Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Прогресс медицины и кризис врачевания

Охарактеризован современный этап развития медицины, сопровождающийся широким использованием разнообразной сложной диагностической и лечебной техники и узкой специализацией врачебной профессии. Дана оценка причин техницизма врачебного мышления и его роли в развитии тенденции дегуманизации медицины, субъективных и объективных причин падения престижа врачебной профессии. Показана недооценка современным врачом классических методов исследования, важность установления полноценного межличностного контакта с пациентом и использования клинических методов обследования.

Кто двигается вперед в науках, но отстает в нравственности, тот более идет назад, чем вперед. Аристотель

Вторая половина XX — начало XXI веков характеризовались бурным развитием научных знаний и технической оснащенности медицины. Интенсивное развитие получили исследования в области молекулярных и клеточных основ патогенеза многих заболеваний. Использование достижений геномики, протеомики, метаболомики и биоинформатики значительно расширило представление о патологических процессах, происходящих на уровне биоструктур, новых мишенях для медикаментозной коррекции и возможностях создания эффективных лекарственных средств [1—4]. Стремительно накапливающаяся теоретическая информация в области фундаментальных биомедицинских исследований и значительное увеличение дистанции с практическим здравоохранением явились причиной появления трансляционной медицины, задача которой — установление профессионального контакта между врачом и научным работником с целью активного переноса (трансляции) данных современных фундаментальных исследований в практическое здравоохранение [5].

Ученые полагают — достижения медико-биологических наук уже в ближайшее время позволят решить проблему индивидуального подхода к пациенту (персонализированная медицина) и назначать каждому заболевшему «нужное именно ему лекарство в правильных дозах» [6]. Прогресс медицины позволит сфокусировать внимание на доклиническом этапе заболевания, основными звеньями работы врача станут предикция (предсказание) риска заболевания, доклиническая диагностика и раннее терапевтическое вмешательство с целью предупреждения болезни или ее перехода в более тяжелую стадию. На основе этих принципов формируется принципиально новая стратегия «трех П»: предиктивной, превентивной и персонализированной медицины [7].

Располагая мощным арсеналом методов сбора, анализа и обобщения информации, позволяющей принимать строго обоснованные научные решения, медицина вступила на путь, основанный на доказательствах (доказательная медицина) [8]. Теперь в центре принятия решений стоит мнение специалиста — компетентного, информированного и критически мыслящего, а не авторитета или укоренившейся традиции. Возникло убеждение, что влияние доказательной медицины на развитие врачевания будет столь же эпохальным, как и след, оставленный «отцом медицины» Гиппократом [9]. В свете новых знаний вся предыдущая эмпирическая медицина с ее заблуждениями, бессилием перед многими болезнями и отсутствием эффективных лекарственных средств сегодня представляется не просто устаревшей, но и не заслуживающей упоминания, а ее многовековой опыт — лишенным всякого интереса. Но так ли это?

Использование достижений медико-биологических наук и современных лабораторно-инструментальных методов исследования позволило максимально нивелировать субъективизм врачебных суждений. Расспрос пациента, подробное изучение истории заболевания стали казаться малоинформативными, требующими слишком много времени и просто бесполезными. Укореняется мнение— современные технические методы диагностики вполне могут заменить общение с больным. Приоритет технических методов диагностики стал настолько естественным, что является азбучной истиной не только для будущих врачей и от ученого- медика можно услышать: «Личность врача должна отойти в сторону, ибо сегодня все решают технологии». В результате врачевание все больше ограничивается осмотром пациента, а обследование — лабораторно-инструментальным исследованием [10—12].

Стремительный рост частоты применения высокотехнологичных средств диагностики обусловлен рядом факторов:

  1. доступностью современных методов обследования в связи с ростом технической ос-нащенности лечебных учреждений;
  2. склонностью врачей к объективизации диагноза и подтверждению его дополнительными методами исследования;
  3. преувеличенной верой в возможности технических средств диагностики;
  4. требованием больных, как правило, с большим доверием относящихся к исследованиям с применением сложной аппаратуры;
  5. превращением медицины из патерналистской в «оборонительную».

Формирование рыночных отношений в медицине и переход от патернализма к клиентским взаимоотношениям превращает медика в наемного работника, которого надо контролировать. Выражением этой перемены в отношении общества к врачу стало увеличение числа судебных преследований, обрушившихся на медиков в последние годы. В результате врач становится гораздо более осторожным в своих действиях. К заботе о благе пациента невольно примешивается тревога за личное благополучие и его поведение становится оборонительным. Стремясь обезопасить себя, он старается использовать все доступные методы обследования — за лишнее никто не упрекнет, но неприятно на суде услышать вопрос: «Доктор, а почему вы не сделали это исследование?» [10].

Современная диагностическая аппаратура позволяет распознать многие болезни с такой точностью и надежностью, о которой раньше можно было только мечтать. Появилась уверенность — медицина скоро полностью превратится в науку, и результаты лечения не будут зависеть от искусства врачевания. Новейшие приборы и лекарственные средства настолько расширили могущество медика, что ему начинает казаться — еще немного и наука победит все болезни. Достаточно будет задать пациенту несколько вопросов, присоединить к нему датчики, взять кровь для исследования, ввести полученные данные в компьютер и он выдаст точный диагноз, а принтер распечатает подробные лечебные рекомендации [13—15].

Эта заманчивая идея могла бы осуществиться, если бы каждая болезнь была лишь определенным нарушением в организме человека, а роль врача заключалась в том, чтобы его найти и исправить. Заболевания такого рода существуют (абсцесс мягких тканей, перелом кости), но в большинстве случаев все гораздо сложнее. Болезнь нельзя рассматривать в отрыве от ее носителя, она всегда несет отпечаток его личности. Вот почему нужно учитывать психологические особенности каждого пациента [16—18].

Выдающийся американский врач У. Ослер (1849—1919) так выразил эту мысль: «Нередко гораздо важнее знать не то, что у больного на рентгенограмме, а то, что у него в голове».

Еще одно следствие прогресса медицины — узкая специализация.

В рамках единой некогда медицины теперь существуют сотни врачебных специальностей.

Вначале появились специалисты по заболеваниям физиологических систем организма (кровообращения, дыхания, пищеварения и др.). От них отмежевались те, кто стал заниматься болезнями одного органа (почки, печени, толстой кишки и др.). Следом отделились знатоки одной болезни (туберкулез и др.) и, наконец, — единственной методики исследования (клиническая лабораторная, лучевая, изотопная и др.) или метода лечения (физиотерапевтическое, лучевое, химиотерапевтическое и др.).

Широту кругозора и глубину понимания личности пациента подменил свойственный технократическому мышлению и ограниченный пределами его квалификации анализ узкого специалиста, не готового проследить междисциплинарные связи и логично объяснить все многообразие симптоматики заболевания пациента [19—21].

Дробление врачебных специальностей все больше «расчленяет» организм человека. Узкий специалист уже не видит конкретного пациента, фиксируя внимание на дисфункции отдельных органов, и просто «ремонтирует» отдельные «неправильно работающие» части биологической системы. Для окулиста пациент — два глаза, для ЛОР-врача — нос и два уха, для дерматолога — пара квадратных метров кожи, а для гинеколога, уролога и проктолога.... Пациент уже не воспринимается как биологическое единство, а превращается в сумму органов, где каждое слагаемое монополизируется своим лечебным ведомством. Происходит «разделение» пациента на носителя болезни, которому уделяется преимущественное внимание, и на личность, которая занимает второй план [10, 22, 23].

О последствиях узкой специализации сказал испанский философ X. Ортега-и-Гассет (1883—1955): «Раньше людей можно было разделить на образованных и необразованных .. Но «специалиста» нельзя подвести ни под одну из этих категорий. Его нельзя назвать образованным, так как он полный невежда во всем, что не входит в его специальность; он и не невежда, так как он все-таки «человек науки» и знает в совершенстве свой крохотный уголок вселенной. Мы должны были бы назвать его «ученый невежда» и это очень серьезно, это значит, что во всех вопросах, ему неизвестных он поведет себя не как человек, незнакомый с делом, но с авторитетом и амбицией, присущей знатоку и специалисту» [24].

Узкая специализация и широкое использование технологичных методов исследования заслоняют личность пациента, его эмоциональную жизнь и даже определенную симптоматику болезни, практически освобождая врача от необходимости наблюдать и анализировать клиническую картину заболевания, ограничивают роль мышления и уменьшают чувство ответственности. Не всегда достаточно обоснованное использование технических средств диагностики является страховкой от сложностей и противоречий клинической жизни. В результате «серийность» мышления и действий у постели больного приводит к медицинскому догматизму и, как следствие, к диагностическим и терапевтическим ошибкам. При этом медицина превращается в лабораторию, сотрудники которой настолько поглощены изучением той или иной формы патологии, что личность пациента воспринимается уже как набор всевозможных параметров, не укладывающихся либо соответствующих определенным нормативам [25—28]. Характеризуя данную тенденцию, академик И.А. Кассирский (1898—1971) писал: «В настоящее время все чаще приходится сталкиваться с врачом-инструменталистом, привыкшим смотреть на пациента сквозь узкие щели диагностических приборов» [20].

Стремление приблизить медицину к точным наукам обернулось внедрением в клиническую практику жестких нормативов и теперь любое, даже случайное отклонение какого-либо показателя от среднестатистической нормы вызывает у современного человека страх за свое здоровье и жизнь, побуждая врача к бесконечным поискам какой-либо патологии.

Повсеместное утверждение различных параметров соответствующих среднестатистическим показателям нормы беспрерывно плодящихся медицинских приборов сопровождается, по сути, отказом от индивидуальной диагностики. Ценой, которую платит современная медицина за более совершенную техническую оснащенность, является атрофия клинического мастерства, инфляция авторитета врача, на место которого встает компьютер, где сугубо техническая работа вытесняет подлинное искусство врачевания [29—31].

Типичным становится феномен «технологизации» медицинской помощи, когда профессиональная деятельность представляет собой совокупность медицинских технологий, в выполнение которых вовлечено множество специалистов. При этом пациент воспринимается как объект, по отношению к которому необходимо осуществить ряд стандартных процедур и мероприятий для достижения определенной цели (постановка диагноза, лечебный эффект и др.).

Личный контакт вообще может быть не важен, поэтому часть участников процесса диагностики и лечения могут не видеть пациента и не общаться с ним. При этом допущенную ошибку коллектив медиков не воспринимает как проблему конкретного пациента — она выглядит как отвлеченная «проблема исследования» или «проблема выполнения процедуры».

Подобная ситуация становится довольно распространенной и здесь возможны серьезные ошибки в том числе каскадная ятрогения, когда осложнение медицинского вмешательства порождает необходимость дополнительных вмешательств, а те в свою очередь приводят к новым осложнениям. Одна из причин опасных последствий заключается в том, что при унификации медицинских действий трудно учесть все индивидуальные особенности пациента, если с ним отсутствует полноценный врачебный контакт [21, 32].

Современные методы исследования позволяют объективно оценить такие изменения в организме человека, о которых раньше можно было судить только на основании косвенных данных, однако возникает вопрос— с внедрением этих методов диагностика стала проще, доступнее? Действительно, диагноз стал более достоверным, но он требует от врача больших знаний и аналитических способностей [33—36]. Один из основоположников электрокардиографии американский кардиолог П. Уайт (1886—1973) говорил: «Любому самому совершенному диагностическому прибору всегда необходима небольшая деталь — умный и знающий врач» [37].

Возрастающее сближение медицины и медико-биологических наук, приоритет доказательной медицины создают иллюзию, будто все пациенты одинаковы и имеют заболевания со сходным течением. Это приводит к тому, что врач не стремится к доверительным отношениям, игнорирует важность общения с пациентом, привыкает к поверхностному сбору анамнеза и небрежному клиническому обследованию [38, 39]. «Внимание переключается с врачевания на лечение. Между тем это не одно и то же. Лечение связано с нарушением функционирования органов, а врачевание — с горестями и переживаниями человека. Современная медицинская техника не всегда позволяет диагностировать причину недуга, порой это быстрее сделает натренированное ухо врача, воспринимающее тихий вздох пациента, и зоркий глаз, способный заметить не упавшую слезу» [13].

В недалеком прошлом данные о болезни врач получал, собирая анамнез и анализируя симптомы заболевания. Отношения между врачом и пациентом носили характер «человек — человек». Сейчас давняя традиция, объединявшая врача и больного, которые доверяли друг другу заменил новый тип отношений. Широкое использование инструментальных методов диагностики и лечения привело к тому, что между врачом и пациентом непроницаемой стеной встает медицинская техника. Вместо классических отношений «врач — пациент» утверждаются новые— «врач— прибор— пациент», и в этом усматривается ослабление столь важных в клинической медицине личностных контактов — процесс ее дегуманизации [1, 27, 40, 41].

Пренебрегая единством духа и тела, медицина теряет свое гуманистическое содержание. За болезнью исчезает человек, он представляется лишь дополнением к ней, не союзником в борьбе с недугом, а безликим существом, которое надо обследовать и лечить, но говорить с ним не о чем. Однако всякий пациент хотел бы, чтобы врач, пусть на короткое время связал себя с ним, увидел его душу, а не только больное тело. Пренебрежение этим скромным, но справедливым желанием порождает техницизм мышления, которое заставляет общаться с пациентом опосредованно через медицинские приборы, рассматривая его как объект, вышедший из строя и нуждающийся в «починке» [42, 43].

Личность врача всегда была центральной фигурой и главным «лекарством» в медицине. Однако в последние годы создается впечатление, что диагноз ставят лишь «умные» машины, а доктору отводится диспетчерская работа. А что же врач? Разве не важно, кто и как сообщит о диагнозе заболевания, о необходимости лечения и операции? Доступность и объем медицинской информации возросли, и с этим нельзя не считаться. Современный пациент благодаря Интернету неплохо осведомлен о своем заболевании. И все-таки обычно он верит тому, что говорит доктор. Слово врача продолжает играть большую роль, чем малопонятные результаты различных пусть и высокоинформативных исследований. Ничто не заменит беседу врача и пациента, которые в процессе лечения должны составить нерасторжимое психологическое единство. Степень этой общности нередко определяет успех лечения. Конечно, у каждого своя манера и приемы общения, но результат должен быть один — после разговора с врачом пациент обретает уверенность, и ему по крайней мере психологически становится лучше [10, 18, 21].

Разрешение противоречий между ростом технической оснащенности медицины и клиническими методами обследования надо искать не в «возврате к Гиппократу», а в совершенствовании индивидуального общения с больным. Нельзя надеяться, что только после лабораторного или инструментального исследования «все прояснится». Успех диагностики в значительной степени определяется качеством клинического обследования, а не только количеством использованных лабораторно-инструментальных методов [20, 25].

Нобелевский лауреат американский кардиолог Б. Лаун утверждает: «Некоторые врачи считают, что технологические процедуры вполне могут заменить беседу с пациентом. А ведь он главный знаток собственной болезни. Внимательно изучив жалобы и историю заболевания, правильный диагноз можно поставить 70% пациентов» [13].

Недостаточное изучение жалоб является нередкой причиной диагностических ошибок.

Врач, заинтересованный в получении максимально полной информации, должен стимулировать желание пациента высказаться [44]. Обычно медики скептически относятся к этой рекомендации, полагая, что пациенты будут излагать жалобы недопустимо долго, сообщая много ненужной информации, и почти сразу перебивают их (в среднем через 22 с после начала приема) [45].

Между тем, если доктор посвящает разговору с пациентом первые 60 с приема, у него складывается устойчивое мнение, что все время консультации было посвящено только ему [46, 47]. Экспериментальные данные свидетельствуют — пациенты в большинстве случаев не говорят больше 2 мин и излагают, прежде всего, важную информацию [48]. К сожалению, практика свидетельствует — сокращается не время общения врача и пациента, теряется сам факт общения.

Пренебрегая анамнезом и непосредственным исследованием пациента, врач разрушает фундамент, на котором строится лечение — веру больного в правильность врачебных действий. Уже первый разговор с пациентом должен оказывать лечебный эффект и это является четким критерием профессиональной пригодности врача. Технические методы, как бы точны они ни были, могут выполнять лишь вспомогательную роль. Целостность организма, тем более личность пациента, его внутренний мир неподвластны исследованию с помощью технических методов диагностики и могут быть восприняты только посредством чувств, анализа, логического синтеза и опыта. В условиях высокой специализации медицины врач должен быть готов к интенсивной аналитико-синтетической работе. Сейчас еще больше, чем в прошлом, он обречен тщетно блуждать в бесплодной пустыне специальных мелочей, если будет упускать из виду целостный, системный подход к пациенту [19, 22, 30].

Несмотря на прогресс медицины (продолжительность жизни увеличивается, смертность населения снижается, многие болезни, считавшиеся прежде фатальными, теперь излечимы) в XXI век здравоохранение вошло с большим грузом нерешенных проблем. Продолжается рост частоты и омоложение сердечно-сосудистых, онкологических и других неинфекционных заболеваний.

Наряду с этим появилась еще одна важная проблема — негативное отношение к врачам, и она никогда не была столь актуальна, как теперь.

Порой создается впечатление, что у медиков столь же низкая репутация, как и во времена Экклезиаста (IV—III вв. до н. э.), который говорил: «Согрешивший перед Создателем да попадет в руки врачей.» К медикам стали относится с подозрением, порой даже с враждебностью. Причина не только в том, что появились платные медицинские услуги и затраты на лечение увеличиваются, главное — медицина теряет духовную основу [12, 13]. Нарушен неписанный, соблюдаемый веками закон гуманного общения врача и пациента. Доктор уравнивается с медицинским оборудованием, призванным обеспечить выполнение услуги, потребителем которой является пациент. Морально-этические отношения заменяются медико-экономическими стандартами (протоколами), которые регулируют оказание медицинской помощи. Медицинская профессия все больше удаляется от врачевания, которое начинается с необходимости слушать пациента и подменяется безликой совокупностью симптомов, а то и просто набором лабораторно-инструментальных данных [15, 19, 25].

Игнорирование внутреннего мира пациента приводит к ощущению заброшенности, одиночества и ненужности. Отсюда недоверие, а порой и боязнь врачей, которое испытывает почти половина тех, кто обращается за медицинской помощью. Свою лепту в формирование негативного образа врача вносят завладевшие ушами и глазами населения средства массовой информации. В популярных ток-шоу обсуждают продажных «айболитов», которые только и «умеют» подставлять карманы под заранее оговоренные суммы и продвигать дорогие бесполезные лекарственные средства, проплаченные фармацевтическими фирмами [14, 49].

Разрушение естественных свойств человеческой природы берет начало в медицинском вузе, где учеба ошибочно начинается с изучения отдельных органов тела в анатомическом музее. Чтобы преодолеть ужас, будущие врачи предпочитают рассматривать препарирование трупа, обработанного формальдегидом, как действо над неодушевленным предметом, забывая, что это был живой человек. В процессе обучения в крупных стационарах, переполненных медицинской аппаратурой, отгораживающей врача от больного, представление о безликости пациента усиливается. В итоге формируется преувеличенное мнение о роли дополнительных методов исследования и недооценка важности навыков общения с пациентом [13].

Между тем, это не только скрининг-тест, заставляющий врача мыслить в нужном направлении. Замечательный клиницист Г. А. Захарьин (1829—1897) неизменно наставлял своих учеников: «Сколь бы вы, милостивые государи, ни выслушивали, ни выстукивали, вы никогда не сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушаетесь к показаниям самого больного». Его мнение подтверждает профессор Л. Б. Лабезник: «Врачи практически не общаются с пациентами и не собирают анамнез. Это и лежит в основе большей части неверно поставленных диагнозов, а значит и неправильного лечения. В медвузах далеко не всегда успевают обучить студента общению с больными. Традиционное восприятие врачебной профессии как человека, контактирующего с человеком, уходит». Молодой врач не обучен искусству слушать, и не интересуется им. Такой подход справедливо называют «ремесленническим», а ведь способность к эффективному общению с пациентом напрямую связана с качеством оказания медицинской помощи.

Анализ проблем взаимоотношений врача и пациента будет неполным без представления о глобальных изменениях общественного устройства в XXI веке. Современная общественная система (эпоха постмодерна) по сравнению с предыдущей эпохой модерна больше «размыта», для нее характерно наступление массовой культуры, глобализация и космополитизм. Такая трансформация изменяет общественное и личное сознание, заставляя общество развиваться в рамках агностицизма, истиной становится общепринятое мнение, тиражируемое средствами массовой информации, прагматизма—единственное мерило успеха — деньги и эклектизма, где главный принцип — «цель оправдывает средства». Главное отличие эпохи постмодерна — отсутствие четкой границы между добром (есть только категория «лучше») и злом («хуже»), также как и устоявшихся норм — в разных ситуациях «зло» вполне может быть «добром» и наоборот, все зависит от цели и обстоятельств. Исчезает главное, на чем базируется этика — нравственность. Она становится неудобной, условной и вообще не нужной. В этих условиях призывы, апеллирующие к «гуманизации» медицины далеко не всегда достигают цели, поскольку самим обществом принципы нравственности стремительно утрачиваются [49—51].

Расщепленная на множество специальностей современная высокотехнологичная медицина доказала свое умение ставить диагноз более достоверно, чем прежде, и помогать при фатальных в прошлом болезнях, но к искусству врачевания это никакого отношения не имеет. От былого единства врачебной профессии остались лишь трогательные воспоминания. Давние заповеди врачевания постепенно забываются, и призыв «лечить не болезнь, а больного» все чаще воспринимается как давно опостылевшая сентенция вконец одряхлевших профессоров. Сегодня, когда возобладала коммерческая составляющая в жизни общества и медицина прочно вписалась в сферу обслуживания, былым взглядам и традициям остается все меньше места. Искусство врачевания, производившее столь неизгладимое впечатление в прошлом, становится невостребованным, а будущее его сомнительным [19].

Заменит ли его предикативная, превентивная и персонализированная медицина, основанная на геномных, постгеномных и клеточных технологиях, терапевтическом лекарственном мониторинге и раннем таргетном фармакотерапевтическом вмешательстве?

Контактная информация:

Абаев Юрий Кафарович — д. м. н., профессор. Белорусский государственный медицинский университет. 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83; сл. тел. +37S 17 222-16-82. Конфликт интересов отсутствует.

R Е F Е R Е N С Е S

1. Tsaregorodtsev G. I. Physician in the condition of the scientific and technical revolution. Terapevticheskiy arkhiv. 1974; 10: 4—11. (in Russian)

2. Vartanyan P. E. Modern progress of health protection trends. Health protection. 2008; 1: 16—23. (in Russian)

3. Ulashchik V. S. About some current trends in medicine development. Novosti medico-biologicheskikh nauk. 2013; 7(2): 182—9S. (in Russian)

4. Beregovykh V. V., Pyatigorskaya N. V., Aladysheva Zh. I. Regulatory science: modern trends in science and education for pharmaceutical products. Vestnik RAMN. 2012; 12: 41— 46. (in Russian)

5. Ipatova O. M., Medvedeva N. V., Archakov A. I., GrigorevA. I. Translation medicine as a way from fundamental biomedical science to public health services. Vestnik RAMN. 2012; 6: S7—6S. (in Russian)

6. Dedov I. I., Tyulpakov A. N., Chekhonin V. P. i dr. Personalized medicine: state-of-the-art and prospects. Vestnik RAMN. 2012; 12: 4—12. (in Russian)

7. Bodrova T. A., Kostyushev D. S., Antonova E. N. i dr. Introduction into PPpM: experience of the past and tomorow's reality. Vestnik RAMN. 2013; 1: S8—64. (in Russian)

8. Abayev Yu. K. Evidence-based medicine: training- methodical equipment. Minsk; 2007. 112 s. (in Russian)

9. Gogin E. E. Rapid all-round progress and diagnostic's unwarranted loss. Terapevticheskiy arkhiv. 2008; 8: 27—30. (in Russian)

10. Magazanik N. A. Diagnosis without analyses, treatment without medicines. Moskva: Kvoroom; 2014. 3S4 s. (in Russian)

11. Abayev Yu. K. Technicism and clinicism. Zdravookhranenie. 2011; 6: 3S—41. (in Russian)

12. Dimov A. S. Crisis of deontology: methodological aspects. Klinicheskaya meditsina. 2008; 12: 4—7. (in Russian)

13. Lown B. The lost art of healing. Moskva: Kron-press; 1998. 374 s. (in Russian)

14. Elshtein N. V. The dialog about medicine. Tallinn: Valgoos; 1998. 211 s.(in Russian)

15. Chazov E. I. Doctoring in the past and in present. What we acquired and what lossed? Terapevticheskiy arkhiv. 2009; S: 9—14. (in Russian)

16. Shpakovskaya E. V. The special feature of the construction of relation in the treatment process. Onkologicheskiy zhoornal. 2009; 1: 78—83. (in Russian)

17. Shpakovskaya E. V. The construction's methods of conversation in treatment process. Onkologicheskiy zhoornal. 2009; 4: 90—3. (in Russian)

18. Denisov I. N., Reze A. G., Volnookhin A. V. Doctor's communicating skills in ambulance medicine. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2012; S; 18—22. (in Russian)

19. Topolyanskiy V. D. The end of the doctoring age. Nezavicimyy psikhiatricheskiy zhurnal. 2011; 1: 13—17. (in Russian)

20. Kassirskiy I. A. About the doctoring. Moskva: Meditsina; 1970. 312 s. (in Russian)

21. Likhterman L. B Ethic and humanization of modern neurosurgery. Neyrokhirurgia. 201S; 2: 7—12. (in Russian)

22. Prakhin E. Healing: art, science, profession. Vrach. 201S; 3: 8S—7. (in Russian)

23. Chazov E. I. Diagnosis in XXI century: from subjective to objective. Terapevticheskiy arkhiv. 2001; 8: S—8. (in Russian)

24. Ortega-i-Gasset Kh. What is the philosophy? M.: Nauka; 1991. 408 s. (in Russian)

25. Bilibin A. F. About doctoring. Terapevticheskiy arkhiv. 1981; S: 8—10. (in Russian)

26. Rapoport Zh. Zh. Doctoring. Pediatrician's reflection. Moskva: Voozovskaya kniga; 2013. 344 s. (in Russian)

27. Sarkisov D. S. The essays of general pathology. Moskva: Meditsina; 1993. S12 s. (in Russian)

28. Elshtein N. V. Medicine on the threshold of the new century: illusions and realities. Terapevticheskiy arkhiv. 2001; 1: 6S—67. (in Russian)

29. Bilibin A. P. Deontology and doctoring. Terapevticheskiy arkhiv. 1980; 11: 145-—8. (in Russian)

30. Komarov P. I., Petlenko V. P. Philosophy and moral culture of doctoring. Kiev: Zdorov'y; 1988. 264 s. (in Russian)

31. Kondoortsev V. A. The goal and task of the hospital therapy department. PartI. Physician's characteristics. The art of the doctoring. Novye Sankt-Peterburgskie vrachebnye vedomosti. 2007; 2: 37—44. (in Russian)

32. Tareev E. M. Problem of iatrogenic diseases. Terapevticheskiy arkhiv. 1978; 1: 3—12. (in Russian)

33. Gusarenko V. V., Tyazhelnikov Yu. A. Dialogue mutual relations of patient and doctor. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2009; 1: 106—7. (in Russian)

34. Kondoortsev V. A. The opening lecture: Part II. The modern therapeutic patient. The contact with patients and their relatives. Novye Sankt-Peterburgskie vrachebnye vedomosti. 2007; 3: 16—29. (in Russian)

35. Labeznik L. B. Deontology in geriatrics. Vrach. 200S; 1: 4—6. (in Russian)

36. Khardi I. Physician, sister, patient: the psychology of the work with patient. Budapesht; 1972. 286 s. (in Russian)

37. White P. D. Clues in the diagnosis and treatment of the heart diseases. Moskva: Medgiz; 1960. 166 s. (in Russian)

38. Lili Ch. Professional relation physician and patient with the point of view rhetoric as the art of speech. Psirhologicheskay nauka i obrazovanie. 2003; 1: 28—3S. (in Russian)

39. Reshetova T.V. A doctor goes to talk (methodical recommendations on the technique of conduct of medical conversation). Novye Sankt-Peterburgskie vrachebnye vedomosti. 2000; 4: 48—S1. (in Russian)

40. Denisov I. N., Reze A. G., Volnookhin A. V. Communicative skills. Reporting bad news. Vrach. 2010; 11; 79—80. (in Russian)

41. Kozhevnikov A. D. The art of dealing with patient. Klinicheskaya medicina. 2002; 4: 6S—8. (in Russian)

42. Sergeev Yu. D., Sokol A. P., Shooroopova R. V. Doctor and patient: ethical and legal aspects of their mutual relations. Medical low. 2016; 1: 3—6. (in Russian)

43. Cheremooshnikova I. K., Zakharova I. P. Role of medical institution in formation of communicative skills in future specialists. Lechebnoe delo. 2011; 2: 123—6. (in Russian)

44. Reze A. G. Communicating skills. Should a patient be interrupted when describing his complaints? Vrach. 201S; 12: 82—4. (in Russian)

45. Blau J. Time to let the patient speak. BMJ. 1989; 298:39.

46. Marvel M, Epstein R, Plowers K, et al. Soliciting the patient's agenda: have we improved? JAMA. 1999; 281: 283—7.

47. Baker S. Thirty ways to make your practice more patient-friendly. In: D. Woods, ed. Communication for doctors: how to improve patient care and minimize legal risk. Oxford: Radcliffe; 2004. 3S8 s.

48. Langewitz W, Denz M., Keller A., et al. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ. 2002; 32S: 682—3.

49. Tserpinskaya O. L., Manookovskiy V. A., Kovalevskaya N.V. New tendency to relation between physician and patient. Skoraya meditsinskaya pomoshch. 2016; 1: 3—8. (in Russian)

50. Doogin A.G. Geopolitics of postmodern. SPb: Amfora; 2007. 282 s. (in Russian)

51. Zherebtsov S. N. Person on the edge of life: cultural- historical analysis of development of the private world of the person. Psihologicheskiy zhoornal. 2014; 1—2: 4—11. (in Russian) 

Авторы: Абаев Ю. К.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси