость образования условных рефлексов, появляются нарушения когнитивных способностей. Снижается острота зрения, ослабляется слух, нарушаются обоняние и вкусовая чувствительность. Уменьшается продукция гормонов гипоталамусом, аденогипофизом и эпифизом, щитовидной и паращитовидными железами, надпочечниками, поджелудочной железой и гонадами. Снижается чувствительность клеток-мишеней к гормональным воздействиям. Значительно ослабляется клеточный и гуморальный иммунитет, что может привести к развитию иммунодефицита и повышению чувствительности организма к микробной и вирусной инфекции.

У пожилых людей уменьшается ударный объем сердца, максимальная частота сердечных сокращений и скорость кровотока, существенно нарушается кровоснабжение миокарда. Повышается периферическое сопротивление сосудов и системное артериальное давление. Увеличивается риск развития ишемической болезни сердца в связи с развитием атеросклероза (в крови увеличивается содержание холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности). Повышается прокоагулянтная и антикоагулянтная (в меньшей степени) активность крови; снижается антиагрегационная активность стенок сосудов, что способствует повышенному тромбообразованию.
Происходит относительное увеличение массы жировой ткани и уменьшение мышечной, в том числе снижение массы дыхательных мышц (диафрагмы), что может быть одним из факторов развития дыхательной недостаточности и снижения величины жизненной емкости легких.

Масса печени у людей старше 65 лет снижается на 25%, а печеночный кровоток— почти на 35—45% по сравнению с таковыми у лиц молодого и среднего возраста, что сопровождается снижением активности микросомальных ферментов и нарушениями метаболизма. Уменьшается секреция пищеварительных ферментов и соляной кислоты, развивается прогрессирующая гипокинезия желудка и кишечника.

В почках снижается количество функционирующих нефронов, ослабляется клубочковая фильтрация и уменьшается концентрационная способность. Уже после 30 лет функции почек снижаются примерно на 1% ежегодно. С возрастом ночной диурез превалирует над дневным (никтурия). У пожилых женщин нередко возникает недержание мочи, а у мужчин — затруднение мочеиспускания, обусловленное развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Одним из наиболее заметных внешних проявлений старения являются дистрофические изменения кожи и ее придатков: она истончается, становится морщинистой, в ней накапливается липофусцин, уменьшается количество сальных и потовых желез; седеют и выпадают волосы. По мере старения разрушаются и выпадают зубы.
При старении уменьшается общий объем жидкости в организме, а также мышечной и костной ткани. Последняя разрыхляется и теряет свою прочность (остеопороз). Уменьшается мышечная сила. Снижается потребность в белках и энергии; развивается гипоальбуминемия.

У пожилых людей происходят глубокие изменения в клетках, которые становятся менее чувствительными к различным ростовым факторам и гормонам [1]. В них нарушаются процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, уменьшается биосинтез макроэргических соединений, что ограничивает функциональные резервы клеток. В цитоплазме и ядрах клеток происходит прогрессирующее накопление пигмента липофусцина, образующегося путем неферментативного гликозилирования долгоживущих белков и нуклеиновых кислот, который нарушает их функцию. На уровне генома происходит нарушение процессов транскрипции и трансляции, увеличивается количество хромосомных мутаций, что способствует возникновению злокачественных новообразований.

Важно знать, что указанные изменения у пожилых людей обусловлены естественным старением организма, а не развитием болезненных состояний. Известно, что большая часть зависимых от возраста биологических функций достигает своего пика к 30 годам, а затем некоторые из них постепенно угасают, что не оказывает существенного влияния на повседневную активность людей. Угасание многих функций, считавшихся ранее результатом старения организма, на самом деле обусловлено возрастными изменениями образа жизни людей, привычек и характера питания.

Однако у лиц пожилого и старческого возраста вследствие снижения метаболизма и функциональных резервов различных органов и систем уменьшается способность адаптироваться к воздействию изменяющихся факторов внешней среды, что в конечном итоге приводит к развитию патологических состояний. Уровень заболеваемости у пожилых людей почти в 2 раза выше, а у лиц старческого возраста — в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста [9].

С возрастом увеличивается частота сердечнососудистой патологии вследствие развития атеросклероза и разбалансированности в системе регуляции сосудистого тонуса. Повышается заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа (диабет пожилых). Вследствие изменения реактивности и резистентности организма ослабляется противоинфекционный иммунитет, что проявляется учащением развития заболеваний, вызываемых гноеродными микроорганизмами, вирусами и грибками. Это обусловлено не только недостаточным образованием антител, но и ослаблением функциональной активности фагоцитов, а также повышением проницаемости тканевых барьеров. У пожилых людей снижается противоопухолевая резистентность и повышается частота развития злокачественных новообразований.

У старых пациентов, как правило, одновременно имеется несколько заболеваний (полиморбидность), что существенно затрудняет их диагностику и лечение. Известно, что заболевание одной жизнеобеспечивающей системы легко приводит к перенапряжению и сбоям в функционировании других, что вызывает появление новых расстройств, которые ослабляют весь организм, могут стать необратимыми, приводят к инвалидности и, если не прервать патологическую цепочку, смерти. Поэтому у пожилых лиц очень важна ранняя диагностика заболеваний, о многих из которых пациенты зачастую сами могут не знать. Выявление патологических изменений в организме на ранних этапах развития позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение здоровья и повысить качество жизни пациентов с помощью относительно простых способов [5].

Вследствие инволюционных изменений в организме пожилых людей многие заболевания у них протекают атипично и могут проявляться необычными клиническими симптомами (постоянное плохое самочувствие, головокружение, недержание мочи и кала, нарушение ориентации во времени и пространстве, острое расстройство сознания) или же, наоборот, отсутствием типичной клинической картины. Нередко трудности возникают при диагностике таких заболеваний, как инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, злокачественные опухоли, передозировка лекарственных препаратов, скрытый гипертиреоз и др.

У пожилых людей из-за ослабления сопротивляемости организма многие заболевания принимают хронический характер, что требует постоянного применения нескольких лекарственных препаратов, а это часто ведет к полипрагмазии, и врачу бывает весьма трудно разобраться в характере возникающих у них лекарственных взаимодействий.
К заболеваниям, чаще свойственным пожилым пациентам, можно отнести спонтанную гипотермию, ревматическую полимиалгию, старческое слабоумие, диабетическую гиперосмолярную некетоацидозную кому, обменные заболевания костей, нередко приводящие к переломам при отсутствии видимой травмы, пролежни, доброкачественную гиперплазию и рак предстательной железы, паркинсонизм, хронический лимфолейкоз, лимфомы, рецидивирующий опоясывающий лишай, базальноклеточный рак.

При проведении фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста врач должен учитывать следующие факторы:
—течение заболеваний («стертая» клиническая картина, полиморбидность);
—фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, обусловленные инволюционными морфологическими и функциональными изменениями в организме;
—режим дозирования назначенных лекарственных препаратов с учетом их потенциальных побочных эффектов, а также риска развития неблагоприятных взаимодействий при «вынужденной» политерапии;
—соблюдение пациентами рекомендаций врача по применению лекарственных средств;
—контроль за эффективностью и безопасностью лечения.

ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимов В. Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения.— СПб., 2003.
2. Базисная и клиническая фармакология / Под ред. Б. Г. Катцунга.— М., 1998.
3. Белоусов Ю. Б., Гуревич К. Г. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств.— М., 2005.
4. Зюзенков М. В., Лемешев А. Ф. // Бел. мед. журн.— 2004.— № 1.— С. 36—41.
5. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману— М., 2006.
6. Кукес В. Г., Ших Е. В., Сычев Д. А. и др. //Вопр. питания.— 2003.— № 5.— С. 39—45;
7. Кукес В. Г., Фисенко В. П. Метаболизм лекарственных средств.— М., 2001.
8. Купраш Л. П., Егоров В. В., Джемайло В. И. Лекарства и пища.— М., 2002.
9. Медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение лиц пожилого и старческого возраста в Республике Татарстан: Информ. материалы. Министерство здравоохранения Республики Татарстан/ Сост.: Н. И. Галиуллин, А. К. Розенцвейг, Ф. Ф. Яркаева, В. Г. Шерпутовский.— Казань, 2002.
10. Молекулярные механизмы взаимодействия лекарственных средств / Под ред. М. А. Пальцева, В. Г. Кукеса, В. П. Фисенко.— М., 2004.
11. Apter A. J., Reisine S. Т., Affleck G., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.— 1998.— Vol. 157.— Р. 1810—1817.
12. Buckalew L. W, Buckalew N. M. // Psychol. Rep.— 1995.— Vol. 76.— Р. 315—321.
13. Drug for the Elderly / Ed. P. I. Caird.— Copenhagen, 1985.
14. Chutka D. S., Evans J. M., Pleming K C, Mikkelson K. J. // Mаyo Clin. Proc.— 1995.— Vol. 70.— P. 685—693.
15. Pugh-Berman A., Ernst E. // Br. J. Clin. Pharmacol.— 2001.— Vol. 52.— P. 587—595.
16. Izzo A. A., ErnstE. // Drugs.— 2001.— Vol. 61.— P. 2163—2175.
17. Kans R. L., Ouslander J. L., Abrass J. // Essentials of Clinic Geriatrics.— New York, 1999.— P. 379—411.
18. LaRosa J. C., He J., Vupputuri S. // JAMA.— 1999.— Vol. 282.— P. 2340—2346.
19. Luisi A. P., Owens N. J., Hume A. L. // Care of the Elderly: Clinical Aspects of Aging.— Philadelphia, 1999.— P. 59—87.
20. Sackett D. L., Snow J. C. // Compliance in Health Care / Ed. R. B. Haynes, D. W. Taylor, D. L. Sackett.— Baltimore, 1979.— P. 11—22.
21. Sugimoto K., Ohmori M., Tsuruoka S., et al. // Clin. Pharmacol. Ther.— 2001.— Vol. 70.— P. 518—524.
22. Salzman C. // J. Clin. Psychitr.— 1995.— Vol. 56 (Suppl. 1).— P. 18—22.
23. Rang H. P., Dale M. M., Ritter I. M. Pharmacology.— Edinburg, 1999.
24. Rucker T. D. //Am. J. Sp. Pharm.— 1980.— Vol. 37.— P. 833—837.
25. Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.— N. Y, 1992.

Поступила 31.01.14.

Адрес для корреспонденции:
Кевра Михаил Константинович.
Белорусский государственный медицинский университет. 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83; сл. тел (8-017) 208-27-72.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси