Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Ошибки и проблемы назначения аллопуринола пациентам с подагрой

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Проведен анализ назначения гипоурикемического препарата аллопуринола в соответствии с современными рекомендациями. Упор сделан на эффективность препарата, которая заключается в снижении активности подагры и достижении выбранных целевых уровней мочевой кислоты в крови у пациентов с подагрой. На собственном материале продемонстрированы ошибки и проблемы при назначении аллопуринола. Не применяют препарат 18,3% пациентов с подагрой при наличии показаний. Большая часть пациентов применяют его нерегулярно: либо только в острый период, либо в межприступный. Относительно постоянно в течение от 1 до 18 мес принимают препарат 20,3% пациентов. Активность подагры сохраняется у всех пациентов, целевые уровни мочевой кислоты в крови достигнуты у 4 человек. Отражены некоторые причины низкой эффективности аллопуринола и пути их устранения.

Аллопуринол, неселективный ингибитор ксантиноксидазы, не одно десятилетие применяют для лечения гиперурикемии (ГУЕ) при подагре. Интерес к этому препарату не пропадает и в настоящее время, проводят исследования для уточнения показаний к его применению, в том числе и при асимптоматической ГУЕ, особенностей его применения при коморбидной патологии, определяются критерии его эффективности.

Несмотря на длительный срок использования аллопуринола, существуют многочисленные проблемы при его назначении, применении, достижении эффективной поддерживающей дозы, мониторировании и т. д.

Как в США, так и в странах Европы отмечаются ошибки при назначении аллопуринола и зачастую субоптимальный подход при проведении длительной гипоурикемической терапии (ГУТ) [1, 2]. Не секрет, что аллопуринол редко назначается врачами и принимается пациентами корректно по многим причинам. В настоящей работе отмечены некоторые проблемы, связанные с применением аллопуринола, и показано, на какие показатели следует ориентироваться при лечении пациентов с подагрой и к чему стремиться.

Современная оценка эффективности применения Ал определена в рекомендациях по лечению подагры Американской коллегии ревматологов [3]. ГУЕ предлагается рассматривать при содержании мочевой кислоты (МК) в крови в пределах 6,8—7 мг/дл (408—420 мкмоль/л).

Эффективность применения аллопуринола должна оцениваться по исчезновению признаков активности подагры и по достижении выбранного целевого уровня МК в крови. Назначая аллопуринол пациенту с подагрой по показаниям, необходимо следить за этими показателями, и при отсутствии положительной динамики увеличивать дозу аллопуринола до максимально эффективной.

Под активностью подагры понимают сохраняющиеся или недавно перенесенные эпизоды острого подагрического артрита, признаки хронического артрита/синовита, а также тофусы различной локализации. В настоящее время целевыми значениями уровня МК в крови считают 6 мг/дл (360 мкмоль/л) и 5 мг/дл (300 мкмоль/л). Первое значение рекомендовано всем пациентам с подагрой при наличии показаний, второе — целесообразно для пациентов с тяжелой формой подагры, а также в целях улучшения клинических признаков болезни, например, для исчезновения тофусов. В табл.1 представлены варианты интермиттирующей и хронической тофусной подагры, обусловливающие лечебную гипоурикемическую тактику. Тяжесть подагры определяется числом атак в год, количеством пораженных артритом суставов и наличием нестабильных суставных тофусов. Термин «тяжелая подагра» означает наличие хронического тофусного воспаления суставов с поражением более 4 суставов, а также наличие хотя бы одного нестабильного, осложненного суставного тофуса. Определение нестабильного тофуса включает либо инфицированный или склонный к инфицированию, либо быстрорастущий, либо дренирующийся тофус. Стабильные тофусы, в отличие от нестабильных, не дренируются, имеют постоянный размер и низкий риск инфицирования.

Целью настоящего исследования явилась оценка подходов к назначению аллопуринола     у пациентов с подагрой, характеристика достижения параметров его эффективности и определение путей повышения эффективности лечения аллопуринолом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Roddy Е., Zhang W, Doherty М., et al. // Ann. Rheum. Dis.— 2007.— Vol. 66.— P. 1311—1315.
2. Jasvinder A. // Curr. Rheum. Rep.— 2009.— Vol. 11.— P. 154—160.
3. Khanna D., Fitzgerald J., Khanna P., et al. // Arthrit. Care Res.— 2012.— Vol. 10.— P. 1431—1446.
4. Wallace S. L., Robinson H., Masi A. Т., et al. //Arthrit. Rheum.— 1977.— Vol. 20.— P. 895—900.
5.  Stamp L., Taylor W., Jones P., et al. //Arthrit. Rheum.— 2012.— Vol. 64.— P. 2529—2536.
6.  Chao J., Terkeltaub R. // Curr. Rheum. Rep.— 2009.— Vol. 11.— P. 135—140.
7.  Perez-Ruiz F., Alonso-Ruiz A., Calabozo M., et al. // Ann. Rheum. Dis.— 1998.— Vol. 57.— P. 545—549.
8.  Pascual Е., Sivera F. // Ann. Rheum. Dis.— 2007.— Vol. 66.— P. 1056—1058.
9. Becker M., Schumacher H., Wortmann R., et al. //N. Engl. J. Med.— 2005.— Vol. 353.— P. 2450—2461.
10.  Khanna D., Khanna P., Fitzgerald J., et al. // Arthrit. Care Res.— 2012.— Vol. 10.— P. 1447—1461.
11.  Михневич Э. А., Сорока Н. Ф. //Здравоохранение.— 2011.— № 2.— С. 36—43.
12.  Pillinger M., Goldfarb D., Keenan R. //Bull. NYU Hosp. Jt. Dis.— 2010.— Vol. 68.— P. 199—203.
13. McAdams DeMarco M., Maynard J., Baer A., et al. // Arthrit. Rheum.— 2012.— Vol. 64.— P. 121—129.

Поступила 30.09.13.

Адрес для корреспонденции:
Михневич Элеонора Анатольевна.
Белорусский государственный медицинский университет.
220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83; сл. тел. (8-017) 272-66-05.

 
Авторы: Михневич И. А.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси