Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ: ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТЬ ИХ РЕШЕНИЯ

С. А. Красный, заместитель директора по науке РНПЦ им. Н. Н. Александрова, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор:

— Четыре года назад в редакции журнала «Здравоохранение» уже проходил круглый стол, посвященный раку шейки матки. За это время произошли некоторые изменения. Проблема онкологических заболеваний в республике стоит достаточно остро, как и в большинстве развитых стран мира. В 30 странах онкологические заболевания в структуре смертности вышли на первое место, обогнав сердечно-сосудистые. В первую очередь это связано с успехами кардиологии. В Беларуси в структуре смерт­ности пока лидируют сердечно-сосудистые заболевания, но тенденция такова, что уровень смертности от онкологических заболеваний будет нарастать. В нашей стране выявляется в среднем 50—51 тысяча новых случаев злокачественных опухолей в год, но с каждым годом эта цифра увеличивается на тысячу. Рак шейки матки не входит в число лидеров среди злокачественных опухолей как по заболеваемости, так и по смертности, но в то же время это довольно серьезная проблема.

Ольга Павловна, пожалуйста, расскажите об эпидемиологии рака шейки матки в Беларуси.

О. П. Матылевич, ведущий научный сотрудник лаборатории онкогинекологии хирургического отдела РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им.
Н. Н. Александрова, кандидат медицинских наук:

— Представлю сведения Белорусского канцер-регистра об основных тенденциях заболеваемости раком шейки матки за период 2008—2017 гг. В структуре заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями (исключая базально-клеточный рак кожи) рак шейки матки занимает 7-е ранговое место после рака молочной железы, колоректальной зоны, тела матки, желудка, щитовидной железы и яичников. За рассматриваемый период число вновь выявляемых случаев рака шейки матки оставалось стабильным и в среднем составляло около 1000 новых случаев в год: 956 случаев в 2008 г. и 967 — в 2017-м. К тому же в 2 раза увеличилось число вновь выявляемых случаев преинвазивного рака шейки матки (карциномы in situ): с 843 случаев в 2008 г. до 1700 — в 2017-м. Среди белорусок, находящихся в трудоспособном возрасте, рак шейки матки диагностируется в 55% случаев, карцинома in situ — в 84%. В республике пик заболеваемости раком шейки матки при сравнении двух пятилетних периодов 2008—2012 и 2013—2017 гг. сместился с возрастной группы 50—54 года в более молодую — 45—49 лет. В целом, заболеваемость раком шейки матки за последние 10 лет остается стабильной, стандартизованный показатель в 2017 г. составил 13,0 на 100 000 женского населения. Стандартизованный показатель смертности снизился с 4,9 на 100 000 жен­ского населения в 2008 г. до 3,9 в 2017 г., а отношение смерт­ности к заболеваемости в 2017 г. составило 30,0% (в сравнении с 37,4% в 2008 г.), что свидетельствует о повышении эффективности противоопухолевой терапии. Однако при сравнении частоты диагностики местнораспространенного рака шейки матки (III—IV стадии) в двух указанных пятилетних периодах наблюдается увеличение этого показателя с 24,6 до 33,0%, что свидетельствует об острой необходимости совершенствования скрининга данного заболевания.

С. А. Красный:

— Мы видим, что за последние 10 лет заболеваемость не снижается,  увеличилось число запущенных случаев, несмотря на то, что удалось немного снизить уровень смертности от рака шейки матки. Поэтому целесообразно поговорить об этиологии заболевания и причинах, по которым сохраняется относительно неблагоприятная эпидемиологическая ситуация.

С. А. Мавричев, зав. лабораторией онкогинекологии РНПЦ им. Н. Н. Александрова, кандидат медицинских наук:

— Рак шейки матки — одна из немногих опухолей,
о которой мы знаем практически все: причины возникновения и процесс развития, формы протекания, достаточно длительный предраковый период. В мире есть две тенденции эффективной профилактики этого заболевания. Одна из них — скрининг рака шейки матки, который был внедрен в 60-е годы прошлого века в Скандинавских странах. Но время не стоит на месте. В 2008 г. Харольд цур Хаузен за открытие связи вируса папилломы человека (ВПЧ) 16-го типа с заболеваемостью раком шейки матки получил Нобелевскую премию. После этого открытия начались масштабные исследования по созданию вакцины против ВПЧ, которыми занимались три академических института в США и один в Австралии. Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин ВОЗ, проанализировав все случаи нежелательных реакций, пришел к выводу, что вакцина совершенно безопасна и частота осложнений не превышает количество случаев при использовании плацебо. Несмотря на это, в мире быстро появились противники вакцинации, которые через социальные сети растиражировали информацию об отдельных случаях осложнений, сформировав тем самым негативное отношение к данной процедуре. Это привело к тому, что в Дании и Японии официальная программа по вакцинации была приостановлена. В настоящее время известны две старые вакцины — бивалентная и квадривалентная. Совсем недавно была создана девятивалентная вакцина (9vHPV, «Гардасил 9»). Она одобрена FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США) и EMO. Надеюсь, девятивалентная вакцина скоро появится
и в Беларуси.

С. АКрасный:

— Бивалентная и квадривалентная вакцины не перекрывают 5 доминирующих типов вирусов, распространенных
в Беларуси. Способна ли на это девятивалентная вакцина?

Д. В. Бурьяк, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, кандидат медицинских наук:

— Считается, что девятивалентная вакцина обладает профилактическим эффектом в отношении 7 онкогенных, в том числе наиболее распространенных в Беларуси, и 2 неонкогенных типов ВПЧ. Кроме того, в нашей стране изменилось и количество доз вакцинации. Раннее считалось, что необходимы три дозы, но проведенные исследования доказали, что достаточно двух. Именно такую дозировку рекомендует ВОЗ, и теперь эта рекомендация внесена в официальную инструкцию к вакцине, что делает ее дешевле. В настоящее время в США ведется исследование, которое инициировал директор института общественного здоровья Национального института рака, по повышению эффективности однократного вакцинирования. Набрано уже более 20 000 женщин. Это исследование поддерживает фонд Билла Гейтса. В 2017 г. была опубликована статья индийских авторов, в которой приводятся результаты первого опыта вакцинации одной дозой: напряженность иммунитета ниже, чем при двукратной и трехкратной вакцинации, но соответствует пороговому уровню, который необходим, чтобы предотвратить инфицирование.

С. А. Красный:

— Вакцинирование двумя или тремя дозами пока что недоступно для Беларуси из-за высокой стоимости, но если будет доказана эффективность вакцинации одной дозой, тогда назреет необходимость вернуться к этому вопросу. Сегодня появляются исследования, доказывающие, что есть смысл вакцинировать и мальчиков,
так как ВПЧ, помимо рака шейки матки, вызывает еще целый ряд злокачественных опухолей — полости рта, гортани. Какова распространенность инфицирования ВПЧ? Достаточно ли для возникновения рака шейки матки однократного инфицирования?

Д. В. Бурьяк:

— Среди женщин репродуктивного возраста (19—29 лет) в Беларуси и соседних странах распространенность ВПЧ составляет 30—35% от общего количества населения. Учитывая то, что раком шейки матки болеют 13 женщин на 100 000, а распространенность вируса
в 3 раза больше, то, вероятно, одного вируса недостаточно, чтобы вызвать рак. Тканевую трансформацию вызывает только продуктивная ВПЧ-инфекция. Если вирус проник в ядро клетки и запустились его онкогены Е6 и Е7 на транскрипцию, продуцируется белок Е6, который блокирует белок внутриклеточной противоонкологической защиты p53. Соответственно, Е7 блокирует белок ретино­бластомы (Rb), за счет чего начинают синтезироваться другие белки — циклины, которые подталкивают клетку к пролиферации. При этом клетка, инфицированная ВПЧ, теряет способность к апоптозу и приобретает способность к неограниченному делению, из-за чего возникает мутация и увеличиваются шансы на клонирование опухолевых клеток.

Для диагностики и лечения очень важны скрининговые инструменты, которые позволили бы показать, что данная пациентка является только носителем вируса, а у другой уже идет процесс опухолевой трансформации. Встречаемость ВПЧ-инфекции составляет 35% — это достаточно большая цифра, в то же время очень хотелось бы сократить группу риска развития предопухолевых заболеваний шейки матки.

С. А. Красный:

— С какого возраста необходимо осматривать женщин? Какие методы позволяют выявлять предопухолевые состояния?

П. С. Русакевич, профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Занимаюсь диагностикой и лечением предопухолевых заболеваний шейки матки доброкачественного и предракового характера с 1991 г. Казалось бы, такие состояния и заболевания органа достаточно изучены, зона поражения на эктоцервиксе почти всегда доступна для визуальной оценки, современные методы диагностики и лечения доступны для применения, а количество пациенток с запущенным раком шейки матки из года в год не уменьшается. Я прихожу к выводу, что вся моя работа по обучению врачей правильному диагностиче­скому и лечебному менеджменту, проводимая на протяжении почти 30 лет, не дала своих результатов — ни в снижении частоты самого рака шейки матки, ни ее запущенных форм.

Здесь нужны другие подходы и стратегия, а не оптимизация лечебно-диагностического процесса. Поэтому в Республике Беларусь остро стоят вопросы, касающиеся проведения как первичной (ВПЧ-вакцинация), так и вторичной (скрининг, диагностика, выявление и свое­временное лечение предрака шейки матки) профилактики рака шейки матки. Это связано со многими факторами (широкое распространение ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР), 80%-я вероятность заражения женщины вирусами в период ее сексуальной жизни, отсутствие виремии, низкий уровень естественной защиты организма от ВПЧ и необходимость обеспечения защиты от него всю жизнь, распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний при сниженной иммунной защите).

Перед организацией и проведением скрининга рака шейки матки необходимо сделать особый акцент на женщинах, которые не посещают гинеколога вообще или посещают крайне редко, и у них впоследствии он развивается. Во вторичной профилактике цервикального рака перед скринингом целесообразно провести аудит всех женщин с запущенными формами рака шейки матки. Это позволит, с одной стороны, сформировать группу риска, а с другой — выявить ошибки врачей акушеров-гинекологов, допускаемые при ведении пациенток с измененной шейкой матки доброкачественного и предракового характера. Соответственно будут внесены коррективы и в последипломное обучение врачей на курсах повышения квалификации (лекции, семинары, практические занятия, телемедицина и т. д.).

Теперь в отношении организации скрининга рака шейки матки. Общеизвестно, что скрининг будет более эффективным, если разумно подойти к выбору стратегии и первичного скринингового инструмента (например, это может быть Папаниколау-тест — обычный или на жидкостной основе, ВПЧ-тестирование, ко-тестирование либо другое). В США скрининг рака шейки матки с 2012 г. проводится по узаконенной системе — руководству ряда американских обществ (ACS/ASCCP/ASCP). В Европейском союзе с 2015 г. начали проводить популяционный скрининг предрака и рака шейки матки, инициальным тестом которого является ВПЧ-тестирование. Нам есть, что взять в пример, главное — выбрать наиболее рациональное и приемлемое для нашей страны с учетом экономических реалий. Вместе с тем нужно помнить, и об этом было сказано на ежегодном конгрессе EUROGIN по ВПЧ-инфекции в Праге в 2012 г., что не существует метода, который дал бы стопроцентную гарантию выявления патологического процесса при скрининге или гинекологическом осмотре. Кроме того, не существует метода, который точно предсказал бы поведение ВПЧ в организме и вероятность развития неоплазии.

В новых условиях методы рутинной онкологической диагностики предрака и рака шейки матки остались преж­ними, хотя и немного улучшились. В сложных дифференциально-диагностических случаях появилась возможность использовать ряд новых методов, таких как оценка биомаркеров: инкопорированные белки (p16, p53), маркеры пролиферации (Ki-67). Они позволяют определить тактику ведения пациенток. Вышеуказанный иммуноцитохимический, а при необходимости и иммуногистохимический, анализ сложных случаев поражения шейки матки в диагностическом и лечебном аспекте в Республике Беларусь уже доступен и выполняется в медицинских центрах (например, «Синэво» и др.).

Опираясь на новые доступные методики детекции (обнаружение) ВПЧ ВКР, было доказано, что белорусские женщины являются носителями в гениталиях ДНК не одного генотипа ВПЧ ВКР (например, 16-го и 18-го типов), а в среднем 2—3 и в ряде случаев даже 4 генотипов с разной вирусной нагрузкой. Вместе с высокой распространенностью ВПЧ-инфекции, о которой говорил доцент
Д. В. Бурьяк, в республике назрела необходимость проведения скрининга рака шейки матки не по традиционной (или жидкостной) цитологии (Папаниколау-тест, или Пап-тест), а по применению в качестве инициального теста скрининга — обнаружения ДНК ВПЧ ВКР (ВПЧ-тест) или даже ко-тестирования (комбинация ВПЧ-теста и цитологии). Это, конечно, дороже, но более эффективно, о чем свидетельствуют мировые данные. Ведь не зря Европейский союз уже с 2015 г. в большинстве своих стран рекомендует проведение такого скрининга.

Бивалентная и квадривалентная ВПЧ-вакцины общеизвестны, и их эффективность уже доказана в мире. Они позволяют выработать стойкий иммунитет к ВПЧ-инфекции и ассоциированным заболеваниям в 70—95% случаев, независимо от вида вакцины. Вместе с тем не следует забывать о появившихся новых современных веяниях в отношении профилактики ВПЧ-ассоциированных поражений путем ВПЧ-вакцинации новой девятивалент­ной вакциной (9vHPV).

Так, известно, что 10 декабря 2014 г. FDA (США)
утвердило (лицензировало) к применению девятивалентную ВПЧ-вакцину (9vHPV) у женщин в возрасте от 9 до 26 лет и у мужчин в возрасте от 9 до 15 лет. А уже в феврале 2015 г. американский Консультативный комитет по практике проведения иммунизации (Advisory Committee on immunization practice, ACIP) принял документ, в котором рекомендовал использование лицензированной девятивалентной вакцины («Гардасил-9», компании Merck and Co.) против ВПЧ в качестве одной из трех вакцин, которые могут использоваться при проведении плановой иммунизации.

В марте 2015 г. комитет издал конкретные рекомендации по ВПЧ-вакцинации, включившие в себя всего 10 положений. В принципе они касались трех ключевых проблем: 1) установление возраста, с которого следует начинать ВПЧ-вакцинацию; 2) необходимость вакцинации мужчин наряду с женщинами и 3) возможное использование девятивалентной (9vHPV) вакцины от ВПЧ, что было новым пунктом в рекомендациях. Представленный документ базировался на обзоре проведенных клинических испытаний.

При этом ACIP Центра профилактики заболеваний США (CDC) подтвердил, что новая вакцина оказалась более эффективной по своим затратам на применение и имеет 97%-ю эффективность по сравнению с квадривалентной ВПЧ-вакциной. В связи с дополнением квадривалентной (4vHPV) вакцины 5 видами новой защиты от ВПЧ (штаммы 31, 33, 45, 52 и 58) новая вакцина способна предотвращать более 14% ВПЧ-ассоциированных раковых образований у женщин и 5% — у мужчин. В этом и состоит ее преимущество.

Именно поэтому уже в 2016 г. появилось первое в мире руководство по ВПЧ-вакцинации для профилактики рака шейки матки (First global guidance for HPV vaccination for cervical cancer prevention). При этом акцент был сделан на необходимость создания коллективного мужского и женского иммунитета. Так, в возрасте с 9 до 15 лет (до сексуального дебюта) должен осуществиться полный охват двукратной ВПЧ-вакцинацией девочек и мальчиков, а до достижения 26 лет всем мужчинам и женщинам должна быть сделана прививка в полном объеме (чаще трехкратная). Результаты ранее проведенного масштабного китайского исследования подтверждают, что можно вакцинировать население и до достижения возраста 45 лет, но иммунный ответ в таком возрасте значительно слабее.

Актуальным остается и вопрос выбора дозировок при ВПЧ-вакцинации. Доказано, что у девочек вакцинальный иммунитет выше, чем у мальчиков. До 15 лет, согласно данным за 2016 г., достаточно только двух доз ВПЧ-вакцины. Если начало вакцинации приходится на более старший возраст, необходима уже трехдозовая вакцина (полный курс). Согласно сведениям вышеупомянутой мировой организации CDC, самый низкий рейтинг популярности (в плане не эффективности, а прививаемого контингента) оказался у бивалентной (2vHPV) вакцины. Она в новых условиях (наличие трех ВПЧ-вакцин) приемлема только для всех неинфицированных девочек и женщин, инфицированных 16-м и 18-м генотипом ВПЧ (профилактика рака шейки матки), и не используется у мальчиков и мужчин (разная социальная значимость ВПЧ в отношении возможности вызывать рак гениталий). Сегодня для мальчиков и девочек самой эффективной (97%) является нановалентная (9vHPV) вакцина, которой пользуются в США и странах Евросоюза, хотя не отрицается возможность применения и двух других вакцин. Дозировка данной ВПЧ-вакцины (9vHPV) зависит от возраста и вакцинируемого контингента. Вместе с тем из фармакологиче­ских источников известно, что в 2018 г. поставки ее в Республику Беларусь производящей фармкампанией не запланированы. Отчасти это связано с конкурентной борьбой фирм и неполной реализацией и применением ранее выпущенных вакцин — квадривалентной (более дорогой) и бивалентной (менее дорогой по стоимости).

С. А. Красный:

— Если прививка производится после начала половой жизни, нужно ли проверять инфицированность человека вирусом папилломы?

П. С. Русакевич:

— Компания «ГлаксоСмитКлайн» (Нидерланды), один из производителей вакцины «Церварикс», обладает обширным банком данных о ее побочных эффектах. В Республике Беларусь такие эффекты данной вакцины изучал Д. В. Бурьяк. Двувалентная ВПЧ-вакцина, кроме основных контингентов, рекомендуется для применения также женщинам и после излечения ВПЧ-
ассоциированных заболеваний (предраковые изменения) в случае сохранения инфицированности (положительный ВПЧ-тест), но только со «спокойной» цитологией (Папаниколау-тест).

Известно, что от общего числа заболеваний раком шейки матки 70% приходится на долю ВПЧ (16-й и 18-й генотип). Именно поэтому в Европе с сентября 2015 г. в популяционном скрининге рака шейки матки перешли на новый скрининговый инструмент — использование в качестве инициального теста ВПЧ-тестирования. При этом по-разному ведут инфицированных ВПЧ и неинфицированных женщин. Учитывая, что типов ВПЧ много, нам нужны недорогие тестовые системы, но способные выявлять ДНК ВПЧ ВКР (а это не менее 10—14 генотипов).

Обращаясь к вопросам диагностики, хотел бы акцентировать внимание на проблеме, больше касающейся наших коллег. В Беларуси не все патоморфологи (в Европе их называют гинекологическими патологами) пользуются новой классификацией ВОЗ поражений шейки матки и по-прежнему продолжают выставлять при формировании диагноза термин «псевдоэрозия», который во всем мире упразднен. Согласно новой классификации ВОЗ, наиболее приемлемы для клинического применения следующие термины:

1) «сквамозное (плоскоклеточное) интраэпителиальное поражение», или Squamous Intraepithelial Lesion (SIL), соответственно низкой (Low-grade) и высокой (High-grade) степени тяжести с указанием имеющихся изменений в соответствии с рубриками классификации CIN (это очень нужно клиницистам для лечебного менеджмента, особенно у нерожавших пациенток);

2) «эндоцервикоз» — он в новой классификации перемещен в раздел гландулярного эпителия с оставлением прежней формулировки. Это будет оптимизировать сам менеджмент.

С. А. Красный:

— Подготовлены новые стандарты диагностики и лечения злокачественных новообразований, которые уже прошли все согласования и в ближайшее время будут утверждены. В них представлена новая классификация.

Ю. В. Савочкина, главный специалист отдела медицинской помощи матерям и детям Главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь, кандидат медицинских наук:

— В некоторых западных публикациях предлагается для дифференциальной диагностики CIN II и III использовать именно маркеры канцерогенеза. Однако для Беларуси это довольно дорого. Если маркеры пролиферации повышены, тогда CIN II следует лечить уже более агрессивным способом.

П. С. Русакевич:

— Есть ВПЧ-инфекция, которую можно легко выявить с помощью ПЦР-анализа, а рутинными методами онкологической диагностики ее обнаруживают очень редко («койлоцитоз»), и ВПЧ-ассоциированные заболевания (их диагностируют рутинными методами онкодиагностики). Известно, что у 80% женщин разных возрастов в шейке матки отмечается цервикальная эктопия, которая имеет большую склонность к заживлению. В итоге образуется новое гистоморфологическое и функциональное состояние, называемое зоной трансформации («молодая ткань»). Ее-то и «любит» поражать ВПЧ ВКР. Зона трансформации и эктопия шейки матки крайне редко бывают неосложненными, чаще присутствуют разные осложнения, в том числе инфицирование ВПЧ и его последствия (койлоцитоз, предрак шейки матки). Соответственно, неосложненные состояния в шейке матки подлежат наблюдению, а осложненные («заболевания») — определенному стандартами лечению в соответствии со степенью тяжести. Всегда необходим дифференцированный подход. Здесь может быть кроме доказательной деструкции (аблятивно-эксцизионное лечение) и консервативное лечение с применением иммунных средств (например, интерфероны и др.). Но следует помнить, что в мире использование интерферонов при «чистой» ВПЧ-инфекции гениталий было оставлено уже на во второй фазе клинических испытаний, ввиду отсутствия эффекта, третья фаза исследований соответственно не проводилась. Вместе с тем при ВПЧ-ассоциированных поражениях шейки матки (эктопия, зона трансформации с разными осложнениями, чаще воспалительного характера) вполне допускается использование интерферонов до и после прижигания.

С. А. Мавричев:

— Позвольте с Вами не согласиться. При ВПЧ-
инфекции интерфероны не применяются. В белорусских гинекологических стандартах, над которыми мы работали 2 года, к сожалению, появились две группы рекомендованных препаратов. Это иммуноглобулины, эффективность которых не доказана, и препараты прямого противовирусного действия, которые используются при лечении вируса герпеса. Как это связано?

П. С. Русакевич:

— Напоминаю, что в мире не существует специфиче­ских средств лечения ВПЧ-инфекции. Касаясь иммунной терапии вирусных инфекций генитального тракта (альтернативное влияние), необходимо отдельно обсудить разные иммунные воздействия при ВПЧ-инфекции и ассоциированных заболеваниях (предрак), которые вызывают разночтения у разных специалистов (применять, не применять). Почему такое происходит? Это связано с тем, что применение большинства иммуномодуляторов не подтверждается результатами клинических исследований с точки зрения доказательной медицины. Поэтому приходится прибегать к другим альтернативным вариантам в стратегии лечения вирусных инфекций.

Вместе с тем всегда имеется мотивация к назначению иммунной терапии при ВПЧ-инфекции и ассоциированных заболеваниях. Но следует помнить, что для достижения полной элиминации ВПЧ ВКР иммунотерапия в чистом варианте является не основной, а носит всего лишь вспомогательный (к аблятивно-эксцизионным воздействиям) характер. Необходимость проведения иммунотерапии как дополнительного варианта терапии подтверждается различными данными. Например, такими как длительное сохранение ВПЧ в эпителиальных клетках шейки матки и других отделах генитального тракта, неудовлетворительные результаты лечения после выполнения аблятивно-эксцизионных воздействий (доказательный компонент) при вирусной персистенции — резидуальные (остаточные) изменения в метапластическом (молодом заживающем, переходного типа) эпителии или рецидивы плоскоклеточного интраэпителиального (SIL) поражения в течение ближайших 2 лет.

Перед назначением иммунопрепаратов при ВПЧ-инфекции целесообразно знать состояние иммунного статуса пациентки (иммунограмма) — это отличный, но дорогостоящий, не всегда приемлемый вариант. При гистологической (койлоцитоз, дискератоз, акантоз) ВПЧ- инфекции гениталий иммунная коррекция должна выполняться по определенным правилам.

Так, при доказанной (ПЦР-анализ) на более ранних стадиях ВПЧ-инфекции и имеющейся (по крови) иммунологической недостаточности иммунотерапию выполняют только после расшифровки иммунограммы. При наличии ВПЧ-инфекции генитального тракта в виде латенции или персистенции (ПЦР-анализ), когда нет возможности исследовать иммунограмму пациентки, иммунную терапию часто проводят только при наличии доказанного цитопатического влияния ВПЧ на шейку матки, начиная с LSIL (ВПЧ-продуктивная инфекция или ВПЧ-ассоциированная CIN I), то есть следует руководствоваться данными цитологии.

Иммуноглобулины из белорусских протоколов, против которых выступают онкологи, при вирусных инфекциях способны улучшать гуморальный иммунитет. Их применяют чаще эмпирически и без доказательной базы (определение в крови иммуноглобулинов классов A, M, G как показателей функции В-звена иммунной системы). Это группа при ВПЧ-инфекции и ВПЧ-ассоциированных заболеваниях вообще не применяется. А если воздействие на В-звено иммунной системы и используется, то только для профилактики реинфекции ВПЧ-инфекции.

В то же время ускорения элиминации ВПЧ-вирусов из гениталий можно добиться путем целенаправленного воздействия иммунотропными препаратами, влияющими на Т-звено иммунной системы. Таким препаратом является «Инозин пранобекс» или «Изопринозин».

«Инозин пранобекс» («Изопринозин») — это международное непатентованное название препарата. Он выпускается израильской фирмой Teva и наиболее известен под торговыми названиями «Гроприносин®» и «Имунобекс». Зарегистрирован в 62 странах мира для лечения вирусных и иммунодефицитных заболеваний по
24 показаниям. Он включен в раздел 5.3.2.1 «инфекционные заболевания — противовирусные средства» Британского национального фармакологического справочника.

Основными показаниями к назначению служит герпетическая (все семейство герпес-вирусов) инфекция и заболевания, вызванные ВПЧ, особенно в сочетании с иммунодефицитом. Они изложены в инструкции по применению.

Основанием для такого утверждения послужили имеющиеся сведения о механизме действия препарата. Его эффективность связана с наличием в нем первого компонента инозина, а второй компонент повышает его доступность для лимфоцитов. В 2010 г. было доказано, что это единственный препарат, который действует на РНК вируса. Его прямое противовирусное действие заключается в том, что он нарушает синтез вирусной РНК на стадии транскрипции, путем связывания с рибосомой клетки подавляет репликацию полноценных ДНК и РНК соответствующих типов вирусов и изменяет их стереохимическое строение. В итоге тормозится размножение вирусов.

Кроме того, препарат способствует укреплению специфического и неспецифического противовирусного иммунитета, что в условиях вторичного иммунодефицита весьма необходимо. Характер иммуномодулирующего действия инозина пранобекса при этом многообразен: увеличивается суммарное число T- и В-лимфоцитов, выработка ими интерлейкина-2, повышается количество нормальных Т-клеток-киллеров и T-хелперов с улучшением соотношения хелпер/супрессор (индекс супрессии); стимулируется хемотаксическая и фагоцитарная активность моноцитов, макрофагов (синтез в них интерлейкина-1) и полиморфноядерных клеток (борьба с прочей инфекцией), усиливается синтез РНК и рибосомального белка, продукция интерферонов и синтез противовирусных антител.

По данным мета-анализа (2010), оценивающего эффективность инозин пранобекса и его аналогов, ее оценивают в разных ракурсах: по влиянию на стартовые изменения в иммунном статусе, верифицированном иммунограммами, по локальному изменению характера патологического процесса на цервиксе, по частоте элиминации ВПЧ ВКР и клиническим данным — частота улучшения клинико-лабораторных параметров, выздоровление, отсутствие эффекта, частота рецидивов, характер и частота побочных эффектов.

В 2010 г. мы также изучали его эффективность на этапах системного патогенетического подхода к лечению ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки. Был получен высокий (90%) в сравнении с обычной терапией (28%) эффект направленной иммуномодуляции, подтвержденный иммунограммой. Регресс (уменьшение размеров) очага поражения на шейке матки получен в 82,6±3,5% случаев, а полная эпителизация очага не превышала 14,9±3,2% случаев. Применение гроприносина на разных этапах вышеуказанного подхода (до и после деструкции) способствовало оптимизации аблятивно-эксцизионного лечения и эрадикации вирусов.

С. А. Красный:

— Как происходит переход от старой методики Оппенгейма к новой жидкостной цитологии, к Пап-тестам?

В. Н. Беляковский, профессор кафедры онкологии ГоГМУ, доктор медицинских наук:

— Я хотел бы озвучить результаты двух пилотных проектов, которые мы провели в гомельском регионе. С помощью теста на ВПЧ и цитологическим методом были обследованы 6500 человек. ВПЧ-тест вместе с цитологическим методом позволил диагностировать рак шейки матки и CIN I, II, III в 18 раз эффективнее, чем только цитологический скрининг. В 2011 г. впервые в Европе ВПЧ-тест был рекомендован как дополнение к цитологическому обследованию в Гомельской области. В 2014 г. эксперты ВОЗ признали экономическую целесообразность этого теста. Использование цитологического и ВПЧ-тестов
гарантирует на 100% точную  диагностику рака шейки
матки или его отсутствие. Это позволяет в скрининге видеть определенную периодичность, благодаря чему экономить деньги. Организаторы здравоохранения не в полном объеме представляют назначение ВПЧ-
теста. Его функции включают в себя еще мотивационную и воспитательную. Тест на ВПЧ нужно назначать с началом сексуальной жизни, потому что в школах нет специальных курсов обучения, как в Европе и США. В США 250 млн долларов США в год тратится на обучение здоровому образу жизни, профилактику инфицирования
и т. д. Используя тест на ВПЧ, мы сможем воспитать правильное отношение к профилактике рака шейки матки, превратить оппортунистический скрининг в организованный и снизить заболеваемость. Сегодня тест на ВПЧ мы используем в целях формирования группы риска. Существует соотношение, согласно которому на один инвазивный рак приходится 2000 инфицированных. Ситуация в Гомельской области полностью соответствует этому соотношению: 18 на 100 000 человек и 36% инфицированных (36 000 из 100 000) от общего количества населения. В Финляндии инфицированность составляет 7,5%, а заболеваемость — 3 человека на 100 000 населения. Таким образом, всегда можно спрогнозировать заболеваемость в республике, зная количество инфицированных. В гомельском регионе у женщин до 24 лет инфицированность составляет 60%. Это в 2,5 раза выше, чем в Африке. К слову, в Румынии инфицированность также составила 60%. Еще одна особенность ситуации в области, которую мы узнали благодаря исследованию: 16-й генотип вируса преобладает в 30% случаев. Из европейских государств по этому показателю к нам приближается только Греция (24%). Среди инфицированных женщин до 30 лет 50% имеют высокую вирусную нагрузку, соответствующую
CIN II, III. Далее я озвучу цифры, которые не всем знакомы. Репродуктивный период у 80% женщин укладывается в возрастные рамки от 14,5 до 27 лет, то есть в период максимального ифицирования ВПЧ. Когда мы рассматриваем инфицированность и диагностику дисплазии, оказалось, что пик заболеваемости дисплазией II—III степени регистрируется в возрасте 24 года, на пике инфицированности. В 1996 г. пик дисплазии попадал на возраст 36 лет. Таким образом, за последние 15—20 лет пик заболеваемости CIN I—III сместился на 12 лет в сторону более молодого возраста.

Необходимо четко понимать, что тест на ВПЧ наиболее этиопатогенетически обоснован и учитывает все этапы канцерогенеза. Используя только цитологиче­ский метод, мы вторгаемся в цепи канцерогенеза лишь в период диагностики атипических изменений уже запущенного процесса трансформации клетки, теряя время, когда можно профилактировать патологию шейки матки до инфицирования и снизить вероятность персистенции ВПЧ. При выборе неправильной ориентации в скрининге мы получили рост инвазивного рака шейки матки у женщин молодого возраста. Что же способствует персистенции папилломавирусов? В проведенном исследовании мы изучили взаимоотношения ВПЧ, эктопии цилиндрического эпителия и зон трансформации. Оказалось, что на здоровой шейке матки инфицированность составляет 24% от общего количества, а на пораженной эктопией — 82% (при инфицированности 36,5% в регионе). У молодых женщин эктопия и зона трансформации, обусловленная ею, являются ловушкой для вирусов. Закладка зон трансформации происходит в репродуктивном возрасте до и после родов. CIN I—III развивается у женщин в молодом возрасте именно в зоне трансформации (более чем в 80% случаев). Таким образом, знание этих особенностей позволит провести адекватную медицинскую (вторичную) профилактику заболеваемости рака шейки матки. Для этого необходимо лишь неукоснительное исполнение регламентирующих документов.

Осложненная эктопия характеризуется хроническим цервицитом, образованием ретенционных (наботовых) кист, наличием позитивного теста на ВПЧ или морфологических маркеров, таких как койлоциты и дискоциты, и подлежит устранению с использованием предпочтительно радиоволновых аппаратов. Нормализация стыковой зоны в области наружного зева создает условия для получения материала и проведения  адекватного цитологического исследования. К великому сожалению, в возрасте до 30 лет лишь 40% пациенток с эктопией подвергаются деструктивным методам лечения, остальные 60% лечатся после 30 лет, что приводит к персистенции ВПЧ, создавая условия для развития рака шейки матки к 35—40 годам (и это при условии, что 80% женщин заканчивают репродуктивную деятельность к 27—28 годам). Если медицинское сообщество не сможет снизить количество эктопий, то пик заболевания будет приходиться на более ранний возраст. Под профилактикой рака шейки матки должны подразумеваться последовательные комплексные мероприятия с учетом вирусного канцерогенеза и факторов, способствующих его реализации: вакцинация при возможности, использование ко-теста (теста на ВПЧ и цитологического), устранение эктопий цилиндрического эпителия (выполнение требований регламентирующих документов). Работа в данном направлении в гомельском регионе привела к позитивным результатам: соотношение CIN III и инвазивного рака шейки матки растет начиная с 2007 г. и в первом полугодии 2018 г. достигло 4.

 С. А. Красный:

— Какие методы определения ВПЧ используются  в настоящее время в Беларуси и насколько они доступны?

Е. В. Гапеенко, зав. онкологическим отделением вирусологии РНПЦ им. Н. Н. Александрова, кандидат биологических наук:

— Наша лаборатория успешно прошла валидацию в Королевском институте Швеции по определению 14 генотипов ВПЧ ВКР. Валидацию прошли все методы, используемые в лаборатории. При прохождении тестирования применяли наборы реагентов «АмплиСенс» (Россия) и Abbott (США).

О. В. Коротких, главный внештатный акушер-
гинеколог комитета по здравоохранению Мингор­исполкома:

— Для государственного ВПЧ-тестирования важно наличие дешевого, простого и чувствительного теста. На одной из конференций было озвучено, что вирусная нагрузка — суррогатный и даже вредный показатель.
В момент определения вирусной нагрузки вирус выделяется во внешнюю среду.  Определяются его белки и оболочки, Л1, Л2 и т. д. А нам интересен и важен именно тот вирус, который проник внутрь клетки, сбросил с себя оболочки Л1, Л2, которые уже не определяются, и синтезирует опухолевые белки. Поэтому  показатель вирусной нагрузки совершенно не нужен, он не указывает на процесс персистирования.

С. А. Красный

— Виталий Вячеславович, как изменилось оборудование за последнее время?

В. В. Ошарин, руководитель группы скрининга РНПЦ им. Н. Н. Александрова, кандидат медицинских наук:

— Благодаря техническому развитию оборудования для диагностики ВПЧ стало возможно внести изменения в пункт 49 мероприятий подпрограммы 1 «Семья и детство» Государственной программы «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2016—2020 гг. Ранее этот пункт, в соответствии с задачей по снижению смертности от неинфекционных заболеваний, звучал как «Проведение скрининга шейки матки». Теперь он  называется «Проведение скрининга рака шейки матки путем внедрения метода автоматизированной жидкостной цитологии в работу цитологиче­ских лабораторий организаций здравоохранения». Сейчас закупка расходных материалов и реагентов для жидкостной цитологии ложится на местные бюджеты.

С. А. Красный:

— Во всех ли регионах есть возможность выполнять жидкостную цитологию?

В. В. Ошарин:

— Да, за исключением Минской области везде имеются аппараты для жидкостной цитологии. В Брестской области ждут реагенты. Плюс ВПЧ-теста в том, что он проще в исполнении, не такой операторозависимый.

О. А. Ерохина, зав. отделом цитологии цитологической лаборатории РНПЦ им. Н. Н. Александрова, кандидат медицинских наук:

— Метод жидкостной цитологии заключается в сборе биоматериала и передаче его в лабораторию в виде раствора, из которого по стандартизованной методике изготавливают микропрепараты улучшенного качества. Дальнейший диагностический процесс на микроскопическом уровне также отличается от используемого сегодня в Беларуси метода окраски. Пока наши специалисты-цитологи не владеют в достаточной мере навыками интерпретации окраски по Папаниколау, и мы делаем двойное тестирование. Со щеточки, которой берут материал для жидкостной цитологии, наносят на стекло мазок и высушивают его на воздухе для окраски по Паппенгейму (традиционно для Беларуси и стран постсоветского пространства), а щеточку с оставшимся биоматериалом опускают во флакон с транспортной средой, из которой впоследствии в лаборатории с использованием соответствующей аппаратуры будет приготовлен второй мазок и окрашен по Папаниколау. Так изготавливается параллельный материал, который и является основным, поскольку, повторяю, ведущую скрипку в диагностике пока играет традиционный способ окраски. На данном этапе мы набираем материал для жидкостной цитологии, цитологи по мере сил и возможностей осваивают особенности интерпретации полученных результатов. В прошлом году проводились лекции, семинары специалистов из Франции и России, которые обучали особенностям классификации по системе Бетесда (рекомендуется ВОЗ для заключений при скрининге рака шейки матки) и интерпретации результатов окраски мазков по Папаниколау. В этом году на базе РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова для цитологов Беларуси проведены две школы, преподавателем была цитопатолог из Парижа доктор Айсемик Арутюнян. Пока диагностику осуществляли при использовании старой рутинной окраски. Первыми методику жидкостной цитологии внедрили цитологи РНПЦ экологии человека и радиационной медицины (Гомель), затем Минского областного клиниче­ского онкологического диспансера. С мая 2018 г. мы начали набирать материал для жидкостной цитологии, используем реагенты и аппаратуру NovaCyt. Для обучения методике окраски были приглашены цитотехнологи из Японии, имеющие международную лицензию.
В настоящее время набор материала осуществляется также в цитологических лабораториях онкологических диспансеров Могилева, Гродно и Гомеля.

О. В. Коротких:

— С мая 2017 г. 4 поликлиники Минска из 36 участвуют в пилотном проекте по проведению Пап-тестов. Согласно нашему нормативному документу, он берется бесплатно у женщин в возрасте 25—60 лет, зарегистрированных на территории обслуживания поликлиники (3, 25, 32 и 37-я поликлиники Минска), один раз в 3 года. С мая 2017 г. по апрель 2018 г. было проведено
14 216 Пап-тестов. Из них 2,2% указывали на наличие патологии, пациентки имели дисплазию, которая только в 40,5% случаев была подтверждена гистологически. Остальные диагнозы гистологически подтверждены не были. Эти женщины находятся под наблюдением  на диспансерном учете. В 3 случаях был выявлен рак, диагноз подтвердился гистологически.

В. Н. Беляковский:

— Женщинам с положительным результатом Пап-теста необходимо обеспечить доступ к кольпоскопии с прицельной биопсией.

О. В. Коротких:

— Во всех женских консультациях (за исключением трех поликлиник) Минска открыты и работают кабинеты патологии шейки матки. Такие кабинеты оснащены кольскопами, радионожами, петлями. В данных кабинетах женщины с патологией по результатам цитологии, гистологии или кольпоскопии состоят на диспансерном учете с проведением контрольных осмотров, им проводится соответствующее обследование и лечение.

Ю. В. Гуляева, заместитель директора по медицинским вопросам «Синэво», кандидат биологических наук:

— Стоит отметить, что существует минимум две причины, которые являются маркерными для выделения рака шейки матки среди других видов онкозаболеваний у женщин: 1) практически в 100% случаев женщина может избежать диагноз «рак шейки матки» благодаря регулярным обследованиям и ранней диагностике предопухолевых заболеваний; 2) как было отмечено ранее коллегами, рак шейки матки «молодеет», уровень заболеваемости увеличивается, в том числе в запущенных стадиях, а это значительно снижает продолжительность и качество жизни пациенток.

Регулярные обследования и ранняя диагностика позволяют выявить патологию на ранних стадиях, так как рак шейки матки развивается медленно. С момента появления первичных признаков поражения шейки матки до развития рака проходит в среднем 10—15 лет. Таким образом, существует шанс выявить эти изменения, провести лечение и предотвратить рак.

Кроме того, уверенность в возможности предотвратить развитие рака шейки матки обусловлена тем, что достаточно хорошо известна одна из основных причин возникновения данного заболевания — ВПЧ, который в 99% случаев является возбудителем болезни. Наличие данного вируса и клеточные изменения, вызванные им, необходимо определять у женщин со времени начала половой жизни. Важно отметить и тот факт, что на сегодняшний день существуют эффективные методы первичной и вторичной профилактики рака шейки матки.

В настоящее время с уверенностью можно говорить, что Пап-тест на основе жидкостной цитологии — это шаг вперед в обеспечении высокого качества цитологиче­ского мазка и, соответственно, в получении достоверного результата цитологического исследования.  

Основная цель Пап-теста — это выявление измененных клеток шейки матки, которые обычно предшествуют развитию предопухолевых заболеваний и рака. Методы осуществления Пап-теста в разных лабораториях в Республике Беларусь различаются. Например, в независимой лаборатории «Синэво» используется технология BD Surepath™, которая является единственной технологией, одобренной FDA в США с 1999 г. и официально одобренной NICE в Англии и Уэльсе с 2004 г. Использование данной технологии повышает качество цитологического препарата за счет обеспечения поступления всех клеток в лабораторию, технологии обогащения клеточного материала, автоматизации процесса нанесения на стекло и последующей окраски по Папаниколау. Самым важным преимуществом является возможность одновременного выполнения Пап-теста, скрининга ВПЧ (ПЦР), иммуноцитохимического исследования (маркеры пролиферации р16/ki-67) из одного забора материала. Все это в совокупности повышает качество диагностики предопухолевых заболеваний на 64,4%. Кроме того, наличие ВПЧ-инфекции является показанием к повторному проведению кольпоскопии и, при необходимости, дополнительной диагностики.

В заключение хотелось бы отметить, в данном случае хорошо работает правило: «Информирован — значит вооружен, вооружен — значит защищен!»

С. А. Красный:

— В заключение хотелось бы предоставить слово Татьяне Семеновне.

Т. С. Дивакова, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Витебского государственного медицинского университета, доктор медицин­ских наук, профессор:

— На сегодняшний день можно констатировать, что профилактика и ранняя диагностика рака шейки матки в Республике Беларусь начала сдвигаться в позитивную сторону за счет внедрения элементов современных технологий, а именно ВПЧ-тестирование, вакцинация против онкогенных типов вируса и создание компьютерной базы данных женского населения в ряде регионов. Нам бы очень хотелось, чтобы ВПЧ-тест был бесплатным для всех учащихся высших и средних учреждений образования. Но пока такой возможности нет. Поэтому для профилактики рака шейки матки должны быть максимально задействованы средства массовой информации, врачи общей практики, мотивационные беседы для молодых пациенток, особенно с наличием факторов риска. Так, наши данные показали, что при хирургическом лечении пролапса тазовых органов у женщин в 98—99% случаев, по данным гистологического исследования, иссеченные ткани (часть шейки матки, стенки влагалища) имели признаки поражения ВПЧ. Необходимо отметить увеличение частоты дисплазий шейки матки у пациенток в возрасте 24—28 лет. Причиной стало раннее начало половой жизни и изменение активности вирусов. Каждую беременную пациентку с дисплазией шейки матки госпитализируем в стационар и решаем вопрос, брать ли биопсию тканей и чем осуществлять санацию, так как эти мероприятия могут привести к прерыванию желанной беременности. Разнообразие онкогенных типов вирусов будет увеличиваться, и мы не сможем обойтись бивалентной и квадривалентной вакцинами. Встанет вопрос о внедрении профилактики ВПЧ-инфицирования нановалентной вакциной. Я думаю, что за 10 лет будут открыты новые аспекты прогрессирования рака шейки матки, что также предопределит необходимость применения новых методов диагностики высокого пролиферативного потенциала клеток зоны трансформации шейки матки. Не все случаи заболевания рака шейки матки укладываются в классические схемы развития патологии. Такие исключения необходимо обсуждать на республиканских конференциях. Кардинальные результаты по профилактике рака шейки матки, ранней диагностике и эффективному лечению этого заболевания, значимое снижение летальности среди женского населения при раке шейки матки мы получим только через несколько лет, если высокие темпы внедрения новых технологий будут сохраняться.

О. В. Коротких:

— Наверно, нужно начинать с общеобразовательных тем для населения, распространения информации о раке шейки матки через СМИ, как раньше рассказывали о ВИЧ. Была реклама, которая учила: «Боитесь ВИЧ — пользуйтесь презервативом!» Точно также будет актуально утверждение: «Боитесь рака шейки матки — используйте вакцинацию!» Для женщин, уже имеющих дисплазию шейки матки, необходима информация о вакцинации ее детей. Человек, который сам столкнулся с этой проблемой, быстрее проведет профилактику своим детям. Но гинекологи старшего поколения сами против вакцинации, так как это новые методы, за которыми они часто не успевают и поэтому работают «по старинке». Такую проблему может решить социальная реклама.

Ю. В. Савочкина:

— В процессе снижения смертности от рака шейки матки чрезвычайно важна мотивация населения. Необходимо заставить женщин ходить к гинекологу. Часто последний визит женщины к гинекологу бывает после родов, а потом 10 лет она не посещает никаких специалистов. Формировать потребность женщины посещать гинеколога может врач общей практики.

С. А. Красный:

— Сегодня рак шейки матки — очень серьезная проблема, хотя мы о нем и много знаем. Существуют способы профилактики, разработано несколько программ скрининга, все это нужно использовать. Необходимо снизить как уровень заболеваемости, так и смертности. Поэтому призываю всех сконцентрировать свои силы для достижения этих целей.

Подготовила М. Елистратова.

 

 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси