Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Медицинский (врачебный) консилиум — история и практика

Консилиум — это подлинно этическая традиция клинической медицины, благодаря которой не только предупреждаются возможные ошибки при принятии ответственных решений отдельным врачом, но и используются потенциальные возможности, имеющиеся в науке как «коллективном интеллекте». Консилиум врачей можно представить и как высшую социальную целесообразность: на одной чаше весов жизнь и здоровье человека, на другой — во всей необходимой полноте возможности медицинской науки [4, 5].

Словарь медицинских терминов определяет консилиум (consilium; лат. совещание, обсуждение) как совещание врачей одной или разных специальностей с целью выработки заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения ее прогноза, тактики обследования и лечения больного.

Латинское consilium имеет множество значений — обсуждение, совещание, намерение, замысел, проницательность и даже мудрость, благоразумие. А. Л. 3ильбер [2], которому последнее значение слова нравится больше других, полагает, что грамотно составленное заключение консилиума должно отражать именно этот смысл термина.

При упоминании о консилиуме сразу представляется заседание профессоров, обсуждающих какой-то сложный медицинский случай. В практическом плане консилиумом может быть приглашение одного или нескольких специалистов, как правило, высокой квалификации, для коллегиального обсуждения проблем пациента. Чаще всего привлекаются заведующий отделением или заместитель главного врача по лечебной работе [8].

Обращение за помощью и советом к коллегам в интересах больного выступает одним из ключевых принципов врачевания со времен Гиппократа (460—377 г. до н. э.) [1].

Большое значение консилиумам придавал Маймонид (1135—1204), призывая врачей советоваться друг с другом для правильной постановки диагноза и назначения лечения.

В русской медицинской литературе слово консилиум возникло в петровскую эпоху, когда активно формирующийся русский литературный язык обогащался множеством научных латинизмов. В середине XVIII века появились слова — абсцесс, ампула, ампутация, ангина, вена, консилиум и т. д.

После формирования врачебных сообществ начались попытки регламентировать отношения между врачами и пациентами. Общество врачей Волынской губернии в 1885 г. приняло «Правила для взаимных отношений врачей около кровати больного», где детально расписывалось, как вести себя на консилиумах. Члены Санкт-Петербургского врачебного общества взаимной помощи (1890) в числе прочих обсуждали вопрос о поведении врачей на консилиумах [7].

В системе государственного здравоохранения консилиумы стали повседневным методом работы. Широко практиковалось приглашение на них крупных специалистов, для этих целей были предусмотрены специальные ассигнования. Консилиумы протекали в деловой, дружественной обстановке [5].

Логически мотивированный и своевременно предложенный консилиум в большинстве случаев принимался больным без всякого конфликта с лечащим врачом и без потери доверия к нему. Целеустремленным и деловым консилиумом Г. С. Пондоев [12] считал такой, инициатива проведения которого исходит от лечащего врача, и когда консультанты получают от него обстоятельный доклад о ходе болезни.

Бывают и другие консилиумы, так сказать практические, когда лечащий врач не решается брать на себя ответственность за исход болезни; такой консилиум в большинстве случаев совпадает с желанием родных больного. Неоправданно широкое проведение подобных консилиумов ведет к распылению ответственности, к обезличиванию фигуры и действий лечащего врача, а между тем, сколько бы консилиумов ни собиралось, основным, ведущим специалистом, отвечающим за больного, думающим во всех деталях о диагнозе, динамике, лечении его болезни, является лечащий врач, постоянно пользующий больного [5].

Уродливыми, несерьезными и не достигающими своей цели консилиумами Г. С. Пондоев [12] считал те, когда в первый же день заболевания к больному приглашаются сразу несколько специалистов. Каждый из участников консилиума ожидает доклада лечащего врача, но такового не оказывается. На таких консилиумах преобладает совершенно ненужная, а иногда даже вредная для больного видимость дела.

Недостаточно четкая организация консультаций и консилиумов была признана серьезным недостатком в оказании лечебно-диагностической помощи больным, что послужило основанием для издания в 1982 г. «Методических указаний о порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях». Эти указания повторно опубликованы в журнале «Качество медицинской помощи» [10] и до настоящего времени носят статус действующих.

Согласно этому документу решение о созыве консилиума принимает заведующий отделением. Об этом надлежит уведомить главного врача или его заместителя по медицинской части, представив желательный состав участников консилиума по специальностям и указав степень срочности его созыва. О необходимости проведения консилиума делается запись в истории болезни. Ответственность за своевременный созыв консилиума возлагается на главного врача или его заместителя по медицинской части. Им же следует руководить консилиумом или назначить его руководителя [10]. Лечащий врач организует консилиум (ст. 58 Основ законодательства РФ).

Пациент имеет право на проведение по его просьбе консилиума и консультации других специалистов («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1, ст. 30 «Права пациента»). Законные требования пациента о созыве консилиума или приглашении на консультацию другого специалиста ни в коем случае нельзя игнорировать — подобное бездействие будет нарушением ч. 4 ст. 30 «Основ» [8]. Для реализации этого права достаточно обращения пациента к лечащему врачу. Если пациент заявил об этом своем намерении, отказать доктор уже не вправе. В противном случае он становится правонарушителем, подлежащим привлечению к ответственности.

Представитель пациента (доверенное лицо) наряду с правом получить всю информацию о состоянии здоровья своего подопечного, ознакомиться с его медицинской картой, обсудить возможности лечения может при необходимости также потребовать созыва консилиума [8].

Поводы для консилиума

Ex consilio решаются наиболее сложные вопросы, такие как установление факта смерти мозга, необходимости медицинского вмешательства (операции) у недееспособного больного или подростка в отсутствие родителей, надобности в трансплантации органа, определении допустимого объема операции у соматически отягощенного больного.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 1 ст. 31 «Основ». При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум. При невозможности собрать консилиум решение должен принять непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

В случае отказа больного от неотложного оперативного вмешательства, причинами которого чаще всего являются страх перед операцией, боязнь за ее исход, отсутствие доверия к мастерству и добросовестности врача, проведение консилиумов способствует установлению таких отношений, когда больной полностью доверяет персоналу [14].

Подобные эпизоды редко встречаются в практической работе и чаще связаны с решением вопроса о повторной операции в связи с осложнениями предшествующего вмешательства (кровотечение, несостоятельность швов и др.). Именно в этих случаях необходимо привлекать для консилиума наиболее компетентных врачей [6, 9].

При ситуации, когда врач (например, реаниматолог) принципиально не согласен с тактикой и рекомендациями другого (например, хирурга), он может отстаивать свое мнение, предложить хирургу самому выполнить свои рекомендации, если речь идет о манипуляциях. Естественно, все должно быть оформлено соответствующими записями в истории болезни. Однако более правильным выходом из положения является решение, которое принимает консилиум в лице заведующих отделениями, хотя и среди них могут возникнуть разногласия [6].

Консилиум может созываться на основании постановления судебно-следственных органов для выяснения вопросов, связанных с преступлениями против личности или здоровья человека, то есть при необходимости в судебно- медицинской экспертизе.

Место проведения и состав консилиума

Консилиум может быть созван в стационаре, амбулаторном учреждении, санатории, на дому и т. п. Чаще всего консилиум подразумевает участие врачей нескольких специальностей, заведующего отделением и лечащего врача. Могут быть приглашены, помимо врачей, компетентные эксперты немедицинских специальностей (например, для решения специальных юридических или научно-технических вопросов), если это необходимо для правильного понимания характера заболевания или травмы, а также для правильного выбора диагностической и лечебной тактики.

Порядок ведения консилиума

Правильная последовательность действий участников консилиума позволяет экономить время и достигать наилучшего результата.

Первоначально обсуждение происходит, по возможности, без пациента. После того, как все приглашенные для участия в консилиуме собрались, лечащий врач докладывает о больном. Доклад должен содержать все сведения об основном и сопутствующих заболеваниях, их течении, полученных данных клинического и лабораторного обследования, использованных методах лечения. Завершать сообщение следует перечислением задач, требующих коллегиального решения. Присутствующие могут задать докладчику уточняющие вопросы.

Затем производится осмотр больного, при необходимости с выполнением мануальных и инструментальных исследований, локальным осмотром.

Последующий обмен мнениями проводят без больного в форме свободной дискуссии, в ходе которой предоставляется возможность высказаться всем. Целесообразно, чтобы наиболее именитые члены консилиума вначале предоставили возможность высказаться молодым коллегам, не сковывая их инициативы. Заслушав все выступления, которые необходимо конспективно записывать в черновом варианте, дабы не упустить значимые факты, приступают к выработке заключения.

Согласно «Этическому кодексу Российского врача» [7], участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т. д., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него прибегать к юридической и общественной защите. При этом от врача требуется быть честным, справедливым, доброжелательным и порядочным во взаимоотношениях с коллегами, с уважением относиться к их знаниям и опыту. Критика в адрес коллег должна быть аргументированной и неоскорбительной, направленной на профессиональные действия, но не на личности коллег.

Оформление результатов консилиума

Запись консилиума в истории болезни делается лечащим врачом и должна отражать данные о начале и течении заболевания, состоянии больного по данным обследования; эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации.

Содержание записи врачебного консилиума:
а)    дата и время проведения врачебной консультации (консилиума);
б)    состав участников консилиума (должность, ученое звание, фамилия, инициалы);
в)    совокупность всех данных о заболевании, состояние больного на момент проведения консилиума, трудности (неясности) в постановке диагноза;
г)    данные, установленные членами консилиума (новые или интерпретация имевшихся данных);
д)    заключение по диагностике и лечению, прогноз;
е)    рекомендации по обследованию и лечению;
ж)    подписи.

Заключение консилиума выносится путем голосования, при этом принимается решение, за которое проголосовало большинство членов консилиума. Его подписывают все участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума [10]. В случаях, если кто-либо из участников консилиума не согласен с заключением, принятым большинством голосов, он должен записать свое особое мнение с подробным его обоснованием.

Из практики здравоохранения известно, что особое мнение при проведении консилиумов, совместных осмотров с заведующим отделением, консультировании встречается относительно редко. Причем это «единодушие» обусловлено не столько единством медицинских взглядов, сколько морально-этическими отношениями между коллегами, прежде всего между руководителем и подчиненным, начинающим и опытным врачом, ординатором и профессором. Каждый врач, подписывая заключение консилиума, обязан сделать выбор между личной ответственностью перед законом и корпоративными отношениями, но всегда и везде во главу угла должны ставиться интересы больного [16]. Врачебная этика требует, чтобы больные ни в коем случае не страдали из-за личных амбиций врачей.

Рекомендации консилиума обязательны для лечащих врачей. Ответственность за их выполнение лежит на заведующем отделением (в условиях клинической больницы — и на заведующем соответствующей кафедрой) [10].

Решение консилиума принято считать административным указанием по ведению больного в трудной, неоднозначной ситуации. Однако нигде, насколько известно, нет юридического оформления такого взгляда, а консилиум часто выступает как удобный для врачей способ коллективной защиты от индивидуальной ответственности. В экстремальных условиях, когда ситуация меняется мгновенно, принцип «каждый отвечает за свои действия и бездействие» является ведущим, несмотря ни на какие решения консилиума [2].

Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию [3].

Нередко приходится сталкиваться с упорным желанием родных и близких больного во что бы то ни стало присутствовать во время консилиума и принять участие в обсуждениях консультирующих врачей. Они не осознают, что этим ничего кроме вреда больному не принесут. Их присутствие лишь стесняет врачей в их свободных высказываниях и предложениях [12].

Для информирования родственников о состоянии больного, прогнозе заболевания необходимо выработать общую концепцию, которая отражает результат обсуждения на консилиуме и доступна для правильного понимания лицами, не имеющими специальных знаний.

В. А. Тарасюк [13] пользу от консилиума для пациента усматривает в возможности его убедиться в том, что лечащий врач не только сострадательно относится к нему, но и критически к себе; что не он один, а группа врачей искренне заинтересована в том, чтобы помочь больному. Получить новый полезный совет, так же как и услышать подтверждение ранее сказанного из иных уст, иногда имеет решающее значение. Наконец, коллективное мнение даст возможность получить необходимое лечение в полном объеме.

Для врачей консилиум — это прекрасная возможность для самооценки. Приятно, когда к твоему голосу прислушались и досадно, если твое мнение коллектив проигнорировал. Консилиум приучает к конкретному выражению фактов и гипотез, дисциплинирует докладчика. Лечащий врач получает возможность скорригировать терапию и снизить груз персональной ответственности [13].

Вопросы о персональной юридической ответственности врачей, принимавших коллективное решение в лечении больных, отражены в работах А. П. 3ильбера [2], В. В. Чернобай [15, 16]. В судьбе больного посредством консилиума (консультации) принимают участие двое и более врачей. Их мнение и рекомендации должны в обязательном порядке фиксироваться в первичной медицинской документации и скрепляться подписями участников, а эти записи, в свою очередь, используются для доказательства виновности (невиновности) при судебно- следственных разбирательствах.

Любой лечащий врач вынужден выполнять решения большинства, так как этого требуют его функциональные обязанности, тем более, что в состав консилиума входят и более опытные коллеги. Следовательно, при неблагоприятном исходе ответственность ложится на других членов консилиума, которые ненадлежащим образом исполняли свои обязанности (рекомендовали неправильную тактику лечения), в результате чего стали явными неблагоприятные последствия [15].

Возможны следующие варианты наступления юридической ответственности участников консилиума при неблагоприятном исходе лечения и в случаях расхождения мнений среди коллег [15]. Вред, причиненный больному лечащим врачом, в том числе по рекомендации консилиума, считается неумышленным, а если к причинению неумышленного вреда были причастны двое и более медицинских работников, то, согласно уголовно-правовой доктрине, они не могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Таким образом, если лечащий врач (например, хирург) был согласен с мнением членов консилиума, а после операции это мнение оказалось ошибочным, и в результате этого лечения наступили последствия в виде вреда здоровью пациенту, то хирург не будет привлечен к уголовной ответственности [15].

Противоположный подход в оценке последствий коллегиального медицинского решения определен в Гражданском кодексе РФ. Прежде всего, иск за причиненный вред здоровью пациента будет предъявлен юридическому лицу — лечебному учреждению (ст. 1068 ГК РФ). Только на следующем этапе само лечебное учреждение сможет предъявить иск регресса причинителям вреда — членам консилиума (ст. 1081 ГК РФ). Гражданско-правовая ответственность предусматривает солидарную ответственность врачей (ст. 1080 ГК РФ), поставивших свою подпись под совместными рекомендациями [15].

Таким образом, врачебный консилиум служит действенным инструментом улучшения качества медицинской помощи (врачевания). Использовать наиболее полно предоставленные им возможности дают своевременное обращение к помощи коллег, продуманный состав участников консилиума, подготовленность к нему персонала отделения, соблюдение основных принципов ведения и оформления консилиума, следование выработанным ex consilio рекомендациям при дальнейшем лечении пациента.

ЛИТЕРАТУРА
1.    Г'иппократ. Избранные книги: пер. с греч. под ред. В. П. Карпова.— М., 1936.
2.    Зильбер А. П. Этика и закон в медицине критических состояний «Этюды критической медицины», Т.4. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998.— S60 с.
3.    Зильбер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии.— Петрозаводск, 1999.— С. 79—101.
4.    Иванюшкин А. Я. Профессиональная этика в медицине (философские очерки); АМН СССР.— М.: Медицина, 1990.— 224 с.
5.    Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья.— М., 1970.— 271 с.
6.    Лебедева Р. Н. Деонтология в клинической реаниматологии; Деонтологи в медицине. Т. 1.— М.: Медицина, 1988.— С. 263—294.
7.    Лихтерман Б. Л. Существует ли медицинская этика? 2002.— httр://idеashistоrу.оrg.ru/pdfs/46lik.pdf
8.    Лопатенков Г. Я. Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников.— СПб, 2002.— 288 с.
9.    Лучкевич В. С., Микиртичан Г. Л., Суворова Р. В., Шепилов В. В. Проблемы медицинской этики в хирургии.— СПб: СПбГМА, 2000.— 377 с.
10.    Методические указания о порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях.— Письмо Минздрава СССР от 14.11.1982 №06-14/14. Опубликовано: Качество медицинской помощи.— 1996.— № 1.
11.    Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № S487-1.
12.    Пондоев Г. С. Заметки врача.— Тбилиси: Грузмедгиз, 1957.— 187 с.
13.    ТарасюкВ.А. О пользе консилиумов. Укр. гомеопатический ежегодник. 2002.— Том 5.— С. 38. http://www.polykhrest.od.ua/other/years_articles55.
14.    Чеботарева Э. П. Врачебная этика.— М., 1970.— 101 с.
15.    Чернобай В. В. Ответственность врачей в связи с принятием коллегиальных решений при неблагоприятных исходах лечения. Медицинское право, № 3, 2003.
16.    Чернобай B. B. Oтвeтcтвeннocть врачей в связи с принятием коллегиальных решений при неблагоприятных исходах лечения; Венерология.— 2004.— №2.— С. 16—18.
17.    Этический кодекс Российского врача. Утвержден 4-й Конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994.

Адрес для корреспонденции:
Тихилов Рашид Муртазалиевич. Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологий.

194257, Санкт-Петербург, ул. Акад. Байкова, 8; сл. тел. 8 (812) 670-86-84.
Опубликовано в журнале «Уральский медицинский журнал». 2010; 7(72): 5—8.
Печатается с разрешения проф. Р. М. Тихилова.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси