Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Новые подходы к преподаванию биопсийно-секционного курса

Статья посвящена совершенствованию преподавания биопсийно-секционного курса (БСК). Проанализированы частые ошибки во взаимодействии врачей-клиницистов с патологоанатомической службой, обобщен опыт практической работы и преподавания БСК на кафедре патологической анатомии. Предложен дифференцированный подход к преподаванию БСК суб­ординаторам различных специальностей.

Современные социально-экономические условия и задачи практического здравоохранения диктуют необходимость новых подходов к преподаванию в целях совершенствования высшего медицинского образования.

В последнее время в системе здравоохранения возросла роль патологоанатомической службы, деятельность которой направлена на обеспечение качества диагностики, а также на улучшение лечебно-диагностической работы. Исторически основной задачей биопсийно-­секционного курса (БСК) было ознакомление студентов лечебного факультета с практиче­ской специальностью «врач-патологоанатом».
В последнем руководстве по БСК, изданном в России в 2002 г., основная цель БСК определена как «формирование клинического мышления, врачебного поведения, усвоение алгоритма врачебной деятельности в решении профессио­нальных и лечебных задач на основе клинико-анатомических сопоставлений» [1, 2]. Если в 80-е годы ХХ века на изучение курса было отведено 40 академических часов, в настоящее время на лечебном факультете как в Россий­ской Федерации, так и Республике Беларусь — 20. В условиях дефицита учебного времени поставленная цель амбициозна и малодостижима. Формирование клинико-морфологического мышления должно достигаться на клиниче­ских кафедрах повторением курса частной патологии при изучении нозологических единиц, посещением аутопсий и участием в клинико-анатомических конференциях с преподавателями-клиницистами. По мнению авторов данной статьи, основную цель БСК следует обозначить как обеспечение будущих врачей-клиницистов знаниями, необходимыми для продуктивного взаимодействия с патологоанатомической службой (ПАС) для решения задач практиче­ского здравоохранения [3].

Преподавание данной дисциплины проводится на VI курсе лечебного факультета субординаторам акушерам-гинекологам, хирургам, терапевтам, анестезиологам-реаниматологам и педиатрам. В условиях дефицита учебного времени для изучения БСК разбирать в процессе обучения все программные вопросы без дифференцированного подхода нецелесообразно и непродуктивно.

Целью данной работы явилось обобщение опыта дифференцированного подхода к преподаванию БСК субординаторам различных специальностей.

Опыт практической работы и преподавания БСК на кафедре патологической анатомии позволил выделить общие направления, где врачи-­клиницисты часто совершают ошибки во взаимо­действии с ПАС.

Во-первых, это круг вопросов, связанных со смертью больных. Сюда относятся:

— несвоевременное извещение о смерти родственников умершего и отсутствие четкого инструктажа о ходе их дальнейших действий (откуда забирать труп, порядок получения свидетельства о смерти и т. д.);

— несвоевременная и неправильная передача трупов в морг (отсутствие маркировки тела умершего, отсутствие в сопроводительной документации описания ценностей на трупе и т. д.);

— ошибки в оформлении заключительного (посмертное) клинического диагноза;

— неисполнение норм Закона Республики Беларусь № 2435-XII от 18.06.1993 «О здраво­охранении» и Приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 111 от 17.06.1993 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы Республики Беларусь» в части, определяющей порядок направления умерших на вскрытие и его отмены;

— ошибки в заполнении врачебного свидетельства о смерти;

— деонтологические ошибки при общении с родственниками умерших.

Во-вторых, это ошибки, связанные с направлением материала на биопсийное исследование:

— неправильная техника взятия материала (неполное иссечение новообразований, получение фрагментированного, раздробленного материала);

— неправильная фиксация (неадекватный выбор фиксирующей жидкости, недостаточный ее объем, нерассечение кист), что ведет к порче материала и делает невозможным гистологическую верификацию;

— неправильное оформление направления на гистологическое исследование (неполные клинические данные, отсутствие указаний о том, что биопсия повторная и т. д.).

Для определения акцентов, которые необходимы при изучении БСК с субординаторами каждой из специальностей, детально проанализировали наиболее часто встречающиеся дефекты в работе врачей-клиницистов.

Ниже приведены примеры ошибок акушеров-гинекологов, приводящие к трудностям патогистологической диагностики биопсийного материала.

Примеры неправильной техники взятия материала. Субординаторы должны уделять большое внимание выбору метода получения ткани эндометрия (раздельное диагностиче­ское выскабливание, штрих-биопсия, вакуум-аспирация и др.), а также оптимальных сроков взятия материала при различной клинической симптоматике (метроррагия, меноррагия, олиго­менорея, гипоменорея, аменорея), поскольку от этого во многом зависит полноценность ги­стологического заключения.

Например, для оптимальной диагностики функционального состояния слизистой оболочки тела матки идеальным методом является полный (тотальный) соскоб эндометрия, при котором он последовательно удаляется со всех стенок матки плавными движениями кюретки в направлении от дна к цервикальному каналу, а кюретка с тканью слизистой оболочки в виде ленты каждый раз выводится из последнего [4]. В своей практике врач-патологоанатом постоянно сталкивается с раздробленной, измельченной тканью эндометрия из-за хаотичных, несистематических манипуляций кюреткой.

При взятии прицельной биопсии шейки матки идеальным инструментом для забора ткани является хирургический скальпель и почти неприемлемо иссечение участка ткани петлей электроножа [5], поскольку изменения от воздействия электрического тока на биопсированную ткань часто затрудняют точную диагно­стику. Большие трудности возникают при морфологической оценке распространенности и степени выраженности диспластических изменений при выполнении диатермокоагуляции шейки матки, если она проводится после биопсийного исследования.

Неправильная фиксация биоптатов, которая часто наблюдается в практике, заключается в недостаточном количестве формалина в емкости с фиксируемой тканью (соотношение между объемом ткани и фиксирующей жидкостью должно быть не менее 1:10), использовании формалина несоответствующей концентрации (в норме — 10% водный раствор нейтрального формалина), присланные на исследования кистозные образования яичников часто не вскрыты, что приводит к аутолитическим изменениям внутри полости. Данные дефекты ведут к порче материала и делают невозможной гистологическую верификацию.

Камнем преткновения в работе врача-патолого­анатома является неправильное оформ­ление направления на гистологиче­ское исследование. В бланках направлений, заполняе­мых акушерами-гинекологами, зачастую отсутствуют или не полностью предста­влены клинические данные, нет сведений о том, первичная это биопсия или повторная, не вносятся сведения о результатах предыдущих гистологических исследований, не говоря уже о небрежном их заполнении неразборчивым почерком. При невозможности получения необходимой информации о клинической картине заболевания врач-патологоанатом нередко вынужден прибегать лишь к описанию структурных изменений в присланных на исследование объектах без четкого морфологического заключения, что обесценивает метод ги­стологического исследования, а у клинициста вызывает трудности в интерпретации морфологической картины.

Резюмируя сказанное, в преподавании БСК будущим акушерам-гинекологам необходимо описывать вышеуказанные ошибки. Правильная техника взятия и фиксации материала, умение корректно заполнить направление на патогистологическое исследование — это те разделы, которые детально следует разбирать с субординаторами данной специализации.

На кафедре подготовлены демонстрационные материалы в виде презентаций по темам: «Причины материнской смертности», «Правила оформления заключительного клинического диагноза», «Примеры ятрогенной патологии при материнской смертности», «Сроки выскабливания матки при различной патологии эндометрия», «Техника взятия биопсий шейки матки и эндометрия». Кроме того, демонстри­руются презентации «Гистологические изменения при беременности», «Гистопатология ­эндометрия», «Опухоли матки и яичников». Также издано пособие «Практикум по биопсийно-секционному курсу для субординаторов акушеров-гинекологов» [6]. В презентациях и пособии изложены причины материнской смертности, правила офор­мления заключительного диагноза, примеры ятрогенной патологии при материнской смертности, сроки, в которые проводится выскабливание полости матки и особенности этой манипуляции при различной патологии эндометрия, а также техника взятия цервикальных биопсий.

Авторы настоящей статьи внесли ряд изменений в процесс преподавания БСК субординаторам хирургам и терапевтам.

Особенностями преподавания БСК для ­субординаторов-хирургов является подробный разбор показаний к взятию биопсии и описание его техники, описание комбинированного основного заболевания в заключительном диагнозе при сочетании заболеваний хирургиче­ского и терапевтического профиля, изучение примеров хирургической ятрогеной патологии.

Например, детально проводится разбор правил составления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и заполнение врачебного свидетельства о смерти при хирургической патологии. Если оперативное вмешательство выполнялось по поводу основного заболевания, то дату его проведения и название в диагнозе записывают в ру­брике «Основное заболевание» сразу после указания той нозологической формы, по поводу которой оно предпринималось. В тех случаях, когда операция выполнялась по поводу осложнения заболевания, в диагнозе она записывается в рубрике «Осложнения» после указания этого осложнения.

На практике часто приходится сталкиваться с диагнозами заболеваний, построенными по следующей схеме: «Обострение хронического (название заболевания)»; «Хроническое (название заболевания) в стадии обострения». В правилах по кодированию причины смерти и заболеваемости МКБ-10 сказано, что если основное состояние (то есть заболевание) является как острым (или подострым), так и хроническим, а МКБ предусматривает отдельные рубрики или подрубрики для каждого из них, но не для их комбинации, то в качестве предпочтительного кода для основного состояния следует использовать рубрику острого состояния. Хотя в ряде случаев МКБ предусматривает соответствующий код для комбинации острого и хронического состояния. Тем не менее зачастую приходится сталкиваться с неверной кодировкой ряда патологических процессов, во многом обусловленной желанием «уйти» от летальности, связанной с острой хирургической патологией. Так, например, неверными являются код N11 для хронического пиелонефрита с обострением (правильный код — N10); K81.1 — для хронического холеци­стита с обострением (правильный код — K81.0); K.86 — для обострения хронического панкреатита (правильный код — K85); K36 — для обострения хронического аппендицита (правильный код — K35) и т. д. В то же время обострение хронического обструктивного бронхита кодируют как J44.1 (хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением).

При кодировании язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки следует учитывать, что стадия обострения кодируется K25.4 — K25.6 и K26.4. — K26.6 соответственно, а стадия рубцевания или ремиссии — K25.7 и K26.7 соответственно. Следует подчеркнуть, что острая язва желудка или двенадцатиперст­ной кишки не является нозологической единицей (то есть не может считаться основным заболеванием) и указывается в диагнозе как проявление или осложнение других заболеваний или медицинских мероприятий.

Поскольку при комбинированном основном заболевании в статистическую разработку в качестве причины смерти идет нозологиче­ская единица, выставленная на первое место в диа­гнозе и в графе I врачебного свидетельства о смерти, на занятиях подробно и на конкретных примерах обсуждаются принципы, которыми следует руководствоваться при выборе нозологической единицы, которая должна стоять на первом месте.  Так, при составлении диагноза комбинированного основного заболевания, в состав которого входит хирургиче­­­­с­кая патология, последняя может быть как первым, так и вторым заболеванием. Первым заболеванием эта патология становится в тех случаях, когда ее прямые осложнения сыграли основную роль в танатогенезе (разлитой перитонит, острая почечная недостаточность, сепсис и др.). На второе место в диагнозе хирургическая патология может быть помещена в случаях, когда четко установлено возникновение другой тяжелой острой патологии (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ­кровоизлияние в головной мозг и др.) через ­какое-то время после правильно выполненной операции при отсутствии хирургических осложнений. Необходимо отметить, что интраоперационный инфаркт миокарда следует расценивать как непосредственную (строка «а» в свидетельстве о смерти) или промежуточную (строка «b») причину смерти. Основной причиной смерти (основное заболевание в диа­гнозе) является заболевание, по поводу которого была проведена операция.

В ряде случаев у больного может отмечаться тяжелая хроническая нехирургическая патология (тяжелые формы ХИБС, ХОБЛ, цирроз печени с печеночной недостаточностью и т. д.), при которой ему выполнялась какая-либо операция по жизненным показаниям, с отсутствием хирургических осложнений. В этом случае хирургическая патология также может быть вторым заболеванием в составе комбинированного основного заболевания.

При преподавании БСК субординаторам-­терапевтам подробно разбираются принципы составления диагноза при комбинированном основном заболевании. На уровне умения — составление заключительного диагноза и оформ­ление врачебного свидетельства о смерти при различных терапевтических заболеваниях с акцентом на болезни системы кровообращения как наиболее частой патологии, приводящей к смерти. И терапевтам, и хирургам демонстрируются макроскопические изменения органов в виде фотопрезентаций при ча­сто встречающейся патологии для того, чтобы они могли ориентироваться на вскрытии.

В группах субординаторов всех специальностей на уровне знаний преподаются основные задачи, методы, система мероприятий патолого­анатомической службы, направленные на проведение диагностической работы, логику, ознакомление с принципами формулирования за­ключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, системой оценки и анализа качества медицинской помощи на основе клинико-морфологических сопоставлений, понятием ятрогенной патологии, методами прижизненной морфологической диагностики, основами деонтологии при общении с родственниками умерших.

На уровне умений студент должен научиться оформлять заключительный клинический диагноз и написать эпикриз, заполнять «Врачебное свидетельство о смерти», оформлять направление на патогистологическое исследование биоптатов, операционного материала и последов, оценивать результаты исследования этих материалов.

Самостоятельная внеаудиторная работа студентов осуществляется с помощью пособия с грифом Министерства образования «Патологическая анатомия. Биопсийно-секционный курс» [3]. Оригинальные материалы учебника позволяют ликвидировать пробелы в знаниях, необходимых врачам-клиницистам для качественного взаимодействия с ПАС. Этими материалами являются: алгоритм действий врача при смерти больного в стационаре, алгоритм действий врача при смерти граждан на дому, алгоритм действий родственников при смерти больного в стационаре, алгоритм действий родственников при смерти граждан на дому, алгоритм действий врача-клинициста по биопсийному разделу работы. Разделы пособия «Принципы составления заключительного клиниче­ского и патологоанатомического диагнозов» и «Клиника и морфология критических состояний», как и приложение с примерами заключительных клинических диагнозов и врачебных свидетельств о смерти, призваны способствовать правильному оформлению медицинской документации.

Контроль качества усвоения материала студентами проводится по тестовым заданиям и ситуационным задачам, дифференцированным для субординаторов различных специальностей.

Кроме преподавания БСК студентам у нас имеется положительный опыт преподавания его элементов на кафедре терапии факультета повышения квалификации Витебского государственного медицинского университета для практических врачей и заместителей главных врачей по лечебной работе ЛПУ в объеме 2 ч лекций и 3 ч практических занятий. На основе учебного пособия «Патологическая анатомия. Биопсийно-секционный курс» издано пособие «Краткое практическое руководство по патологической анатомии для врачей -клиницистов (хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения)» [7]. В руководстве подчеркивается необходимость издания в каждом ЛПУ отдельного приказа, четко регламентирующего действия медицинских работников при смерти больного. Двухлетний опыт Витебской области показывает, что это позволило значительно снизить количество жалоб от родственников умерших. Использование данного руководства позволит врачу-­клиницисту правильно оформить историю болезни и поставить верный заключительный (посмертный) клинический диагноз, правильно направить на вскрытие или выдать без вскрытия труп, избежать конфликтов с родственниками умершего, правильно взять и направить биопсийный материал на гистологическое исследование.

Таким образом, дифференцированный подход к преподаванию биопсийно-секционного курса субординаторам различных специальностей в условиях дефицита учебного времени позволяет более качественно подготовить будущих врачей-клиницистов к взаимодействию с патологоанатомической службой и соответствует требованиям практического здравоохранения к высшему медицинскому образованию.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Пальцев М. А., Коваленко В. Л., Аничкин Н. М. Руководство по биопсийно-секционному курсу.— М., 2002.

2. Романов В. С., Артифексова А. А. Биопсийно-­секционный курс: Учебное пособие.— Н. Новгород, 2009.

3. Крылов Ю. В., Малашенко С. В., Крылов А. Ю. Патологическая анатомия. Биопсийно-секционный курс: Учебное пособие.— Витебск, 2010.

4. Кондриков Н. И. Патология матки: Иллюстрированное руководство.— М., 2008.

5. Русакевич П. С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика.— Минск, 2000.

6. Крылов Ю. В., Малашенко С. В., Лесничая О. В. Практикум по биопсийно-секционному курсу для субординаторов акушеров-гинекологов: Учебное пособие.— ­Витебск, 2012.

7. Крылов Ю. В., Малашенко С. В., Крылов А. Ю. Краткое практическое руководство по патологической анатомии для врачей-клиницистов (хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения).— Н. Новгород, 2012.

Поступила 22.04.13.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси