Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Какие публикации заслуживают доверия практического врача?

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Клиницисты прибегают к различным источникам информации с целью повышения квалификации и использования современных достижений науки в своей практике. Перед врачом возникает вопрос о том, насколько надежны почерпнутые им сведения и будут ли они полезны для его больных. Поэтому, чтобы основывать свои решения на данных литературы, он должен владеть методами оценки качества клинической информации и уметь правильно ее интерпретировать.

Для оценки новых методов лечения могут быть применены два основных вида исследования. Допустим, что новый метод позволяет получить высокий процент излечения больных, страдающих заболеванием, до того неизлечимым. В этом случае доказать его эффективность легко путем оценки результатов лишь в одной группе больных без сопоставления с контролем. Такое неконтролируемое клиническое испытание возможно только в исключительных случаях. Например, чтобы выявить эффективность стрептомицина при туберкулезном менингите, аппендэктомии при остром аппендиците, инсулина при сахарном диабете, не нужна была строгая методика. Однако новые методы лечения, обеспечивающие такой очевидный клинический эффект, появляются чрезвычайно редко. По этой причине контролируемые клинические испытания применяются в основном при изучении новых лекарственных препаратов на этапе установления их максимальной дозы, побочных и токсических проявлений, активности и спектра действия (так называемые фазы I и II испытания лекарственных препаратов), а также в тех случаях, когда, по предварительным данным, ожидается резкое повышение эффективности лечения.

Как правило, новая методика лечения позволяет на несколько процентов повысить клинический эффект, что затрудняет объективное его выявление. В этих случаях, чтобы избежать ошибок, необходимо применять тонкие и чувствительные — контролируемые — методы исследования. Контролируемое клиническое испытание — это проспективное исследование, где сопоставляемые группы получают различные виды лечения: больные контрольной группы — стандартное (обычно лучшее по современным представлениям), а больные опытной группы — новое лечение.

Одно из обязательных условий надежности исследования — сопоставимость сравниваемых групп. Очень часто в публикуемых исследованиях нарушается этот важнейший принцип. Например, группы не сопоставимы, если в одну из них включаются больные, леченные новым методом, а в другую — отказавшиеся от него. Согласие больного подвергнуться лечению новым методом зависит от типа нервной деятельности, степени выраженности заболевания, общего состояния, возраста и прочих факторов, которые могут иметь прогностическое значение. Иногда сопоставляются результаты нового метода лечения, проводимого в одной клинике, с эффективностью стандартного способа лечения, используемого в других лечебных учреждениях. В этом случае неоднородность групп еще больше увеличивается за счет различий в технической оснащенности и квалификации кадров, использования разных вспомогательных лечебных методов и прочего. Примерно такими же недостатками характеризуется метод так называемого исторического контроля, когда сопоставляются результаты лечения до внедрения нового метода с эффективностью современного лечения, то есть сравнивают специально подобранную для применения нового метода лечения группу больных с неподобранной группой «прошлого». При этом не исключено и то, что в последние годы стало возможным успешно лечить ранее неизлечимых больных, улучшились диагностические методы, усовершенствованы клинические и морфологические классификации, изменились уход, вспомогательная терапия и сроки наблюдения за больными.

Таким образом, важнейшее условие, обеспечивающее надежность контролируемого исследования, — это однородность групп больных по всем признакам, которые влияют на исход заболевания. Учитывая наличие множества взаимосвязанных факторов, определяющих прогноз, а также «скрытых» (неизвестных в настоящее время) или неизмеряемых прогностических факторов, достичь сопоставимости групп наблюдения в наиболее полном объеме можно только при использовании метода случайного распределения пациентов на группы. Этот метод называется рандомизацией (random — случайный). Такое распределение не может быть достигнуто беспорядочным отбором без предварительного научно обоснованного плана, который должен обеспечить каждому больному, включенному в исследование, равную вероятность получения альтернативного лечения. Истинная рандомизация предполагает обязательное соблюдение двух условий: во- первых, непредсказуемый характер распределения больных на группы (исследователь не может предугадать, в какую группу попадет следующий больной), во-вторых, исследователь, проводящий набор больных, не должен знать, в какие группы попадают пациенты («слепой отбор»). Методы, при которых больных распределяют в порядке поступления то в опытную, то в контрольную группу, или отбирают по буквам алфавита, по нечетным и четным дням включения в исследование или дате рождения, не относятся к истинной рандомизации. При таком отборе врач заранее знает, какому методу лечения должен подвергнуться очередной больной и может предвзято включить его в «правильную» группу.

В последние годы благодаря широкой пропаганде рандомизированных испытаний в зарубежной и отечественной литературе термин «рандомизация» стал использоваться авторами публикаций без достаточных оснований, в качестве «магического заклинания» для придания исследованию научного веса и во избежание последующей критики. В результате появляются малонадежные исследования, не только компрометирующие саму идею рандомизации, но и засоряющие литературу противоречивыми данными. Упоминание о процессе рандомизации не означает правильного ее проведения; гораздо чаще, чем можно было бы ожидать, рандомизация проводится неправильно. По данным К. F. Schultz и соавт., только 9—15% статей в медицинских журналах содержат адекватное описание процесса рандомизации [1].

При большом числе наблюдений рандомизированные исследования, как правило, приводят к сопоставимости групп, а при небольшом однородность достигается не всегда. Для повышения эффективности рандомизации применяется предварительная стратификация (stratum— слой, пласт). Суть стратификаци- онной2рандомизации заключается в том, что распределение вариантов лечения осуществляется в однородных группах больных, сформированных по ведущим прогностическим признакам. Чем меньше будут отличаться между собой больные в пределах такой группы и чем больше различия между группами при правильном выборе признака стратификации, тем надежнее результаты исследования. Вывод о существенности различий в эффекте лечения можно делать лишь при однородности сопоставляемых групп по важнейшим прогностическим факторам, которая проверяется специальными методами. К сожалению, во многих исследованиях под «несущественностью» различий в распределении таких факторов понимают лишь отсутствие статистически достоверных различий. Между тем очевидно (и это легко проверить), что влияние прогностического фактора на результат сопоставления определяется не столько частотой его встречаемости в отдельных лечебных группах, сколько «прогностической силой». «Сильный» в прогностическом отношении фактор может оказать большее влияние на результат сопоставления двух методов лечения (даже при статистически недостоверном различии его частоты в сравниваемых группах), чем значительно различающийся по частоте, но «слабый» в прогностическом отношении фактор.

Однако необходимо помнить, что несопоставимость групп наблюдения может возникнуть и после рандомизации, если не все больные будут в дальнейшем участвовать в исследовании, например, из-за ошибок диагностики, побочных эффектов лечения, серьезных проявлений других заболеваний, отказа продолжать лечение или перехода в другую лечебную группу. В публикации должна быть предусмотрена возможность оценки таких вариантов. Один из способов минимизации возможных ошибок — проведение анализа в группах, исходя из допущения, что все больные получили лечение, предписанное при рандомизации (intention-to- treat analysis). Такой «консервативный» подход уменьшает вероятность ложноположительного результата, то есть выявления эффекта лечения, когда он на самом деле отсутствует. Кроме того, считается, что если более 80% из включенных больных наблюдались до конца исследования, его результаты могут быть достаточно надежными.

Систематическое отклонение результатов от истинных значений может возникать на любой стадии исследования вследствие дефектов его планирования, организации и проведения. Такой процесс называется смещением, или систематической ошибкой (bias). Искажение результатов может быть обусловлено и случайностью. Случайность приводит к отклонению результата в любую сторону от истинного. Смещение и случайность не взаимоисключают друг друга.

Для снижения вероятности случайного результата в исследование должно быть включено достаточное число наблюдений. Достаточность определяется предполагаемыми различиями в эффекте лечения между опытной и контрольной группами, видом статистического показателя эффекта лечения (частоты, средние величины) и соотношением между числом больных в опытной и контрольной группах. При одной и той же степени точности необходимое число наблюдений будет значительно меньше при использовании в качестве оценки эффекта лечения средних величин, чем при использовании частотных показателей, а при равных по численности группах меньше, чем при различных. Чем больше ожидаемое различие в эффекте между опытной и контрольной группами, тем меньше необходимое число наблюдений. Достоверность различий при использованной в конкретном исследовании численности групп наблюдения определяется значением Р, которое, как правило, задается величиной 0,05 или менее.

При планировании клинического испытания нередко становится очевидной невозможность сбора рассчитанного количества наблюдений в одном учреждении в предполагаемые (разумно сжатые) сроки. Выход из этого положения авторы обычно находят в организации кооперированных исследований. Кооперированное исследование — это система научных, научно- организационных и практических мероприятий, проводимых по единой программе и методике одновременно в нескольких научно-исследовательских и практических учреждениях с тем, чтобы в приемлемые сроки собрать надежную и необходимую для получения статистически достоверных результатов информацию. При описании результатов таких исследований важна информация о стандартизации методов их организации, проведения, терминологии, оценки эффекта лечения, чтобы иметь представление о сопоставимости данных, полученных в разных учреждениях.

При оценке нового метода лечения анализу должны быть подвергнуты все виды и степень выраженности эффектов, случаи безуспешного лечения, а также разнообразные побочные явления. Основными критериями оценки эффективности должны быть клинически важные результаты или исходы лечения, например, выздоровление, продолжительность и качество жизни, частота возникновения отдаленных осложнений, степень трудовой, медицинской и социальной реабилитации, продолжительность жизни без рецидивов и т. д. Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используют так называемые суррогатные исходы. Под суррогатным исходом в клинических испытаниях понимают лабораторный или выявляемый при физикальном исследовании показатель, заменяющий клинически значимый результат лечения. При этом предполагается, что изменения этого показателя в ходе лечения должны отразиться и на клинически значимом исходе. Например, при исследовании эффективности профилактики остеопороза суррогатным исходом будет изменение плотности костей, клинически значимым — снижение частоты переломов; при изучении эффекта гипо- холестеринемических препаратов суррогатный исход — снижение уровня холестерина крови, клинически значимый — снижение смертности и заболеваемости инфарктом миокарда. К сожалению, суррогатные исходы далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми и об этом надо помнить при оценке результатов исследований.

Наконец, для анализа данных авторы должны применять адекватные статистические методы. Например, для оценки выживаемости оптимальными статистическими методами являются подходы, основанные на принципе построения таблиц доживания, методы Каплана — Мейера, пропорциональных рисков Кокса и другие регрессионные модели, показатели абсолютного и относительного риска; для выявления существенности различий между сопоставимыми кривыми выживаемости — тест Вил- коксона — Гехана, обобщенный показатель х2, критерий logrank, тест на направленность прогноза.
Неправильная оценка статистической достоверности информации часто приводит к игнорированию клинически важных сведений и принятию во внимание клинически бесполезных данных. Значительно увеличив число наблюдений, авторы могут доказать наличие даже столь небольших различий, которые не имеют клинического значения.

Поэтому важно понимать, что статистическая достоверность — это не синоним клинической значимости результатов исследования.
Врачу важно знать, насколько опубликованные данные могут быть полезными для его больных. Для этого нужно решить вопрос, сопоставима ли группа больных, включенных в исследование с теми пациентами, к которым лечение собираются применить (так называемая внешняя обоснованность, или обобщае- мость исследования). Поэтому в рассматриваемой публикации необходимо обратить внимание на факторы, определяющие госпитализацию больных в учреждение-организатор исследования, на условия отбора, регламентирующие кли- нико-морфологический диагноз и стадию болезни, критерии включения и исключения больных из исследования. Важно помнить, что помимо специфических для данного исследования критериев, как правило, вводят и другого рода ограничения: возраст, медицинские противопоказания к диагностическим и/или терапевтическим мероприятиям, некоторые виды предшествующего лечения, а иногда и отдаленность места жительства больного.

При окончательном принятии решения о возможности использования рекомендуемого метода лечения врач должен отдавать себе отчет, насколько выводы исследования согласуются с современными биомедицинскими представлениями, а также быть уверенным, что назначает своим больным новое лечение не потому, что, по мнению исследователя, оно должно быть эффективным, а потому, что оно в действительности имеет преимущество перед традиционными методами.

В данной статье внимание практических врачей привлечено к общим принципам оценки качества и надежности результатов клинических исследований. Возможность использования этих рекомендаций зависит также от убежденности авторов научных публикаций в том, что форма представления данных в статье влияет на принятие решения врачом о практическом применении результатов исследования. Планируя и в дальнейшем развивать тему этой публикации, мы исходим из того, что умение извлечь из обильного числа научных источников полезную для практики информацию формирует врача, обладающего серьезным профессиональным преимуществом перед коллегами.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Schultz K. F., Chalmers I., Altman D. G., et al. // Online J. Clin. Trails.— 199S (doc N 197).

Адрес для корреспонденции:
В. В. Двойрин.

Опубликовано в журнале
«Международный журнал медицинской практики».— 1997.— № 1.— С. 17—19.
Печатается с разрешения издательства «МЕДИА СФЕРА».
Онкологический научный центр РАМН. 115478, Москва, Каширское ш., 24.
 

Авторы: Двойрин В. В.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси