Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Влияние выраженности системного воспаления, инфекций, инсультиндуцированной иммунодепрессии на течение и исходы инфаркта мозга

Цель исследования. Изучение частоты выявления и выраженности системного воспаления, предшествующих и хронических инфекций, инсультиндуцированной иммунодепрессии, а также влияния этих факторов и их сочетаний на течение и исходы инфаркта мозга (ИМ).

Материал и методы. Обследованы 308 пациентов с острым ИМ при атеросклерозе экстракраниальных артерий различной выраженности. Для комплексной оценки наличия, выраженности, сочетаний системного воспаления, инфекций, инсультиндуцированной иммунодепрессии и наличия иммуноглобулинов (Ig) M к вирусу простого герпеса (ВПГ) применено фенотипирование с аббревиатурой ВИДА («В» — воспаление, «И» — предшествующие ИМ и хронические инфекции, «Д» — депрессия иммунного ответа, «А» — антитела IgM к ВПГ) с градацией каждой составляющей в зависимости от наличия и/или выраженности.

Результаты. Установлены фенотипы ВИДА с наиболее низкой выживаемостью (41,7%), характеризующиеся сочетанием системного воспаления (повышение уровня СРБ более 3,0 мг/л) с наличием предшествующих и хронических инфекций («В34И23Д02А01»). Наличие в данной группе пациентов признаков иммунодепрессии (снижение уровня CD3+ ниже S7,7%, CD3+CD4+ ниже 33,S%) сопровождалось повышением числа инфекционных осложнений ИМ до 46,8% и снижением выживаемости до 39,7% в общей группе «В3,В4» и 2S,0%— при «В4». Установлена связь суммарного балла фенотипа ВИДА>7 с более выраженным неврологическим, функциональным дефицитом, со снижением общей выживаемости на 3-м году наблюдения до 4S,S% по сравнению с 88,0% при суммарном балле ВИДА<6.

***

Одним из основных звеньев ишемического каскада является фокальное иммунное воспаление, которое развивается в ответ на разрушение ткани головного мозга.

Привлечение лейкоцитов крови и других провоспалительных факторов из сосудистого русла в очаг ишемии способствует отсроченному повреждению ткани мозга спустя 24 ч — 7 сут от начала заболевания [1]. В результате вокруг ядра ишемического повреждения может формироваться дополнительная зона поражения, которую назвали по аналогии с ишемической полутенью зоной «воспалительной полутени» («inflammatory репитЬга»). В то время как спасение ишемической пенумбры определяется своевременной реперфузией вследствие тромболизиса в первые часы заболевания, спасение воспалительной пенумбры связывают со стратегией иммунной терапии, уменьшающей отсроченные проявления воспаления при инфаркте мозга (ИМ) [2].

Помимо фокального воспаления ИМ вызывает неспецифический системный воспалительный ответ с повышением температуры тела, числа лейкоцитов в периферической крови (ПК), уровня С-реактивного белка (СРБ) [3]. Системное воспаление, вызванное другими заболеваниями, в том числе острыми и хроническими инфекциями, в свою очередь может активизировать воспаление в мозге, тем самым способствуя инициации и/или усилению ишемического повреждения ткани мозга [4, 5].

В качестве хронических инфекций, являющихся факторами риска атеросклероза (АС) и ИМ, рассматриваются инфекции, широко представленные в популяции, имеющие тенденцию к латентному течению и реактивации, в частности герпесвирусные инфекции [6]. По данным недавних исследований, реактивация вируса простого герпеса (ВПГ) может вызвать усиление воспаления в эндотелии, развитие преходящей ангиопатии, диссекции артерий и ИМ [7, 8].

Второй стороной иммунного ответа при ИМ является так называемая инсультиндуцироанная иммунодепрессия, развивающаяся вследствие острого изменения функционирования гипоталамогипофизарно-надпочечниковой и симпатической нервной систем с избыточной выработкой кортизола, катехоламинов и подавлением иммунного ответа [9].

Первые попытки применения противовоспалительного лечения не были удачными, в том числе из-за повышения частоты инфекционных осложнений [10]. В последние годы разрабатываются новые стратегии противовоспалительной терапии ИМ с применением иммуномодулирующих препаратов, используемых для лечения рассеянного склероза.

Получены первые обнадеживающие результаты преклинических (натализумаб) и единичных клинических испытаний с небольшим числом пациентов (финголимод) [11, 12].

В то же время положительные результаты такого лечения могут быть нивелированы инфекционными осложнениями, которые описаны как редкие у пациентов с рассеянным склерозом (активация герпесвирусной инфекции, развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии вследствие активации вируса JC [13, 14], но могут быть более частыми у пациентов с инсультом, который сам по себе приводит к развитию инсультиндуцированной иммунодепрессии, а также к реактивации герпесвирусной инфекции [15].

В то же время комплексное изучение проблемы воспаления, инфекций и инсульт-индуциро-ванной иммунодепрессии с учетом их сочетаний, выраженности, влияния на тяжесть клинических проявлений, исходы и разработку схем лечения ИМ не проводилось.

***

Контактная информация:
Сидорович Эмилия Константиновна— к. м. н., вед. науч. сотрудник. Республиканский научно-практический центра неврологии и нейрохирургии.
220114, г. Минск, ул. Ф. Скорины, 24; сл. тел. (+375 17) 267-16-95. Конфликт интересов отсутствует.

 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси