Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Обходы в воспоминаниях ученых, врачей и писателей

В размышлениях о современном клиническом обходе больных в палатах просто необходимо заглянуть в прошлое, чтобы узнать не только стиль работы клиницистов, но и историю развития этого метода обучения медицине, врачебному мастерству.

Заслуженный деятель науки России профессор В. А. Германов рассказывал нам: «В 1947 году мне довелось стажироваться в факультетской терапевтической клинике Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и доверительно беседовать с хранителями изустных преданий о Сергее Петровиче Боткине и Иване Петровиче Павлове. Основатель идей нервизма в медицине С. П. Боткин, будучи не в духе, никогда не шел в больничные палаты, предпочитая беседовать в этот час со слушателями академии. И. П. Павлов, основоположник первой в России клинической лаборатории, вернулся вновь в клинику на склоне лет. Удивительно бережными, даже трепетными были его беседы с сотрудниками, с больными».

Все это — уроки для нас, для тех, кто ведет современные клинические обходы в палатах и размышляет о них.

Замечательный врач-гематолог И. А. Кассирский вспоминал: «Да, умерли старые обходы, которые мы видели в клиниках Д. Д. Плетнева, А. Н. Крюкова, знаменитого Ф. Крауса (Берлин), Н. Ортнера (Вена). Никогда не забуду, как огромный Краус с лопатистой бородой делал свои торжественные обходы в больнице Шарите. Не менее тридцати профессоров составляли кортеж Ф. Крауса, а сзади, едва протиснувшись в палату, толпились его ассистенты. Краусу импонировали такие обходы. Он чувствовал себя как на параде. Знаменитые профессора буквально подтанцовывали возле него. Отовсюду слышалось: Да, господин тайный советник!». А что давали больным эти обходы? Почти ничего. Это и понятно, ибо театрализованное зрелище не сама жизнь, а всего лишь ее условное отражение».

А вот описание обхода врача, сделанное Ги де Мопассаном в романе «Сильна как смерть».
«Утром она (Анна де Гильруа) проснулась утомленная и разбитая, и тут у нее появилась непреодолимая потребность найти успокоение, поддержку, обратиться за помощью к кому-то, кто смог бы исцелить ее от всех этих несчастий, от всех страданий, физических и душевных.
Она действительно чувствовала себя так плохо, она была так слаба, что ей пришло в голову посоветоваться с врачом. Кто знает, может быть, это начало серьезной болезни: ведь противоестественно в течение нескольких часов переходить то от отчаяния к спокойствию, то наоборот. Короче говоря, она приказала вызвать врача телеграммой и стала ждать его.
Он приехал часам к одиннадцати. Это был врач из числа видных светских врачей, ордена и звания которых служат гарантией их дарований, а умение жить заменяет основы знания и которые, принимаясь лечить женщин, главным образом находят нужные слова, что гораздо надежнее всяких лекарств.
Он вошел, поздоровался, взглянул на пациентку и с улыбкой сказал:
— Э, ничего страшного! С такими глазами, как у вас, серьезно заболеть невозможно.
Она преисполнилась благодарности к нему за такое начало и рассказала о своих недомоганиях, раздражительности, приступах хандры, а также— правда, стараясь не упирать на это, — о том, что порой плохо выглядит и что это ее беспокоит.
Внимательно выслушав ее жалобы, он задал ей только один вопрос — о том, каков у нее аппетит, — он, видимо, хорошо понимал природу этой тайной женской болезни; затем выслушал ее, осмотрел, особенно тщательно плечи и кисти рук и, несомненно, проникнув в ее сокровенную мысль, с проницательностью опытного практика, который сдергивает покровы со всех тайн, понял, что она советуется с ним не столько о своем здоровье, сколько о красоте, и сказал:
— Да, у вас анемия, да и нервы не в порядке. Это и неудивительно: вы только что пережили большое горе. Сейчас я пропишу вам рецептик, и все пройдет. Но, самое главное, вам необходимо усиленное питание, нужно пить мясной сок, пить не воду, а пиво. Я укажу вам превосходную марку. Не переутомляйтесь, ложитесь пораньше и как можно больше ходите пешком: это очень важно. Побольше спите — вы немного пополнеете. Вот и все, что я могу вам посоветовать, прекрасная моя пациентка.
Она слушала его с большим интересом, стараясь разгадать все его недомолвки. За его последние слова она ухватилась:
— Да, да, я похудела. Одно время я была полновата и, возможно, ослабла, сидя на диете.
— Вне всякого сомнения. Не страшно оставаться худым тому, кто всегда был таким, но если человек нарочно старается похудеть, это всегда происходит за счет чего-то другого. К счастью, это восстанавливается быстро. Всех благ, сударыня!
Она уже чувствовала себя лучше, бодрее; приказала, чтобы к завтраку сходили за пивом, пить которое предписал ей врач, на склад фирмы, — ей хотелось получить самое свежее».

Характер обхода больных профессора-терапевта Д. Д. Плетнева: «Его разборы больных восхищали как студентов, так и врачей, на обходах он всегда умел заметить у больного самое главное, сразу входил in medias res и этому учил своих учеников. Д. Д. Плетнев не любил узкой ограниченности, однобокости у врачей, он разил эти пороки беспощадно и всем своим образом, своим широким клиническим кругозором заставлял врачей подражать ему. Один уже немолодой врач, приехавший из провинции и не прошедший строгой клинической школы, докладывал ему о больном:

— Вот больной с повторной атакой ревматизма, но надо отметить, что сердце его не тронуто.

Плетнев тут же отреагировал:
— Вы хотите сказать, что клапанный аппарат не тронут... А сердечная мышца всегда поражается при ревматизме, практически — в ста процентах.

В другом случае он был возмущен слишком поверхностным и «узким» заключением специалиста, консультировавшего больного:

— Да, — сказал он, — это наше бедствие. Суживается постепенно поле зрения и так называемых широких терапевтов. Специализация — полезная и неизбежная вещь, но она не должна затмить и широкое образование врача, что является традиционным для русской медицины. Представьте, — продолжал он, — по просьбе работника Наркомздрава я посетил одного пациента. Поднялся на 5-й этаж. Стараюсь честно выполнить свой профессиональный долг — внимательно смотрю больного. Приступил к аускультации легких. Вдруг мое «дышите» прерывает жена больного: «Выслушивать легкие не затрудняйтесь, профессор, специалист по бронхиту уже осмотрел больного...».

По мнению И. А. Кассирского, недостатком Д. Д. Плетнева были субъективизм и амбициозность. Он держался с чувством большого превосходства, был порой раздражительным и не очень уважал чужое мнение и критику. Это очень вредило его авторитету, взаимоотношениям с коллегами.

А вот некоторые особенности клинических обходов, которые совершал замечательный врач-терапевт академик Евгений Михайлович Тареев (по воспоминаниям его ученика А. А. Михайлова):

«Заметной особенностью Евгения Михайловича было то, что он мало говорил на обходах, больше покашливал, но если что и говорил, то взвешенно, всегда дельно и конкретно. Важно было задавать вопросы. Фактически в лечебной работе он ошибался чрезвычайно редко и, что меня всегда поражало, несмотря на то, что ему показывали наиболее сложных больных, над которыми уже ломали головы специалисты. Взвешенность суждений, здравый смысл помогали ему и в решении других проблем.

Его немногословность иногда не удовлетворяла больных. Возможно, она была отчасти связана со снижением слуха. Если он все же вступал в беседу с больными, то делал это умело и просто. Надо сказать, что, когда я неожиданно заболел, он навещал меня в палате, мог долго и непринужденно разговаривать, и я поразился тогда, насколько легко он находит нужные слова и достигает ободряющего эффекта.

Евгений Михайлович был выдержанным человеком, хорошо владел собой даже в неожиданных ситуациях (например, когда ему внезапно начал угрожать пьяный студент). Он не один раз напоминал сотрудникам о важности всегда контролировать свои вегетативные реакции. Он часто был недоволен чем-либо на работе (его вообще было трудно удовлетворить полностью), но сравнительно редко повышал голос, переходил на резкий тон. Мне казалось, что в таком возбужденном состоянии он полностью управлял собой, как хочет, дозировал свой гнев. Возможно, это помогало ему всегда закончить разговор в свою пользу, когда было плохо с аргументами.

Придя в медицину после окончания медицинского факультета Московского университета в 1917 г., Евгений Михайлович был участником, свидетелем и знатоком развития терапии в нашей стране. Ему было что вспомнить, но он не был особенно склонен к воспоминаниям, и если прибегал к ним, то без вязкости, сожаления... Он не писал мемуаров (как один из его учителей М. П. Кончаловский), хотя ему довелось общаться со многими видными учеными, политиками, деятелями культуры. Взгляд вперед перевешивал, главное всегда было впереди».

Я считаю необходимым подчеркнуть, что руководитель любой школы— клинической, научной, педагогической — должен уметь всегда, даже в острые моменты, владеть собой, быть спокойным, выдержанным, корректным.

Кстати, что значит быть корректным? Корректность — от лат. correctus — исправленный, улучшенный. На наш взгляд, корректный врач — это такой специалист, который изменяет свое поведение (форму обращения, выбор слов) в зависимости от реакции больного, собеседника, вызванной действиями этого врача.

В 60-е годы мы, студенты IV курса, целой группой участвовали в обходах заслуженного деятеля науки РСФСР профессора А. И. Германова. Авторитет его был чрезвычайно высок. Мы видели, как врачи отделения тщательно готовились к его обходу, как учили наизусть анамнез больных, анализы крови, мочи, результаты других дополнительных исследований, как старались находиться рядом с руководителем обхода, как ловили буквально каждое сказанное им слово. Зараженные таким почтением, «молвой» о высоких врачебных качествах профессора, мы тоже старались быть рядом с ним и во все глаза смотрели на его работу с больными. Стройный, невысокого роста, с блестящими быстрыми глазами, аккуратно подстриженными короткими усами А.И. Германов становился у кровати больного, о котором докладывал ординатор или студент.

Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».

Он спрашивал недолго, задавая всего несколько вопросов, но ответы на них полностью проясняли характер болезни, позволяли более определенно говорить о диагнозе и причинах болезни в каждом конкретном случае. И это все делалось, стоя у кровати, с засунутой за борт халата правой рукой. Нас всегда поражало, как профессор, который никогда не знакомился с историей болезни заранее при плановом, по графику проводимом клиническом обходе больных, догадывался, что у них не исследованы важные для диагностики и коррекции лечения показатели крови, мочи, кала. Как только такое обнаруживалось, лечащий врач тут же получал замечание или рекомендацию, в каком направлении продолжить обследование.

Многие слушатели ФПК говорили мне, что при клинических обходах часто используют прием локального осмотра и обследования. Получив из доклада врача информацию о поражении того или иного органа, системы, они в первую очередь особенно тщательно проводят обследование именно этого органа или системы.

Весной 1965 г. профессор А. И. Германов во время одного из обходов мне, тогда клиническому ординатору, на всю жизнь дал урок именно такого обследования...

Заканчивался наш рабочий день в клинике, были написаны все дневники, оформлены «Листы назначений в историях болезни. Мы, молодежь, сидим в ординаторской и обсуждаем интересную статью, опубликованную в «Терапевтическом архиве». Вдруг входит заведующая отделением Н. З. Т-ва и говорит мне: «В вашу палату поступила больная с синдромом длительной лихорадки неясного происхождения...».

Терапевты знают, что это такое, и представляют трудности, связанные с установлением причин лихорадки. Я пошел в палату. Больной оказалась миловидная девушка 18 лет. Она жаловалась на общую слабость, повышенную температуру тела до З7,З—З7,5°С в течение полутора месяцев.

Ранее она находилась в кардиологической клинике, где ей был установлен диагноз ревматизма, порока сердца (недостаточность митрального клапана). Да, в области верхушки и в зоне Боткина у нее выслушивался систолический шум, пульс ритмичный, удовлетворительных качеств, 92 удара в минуту. Конечно, я подумал об обострении ревматизма. Пальпация живота в левом и правом подреберье и в эпигастральной области позволила мне установить, что печень и селезенка не увеличены. Отек на голенях и стопах у нее отсутствовал. Значит хроническая сердечная недостаточность не превышала начальной стадии. Все это я зафиксировал в истории болезни. Правда, при осмотре я подумал, что вся она какая-то напряженная. На следующий день я, представляя своих больных профессору, рассказал и об описанной выше больной. Анатолий Иннокентьевич, видимо, был удовлетворен докладом. Он сел на стул у кровати (до сих пор отчетливо помню!!!), не стал пальпировать периферические лимфатические узлы, слушать легкие и сердце, как это он обычно делал, а прямо положил правую руку на живот по срединной линии, расположив ладонь между пупком и лобком. Положил и, обращаясь ко всем, кто был на обходе и больше всего ко мне, спросил: «Was ist das?». Больная буквально подскочила на кровати с криком: «Что вы там нашли?» Но профессор, не отнимая руки, уложил ее на кровать, потом попросил всех нас прощупать эту область. Боже мой, дно увеличенной (как оказалось, беременной) матки пальпировалось на 2 см ниже уровня пупка! А я-то в надежде получить сведения о консистенции, поверхности и размерах печени, селезенки и стадии недостаточности кровообращения прощупал вчера только верхнюю половину живота!!!

Так внешне просто была выявлена причина «длительно протекающей лихорадки». И этот урок— максимально полно обследовать каждого больного с помощью классических методов во время клинического обхода — остался со мной на всю жизнь.

Я потом (после обхода) задавал себе вопрос, почему профессор, который всегда весьма тщательно обследовал больных «своеглазно и своеручно» в классическом порядке, вдруг сразу стал пальпировать живот? Я не стал об этом спрашивать Анатолия Иннокентьевича (просто не осмелился тогда!), но думаю, что он просто проверил до конца свою догадку. Ведь еще вчера, обследуя ту больную, я сам обратил внимание и на слегка припухшие губы, набухшие молочные железы, повышенную пигментацию сосков!!!

Об этом я даже сказал своему куратору-ассистенту П. В. Спириной. Но не довел до конца проверку догадки о том, что эта симпатичная девушка может быть беременной! Я все свои усилия направил на поиск поражения сердечно-сосудистой системы... А вот опытнейший врач, отметив, конечно, эти же симптомы, сразу же начал проверку мелькнувшей догадки, гипотезы...

Блестящий пример в этом отношении приведен в романе Ивана Ефремова «Лезвие бритвы». По просьбе профессора-геофизика, убитой горем матери Иван Гирин соглашается осмотреть больного и решить, действительно ли у него имеется болезнь Вильсона—Коновалова: «Как это часто бывает, непрошеный консультант был холодно встречен врачами больницы, где находился пациент. Гирин нашел юношу в трехместной палате в состоянии забытья. Он твердой рукой откинул одеяло... Красивый, хорошо сложенный юноша лежал совершенно неподвижно. Припухшие веки... на высоком лбу проступали едва заметные капельки пота, побелевшие губы застыли в жалкой гримасе. Гирин отметил хорошую чистую кожу... ощупал ступни и кисти, вопреки ожиданию они были горячие и сухие. Что-то во всем облике больного намекнуло (!) опытному глазу Гирина о состоянии, не соответствующем гибельному заболеванию. Крайняя, каталептическая фаза истерии, а не коматозная фаза гибельного заболевания... Гирин осторожно ощупал мышцы ног и руки... Мышцы были ригидны — тверды и упруги, вовсе не в той степени истощения, как это должно быть при наследственной болезни, обусловленной нарушением обмена белков и меди, клинически проявляющейся поражением печени (цирроз) и головного мозга (экстрапирамидная ригидность, гиперкинезы, бульбарные и мозжечковые расстройства, изменение психики)».
В общем, опыт, интуиция помогли доктору Ивану Гирину поставить правильный диагноз и помочь больному.

А вот еще один пример из литературы. Автор (Г. Федоров) был направлен на госпитализацию в Басманную больницу Москвы. Здесь ярко видно, как совершающий обход весьма своеобразно обращается с больными.

«Палата отдыхала после Галкиных уколов, когда дверь открылась и стремительно вошла Мария Николаевна и, озаряя палату глубокой синевой глаз под черными разлетистыми бровями, насмешливо-ласково сказала:
— Здорово, гвардейцы!
Мы недружно и не в лад ответили, но каждый как-то внутренне подтянулся, собрался что ли, как и всегда при ее появлении, да и повеселел. И в самом деле на нее трудно было смотреть без удовольствия. Белый халат не скрывал ее статной фигуры, хотя и начинающей полнеть зрелой женщины. Из-под белого колпака, закрывающего правый висок, как всегда выбивалась прядь темно-русых волос. Четко вырезанные губы расплывались в улыбке, смуглая кожа слегка скуластого лица только подчеркивала белизну ровных зубов.
—  Павлик, — мягко и решительно сказала она. — Надо спину протереть одеколоном и смазать, а то еще пролежни будут...
Она по очереди обошла нас, для каждого находя ласковое слово, каждому чем-то помогая. После ее обхода в палате воцарилось всеобщее благодушие. Ардальон Ардальонович сказал своим скрипучим, но поставленным голосом:
— Да, над нашей палатой можно прибить доску с такой же надписью, что была выжжена над входом в сад Эпикура: «Странник, здесь тебе будет хорошо, здесь удовольствие — высшее благо». Сходство усугубляется и в меню: в саду Эпикура всех поили водой и кормили только ячменной кашей. Вот только этическим идеалом Эпикура — атараксией — никто из нас не обладает.
— А это что? Прости господи, не могу выговорить, — заинтересовался Марк Соломонович.
— Атараксия — это бесстрашие, невозмутимость, — пояснил Ардальон Ардальонович. — По Эпикуру, истинный философ даже под пыткой, скажем, когда его поджаривают на медной сковородке, должен про себя повторять: «Как сладко мне. Сколь меня это мало заботит».
А вот эпизод, когда в эту же палату заходит заведующий отделением профессор Дунаевский. В его манере видны строгость, некоторая сухость и колоссальное понимание психологического состояния тяжелого больного: «Около часа дня он вместе с палатным врачом — красивой белокурой женщиной Раисой Петровной — и сестрой Любой появился в нашей палате. Обходя больных, молча выслушивал слова лечащего врача, молча иногда что-то ощупывал длинными, как у пианиста, пальцами.
— Лев Исаакович, я могу надеяться? — упавшим голосом спросил Дмитрий Антонович, едва шевеля дрожащими губами.
— Безусловно, — сухо ответил Дунаевский, и Дмитрий Антонович покраснел и расплылся в счастливой улыбке.
—  Как настроение? — спросил Дунаевский у Марка Соломоновича, перейдя к его койке.
— Все хорошо, Лев Исаакович, — безмятежно ответил тот, — только вот не могу понять, почему и зачем это Никиту (Хрущева) с Булганиным в Индию понесло?
—  Что ж, обдумайте, вы человек умный, — все так же сухо ответил Дунаевский. Дольше всего он пробыл у койки Павлика. Снял полностью одеяло и простыню, близоруко щурясь, всматривался в развороченный таз, что-то делал, натянув на руки резиновые перчатки, и, не оглядываясь, протягивал руки к сестре за нужным инструментом. Закончив, он чистейшим носовым платком отер лоб Павлика и сказал впервые помягчевшим голосом:
—  Будем бороться, Павел Васильевич, надо, иначе нам с вами нельзя.
Павлик неожиданно заплакал. Крупные слезы его скатывались с обеих сторон на подушку.
—  Не трогать, — властно сказал Дунаевский сестре, кинувшейся было вытирать слезы Павлику, и вышел, сопровождаемый своей немногочисленной свитой».

Что же касается клинических обходов, совершаемых современными профессорами, то я вспоминаю рассказы о них преподавателей 64 медицинских институтов Сибири, Кавказа, Прибалтики, Москвы, Горького, Ставрополя, Краснодара и других городов, которые приезжали к нам на факультет повышения квалификации. Как следует из этих рассказов, обходы некоторых из них действительно бывают истинно деловыми, элегантными, других — выводящими все отделение из колеи. При малейших недочетах в докладе лечащего врача, студента, в записях в истории болезни в палате начинается громоподобный «разнос». В лицо врача летят истории болезни... Вот уж действительно: «профессор волнуется — всю клинику трясет!».

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Куйбышевского государственного медицинского института профессор С. В. Шестаков на клинических обходах требовал, чтобы лечащий врач наизусть знал жалобы, анамнез заболевания и результаты дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Изложение данных— только академическое, жаргонные выражения, неологизмы не допускались.

Существуют и такие руководители обходов — педанты, которые требуют при представлении больных (анамнеза болезни и жизни) мельчайших подробностей. В пылу таких требований они забывают известный еще древним мудрецам принцип, согласно которому характер выражений, слов должен соответствовать не только содержанию, «предмету речи», но и месту, и времени, и, добавлю, не вредить больному, не ломать его психический и физический статус.

Клиника урологии 1-го МОЛМИ им. И. М. Сеченова (теперь— медицинская академия), которую возглавляет известный врач, ученый, профессор Юрий Антонович Пытель. По описанию одного из пациентов, два часа он отмаялся в приемном отделении: «Таких приемных отделений я, признаться, не видел. Помещается оно на лестничной клетке. Там у двери, за которой принимает консультант, рядком стоят несколько изрезанных стульев. В очереди человек двадцать... Зато из разговоров становится ясно: тут хорошие специалисты и нужно изо всех сил стремиться попасть к ним. И вот я в клинике Юрия Антоновича. Ох, до чего же не красна эта изба углами! Здание старинное, постройки еще прошлого века. Палаты многонаселенные, удобств никаких... больные тут специфические — урология: почки, мочевые пузыри, протоки... Таким больным прежде всего нужны нормальные санитарно-гигиенические условия. В одной из палат нашего отделения есть умывальник. В других и того нет. На всю клинику (сотня больных) одна ванная комната, из-под дверей которой время от времени вытекают в коридор лужицы — опять прохудились старые трубы.

А врачи здесь отменные. Это я понял сразу. Много знают, внимательные, старательные... Заведует отделением Т. Д. Датуашвили, кандидат медицинских наук. Он ветеран клиники. Врач многоопытный, оперирующий хирург... Иной раз к нам врывается сам профессор Пытель. Перед ним все робеют и мямлят, а он требует четких ответов. Гремит при этом так, что весь коридор знает, где он сейчас. Выставив вперед бороду, словно белый вихрь влетает в палату, за ним белый хвост: доценты, ассистенты, ординаторы, аспиранты, медсестры. Лица у всех напряженные, встревоженные. Позже я понял почему. Профессор, оказывается, приходит в клинику на час, на полтора раньше всех. К восьми он уже побывал в горячих местах, переговорил с дежурными ординаторами и прекрасно осведомлен, любая промашка ему известна... Он бывает у нас, когда у кого-нибудь что-нибудь не ладится, когда возникают отклонения от нормы. Меня он не осматривал ни разу. Видимо, доктор Славинский и заведующий отделением Датуашвили все делали верно. Но вот прошла неделя, и он пригласил меня в кабинет.

— Вы не обижайтесь, но у нас суровое положение с местами. Очередь,— сказал он, теребя бороду и, как мне показалось, смущаясь.— Оперировать вас теперь нет смысла. Обострение удалось снять, а консервативное лечение все же лучше проводить дома, в нормальных бытовых условиях. Мы апробируем одно лекарство, дадим вам таблетки, если, конечно, согласитесь. Попринимайте, а там видно будет. Возможно, удастся избежать операции или, на худой конец, максимально оттянуть ее. С такими делами торопиться не следует.

Так я ушел из клиники. Но с твердым намерением поглубже вникнуть в ее жизнь».

Вот какова методика обхода руководителя известной хирургической клиники, о котором сотрудники говорят: «Общение с шефом для меня — радость. Шеф глубоко порядочен и обладает могучим интеллектом... Он создал институт взаимоотношений в коллективе и отношения к больным. Он преподает нам уроки милосердия и нетривиального мышления». И в качестве примера такого отношения привожу высказывание опытного врача этой же клиники об одном из аспирантов: «Не наш человек. Видел, как однажды он прошел мимо, когда сестра пыталась уложить больного на каталку. Наши бы непременно помогли. Я подошел и помог».

Нередко значительное психоэмоциональное напряжение больных людей во время многолюдного обхода возникает в моменты сообщения лечащим врачом, студентом сведений о числе перенесенных абортов, подробностях семейной жизни, о наличии очагов бывшего туберкулеза в легких, «атипичных клеток» в крови или мокроте.

О патогенности таких сообщений во время клинического обхода, таких действий участников обхода больных говорить придется не один раз. Для нашего коллектива кафедры и клиники госпитальной терапии СамГМУ и его руководителя заслуженного деятеля науки, профессора В. А. Германова с 70-х годов они стали первоначальным толчком к созданию и развитию, «вводу в действие» целой деонтологической системы терапевтического стационара. Не место здесь представлять подробности этой системы.

Но многолетняя, кропотливая работа по внедрению такой системы в жизнь терапевтической клиники высшего учебного заведения позволила всем нам понять главное: медицинская деонтология не должна быть системой фраз, благих намерений, а должна быть системой активного обеспечения безопасности больного и здорового человека, защиты их достоинства в сфере здравоохранения, в высших медицинских учебных заведениях, в педагогическом процессе, включая и клинические обходы.

А вот как описывают обходы начальника кафедры и клиники факультетской терапии ВМА им. С. М. Кирова профессора Владимира Александровича Бейера сотрудники (В. Б. Антонов, B.    Б. Богданов, Н. Н. Коцюбинский, Н. С. Петров, C.    Е. Попов, Н. П. Порохня, Н. И. Сюбаева).

В этой клинике было правило — показывать всех больных начальнику кафедры или его заместителю. Обычно они делали обходы параллельно в разных отделениях. Обход профессора всегда был событием, обязательным для всех врачей этого отделения. К нему готовились, готовили больных — это значит старались, чтобы все исследования были сделаны своевременно, чтобы представление о больном было обоснованным и лечебные назначения должны были вытекать из этого представления.

Владимир Александрович Бейер входил в клинику ровно в 10 часов. Он никогда не опаздывал и... начинал обход точно в 11 часов. Никакие другие обстоятельства и дела не могли остановить или перенести плановые обходы на другое время. Обычно осматривал 8—10 больных за 2—З часа. Лечащий врач докладывал обычно сведения о больном наизусть, а профессор в это время просматривал историю болезни, задавал вопросы доктору и больному, затем тщательно, неторопливо, но достаточно быстро осматривал и обследовал больного и выносил свое суждение. Обходы не были формальностью, это была настоящая школа для врачей, способ оптимизации обследования и лечения. В ходе обхода формировался коллективный метод клинической работы, клиническая школа.

Чаще всего профессор Бейер соглашался с мнением лечащего врача, иногда делал дополнительные назначения по диагностике и лечению, но все это проходило в порядке обсуждения, без навязывания своего мнения, без подавления сотрудников отделения в их решениях. Это создавало уверенность у больного, поддерживало его веру в своего врача и помогало гораздо лучше, чем помогли бы полный пересмотр лечения и назначение другого варианта лечения. А ведь сколько угодно имеется случаев, когда больной рассказывает, «как его лечили в отделении, а профессор пришел, все отменил... назначил свое лечение, после которого стал поправляться»! Дешевый прием. Известно, что любое лечение можно заменить каким-то другим и, используя эффект первоначально назначенного варианта, приписать улучшение состояния новому варианту! Владимир Александрович так никогда не поступал!

Сотрудники этой клиники единогласны в том, что они никогда на обходах не получали от профессора обидных выговоров. У него было такое свойство, что после обхода и врачам, и больным становилось легче. На обходах с В. А. Бейером было серьезно, но легко. Для каждого больного руководитель клиники находил слова, внушающие надежду на благоприятный исход заболевания и выздоровление. Он умел создавать в палате атмосферу товарищеского оптимизма. Здесь были и шутки, но они не были пошлыми и повторяющимися от обхода к обходу.

Конечно, профессор замечал и досадные промахи в ведении больных, были замечания, но вполне оправданные и не развенчивающие авторитет врача. Это была великая школа профессорского терапевтического обхода, школа принятия решения в любых клинических ситуациях, стиль обхода, в ходе которого достигалось абсолютное единство духовной близости и в то же время абсолютно исключалась фамильярность и любые формы неуважения по отношению к врачам, больным и их родственникам. Ему были чужды черты артистичности, театральности при общении с коллегами, присущие некоторым профессорам. Тем не менее он всегда умел «подать себя», всегда был подтянут, безукоризненно одет в военную форму и белоснежный накрахмаленный халат. Говорил Владимир Александрович немногословно, но уверенно, ярко и убедительно.

Следует добавить, что каждая группа студентов, которая проходила обучение на этой кафедре, не менее одного раза за цикл принимала участие в обходе профессора. Вот почему параллельно с осмотром больных профессор задавал вопросы молодым врачам, студентам по самым различным разделам внутренней медицины. Беседы с больными и врачами проводились не только на медицинские темы, но и о том, например, что означает «иерихонская труба», кому принадлежат слова «жив, курилка». Любил он цитаты из сочинений греческих и римских авторов, конечно, приводившихся на греческом или латинском языке. В особо сложных диагностических случаях, он, выйдя из палаты, произносил: «Подумайте еще, понаблюдайте».

После завершения обхода проходило обсуждение вопросов, которые не могли быть решены непосредственно в палате. Каждый из участвовавших в этом обходе был уверен, что ему дадут время изложить свою точку зрения, и она будет выслушана с уважением и вниманием. В ходе такого собеседования В. А. Бейер повторял, что необходимо читать книги и думать о больном, думать, читая, и вновь возвращаться к больному; от больного к книге и от книги к больному. Это единственный путь самообразования врача, его становления, превращения из неопытного в квалифицированного и авторитетного специалиста.

В подтверждение этой мысли из литературы могу привести мнение земского врача М. Булгакова.

В рассказе «Вьюга» он пишет: «На обходе я шел стремительной поступью, за мною мело фельдшера, фельдшерицу и двух сиделок. Останавливаясь у постели, на которой, тая в жару и жалобно дыша, болел человек, я выжимал из своего мозга все, что в нем было. Пальцы мои шарили по сухой, пылающей коже, я смотрел в зрачки, постукивал по ребрам, слушал, как таинственно бьет в глубине сердце, и нес в себе одну мысль — как его спасти? И этого — спасти. И этого! Всех!... А по вечерам после работы... глотая простывший чай, я сидел над книгами... И тут произошла интересная вещь: все прежние темные места сделались совершенно понятными, словно налились светом, и здесь, при свете лампы, ночью в глуши я понял, что значит настоящее знание. Большой опыт можно приобрести в деревне, но только нужно читать, читать, побольше читать».

Во время обхода Владимир Александрович Бейер воспитывал в сотрудниках решительность, настойчивость, трудолюбие, умение думать и размышлять о больных. Он неоднократно повторял: «Без профессиональных знаний ни доброта, ни сострадание не помогут ни врачу, ни больному, а знания, которые не пополняются ежедневно, убывают с каждым днем». И в этом отношении В. А. Бейер практически полностью был солидарен с моими Учителями — профессорами Анатолием Иннокентьевичем и Владимиром Анатольевичем Германовыми.

А как обход осуществляется в зарубежных странах?

Я с восхищением и большой пользой для себя прочитал книгу Сидни Шелдона «Ничто не вечно». Считаю, что американские врачи делают правильно, когда, входя в палату, всегда представляются сами. Вот описание утреннего обхода, который делает один из опытных врачей больницы «Эмбаркадеро».

«Первым пациентом оказался пожилой мужчина грузной комплекции. Он дремал, тяжело дыша. Доктор Рэндор подошел к спинке в ногах койки, изучил висевшую на ней медицинскую карту, потом приблизился к пациенту, тронул его за плечо.
—    Мистер Поттер?
Пациент открыл глаза.
— А?
— Доброе утро. Я доктор Рэндор. Хочу узнать, как вы себя чувствуете. Ночью спали спокойно?
—  Да, все нормально.
— Что-нибудь болит?
— Да. Грудь болит.
—  Позвольте, я вас осмотрю.
Закончив осмотр, доктор Рэндор проговорил:
— У вас все хорошо. Я скажу сестре, чтобы вам дали болеутоляющее.
— Спасибо, доктор.
— Увидимся после обеда.
Они направились к следующей койке. Доктор Рэндор обратился к ординаторам.
— Всегда старайтесь задавать вопросы, предполагающие короткие ответы «да» или «нет», чтобы не утомлять больного. И подбадривайте его. Не забывайте посмотреть его карту и сделать записи. Записывайте все основные жалобы, что у него болит сейчас, чем болел в прошлом, семейное и социальное положение, употребляет ли алкоголь, курит ли, и тому подобное. Во время последующих обходов я ожидаю от вас подробные отчеты о состоянии каждого из ваших подопечных.
Следующим пациентом был мужчина сорока лет.
— Доброе утро, мистер Роулингз.
—  Доброе утро, доктор.
—  Сегодня чувствуете себя получше?
—  К сожалению, нет, доктор. Ночью просыпался. И живот болит.
Доктор Рэндор обернулся к старшему ординатору:
—  Что показала ректоскопия?
— Никаких признаков заболевания.
—  Сделайте ему снимок верхней части желудочно-кишечного тракта, stat.
Ординатор, стоявший рядом с Пейдж, прошептал ей на ухо:
—    Наверное, ты знаешь, как расшифровывается «stat». «Растряси свою задницу, милашка».
Шутка ординатора не ускользнула от слуха доктора Рэндора.
— Stat происходит от латинского stаtium, что означает немедленно.
Затем они подошли к пожилой женщине, которой недавно сделали операцию.
—  Доброе утро, миссис Таркел.
— Долго вы еще намерены держать меня здесь?
— Не очень. Операция прошла успешно. Скоро будете дома.
И они перешли к следующему пациенту.
У каждой следующей койки повторялось все то же самое, и утро пролетало довольно быстро. Они осмотрели тридцать больных. Во время обхода ординаторы лихорадочно делали записи, надеясь, что смогут в дальнейшем расшифровать их.
Одна пациентка очень удивила Пейдж. Она выглядела абсолютно здоровой.
Когда они отошли от ее койки, Пейдж поинтересовалась:
— А что с ней, доктор?
Доктор Рэндор вздохнул.
— Ничего. Она gomer, а для тех кто забыл, чему их учили в медицинском колледже, поясняю, что gomer расшифровывается по буквам как: «Убирайся из моей неотложки» (по английски — Get out my emergency room). Это такие люди, которым нравится изображать из себя больных. Такое у них хобби. За последний год она уже 6-й раз у нас.
Обход завершился у койки пожилой женщины в кислородной маске, она находилась в состоянии комы.
— У нее был тяжелый сердечный приступ, — пояснил доктор Рэндор ординаторам. — Она уже шесть недель в коме. Признаки жизни становятся все слабее. Тут мы больше ничего не можем сделать. После обеда отключим систему жизнеобеспечения... Сегодня комиссия по этике нашей больницы приняла такое решение. Она уже не человек. Ей 87 лет, мозг атрофировался. Жестоко с нашей стороны поддерживать ее жизнь, разоряя тем самым родных. Жду вас всех на послеобеденный обход».

Закончить «воспоминания» о клиническом обходе мне хочется мнением о нем моего Учителя, заслуженного деятеля науки России профессора Владимира Анатольевича Германова. Оно было записано мной в 14.З5—15.17 16 апреля 1994 года. Смертельно больной Учитель находился в это время в клинике. Я зашел к нему, чтобы сказать о научно-методической конференции университета, на которой должен быть представлен и наш доклад «Роль клинического обхода в подготовке врача общей практики».

— Я знаю, что доклад у вас подготовлен, Валерий Алексеевич. Ведь мы же год тому назад выпустили методическое пособие «Современный обход в терапевтической клинике». Однако я все же хочу вам сказать о некоторых, на мой взгляд, очень важных сторонах этого дела. Может быть, эти мысли удастся озвучить в докладе, который вам предстоит прочесть на этой конференции. Прежде всего заметьте, что обход руководителя клиники и клинической кафедры не так уж часто является предметом научного анализа, системного подхода.

Наша брошюра о клиническом обходе уже издана в соответствии с планом Всероссийского центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию (Москва, 199З), а наш нынешний доклад посвящается итогам и перспективам клинического обхода.

Экстремальность клинического обхода заключается прежде всего в диалоге больного человека и опытного интерниста.

Конкретные цели клинического обхода ставятся именно здесь и состоят в раскрытии сущности трагедии или драмы больного человека.

Обход больных — не место для академических мысленных воспарений, сверхчувственных, иррационалистических прозрений, живописных эффектных поз его участников. Следует помнить прежде всего о том очевидном первенстве, которое принадлежит здесь больному (и в начале разговора, и в определении объема обследования).

Хорошо известно, что для реализации принципа наивысшей опасности для больного и окружающих, принципа соразмерности устремлений в действиях врача остаются «в партитуре, за пределами палаты», но реализуются именно в ней, на личностной основе. И в силу этих трех принципов деонтологический аспект имеет очевидное первенство.

Мы с вами оба противники эффектных импровизаций во время клинического обхода и считаем, что эта акция слишком серьезна и ответственна.

С другой стороны, проникновенная подготовка к клиническому обходу, внепалатное знакомство с больными людьми должны быть правилом, как и заключительная, послепалатная часть обхода современного интерниста.

Именно здесь, на заключительном этапе, анализ и синтез становятся апофеозом мышления и действий клинициста. Здесь раскрываются глубинный, этапный патогенез, диагноз, этиология болезни у каждого конкретного больного человека. Здесь наука и практика, опыт врача, его эрудиция представляются во всей полноте и величии...
Подумайте над этими мыслями и внесите предложение обсудить проблемы клинического обхода на ЦКМС и расширенном совете университета, на ученом совете лечебного факультета. Я думаю, у наших коллег, преподавателей-клиницистов, накопилось по этим проблемам и достаточно много вопросов, и достаточно много ответов.
Последний записанный мною разговор с Учителем послужил основой не только для того доклада, но и для написания настоящей статьи.

Статья опубликована в журнале «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости».— 2009.— № 4.— С. 87—93.
Печатается с разрешения редакции журнала

Адрес для корреспонденции:
Кондурцев Валерий Алексеевич.
Самарский государственный медицинский университет.
443099, Российская Федерация, г. Самара, ул. К. Маркса, 165Б;
сл. тел. (846) 264-79-72.

 
 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси