Хирургическое лечение раннего рака шейки матки

Представлен обзор литературы по хирургическому лечению пациенток с ранним раком шейки матки. Приведена историческая справка, современные классификации радикальных гистерэктомий. Отражены новые направления оперативного лечения данной категории женщин.

Система стадирования рака шейки матки (РШМ) впервые была инициирована Международной федерацией акушеров-гинекологов в 1979 г. (последний пересмотр — в 2009 г.). После введения данной системы РШМ был разделен на 2 категории: ранний и местнораспространенный. К раннему РШМ относят 1а1, 1а2, а также Ib1 и II—1 (опухоль менее 4 см в диаметре) стадии. Стандартный вариант лечения пациенток с ранним РШМ в большинстве случаев предполагает хирургический метод, со стадиями Ib2—IIa2 (опухоль более 4 см в диаметре) — химиолучевую терапию.

Традиционной операцией при раннем РШМ является радикальная гистерэктомия. Разработка и внедрение данной операции принадлежат австрийскому врачу-гинекологу Е. Wertheim [1]. В монографии, вышедшей в 1912 г., он описал 500 расширенных гистерэктомий. Статистический анализ результатов доказал эффективность предложенной им операции, которая затем служила моделью для всех более поздних модификаций данного вмешательства.

Так, Е. Wertheim удалял только увеличенные лимфоузлы и к тому же не систематически, а эпизодически. Он полагал, что если метастазами поражены доступные во время операции регионарные лимфоузлы, то недостижимые лимфоузлы также вовлечены в опухолевый процесс, поэтому диссекция подозрительных лимфоузлов имела скорее прогностическое, а не терапевтическое значение [2]. Для увеличения эффективности хирургического вмешательства американский хирург J. Meigs, разочарованный результатами лучевой терапии РШМ, в 1944 г. возобновил интерес к радикальной гистерэктомии и дополнил ее тщательной систематической тазовой лимфаденэктомией [3]. Японский хирург H. Okabayashi в 1921 г. модифицировал предложенную Е. Wertheim операцию за счет применения расширенной резекции параметриев [4]. Для этого он скелетировал мочеточник до впадения в мочевой пузырь и тщательно отделял его от латеральной поверхности шейки матки и влагалища.

Дальнейшая популяризация данной операции наряду с совершенствованием хирургической техники привели к тому, что в настоящее время она является золотым стандартом оперативного лечения раннего РШМ. В зависимости от подготовки хирургов и аппаратного обеспечения в различных клиниках радикальная гистерэктомия выполняется из абдоминального, вагинального, лапароскопически-ассистированного, лапароскопического доступов и с использованием робототехники [5—10].

Учитывая важное прогностическое значение состояния тазовых лимфатических узлов, лимфаденэктомия выполняется тщательно с удалением максимально возможного их числа. Показано, что если число удаленных лимфоузлов не превышает 20, то частота метастазирования составляет 10,5%, в то время как при удалении 50 лимфоузлов частота метастатического поражения достигает 27%. В настоящее время лимфаденэктомия считается удовлетворительной, когда минимально удаляется 20 лимфатических узлов (в среднем 23—28).

Наиболее частыми осложнениями радикальной гистерэктомии являются урологические, среди которых главное — дисфункция мочевого пузыря, которая обусловлена хирургической травмой его системы иннервации во время параметриальной и паравагинальной диссекции [11—13]. Хроническая гипотония и атония встречаются примерно у 3—5% пациенток и в большинстве случаев купируются длительной катетеризацией мочевого пузыря [2]. Радикальная гистерэктомия может также осложниться стрессовым недержанием мочи, особенно при дополнительном применении лучевой терапии [14].

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения радикальной гистерэктомии включают кровопотерю (в среднем 0,8 л), мочеточниково-влагалищные свищи (1—2%), пузырно-влагалищные свищи (около 1 %), тромбоэмболию (1—2%), непроходимость (1—2%), а также тромбозы глубоких вен, пневмонии, воспаление клетчатки в тазу, инфекции мочевыводящих путей и раневые инфекции (25— 50%) [12]. Послеоперационный период также может осложниться формированием лимфокист и лимфедемой нижних конечностей, риск возникновения которых зависит от обширности тазовой лимфодиссекции [2, 15]. Редко отмечаются запоры и кишечная непроходимость. Риск осложнений увеличивается у пациенток, которым проводится до или послеоперационное облучение.

ЛИТЕРАТУРА

I. Wertheim Е. // Am. J. Obstet. Dis. Women Child.— 1912.— Vol. 66.— P. 169—232.
P. Monk B. J., Tewari K. S. Клинич. онкогинекология / Под ред. Ф. Дж. Дисаи, У. Т. Крисмана; пер с англ. / Под ред. Е. Г. Новиковой.— М., 2011.— T. 1.— C. 143—228.
3. Meigs J. V. // Surg. Gynecol. Obstet.—1944.— Vol. 78.— P. 195—198.
4. Okabayashi H. // Surg. Gynecol. Obstet.— 1921.— Vol. 33.— P. 335—341.
5. Ramirez P. T., Soliman P. T., Schmeler K. M., et al. // Gynecol. Oncol.— 2008.— Vol. 110.— P. 21—24.
6. Obermair A., Gebski V., Frumovitz M., et al. // J. Minim. Invasive Gynecol.— 2008.— Vol. 15.— P. 584.
7. Cantrell L. A., MendivilA., Gehrig P. A., et al. // Gynecol. Oncol.— 2010.— Vol. 117.— P. 260—265.
8. Naik R., Jackson K. S., Lopes A., et al. // BJOG.— 2010.— Vol. 117.— P. 746.
9. Kruijdenberg C. B., van den Einden L. C., Hendriks J. C., et al. // Gynecol. Oncol.— 2011.— Vol. 120.— P. 334.
10. Geetha P., Nair M. K. // J. Minim. Access. Surg. — 2012.— Vol. 8.— P. 67—73.
II.  Zullo M. A., Manci N., Angioli R., et al. //Crit. Rev. Oncol. Hematol.— 2003.— Vol. 48.— P. 287.
12. Chuang F.-C, Kuol H.-Ch. // Incont. Pelvic Floor Dysfunct.— 2007.— Vol. 1.— P. 77—80.
13. Brooks R. A., Wright J. D, Powell M. A., et al. // Gynecol. Oncol.— 2009.— Vol. 114.— P. 75.
14. Ralph G., Tamussino K., Lichtenegger W. // Arch. Gynecol. Obstet.— 1990.— Vol. 248.— P. 61.
15. Manchana T., Sirisabya N., Lertkhachonsuk R., et al. // J. Med. Assoc. Thai.— 2009.— Vol. 92.— P. 451—456.
16. Mota F., Vergote I., Trimbos J. B., et al. //Int. J. Gynecol. Cancer.— 2008.— Vol. 18.— P. 1128—1136.
17. Piver M. S., Rutledge F., Smith J. P. // Obstet. Gynecol.— 1977.— Vol. 44.— P. 265—272.
18. Querleu D., Morrow C. P. // Lancet Oncol.— 2008.— Vol. 9.— P. 297—303.
19. [Электронный ресурс].— Режим доступа: http:// www.esgo.org/Education/Pages/Algorithms.aspx.
20. Kim J. H. // Asian Society of Gynecologyc Oncology// 1-st International Workshop on Gynecologic Oncology, 2009.
21. Kobayashi T. Abdominal Radical Hysterectomy with Pelvic Lymphadenectomy for Cancer of the Cervix.— Tokyo, 1961.
22. Yabuki Y., Asamoto A., Hoshiba T., et al. // Gynecol. Oncol.— 1996.— Vol. 62.— P. 370—378.
23. Sakuragi N., Todo I., Kudo M., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer.— 2005.— Vol. 15.— P. 389—397.
24. Fujii S., Tanancura K., Matsumura M., et al. // Gynecol. Oncol.— 2007.— Vol. 104.— P. 186—191.
25. Dekroon C. D., Gaarenstroom K. N., van Poelgeest M. I., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer.— 2010.— Vol. 20.— P. 39—41.
26. Trimbos J. B., Maas C. P., Deruiter M. C., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer.— 2001.— Vol. 11.— P. 180—186.
27. Raspagliesi F., Ditto A., Fontanelli R., et al. // Gynecol. Oncol.— 2004.— Vol. 93.— P. 307—314.
28. Rob L., Halaska M., Robova H. // Lancet Oncol.—2010.    —    Vol. 11.— P. 292—301.
29. Frumovitz M., Ramirez P. T., Levenback C. F. // Gynecol. Oncol.— 2008.— Vol. 110.— P. 17—20.
30. Robison K., Holman L. L., Moore R. G. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.— 2011.— Vol. 23.— P. 8.
31. Cormier B., Diaz J. P., Shih K., et al. // Gynecol. Oncol.— 2011.— Vol. 122.— P. 275.
32. Bats A. S., Mathevet P., Buenerd A., et al. //Ann. Surg. Oncol.— 2013.— Vol. 20.— P. 413—422.
33. Cibula D., Abu-Rustum N. R., Dusek L., et al. // Gynecol. Oncol.— 2012.— Vol. 127.— P. 462—466.
34. Rob L., Skapa P., Robova H. // Lancet Oncol.—2011.    —    Vol. 12.— P. 192—200.
35. Антипов В. А., Новикова Е. Г., Балахонцева О. C. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.— 2009.— Т. 20, № 2.— C. 58—59.
36. Kyrgiou M., Koliopoulos G., Martin-Hirsch P., et al. // Lancet.— 2006.— Vol. 367.— P. 489—498.
37. Nyirjesy I. Conization of Cervix. Medscape Reference. (Drugs, Diseases and Produres, 2012).
38. Dargent D., Burn J. L., Roy M., Remi I. // Gynecol. Oncol.— 1994.— Vol. 52.— P. 105.
39. Aby-Rustum N. R. // Textbook of Gynaecological Oncology.— Gunes Publishing, 2012.
40. Chuang L.. T, Lerner D. L., Liu C. S., et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2008.— Vol. 15.— P. 767—770.
41. Smith J. R., Boyle D. C., Corless D. J., et al. // Br. J. Obstet. Gynecol.— 1997.— Vol. 104.— P. 1196—1200.
42.Ungar L., Smith J. R., Palfalvi L., et al. // Obstet. Gynecol.— 2006.— Vol. 108.— P. 811—814.
43. Cibula D., Slama J., Fischerova D. //Gynecol. Oncol.— 2008.— Vol. 111.— P. 111—115.
44. Olawaiye A., Del Carmen M., Tambouret R., et al. // Gynecol. Oncol.— 2009.— Vol. 112.— P. 506—510.
45. Abu-Rustum N. R., Sonoda Y. // J. Natl. Compr. Canc. Netw.— 2010.— Vol. 8.— P. 1435—1438.
46. Leblanc E., Narducci F., Ferron G., et al. // Gynecol. Oncol.— 2009.— Vol. 114.— P. 32—36.
47. Schneider A., Erdemoglu E., Chiantera V., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer.— 2012.— Vol. 22.— P. 659—666.
48. Gupta S., Nandom P., Batra P. // Abstr. of Int. Congr. on Oncological Perspectives of Fertility Preservation.— Berlin, 2013.— Abstract A-3.
49. Hoekman Е. J., Broeders E. A., Hilders C. J. // Ibid.— Abstract A-4.
50. Gross E., Champetier C., Pointreau Y., et al. // Cancer Radiother.— 2010.— Vol. 14.— P. 373—375.
51. Feeney D. D., Moore D. H., Look K. Y. // Gynecol. Oncol.— 1995.— Vol. 56.— P. 3—7.

Поступила 28.02.14.

Адрес для корреспонденции:
Матылевич Ольга Павловна.
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

223040, Минский р-н, а/г Лесной;
сл. тел (8-017) 26S-38-80.

Ключевые слова: ,
Автор(ы): Матылевич О. П., Мавричев С. А.
Медучреждение: РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова Минздрава Республики Беларусь