Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Диссеминированные поражения легких у онкологических пациентов. Алгоритмы обследования и выбор тактики лечения

Диссеминированные поражения легких — группа расстройств, включающая более 100 заболеваний. Несмотря на большое число проведенных исследований, остается дискутабельным вопрос о роли КТ, ПЭТ-КТ, трансторакальной, трансбронхиальной и видеоторакоскопической биопсии легкого в диагностике диссеминированных поражений легких. Рассматривается вопрос о современных возможностях комплексной диагностики диссеминированных поражений легких у онкологических пациентов.

Основополагающим принципом при выборе тактики лечения пациента со злокачественной опухолью является точная информация о стадии заболевания и гистологической структуре опухоли. При этом многие вопросы в онкопульмонологии до сих пор остаются нерешенными. Так, например, нет принципиального решения проблемы уточняющей диагностики при выявлении у онкологических пациентов диссеминированных поражений легких (ДПЛ).

На наш взгляд, странными являются рекомендации руководства Европейского и Американского обществ онкологов (ESMO, ASCO), American Cancer Society (ACS), American College of Chest Physicians (ACCP), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF), которые при выявлении у онкологического пациента множественных очагов в легких по данным компьютерной томографии (КТ) предлагают расценивать их как отдаленные метастазы и воздержаться от дальнейших методов визуализации. Проведение биопсии рекомендуется только при наличии одиночного очага [1—3]. И это при том, что ДПЛ составляют до 20% от заболеваний органов дыхания и могут встречаться более чем при 100 различных заболеваниях неопухолевого генеза [4].

Даже при наличии очевидных признаков метастатического поражения легких у онкобольных это не может быть свидетельством того, что поражение явилось следствием выявленной или ранее леченой опухоли. Нельзя исключать вероятность наличия у пациента метастазов другой, еще не выявленной опухоли.

В базе данных PubMed и Cochrane Library по поисковым запросам «multiple pulmonary nodules», «interstitial lung disease», «diffuse parenchymal lung disease», «disseminated lung lesion», «metastatic lung disease» исследования, касающиеся эффективности различных методов диагностики этих поражений у онкологических пациентов, не найдены.

Исходя из этого, можно сделать заключение, что уровень доказательности рекомендаций в указанных руководствах, по мнению экспертов, — 4с [5].

Существуют исследования эффективности КТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) при одиночных очагах в легких, которые легли в основу многих руководств по онкологии, в том числе для диагностики множественных поражений легких [6—9]. Специфичность этих методов остается достаточно низкой (до 60%) и абсолютно непонятно, на каком основании увеличение количества очагов при наличии первичной опухоли является поводом для постановки пациенту IV стадии заболевания и отказа от возможного радикального лечения.

В эпоху доказательной медицины непозволительно, чтобы судьба таких пациентов зависела только от решения рентгенолога, в то время как золотым стандартом в онкологии до сих пор является морфологическая верификация диагноза. Поэтому у онкологических пациентов адекватная биопсия легкого с диссеминатами должна стать неотъемлемой частью диагностического процесса.

Несколько лучше обстоит дело при интерстициальных заболеваниях легких (ИЗЛ). Так, в руководстве Британского торакального общества (BTS) выделяется группа болезней, при которых отмечается высокая диагностическая эффективность КТ высокого разрешения (КТВР). Для остальных пациентов, если по данным КТВР не удается установить диагноз, рекомендуется следующая последовательность верификации: трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ) с бронхиальным лаважем или трансбронхиальная ультразвуковая биопсия легкого (EBUS), при неэффективности — трансторакальная биопсия легкого (ТТБЛ). При неэффективности ТТБЛ — хирургическая биопсия легких [10].

Уточнению диагностической значимости приведенного алгоритма верификации диагноза в отношении онкологических пациентов, а также современным возможностям его улучшения посвящен настоящий обзор.

Терминология и классификация

Под термином ДПЛ условно объединены болезни и синдромы, общим для которых служат рентгенологические признаки диссеминированного поражения паренхимы [4].

К синдрому очаговой диссеминации относят поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента. Поражение обоих легких называют диффузной диссеминацией. По величине очагов различают 4 типа высыпаний: милиарные (размеры очагов до 2 мм), мелкоочаговые (2—4 мм), среднеочаговые (4—8 мм), крупноочаговые (9—12 мм) [11].

Для практического использования удобна классификация, предложенная М. М. Ильковичем и соавт., шгласно которой ДПЛ делятся на 3 группы: диссеминации опухолевой природы, ИЗЛ и болезни накопления [4]. ИЗЛ и болезни накопления объединяют в диссеминации неопухолевой (доброкачественной) природы.

В настоящее время нет однозначного мнения относительно стандарта диагностики ДПЛ. Традиционно применяются КТ, ПЭТ-КТ, биопсия и др. Ниже рассмотрим преимущества и недостатки каждого из данных методов.

Клинико-рентгенологические методы

Компьютерная томография. Спиральная КТ является предпочтительным начальным диагностическим тестом после выявления ДПЛ при проведении обычной рентгенографии грудной клетки [12, 13]. Ее цель состоит в определении количества, размеров и расположения обнаруженных узелков.

При применении мультиспиральной КТ (МСКТ) выявляется до 40% больше узелков, чем при стандартной КТ, с меньшим количеством ложноотрицательных результатов [14—17]. Использование КТВР облегчает дифференцировку малых паренхиматозных легочных узелков от легочных сосудов, которые имитируют образования в поперечном сечении [18].

До недавнего времени основными характеристиками при ДПЛ были размер отдельного легочного узелка и наличие либо отсутствие первичной злокачественной опухоли. До сих пор распространен следующий подход при множественных солидных очагах в легких: у пациентов с наличием известной злокачественной первичной опухоли множественные легочные очаги более 5 мм в диаметре, более вероятно, имеют злокачественную природу, чем доброкачественную [7]. У пациентов без известной первичной злокачественной опухоли следующие критерии помогают дифференцировать метастатические узелки от доброкачественных. Множественные легочные узелки диаметром 1 см и более или обнаруженные при обычной рентгенографии грудной клетки, более вероятно, являются метастазами солидной опухоли [7, 8]. Множественные легочные узлы менее 5 мм в диаметре вблизи висцеральной плевры или междолевой щели и обнаруженные случайно имеют доброкачественную природу (гранулемы, рубцы или внутрилегочные лимфатические узлы) [7—9].

В 2005 г. Флейшнеровское общество опубликовало принципы динамического наблюдения солидных легочных узелков, а в 2013 г. — методические рекомендации по частично солидным [6, 19].

Характеристика множественных очагов с помощью КТ является такой же, как при одиночных очагах в легких (размер, плотность, характер края и т. д.). После определения характеристик легочных узелков информацию следует рассматривать в контексте анамнеза и данных обследования.

Флейшнеровское общество предложило принципы диагностики при множественных субсолидных легочных узлах [19, 20]. При множественных узлах по типу матового стекла 5 мм и менее в диаметре предлагается КТ-контроль через 2 и 4 года. Вероятность злокачественного характера любого из узелков считается низкой. При множественном очаговом поражении по типу матового стекла с размерами некоторых более 5 мм, но без доминирующего очага, рекомендуется КТ-контроль через 3 мес (у 20— 40% обследованных эти очаги исчезают). Если изменения не выявлены, назначается ежегодное динамическое наблюдение в сроки от 2 до 4 лет при стабильной рентгенологической картине. Если обнаружен рост одного или нескольких узелков, дополнительно показана ПЭТ-КТ и в случае необходимости — биопсия.

В руководстве BTS со ссылкой на исследование L. Grenier и соавт. указано, что по клиническим данным и КТВР можно поставить правильный диагноз у 61—80% пациентов с ИЗЛ. Однако, как отмечают сами авторы, исследуемая популяция не включала ряд групп пациентов — онкологических, инфекционных и др. [10].

Согласно приведенным выше рекомендациям, судьба онкологических пациентов с ДПЛ зависит от квалификации и интуиции рентгенолога. Причем при наличии очагов более 5 мм в диаметре пациент полностью лишается шанса на радикальное лечение. В лучшем случае будет проведена химиотерапия. Рекомендации не учитывают регионы с распространением гранулематозов и инфекционных заболеваний, проявляющихся как ДПЛ, а это не менее 3/4 населения планеты. Согласно рекомендациям, при очагах менее 5 мм пациенту показано динамическое наблюдение. Однако это не исключает метастатическое поражение или туберкулез, что может задержать специальное лечение или свести на нет результаты удаления первичной опухоли.

Таким образом, КТ не должна быть самостоятельным методом верификации диагноза при ДПЛ, а лишь определять круг вероятных заболеваний. Ее роль заключается в первичном выявлении патологии, уточнении локализации и распространенности процесса, определении вида и места проведения биопсии, изучении динамики в легких под влиянием лечения.

Позитронно-эмиссионная томография. При очагах диаметром более 10 мм показана ПЭТ-КТ [19]. Во всех остальных случаях ее ценность ограничена высоким процентом ложных результатов. Она обладает низкой специфичностью — воспалительные и гранулематозные поражения могут дать положительный результат [21].

Ложноположительные результаты возникают при метаболически активных инфекционных или воспалительных процессах, которые могут привести к серьезным накоплениям ФДГ (ревматоидные узелки, туберкулез, грибковые гранулемы, пневмонии, эмпиема, повреждения легких токсичными препаратами и саркоидоз, лучевой пневмонит) [22, 23]. В странах, где туберкулез или грибковые инфекции являются эндемичными, ПЭТ имеет более низкую специфичность в диагностике злокачественных легочных очагов [24].

Ложные отрицательные результаты встречаются реже и, как правило, происходят при следующих условиях [25]:
1)    опухоли с медленным ростом и с низким метаболизмом (аденокарцинома, карциноид, метастазы рака почки, пищевода и др.) [26—29];
2)    опухоли менее 7 мм в диаметре могут быть не обнаружены, поскольку количество поглощения ФДГ ниже, чем фиксирует ПЭТ-сканер [30].
3)    гипергликемия (повышенный уровень глюкозы в сыворотке крови) уменьшает внутриклеточное поглощение ФДГ [31].

Таким образом, ПЭТ-КТ на данном этапе развития имеет ограничения в дифференциальной диагностике ДПЛ у онкологических пациентов. Поэтому в настоящее время альтернативы морфологической верификации диагноза нет.

Биопсия легкого

В связи с отсутствием работ по диагностике ДПЛ у онкологических пациентов рассмотрим эффективность различных видов биопсий при ИЗЛ и одиночных узловых образованиях.

Трансторакальная игловая биопсия легкого (ТТИБЛ). ТТИБЛ легкого в последние годы все реже применяется в дифференциальной диагностике ИЗЛ [32, 33]. Большинство авторов отмечают ее низкую информативность при этой патологии, не превышающую 20% в связи с небольшим количеством получаемого материала [34]. В 14—30% наблюдений пункции осложняются кровотечением, в 35—40% случаев — пневмотораксом, особенно у пациентов пожилого возраста, при наличии эмфиземы и при расположении очагов в глубине легкого [35—37]. Предприняты попытки повысить диагностическую значимость и безопасность трансторакальной биопсии, выполняя ее под контролем ультразвукового исследования или КТ [33], однако до последнего времени интерес к этим методикам был невелик.

В исследовании M. Sekiya и соавт., включавшем 144 пациента с ИЗЛ и ХОБЛ, которым была выполнена ТТИБЛ субплевральных поражений легких под УЗ-контролем, установить окончательный диагноз удалось у 74,3% [38].

Однако в последние годы появились сообщения о высокой эффективности ТТИБЛ под КТ-контролем при солитарных узловых образованиях. Так, в исследовании A. Galluzzo и соавт. ТТИБЛ под КТ-контролем проводилась у 25 пациентов с подозрением на метастатическое поражение легкого. Средний размер очагов был 4,2 [1—17] см. Морфологическая верификация диагноза получена в 87% случаев. Пневмоторакс развился у 5,7% пациентов [39].

В ретроспективном исследовании J. Takeshita и соавт. проанализированы результаты 750 ТТИБЛ под КТ-контролем. Диагностическая эффективность составила 92,9%.

Пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости, развился в 7% случаев. Факторами риска пневмоторакса явились: возраст более 73 лет, эмфизема, доброкачественные поражения легких, проведение пункции со стороны спины, расположение очага в 1,5 см и более от плевры [40].

В исследовании D. Yaffe и соавт. ТТИБЛ под КТ-контролем выполнена у 181 пациента. Диаг-ностическая точность составила 93,6%. Как отмечают авторы, средний размер образования составил 24,0±14,9 мм. Осложнения (пневмоторакс) развились в 26,5% случаев, из которых 77,8% разрешились спонтанно, в 20,0% — потребовалось выполнение плевральной пункции с аспирацией воздуха и в 2,2% — дренирования плевральной полости. Внутрилегочная гематома наблюдалась у 3,9%, кровохарканье — у 6,0% пациентов без клинического значения [41].

Аналогичные результаты получены в исследовании N. Rotolo и соавт. при сравнении различных типов ТТИБЛ под КТ-контролем. Диагностическая точность составила 94—96%. Однако, как и в исследовании D. Yaffe и соавт., средний размер пунктируемых образований составил 20,0±6,5 мм [42].

В ретроспективном исследовании A. Moreland и соавт., включавшем 2337 пациентов, пневмоторакс развился у 23,2%, у 8% потребовалось дренирование плевральной полости (у 2,9% более 3 сут) [43].

Таким образом, ТТИБЛ имеет следующие недостатки, ограничивающие ее применение у онкологических пациентов: малое количество получаемого биопсийного материала; высокая вероятность низкой информативности биопта- та (материал из некротической части очага или периферии опухоли, представленной параканкрозным воспалением).

Частота осложнений сравнима с хирургическими методами биопсии. Низкая диагностическая эффективность при очагах диаметром менее 1 см, которые представляют основную массу пациентов с ДПЛ.

Бронхологические методы диагностики. ТББЛ выполняется в процессе фибробронхо- скопии с помощью биопсийных щипцов через канал бронхоскопа. Она является процедурой выбора, когда ИЗЛ имеет центролобулярную локализацию и диагноз может быть установлен на основании маленьких образцов ткани легкого [10]. Примеры таких заболеваний включают саркоидоз, аллергический пневмонит, эозино- фильную пневмонию, альвеолярный протеиноз и инфекции [10, 44, 45].

ТББЛ — безопасная, минимально инвазив- ная процедура со смертностью менее 0,05% [10, 46]. Пневмоторакс развивается у 0,7—2,0% пациентов, хотя есть сообщения о 10%, менее половины случаев требуют дренирования плевральной полости [10, 46, 47]. Кровотечение (более 50 мл) встречается в 1—4% случаев [10].

Другим методом бронхологической диагностики является бронхоальвеолярный лаваж, позволяющий получить материал для цитологического, иммуноцитохимического и биохимического исследований [48]. S. Yamamoto и соавт. считают, что диагностическая ценность бронхоальвео- лярного лаважа при некоторых заболеваниях (бронхиолоальвеолярный рак, идиопатический гемосидероз легких, альвеолярный протеиноз легких) достаточно высока и сопоставима с информативностью открытой биопсии легких [48].

Несмотря на широкое распространение в клинической практике ТББЛ, ее диагностическая ценность составляет всего 41—60% [33, 49].

По данным Н. В. Путова и соавт., при идиопатическом фиброзирующем альвеолите с помощью чрезбронхиальной биопсии легкого только в 50% наблюдений удается получить информативный патологический материал [34]. М. Ohmichi на основании анализа результатов 655 чрезбронхиальных биопсий легкого у больных с саркоидозом отмечает зависимость информативности исследования от стадии заболевания [50]. Так, при 0 стадии саркоидоза специфические гранулемы обнаружены лишь у 43% обследуемых, а при I стадии — у 84%.

В последние годы в диагностике ДПЛ набирает популярность эндобронхиальная ультразвуковая игольная биопсия (EBUS-TBNA). Она проводится для оценки увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Бронхоскоп для EBUS отличается от стандартного, используемого для TBLB, но во время общего наркоза можно выполнять EBUS-TBNA и TBLB одновременно в течение одной процедуры [51]. Диагностическая ценность EBUS-TBNA составляет 90—96%.

Другие исследователи также отмечают высокую диагностическую эффективность EBUS- TBNA (84,0—94,1%) при саркоидозе и туберкулезе [52—55]. Однако она, как правило, связана с биопсией лимфатических узлов, расположенных перибронхиально или паратрахеально, а не образований в паренхиме легкого.

В связи с этим заслуживает внимания исследование Н. E. Dincer и соавт., выполнивших у 16 пациентов EBUS-TBNA очаговых образований легких, не прилежащих к проводящим дыхательным путям и пищеводу. Диагноз установлен у 93,8% пациентов. Средний размер очагов в легком составил 22,5 мм (11—45 мм), среднее расстояние от дыхательных путей или пищевода — 19 мм (5—30 мм) [56].

N. Lee и соавт. показали, что применение тонких фибробронхоскопов позволяет глубже продвинуться по воздухоносным путям и повысить эффективность трансбронхиальной биопсии периферических образований [49].

Таким образом, несмотря на перспективность EBUS-TBNA, она имеет ограниченные показания, так как поражение перибронхиаль- ных узлов и паренхимы легких может иметь различную природу (например, рак легкого на фоне фиброзирующего альвеолита). Другие недостатки такой биопсии — малый объем материала (игольная биопсия при EBUS), что затрудняет интерпретацию полученных данных, особенно на стадии пневмофиброза, зависимость от диаметра проводящих дыхательных путей и диаметра бронхоскопа, биопсия только перибронхиально расположенных образований. Все это ограничивает применение бронхологических методик при ДПЛ у онкологических пациентов.

Видеоассистированная торакоскопия (ВАТС)

Традиционно ВАТС проводится под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов. Однако, как показывают последние исследования, адекватная анальгезия может быть достигнута применением местной анестезии, которая позволяет избежать потенциальных побочных эффектов, связанных с наркозом и селективной вентиляцией легкого. Используется локальная инфильтрация места инцизии анестетиком, блокада передней зубчатой мышцы или межреберных нервов, паравертебральная блокада (ПВБ), грудная эпидуральная анальгезия и их комбинации [57, 58].

Имеются данные об эффективности использования ларингеальной маски при проведении наркоза для ВАТС [59].

Основные преимущества неинтубационных методик включают короткий период реабилитации, уменьшение числа осложнений и меньший срок госпитализации с сокращением расходов, особенно у пациентов с сопутствующей патологией и низкими функциональными резервами [60, 61].

Операцию проводят в положении пациента лежа на боку. Используют мультипортовый (трехи двухпортовый) или однопортовый (унипорталь- ный) доступы. При мультипортовых методиках в один из портов вводится видеокамера, в другие — инструменты для манипуляций. При унипортальном доступе видеокамера и инструменты вводятся через один разрез 2—4 см.

Однако в мета-анализах F. Akter с соавт. и S. L. Qin с соавт. не выявлено существенных преимуществ какого-либо из доступов, кроме незначительного снижения болевого синдрома при унипортальном [62, 63].

Участок легкого с диссеминатами захватывают зажимом и под него проводят эндоскопический сшивающий аппарат с необходимым размером кассеты, накладывают его на ткань легкого. Прошивают шестирядным механическим швом с одновременным пересечением легочной ткани по линии резекции, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Препарат помещают в контейнер и эвакуируют через торакопорт [64].

К недостаткам ВАТС относят невозможность непосредственной пальпации и сложность обнаружения мелких и глубоко расположенных образований. С этой целью предложено обследование легочной ткани пальцем, введенным через дополнительный порт [65].

При глубоко расположенных диссеминатах, когда стандартными эндоскопическими инструментами или путем введения пальца в плевральную полость не удается найти мелкие образования, использование ультразвукового датчика позволяет их выявить, произвести прицельную биопсию и таким образом избежать торакото- мии.

Диагностическая эффективность методики для глубоко расположенных образований составляет 72—100%. Использование УЗ-датчи- ка позволяет выявлять очаги на глубине до 2 см (оптимально до 1 см). Однако процедура требует полного коллабирования исследуемого легкого и использования инсуфляции СО2 [66].
Помимо этого, для обнаружения мелких опухолей, располагающихся в глубине паренхимы легкого, предложено непосредственно перед ВАТС под КТ-контролем проводить трансторакальную пункцию специальной иглой с крючком-фиксатором на конце или вводить красящий (метиленовый синий) либо флюоресцирующий раствор (липоидол), или радиоактивный изотоп (Tc99m). Во время торакоскопии хирург по локализации иглы, окрашиванию или свечению в специальном свете определяет расположение подозрительного патологического очага [67—73].

При ВАТС можно получить существенно больше биопсийного материала, чем с помощью ТББЛ. Диагностическая эффективность при ИЗЛ может различаться, она находится в пределах 86—92% [10, 74—76].

Смертность после ВАТС с биопсией легкого колеблется от 0 до 6% [10, 75—80]. Частота осложнений может варьировать от 2 до 19%, что, вероятно, зависит от степени тяжести болезни и классификации осложнений, а также квалификации хирурга.

Относительные противопоказания к ВАТС с биопсией легкого включают:
—    рентгенологические признаки терминальной стадии болезни, например, «сотовое» легкое;
—    облитерацию плевральной полости или выраженную эмфизему, при невозможности получить адекватные участки биопсийного материала из нескольких долей легкого;
—    тяжелую легочную дисфункцию, проявляющуюся DLCO менее 35% от прогнозируемого, необходимость в кислородотерапии или искусственной вентиляции легких;
—    заболевания в стадии декомпенсации [74, 75, 78].

Результаты нескольких ретроспективных исследований показали снижение осложнений при ВАТС по сравнению с открытой торакотомией [83—86]. Однако в проспективном рандомизированном исследовании, проведенном J. D. Miller и соавт., при сравнении двух процедур не обнаружены различия в числе осложнений или смертность. Отметим, что исследование было небольшим (42 пациента) [85]. В проведенном рандомизированном исследовании A. К. Ayed и соавт., включавшем 61 пациента, выявлено снижение потребности в послеоперационном обезболивании, уменьшение продолжительности дренирования плевральной полости и длительности пребывания в стационаре пациентов после ВАТС, но разница в диагностической эффективности или осложнениях не обнаружена [86].

Для улучшения диагностической эффективности при ИЗЛ BTS рекомендует биопсию из разных долей легкого. Для получения достаточного количества биопсийного материала легочные образцы должны превышать 4 см в наибольшем измерении в надутом состоянии и в глубину от плевральной поверхности от 3 до 5 см [10]. Исходя из этого, рекомендации по применению на первых этапах ТТИБЛ и ТББЛ вызывают недоумение, так как предоставляют мало материала, затягивают обследование и повышают затраты.

Таким образом, ВАТС с биопсией легкого является наиболее предпочтительным методом диагностики ДПЛ у онкологических пациентов. Она позволяет взять достаточное количество материала для гистологического исследования из различных мест легкого, при необходимости выполнить биопсию плевры или лимфатического узла, обладает высокой диагностической эффективностью и хорошей переносимостью у пациентов. Применение ТТИБЛ и ТББЛ в диагностическом алгоритме удлиняет сроки обследования и не в полной мере соответствует диагностическим требованиям у онкологических пациентов.

Мы провели анализ данных 158 пациентов с морфологически верифицированной первичной опухолью, поступивших в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова в 2001—2011 гг., с диагнозом направившего учреждения «ДПЛ метастатической природы (все пациенты имели хотя бы один очаг в легком диаметром более 5 мм). Средний возраст пациентов составил 56,2±11,0 (24—78) лет. Мужчин было 90 (57%), женщин — 68 (43%). У 61 (38,6%) пациента — в анамнезе — радикально пролеченная злокачественная опухоль; у 68 (43,0%) злокачественная опухоль выявлена и гистологически верифицирована на момент обследования. Диагностическая эффективность ВАТС биопсии легкого при ДПЛ составила 100%. Совпадение КТ-диагнозов и послеоперационных морфологических диагнозов отмечено у 113 (71,5%) пациентов.

Диагностические ошибки КТ составили 28,5%. У 112 (70,9%) пациентов выявлено ДПЛ опухолевого генеза, у 46 (29,1%)— ДПЛ неопухолевой природы, то есть каждому 3-му онкологическому пациенту с ДПЛ изменена стадия с IV на более низкую и может быть предложено лечение по радикальной программе.

У 4 (2,5%) пациентов гистологическая форма диссеминатов отличалась от известной первичной опухоли (впоследствии у них обнаружена вторая опухоль). Средняя длительность операции составила 57,5±30,0 [10—180] мин. Продолжительность дренирования — 2,1±1,4 [0—10] сут. Необходимость в наркотических анальгетиках возникла у 15 (9,5%) пациентов. Послеоперационные осложнения развились у 6 (3,8%). Госпитальная летальность— 1,2% (причины смерти— ТЭЛА, отек и дислокация головного мозга).

ВАТС — эффективный метод диагностики, применение которого при ДПЛ у онкологических пациентов позволяет получить морфологическую верификацию диагноза, что способствует точному стадированию и раннему проведению специального лечения при ДПЛ неопухолевого генеза.

Контактная информация:
Жарков Владимир Васильевич — д. м. н., профессор, заведующий хирургическим отделом. РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.
223040, агр. гор. Лесной, Минский р-н; сл. тел. (8-017) 389-95-07. Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В. В. Ж. Сбор и обработка материала: А. В. П. Статистическая обработка данных: А. В. П. Написание текста: В. В. Ж., А. В. П. Редактирование: В. В. Ж.
Конфликт интересов отсутствует.

R Е F Е R Е N С Е S
1.    Reck M., Popat S., Reinmuth N., et al. Metastatic non- small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2014; 25(3): iii27—iii39.
2.    Detterbeck F. C., Lewis S. Z., Diekemper R., et al. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013; 143(5): 7—37.
3.    Rivera M., Mehta A., Wahidi M. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013; 143(5): 142—6S.
4.    Il'kovich M. M., red. Dissemineited lung diseases. M.: GEOTAR-Media, 2011. 480 s. (in Russian).
5.    Oxford Centre for Evidence-Based Medicine — Levels of Evidence. 2009. Available at: www.cebm.net/ index.aspx?o=102S (Accessed 1S April 2016).
6.    MacMahon H., Austin J., Gamsu G., et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 200S; 237: 39S—400.
7.    Ginsberg M., Griff S., Go B., et al. Pulmonary nodules resected at video-assisted thoracoscopic surgery: etiology in 426 patients. Radiology. 1999; 213: 277—82.
8.    Gross B., Glazer G., Bookstein F. Multiple pulmonary nodules detected by computed tomography: diagnostic implications. J. Comput. Assist. Tomogr. 198S; 9(S): 880—S.
9.    Ahn M. I., Gleeson T. G., Chan I. H., et al. Perifissural nodules seen at CT screening for lung cancer. Radiology. 2010; 2S4: 949—S6.
10.    Bradley B., Branley H., Egan J., et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008; 63(S): 1—S8.
11.    Sin'kov A. V., Sin'kova G. M. Differential diagnosis of the basic radiological syndromes in lung diseases: a tutorial. Irkutsk: IGMU; 2013. 22 s. (in Russian)
12.    Baldwin D. R., Callister M. E. Guideline Development Group. The British Thoracic Society guidelines on the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax. 201S; 70(8): 794—8.
13.    Gould M., Donington J., Lynch W., et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013; 143(S): 93—120.
14.    Costello P., Anderson W., Blume D. Pulmonary nodule: evaluation with spiral volumetric CT. Radiology. 1991; 179(3): 87S—6.
15.    Remy-Jardin M., Remy J., Giraud F., Marquette C. H. Pulmonary nodules: detection with thick-section spiral CT versus conventional CT. Radiology. 1993; 187(2): S13—20.
16.    Costello P. Spiral CT of the thorax. Semin. Ultrasound. CT. MR. 1994; 1S(2): 90—106.
17.    Seltzer S., Judy P., Adams D., et al. Spiral CT of the chest: comparison of cine and film-based viewing. Radiology. 199S; 197: 73—8.
18.    Kawel N., Seifert B., Luetolf M., Boehm T. Effect of slab thickness on the CT detection of pulmonary nodules: use of sliding thin-slab maximum intensity projection and volume rendering. Am. J. Roentgenol. 2009; 192(S): 1324—9.
19.    Naidich D., Bankier A., MacMahon H., et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2013; 266(1): 304—17.
20.    Godoy M., Naidich D. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment and management. Radiology. 2009; 2S3(3): 606—22.
21.    Gould M., Maclean C., Kuschner W, et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA. 2001; 28S(7): 914—24.
22.    Roberts P., Follette D., von Haag D., et al. Factors associated with false-positive staging of lung cancer by positron emission tomography. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 11S4—9.
23.    Choi Y., Munden R., Erasmus J., et al. Effects of radiation therapy on the lung: radiologic appearances and differential diagnosis. Radiographics. 2004; 24(4): 98S—98.
24.    Asad S., Aquino S., Piyavisetpat N., Fischman A. False-positive FDG positron emission tomography uptake in nonmalignant chest abnormalities. Am. J. Roentgenol. 2004; 182: 983—9.
25.    Kim B., Kim Y., Lee K., et al. Localized form of bronchioloalveolar carcinoma: FDG PET findings. Am. J. Roentgenol. 1998; 170: 93S—9.
26.    Erasmus J., McAdams H., Patz E. Jr., et al. Evaluation of primary pulmonary carcinoid tumors using FDG PET. Am. J. Roentgenol. 1998; 170: 1369—73.
27.    Higashi K, Ueda Y., Seki H, et al. Fluorine-18-FDG PET imaging is negative in bronchioloalveolar lung carcinoma. J. Nucl. Med. 1998; 39(6): 1016—20.
28.    Jadvar H., Segall G. Localized form of bronchioloalveolar carcinoma: FDG PET findings. J. Nucl. Med. 1997; 38: 1382.
29.    Nishino M., Hatabu H., Johnson B., McLoud T. False- negative fluorine-18-FDG PET in metastatic carcinoid. Radiology. 2014; 271(1): 6—27.
30.    Lowe V., Fletcher J., Gobar L., et al. State of the art: Response assessment in lung cancer in the era of genomic medicine. J. Clin. Oncol. 1998; 16(3): 107S—84.
31.    Torizuka T., Clavo A., Wahl R. Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules. J. Nucl. Med. 1997; 38(3): 382—6.
32.    Manhire A., Chairman I., Charing M. et al. Effect of hyperglycemia on in vitro tumor uptake of tritiated FDG, thymidine, L-methionine and L-leucine. Thorax. 2003; S8(11): 920—34.
33.    Niden A., Salem F. Guidelines for radiologically guided lung biopsy. Chest. 1996; 111(6): 161S—21.
34.    Putov N. V., Il'kovich M. M. Pulmonary fibrosis. L.: Medicine; 1986. 76 s. (in Russian)
35.    Kuban J., Tam A., Huang S., et al. The Effect of Needle Gauge on the Risk of Pneumothorax and Chest Tube Placement After Percutaneous Computed Tomographic (CT)- Guided Lung Biopsy. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 201S; 38(6): 1S9S—602.
36.    Anzidei M., Sacconi B., Fraioli F., et al. Development of a prediction model and risk score for procedure-related complications in patients undergoing percutaneous computed tomography-guided lung biopsy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 201S; 48(1): 1—6.
37.    Otto S., Mensel B., Friedrich N., et al. Predictors of technical success and rate of complications of image-guided percutaneous transthoracic lung needle biopsy of pulmonary tumors. Avaiable at: http://journals.plos.org/plosone/ article?id=10.1371 (Accessed 1S April 2016).
38.    Sekiya M., Yoshimi K., Muraki K., et al. Do respiratory comorbidities limit the diagnostic usefulness of ultrasound- guided needle aspiration for subpleural lesions? Respir. Investig. 201S; S3(3): 98—103.
39.    Galluzzo A., Genova C., Dioguardi S., et al. Current role of computed tomography-guided transthoracic needle biopsy of metastatic lung lesions.Future. Oncol. 201S; 11(2): 43—6.
40.    Takeshita J., Masago K., Kato R., et al. CT-guided fine-needle aspiration and core needle biopsies of pulmonary lesions: a single-center experience with 7S0 biopsies in Japan. Am. J. Roentgenol. 201S; 204(1): 29—34.
41.    Yaffe D., Koslow M., Haskiya H., Shitrit D. A novel technique for CT-guided transthoracic biopsy of lung lesions: improved biopsy accuracy and safety. Eur. Radiol. 201S; 2S(11): 33S4—60.
42.    Rotolo N., Floridi C., Imperatori A., et al. Comparison of cone-beam CT-guided and CT fluoroscopy-guided transthoracic needle biopsy of lung nodules. Eur. Radiol. 201S; 26(2): 381—9.
43.    Moreland A., Novogrodsky E., Brody L., et al. Pneumothorax with prolonged chest tube requirement after CT-guided percutaneous lung biopsy: incidence and risk factors. Eur. Radiol. 2016; 14(1): 230—5.
44.    King T. E. Jr. Interstitial Lung Disease. In: Textbook of Bronchoscopy, Feinsilver S. H, Fein A. M (Eds). Williams & Wilkins, Baltimore: 199S; 185 p.
45.    Ensminger S., Prakash U. Is bronchoscopic lung biopsy helpful in the management of patients with diffuse lung disease? Eur. Respir. J. 2006; 28(6): 1081—4.
46.    Pue C. A., Pacht E. R. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest. 199S; 107(2): 430—2.
47.    Descombes E., Gardiol D., Leuenberger P. Transbronchial lung biopsy: an analysis of S30 cases with reference to the number of samples. Monaldi Arch. Chest Dis. 1997; 52(4): 324—9.
48.    Yamamoto S. Diagnostic value of bronchoalveolar lavage (BAL) — the comparative study with open lung biopsy and BAL. Rinsho Byori. 1994; 42(3): 265—70.
49.    Lee N., Kim S. H., Kwon W., et al. The effects of bronchoscope diameter on the diagnostic yield of transbronchial lung biopsy of peripheral pulmonary nodules. Tuberc. Respir. Dis. (Seoul). 2014; 77(6): 251—7.
50.    Ohmichi M. Histologic diagnosis of sarcoidosis. Nippon Rinsho. 2002; 60(9): 1759—65.
51.    Nakajima T., Yasufuku K., Kurosu K., et al. The role of EBUS-TBNA for the diagnosis of sarcoidosis—comparisons with other bronchoscopic diagnostic modalities. Respir. Med. 2009; 103(12): 1796—800.
52.    Dziedzic D., Peryt A., Orlowski T. The role of EBUS- TBNA and standard bronchoscopic modalities in the diagnosis of sarcoidosis. Clin. Respir. J. 2015. Apr27. doi: 10.1111/crj.12304.
53.    Gnass M., Szlubowski A., Soja J., et al. Comaparison of conventional and ultrasound guided needle biopsy techniques in the diagnosis of sarcoidosis: a randomized trial. Pol. Arch. Med. Wewn. 2015; 125(5): 321—8.
54.    Sun J., Yang H., Teng J., et al. Determining factors in diagnosing pulmonary sarcoidosis by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Ann. Thorac. Surg. 2015; 99(2): 441—5.
55.    Dhooria S., Agarwal R., Aggarwal A., et al. Differentiating tuberculosis from sarcoidosis by sonographic characteristics of lymph nodes on endobronchial ultrasonography: a study of 165 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 148(2): 662—7.
56.    Dincer H. E., Gliksberg E. P., Andrade R. S. Endoscopic ultrasound and/or endobronchial ultrasound-guided needle biopsy of central intraparenchymal lung lesions not adjacent to airways or esophagus. Endosc. Ultrasound. 2015; 4(1): 40—3.
57.    Kiss G., Castillo M. Non-intubated anesthesia in thoracc surgery-technical issues. Ann. Transl. Med. 2015; 3(8): 109.
58.    Gonzalez-Rivas D., Bonome C., Fieira E., et al. Non- intubated video-assisted thoracoscopic lung resections: the future of thoracic surgery? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016; 49(3): 721—31.
59.    Ambrogi M. C., Fanucchi O., Korasidis S., et al. Nonintubated thoracoscopic pulmonary nodule resection under spontaneous breathing anesthesia with laryngeal mask. Innovations (Phila). 2014; 9(4): 276—80.
60.    Pompeo E., Sorge R., Akopov A., et al. Non-intubated thoracic surgery-A survey from the European Society of Thoracic Surgeons. Ann. Transl. Med. 2015; 3(3): 37.
61.    Rocco G. Non-intubated uniportal lung surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016; 49(1): i3—i5.
62.    Akter F., Routledge T., Toufektzian L., Attia R. In minor and major thoracic procedures is uniport superior to multiport video-assisted thoracoscopic surgery? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015; 20(4): 550—5.
63.    Qin S. L., Huang J. B., Yang Y. L., Xian L. Uniportal versus three-port video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax: a meta-analysis. J. Thorac. Dis. 2015; 7(12): 2274—87.
64.    Rocco G. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery. 2004. Avaiable at:http://mmcts.oxfordjournals.org/ content/2005/0121/ mmcts. 2004.000356.full.pdf. (Accessed 15 April 2016).
65.    Fedorov I. V., Sigal E. I., Odintsov V. V. Endoscopic Surgery. M.: GEOTAR Meditsina, 1998. 351 s. (in Russian)
66.    Wada H., Anayama T., Hirohashi K., et al. Thoracoscopic ultrasonography for localization of subcentimetre lung nodules. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016; 49(2): 690—7.
67.    Schulze M., Eichfeld U., Kahn T., Stumpp P. CT-guided marking of pulmonary nodules with a special lung marking wire before video-assisted thoracoscopic surgery — review of 184 cases. Rofo. 2012; 184(6): 535—41.
68.    Zhou J., Li W, Chen H., et al. CT-guided hookwire localization of small solitary pulmonary nodules in video- assisted thoracoscopic surgery. Zhonghua. Zhong. Liu. Za. Zhi. 2009; 31(7): 546—9.
69.    Bertolaccini L., Terzi A., Spada E., et al. Not palpable? Role of radio-guided video-assisted thoracic surgery for nonpalpable solitary pulmonary nodules. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 60(5): 280—4.
70.    Moon S. W., Cho D. G., Cho K. D., et al. Fluoroscopy- assisted thoracoscopic resection for small intrapulmonary lesions after preoperative computed tomography-guided localization using fragmented platinum microcoils. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 60(6): 413—18.
71.    Kim Y., Jeong Y., IH., et al. Localization of pulmonary nodules with lipiodol prior to thoracoscopic surgery. Acta Radiol. 2011; 52(1): 64—9.
72.    Ambrogi M., Melfi F., Zirafa C., et al. Radio-guided thoracoscopic surgery (RGTS) of small pulmonary nodules. Surg. Endosc. 2012; 26(4): 914—9.
73.    Nakashima S., Watanabe A., Obama T., et al. Need for preoperative computed tomography-guided localization in video-assisted thoracoscopic surgery pulmonary resections of metastatic pulmonary nodules. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89(1): 212—8.
74.    Lee Y., Wu C., Hsu H., et al. J. Surgical lung biopsy for diffuse pulmonary disease: experience of 196 patients. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129(5): 984—90.
75.    Lettieri C. J., Veerappan G. R., Helman D. L., et al. Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease. Chest. 2005; 127(5): 1600—5.
76.    Flaherty K., King T., Raghu G., et al. Idiopathic interstitial pneumonia: what is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170(8): 904—10.
77.    Kreider M. E., Hansen-Flaschen J., Ahmad N. N., et al. Complications of video-assisted thoracoscopic lung biopsy in patients with interstitial lung disease. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83(3): 1140—4.
78.    Sigurdsson M. I., Isaksson H. J., Gudmundsson G., Gudbjartsson T. Diagnostic surgical lung biopsies for suspected interstitial lung diseases: a retrospective study. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88(1): 227—32.
79.    Carrillo G., Estrada A., Pedroza J., et al. Preoperative risk factors associated with mortality in lung biopsy patients with interstitial lung disease. J. Invest. Surg. 2005; 18(1): 39—45.
80.    Han Q., Luo Q., Xie J., et al. Diagnostic yield and postoperative mortality associated with surgical lung biopsy for evaluation of interstitial lung diseases: A systematic review and meta-analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 149(5): 1394—401.
81.    Halkos M. E., Gal A. A., Kerendi F., et al. Role of thoracic surgeons in the diagnosis of idiopathic interstitial lung disease. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79(6): 2172—9.
82.    Ravini M, Ferraro G., Barbieri B., et al. Changing strategies of lung biopsies in diffuse lung diseases: the impact of video- assisted thoracoscopy. Eur. Respir. J. 1998; 11(1): 99—103.
83.    Zegdi R., Azorin J., Tremblay B., et al. Videothoracoscopic lung biopsy in diffuse infiltrative lung diseases: a 5-year surgical experience. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66(4): 1170—3.
84.    Tiitto L., Heiskanen U., Bloigu R., et al. Thoracoscopic lung biopsy is a safe procedure in diagnosing usual interstitial pneumonia. Chest. 2005; 128(4): 2375—80.
85.    Miller J., Urschel J., Cox G., et al. A randomized, controlled trial comparing thoracoscopy and limited thoracotomy for lung biopsy in interstitial lung disease. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70(5): 1647—50.
86.    Ayed A, Raghunathan R. Thoracoscopy versus open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease: a randomised controlled trial. J. R. Coll. Surg. Edinb. 2000; 45(3): 159—63.

Поступила 26.04.16.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси