Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Организационные аспекты оказания паллиативной медицинской помощи пациентам с онкологической патологией

Представлены актуальные аспекты организации оказания паллиативной медицинской помощи пациентам с онкологической патологией. Подчеркивается разнообразие моделей ее оказания взрослому населению. Акцент сделан на выборе модели развития паллиативной медицинской помощи взрослому населению в каждой стране с учетом особенностей систем здравоохранения и необходимости дальнейшего совершенствования данного вида помощи в республике. Представленная информация является крайне необходимой в практической работе врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-онкологов.

Одними из важнейших приоритетов социальной политики нашего государства являются забота о здоровье людей, повышение качества и доступности медицинского обслуживания населения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) констатирует, что в настоящее время рак является наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности. Ежегодно в Европе умирают 7,3 млн человек, в том числе около 1,6 млн от злокачественных новообразований [1—3].

О глобальности современной проблемы злокачественных новообразований свидетельствуют экспертные оценки, обобщения и прогнозы ВОЗ и Международного агентства по исследованию рака. Согласно прогнозам, к 2020 г. число новых случаев заболевания раком достигнет 16 млн в год, случаев смерти — 10 млн [4].

Значительная часть этого увеличения в абсолютном выражении обусловлена старением населения — явлением, получившим название «демографический переход». Пожилые люди в европейских странах составляют около 15— 25% в структуре общей численности населения. По прогнозам ВОЗ, к 2050 г. число пожилых может увеличиться в два раза. Республика Беларусь не стала исключением, и все связанные с онкологической заболеваемостью и смертностью проблемы развитых стран непосредственно касаются населения нашей страны [2, 4].

Процесс старения населения способствует изменению картины заболеваемости и смертности. Хронические болезни характеризуются разнообразными физическими и психологическими расстройствами и нередко влекут социальные проблемы.
Несмотря на наметившуюся в последние годы в Республике Беларусь тенденцию к совершенствованию первичной и специализированной медицинской помощи, формированию фундаментальной базы высокотехнологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов, проблемы организации оказания паллиативной медицинской помощи (ПалМП) инкурабельным пациентам как в хосписах, стационарах онкологического и неонкологического профиля, так и в амбулаторно-поликлинических условиях остаются нерешенными.

На современном этапе чрезвычайной проблемой является несоответствие высокого уровня развития медицинской науки, кадрового и материально- технического оснащения организаций здравоохранения низкому качеству медицинской помощи и общего ухода за инкурабельными пациентами с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями.

На основании изучения опыта Европейской ассоциации паллиативной помощи представляется перспективным разработка концептуальной модели развития ПалМП взрослому населению в каждой стране с учетом особенностей систем здравоохранения [5].

В многочисленных исследованиях отмечено, что как в развитых, так и в развивающихся странах многие пациенты с неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни прогрессирующими заболеваниями живут и умирают в неоправданных страданиях, без адекватного лечения боли и других патологических симптомов, зачастую в состоянии постоянного страха и одиночества [1, 6, 7]. Эти страдания можно предотвратить или облегчить с помощью паллиативной медицины. Облегчение страданий — этический долг медицинских работников [8—10].

Министерством здравоохранения Республики Беларусь наряду с традиционными видами оказания медицинской помощи разрабатываются и реализуются принципы оказания паллиативной медицинской помощи как части инновационной политики общественного здравоохранения [11—16].

Основные термины и определения

  • ПалМП — вид медицинской помощи при наличии у пациента неизлечимых, ограничивающих продолжительность жизни заболеваний, требующих применения методов оказания медицинской помощи, направленных на избавление от боли и облегчение других проявлений заболеваний, когда возможности иных методов оказания медицинской помощи исчерпаны, в целях улучшения качества жизни пациента.
  • Медико-социальная помощь — вид медицинской помощи при наличии у пациента хронических заболеваний, требующих постоянного круглосуточного медицинского наблюдения и ухода и не требующих интенсивной медицинской помощи [17].
  • Паллиативная помощь — активная всесторонняя помощь пациентам, страдающим далеко зашедшим прогрессирующим заболеванием, основными задачами которой являются купирование боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем.
  • Паллиативная медицина— раздел медицины, задачами которого является использование методов и достижений современной медицинской науки для проведения лечебных процедур и манипуляций, призванных облегчить состояние пациента, когда возможности радикального лечения уже исчерпаны.
  • Паллиативный подход — применение методов паллиативной медицины в условиях медицинской практики, не специализированной на оказании ПалМП.
  • Общая паллиативная помощь — медицинская помощь, оказываемая медицинскими работниками различных специальностей, имеющими дополнительное последипломное образование по паллиативной медицине.
  • Специализированная паллиативная помощь — медицинская помощь, оказываемая специалистами в области паллиативной медицины в условиях отдельных подразделений (отделения и центры паллиативной помощи, хосписы).
  • Хосписная помощь— паллиативная помощь пациентам с ближайшим неблагоприятным прогнозом в финальном периоде жизни при предполагаемой продолжительности этого периода 1—2 года.
  • Поддерживающее лечение — медицинская помощь, предполагающая уменьшение неблагоприятных эффектов, связанных с основным заболеванием и его лечением, проводимым в рамках клинического протокола.
  • «Помощь выходного дня» — особый вид помощи ближайшему окружению тяжелобольного пациента, который заключается в принятии на себя работниками паллиативной службы обязанностей по уходу за пациентом.

Уровни оказания ПалМП

Оказание ПалМП осуществляется на основании клинических протоколов и методов ее оказания и организуется по следующей иерархической модели:
1-й  уровень оказания ПалМП реализуется в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, медицинскими работниками, имеющими базовый уровень подготовки по ПалМП. Основным методом оказания ПалМП на данном уровне является паллиативный подход.
2-й уровень оказания ПалМП реализуется в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, медицинскими работниками, прошедшими последипломную подготовку по паллиативной медицине. Основным методом оказания ПалМП на данном уровне является общая паллиативная помощь.
3-й уровень оказания ПалМП реализуется в специализированных отделениях организаций, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, центрах ПалМП, хосписах медицинскими работниками, имеющими специализированное последипломное образование. Основным видом ПалМП на данном уровне является специализированная паллиативная помощь.

Образование и подготовка кадров

Подготовка кадров по паллиативной медицине осуществляется на следующих уровнях:
—    базовый — включается в программы подготовки студентов медицинских вузов и колледжей;
—    последипломное образование по паллиа-тивной медицине — включается в программы подготовки врачей общего профиля и специа-листов других профилей;
—    специализированное последипломное образование — включается в программы под-готовки специалистов в области паллиативной медицины.

Учебные программы подготовки кадров по паллиативной медицине разрабатываются и утверждаются в соответствии с законодательством и реализуются в условиях учреждений образования и центров паллиативной помощи. В учебных программах используется мульти- профессиональный подход к обучению, в том числе представителей немедицинских специальностей. Научно-исследовательская деятельность является неотъемлемой частью образовательного процесса. Приветствуется международное сотрудничество в области образования.

Научные исследования в области паллиативной медицины

Объектом научных исследований в области паллиативной медицины являются разработка и утверждение стандартов в организации оказания, клинических исследований и качества ПалМП. Научно-исследовательская деятельность осуществляется на национальном уровне, а также в рамках совместных международных исследовательских проектов. В центре внимания исследований должны быть интересы пациента. Для сбора, анализа и распространения достоверной информации о развитии и качестве ПалМП на республиканском и региональном уровнях создаются базы данных пациентов, нуждающихся в ее оказании [7, 9].

Организационные модели оказания ПалМП пациентам с онкологической патологией

ПалМП пациентам с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания оказывается в хосписах, отделениях, кабинетах ПалМП, в онкологических и других учреждениях здравоохранения по территориальному принципу. В онкологических диспансерах, располагающих канцер-регистрами, содержится вся необходимая информация о пациентах с онкологической патологией, нуждающихся в оказании ПалМП. Для организации преемственности в работе между онкологическими диспансерами, хосписами, кабинетами, отделениями ПалМП, а также учреждениями здравоохранения целесообразна организация кабинетов ПалМП.

Кабинет ПалМП онкологического диспансера создается с целью осуществления преемственности в работе по оказанию ПалМП пациентам с онкологической патологией между онкологическим диспансером и хосписами, отделениями и кабинетами ПалМП, учреждениями здравоохранения в зоне обслуживания онкологического диспансера.
Задачи и функции кабинета:
—    статистический учет и мониторинг пациентов с онкологической патологией, нуждаю-щихся в оказании ПалМП;
—    определение численности контингентов, нуждающихся в оказании ПалМП;
—    оказание организационно-методической помощи хосписам, отделениям и кабинетам ПалМП, учреждениям здравоохранения;
—    осуществление координации и преемственности в работе онкологического диспансера по оказанию ПалМП пациентам с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания, хосписов, отделений и кабинетов паллиативной медицинской помощи, учреждений здравоохранения.

Оптимальным представляется наличие в штате кабинета ПалМП должностей врача-онколога, психолога, средних медицинских работников, прошедших подготовку по паллиативной медицине.

Хоспис— учреждение здравоохранения для оказания ПалМП пациентам с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания и психологической поддержки их родственникам.

Основными задачами и функциями хосписа являются:
—    оказание всех видов ПалМП пациентам: стационар, дневной стационар, стационар на дому (патронажная служба);
—    лечение болевого синдрома у пациентов с использованием протоколов лечения хронического болевого синдрома, симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний;
—    обеспечение сестринского ухода за пациентами;
—    обучение членов семьи правилам ухода за пациентом;
—    оказание психологической помощи пациентам и членам их семей;
—    осуществление преемственности в оказании ПалМП пациентам между учреждениями здравоохранения, социальной защиты, общественными организациями;
—    организационно-методическая работа по учету, объемам оказания ПалМП пациентам в зоне деятельности хосписа.

Медицинский отбор и направление пациентов под опеку хосписа проводятся консилиумом врачей (врачебно-контрольной комиссией) учреждения здравоохранения с обязательным присутствием врача-онколога, под наблюдением которого находится пациент, при согласии последнего или его родственников (опекунов), в соответствии с действующим законодательством.

Отделение ПалМП. Более перспективным и менее затратным является оказание ПалМП населению в форме отделений ПалМП в центральных районных больницах. Создание таких отделений рентабельно по сравнению с самостоятельными хосписами за счет координации их работы с лабораторно-диагностическими, консультативными, финансовыми, хозяйственными и другими подразделениями многопрофильного стационара. Такие отделения имеют реальную возможность привлечения при необходимости врачей-консультантов различных специальностей (хирургов, неврологов, онкологов и др.).

Основными задачами отделения ПалМП являются:

—    ликвидация или уменьшение патологических симптомов и страха смерти у пациентов при максимально возможном сохранении их сознания и интеллектуальных способностей;

—    мультидисциплинарный подход к организации ПалМП пациентам;

—    симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний;

—    проведение паллиативных хирургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия), инвазивных методов обезболивания (проводниковая, перидуральная, эпидуральная, субарахноидальная анестезия), фармакотерапия болевого синдрома и детоксикация, электроимпульсная и лазеротерапия, выполнение блокад, эндолимфатического введения лекарственных средств и других видов лечения;

—    оказание психологической поддержки и организация доступности духовной помощи пациентам;

—    стажировка врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию ПалМП и уходу за пациентами с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания;

—    обучение родственников, осуществляющих уход за пациентами, навыкам ухода [18].

Организация внебольничной ПалМП

У части пациентов с прогрессирующими формами хронических заболеваний и их родственников превалирует желание получать паллиативное лечение по возможности дома.

Направления работы медицинских работников выездных бригад следующие:
—    наблюдение за пациентами, получающими лечение на дому, и пациентами, выписанными из хосписов для амбулаторного наблюдения;
—    выявление пациентов, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиативных хирургических вмешательств, регионарных методов обезболивания и инструментальных методов диагностики и лечения;
—    оказание психологической и моральной поддержки пациентам, страдающим прогрессирующими формами хронических заболеваний, и их родственникам.

Для населения в 100 000 человек необходима одна команда паллиативной помощи на дому. Помощь должна предоставляться круглосуточно и без выходных дней [19, 20]. Основная команда паллиативной помощи на дому состоит из 4 или 5 работающих на полную ставку специалистов — врачей и медицинских сестер, прошедших специальную подготовку, социального работника и административного персонала [20]. Промежуточной формой оказания амбулаторного вида ПалМП является дневной стационар — место кратковременного пребывания транспор-табельных пациентов, страдающих прогрессирующими формами хронических заболеваний, а также их родственников, в котором они получают медицинскую помощь, психологическую, правовую и социальную поддержку [21].

В 2014 г. в соответствии с законом Республики Беларусь «О здравоохранении» ПалМП в Беларуси определена как самостоятельный вид медицинской помощи [17]. Для ее оказания в стране развернута 321 койка, что составляет 41,5 на 1 млн жителей. В 2015 г. 7474 пациента получили ПалМП, что на 17,2% больше по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Созданы условия для дальнейшего формирования и развития системы ПалМП, обеспечивающей качество жизни пациентам, страдающим неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни прогрессирующими заболеваниями: организована работа хосписов и структурных подразделений ПалМП, разработана программа курсов повышения квалификации по ПалМП для врачей и медицинских сестер, разработаны национальные стандарты лечения хронической онкологической боли, на законодательном уровне обеспечен доступ к современным опиоидным лекарственным средствам [22—26].

Контактная информация:
Антоненкова Наталья Николаевна— зам. директора по мед. части.
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.
223040, агр. гор. Лесной, Минский р-н; сл. тел. +375 17 389-95-17. Конфликт интересов отсутствует.

R Е F Е R Е N С Е S
1.    Boyle P., Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann. Oncol. 200S; 16(3): 481—8.
2.    Globocan 2008: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC Cancer Base No S, Version 2.0. Lyon: IARC Press; 2010. 8S p.
3.    Jost L., Roila F. Management of Cancer Pain: ESMO Clinical Recommendations. ESMO; 2008.
4.    A report on the health situation in Europe. 2009 g. Geneva: World Health Organization. 2010; 20S s. (in Russian)
5.    Doyle D., Hanks G., Cherny N., Calman K., eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed. Oxford University Press; 2004.
6.    Novikov G. A., Chissov V. I., ed. Palliative Care to Cancer Patients. M.: OOD «Medicine for Quality of Life»; 2006. 192 s. (in Russian)
7.    White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: Part 2. Recommendations from the European Association for Palliative Care. Eur. J. Palliative Care. 2010; 17(1): 22—33.
8.    Martin-Moreno J. M., Harris M., Gorgojo L., et al. Palliative Care in the European Union. Policy Department: Economic and Scientific Policy. 2008. 86 p. Available at: http: // www.klicek.org.
9.    Bruera E., ed. Textbook of Palliative Medicine. Edward Arnold Publishers Ltd.; 2006. 32S p.
10.    White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: Part 1. Recommendations from the European Association for Palliative Care. Eur. J. Palliative Care. 2009; 16(6): 278—89.
11.    Action Plan on the implementation of resolution of the Republican scientific-practical conference «Modern Trends in the Provision of Palliative Care for Patients with Cancer Pathology». Minsk; 2011. 3 s. (in Russian)
12.    Order of the RB MPH № 232 of 26.03.2008 On approval of forms of the primary documentation for hospice. Minsk; 2008. (in Russian)
13.    Order of the RB MPH № 720 of 09.07.2010 On approval of exemplary standards of medical staff and other hospice workers. Minsk; 2010. (in Russian)
14.    Order of the RB MPH №1318 of 10.12.2010 On approval of the clinical protocol «Pharmacotherapy of chronic pain in patients with cancer pathology». Minsk; 2010. (in Russian)
15.    Order of the RB MPH № 1092 of 10.11. 2011 On the organization of the provision of palliative care to adult population of the Republic of Belarus». Minsk; 2011. (in Russian)
16.    Order of the RB MPH № 72-A of 30.03.2012 The Establishment of Working Groups. Minsk; 2012. (in Russian)
17.    Decret of the Republic of Belarus № 164-3 of 16.06.2014 «Healthcare». National Registry of the RB Legal Acts. 2S.06.2014 № 2J2 162. (in Russian)
18.    Ekkert N. V. Guidelines on the Organization of Palliative Care 2008. Available at: http://rudoctor.net/medicine2009/bz-gw/med-qmpur/pg-2.htm.
19.    Jaspers B., Schindler T. Stand der Palliativmedizin und Hospizarbeit in Deutschland und im Vergleichzuaus- gewahltenStaaten (Belgien, Frankreich, Groвbritannien, Niederlande, Norwegen, LLsterreich, Polen, Schweden, Schweiz, Spanien). Berlin: Enquete-Kommission des Bundestages. «Ethik und Recht der modemen Medizin»; 200S.
20.    Nemeth C., Rottenhofer I. Abgestufte Hospiz und Palliativversorgung in Osterreich. Wien: Osterreichisches Bundesinstitut fur Gesundheitswesen; 2004.
21.    National Institute for Health and Clinical Excellence. Improving Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer. The manual. 2004. Available at: http:/ www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/csgspmanual.pdf.
22.    Pinevich D. L., Sukonko O. G., Antonenkova N. N., Mychko O. V. Palliative medical care for cancer patients in the Republic of Belarus. Abstr. Of the IV Congress of Belarus Oncologists. Minsk; 2011. (in Russian)
23.    Pinevich D. L., Sukonko O. G, Antonenkova N. N., et al. Palliative care for patients with cancer pathology in the Republic of Belarus: state and prospects for development. Zdravookhranenie. 2012; 3: 30—6. (in Russian)
24.    Antonenkova N. N., Yakimovich G. V., Chernykh I. D., et al. Status of palliative care for patients with cancer pathology in the terminal stage of the disease in the Republic of Belarus (the analysis of the Belarusian Cancer Registry data). Onkolog. zhurn. 2012; 3(23): SS—62. (in Russian)
25.    Antonenkova N. N. The organizational structure, types and amounts of palliative care for patients with cancer pathology in Belarus. Onkolog. zhurn. 2013; 3(7): 9—20. (in Russian)
26.    Antonenkova N. N., Yakimovich G. V., Chernykh I. D. i dr. The need and prospects for the development of palliative care for patients with cancer pathology. Onkolog. zhurn. 2014; 8(1): 40—S. (in Russian)
Поступила 24.08.16.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси